一型糖尿病专题宣讲-医学课件.ppt

目录影响因素、分型与诊断管理目标与策略胰岛素治疗营养与运动治疗T1DM的流行病学1全球T1DM的发病率上升趋势显著2011年15岁儿童总人口数1.9亿15岁儿童T1DM人数49万每年新确诊的患者数7.7万发病率年增长率 3.0%2012版中国1型糖尿病诊治指南IDF Diabetes Atlas 2010 0-14岁T1DM部分国家的发病率我国1型糖尿病约占所有糖尿病的5%2010版中国2型糖尿病防治指南中国的儿童T1DM发病率较低p15岁儿童标化发病率：0.57/10万人/年WHO Diamond研究，2000不同地区T1DM的校正发病率（每10万人）中国的成年T1DM发病率较高p广东省1型糖尿病转化项目显示，成年T1DM高发年龄为20-29岁pLADAChina研究结果显示，LADA在中国18岁以上初发诊断“2型糖尿病”中约占6.0%Diabetologia.2011:S157.(EASDposter)目录管理目标与策略胰岛素治疗营养与运动治疗影响因素、分型与诊断T1DM的流行病学6T1DM患病的影响因素感染其他环境因素感染对T1DM患病的影响病毒细胞毒性物质其他因素腮腺炎病毒苯异噻二嗪 牛奶蛋白风疹病毒噻唑利尿酮精神应激柯萨奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式巨细胞病毒链脲霉素脑心肌炎病毒戊双咪Vacor(CN-3吡啶甲基N-P-硝基苯尿素)其他环境因素对T1DM患病的影响p纬度：高纬度地区儿童的T1DM发病率显著高于低纬度地区p环境气候n中国的T1DM发病率具有“北高南低”的特点n大城市儿童的T1DM发病率显著高于非少数民族的中小城市n城市市区儿童的T1DM发病率显著高于郊县和农村（校正发病率1.12 VS 0.38）p季节n北半球的发病高峰在12月至次年2月，南半球是6月至8月n春季出生的儿童更易患病p区域：不同国家和地域的T1DM发病率差别很大WHO Diamond研究，2000区域大陆台湾香港美国华人标化发病率（人/10万人/年）0.571.52.04.9T1DM患病的影响因素年龄、性别、饮食对T1DM患病的影响pT1DM多于儿童和青少年时期起病n通常大于6月龄n10-14岁年龄段的发病率最高p T1DM的患病率无明显性别差异n在中国女性患病率稍高于男性p 与饮食的关系存在争议n可能与婴儿早期牛乳喂养有关n可能与不同时间给予婴儿固体辅食或配方牛奶等有关种族对T1DM患病的影响p 世界各国的T1DM发病率差别很大n北欧地区发病率最高（芬兰占全球发病的20%）n东亚、中国等地发病率最低，相差达365倍p 我国维吾尔族、哈萨克族和回族的发病率较高WHO Diamond研究，2000遗传对T1DM患病的影响p多基因、多因素的共同作用结果n发现相关基因位点超过20个，其中HLA基因为主效基因p1型糖尿病家族史成员发生糖尿病的相对危险性：n父亲为1型糖尿病，子女患病危险率7%n母亲为1型糖尿病，子女患病危险率2%n同卵双胎先后发病的一致性约为46.5%n同胞之一患1型糖尿病，另一个患病危险率为3-6%T1DM的定义p诊断标准：n血糖状况与2型糖尿病诊断标准一致n主要依据临床表现而诊断2012版中国1型糖尿病诊治指南：指因胰岛B细胞破坏而导致胰岛素绝对缺乏，具有酮症倾向的糖尿病，患者需要终身依赖胰岛素维持生命。T1DM的分型（WHO1999）p自身免疫性n胰岛细胞遭受自身免疫介导的毁损，分为细胞免疫和体液免疫n发病年龄：各年龄段，高峰为儿童和青春期n大部分新诊断1型糖尿病存在自身抗体p 特发性n呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现n见于非洲和亚洲部分人群World Health OrganizationWHONCDNCS99.2,Geneva,1999细胞免疫p正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞破坏耗竭80%-90%，临床才出现糖尿病症状p由T淋巴细胞介导，以免疫性胰岛炎和选择性细胞损伤为特征p细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用nCD8细胞毒性T淋巴细胞直接识别细胞表达的I类HLA分子，杀伤细胞nCD4辅助性T淋巴细胞识别巨噬细胞等提呈的抗原，释放INF-TNF等细胞因子，间接杀伤细胞体液免疫T1DM的自然进程Ped Diabetes 10:97-104,2009细胞细胞(T T 细胞细胞)自身免疫性自身免疫性胰岛素对静脉注射胰岛素对静脉注射的葡萄糖失去反应的葡萄糖失去反应葡萄糖耐受不良葡萄糖耐受不良（口服）（口服）诱因诱因时间时间 细胞数量细胞数量糖尿病糖尿病“发病前”遗传易感性胰岛炎 细胞损伤临床发作临床发作体液自身抗体体液自身抗体T1DM的诊断分型流程2012版中国1型糖尿病诊治指南临床特征和胰岛功能随访依赖胰岛素治疗或C肽迅速降低胰岛自身抗体检测阴性自身免疫性阳性特发性“三多一少”症状明显，非肥胖体型起病时伴有酮症（酸中毒）需要胰岛素治疗超过6个月起病年龄20岁疑诊1型糖尿病新发糖尿病T1DM与T2DM的鉴别要点T1DMT2DM起病年龄6月龄至成年人常见于青春期后临床特点急性起病慢性或急性起病典型症状（三多一少）常见可能会出现自身抗体通常出现（ICA、GAD65、IAA、IA2）没有酮症常见少见肥胖与普通人相似常见C肽早期：正常到低水平晚期：低水平到消失早期：高晚期：低黑棘皮无有目录胰岛素治疗营养与运动治疗管理目标与策略T1DM的流行病学影响因素、分型与诊断21T1DM的血糖控制指标2012版中国1型糖尿病诊治指南儿童/青春期成人正常理想一般高风险理想治疗方案维持建议/需要调整必须调整维持HbA1c(%)6.19.08.09.03.9-7.2餐后4.5-7.05.0-1010-14145.0-10睡前4.0-5.65.7-1010-1111 或911 或2年，且大于12岁的患者应每年检查微量白蛋白尿n推荐青春期前患者诊断起每年筛查1次视网膜病变；青春期后患者病程达5年开始筛查，之后每年至少复查1次n年龄达到12岁的患者应进行血脂的测定n控制血糖、血压和血脂及改善微循环是控制T1DM慢性并发症的主要有效手段伴发疾病的筛查p自身免疫性T1DM诊断时应注意筛查相关伴发疾病，包括甲状腺疾病、乳糜泻、恶性贫血、Addison病p甲状腺疾病n中国T1DM甲状腺自身抗体阳性率：824.7%n危险因素：年龄较大、女性、病程较长、携带共同遗传易感基因n大部分无明显症状n每隔12年重复筛查p乳糜泻n发病率随病程延长而降低，大部分在T1DM诊断24年后发生n危险因素：儿童、女性、病程短、携带易感基因n大部分无典型症状，少部分有消化道症状n去麦胶饮食可迅速改善乳糜泻n诊断后5年内每年至少筛查1次，5年后两年1次p预防和治疗低血糖p限制极端血糖波动p给予符合实际的期望p应对压力p分担护理责任，避免父母过于劳累管理重点家庭问题Silverstein J,etal.DiabetesCare2005;28:186212.p预防和治疗低血糖p限制极端血糖波动p由于饮食和活动无规律，可能会造成血糖波动p制定时间表p避免“挑食”p设定限制，想办法解决幼儿不愿配合的问题 p分担护理责任婴儿（0-12 个月）幼儿（13-36 个月）婴幼儿期T1DM的管理策略p预防和治疗低血糖p食欲不定，活动水平多变p加强合作p信任其他看护人p安慰患病儿童，告诉他们患有糖尿病不是任何人的错p教育其他看护人如何进行糖尿病管理p管理重点p家庭问题儿童（3-7 岁）儿童（8-11 岁）Silverstein J,etal.DiabetesCare2005;28:186212.儿童期T1DM的管理策略p灵活应用糖尿病治疗方案，便于患者上学或参与同学活动p教导儿童学习最佳控制的短期和长期效益p确保家长始终参与处方治疗，同时进行特殊场合下的自我护理p持续对学校和其他看护人进行糖尿病教育 p控制胰岛素需求p以实现血糖的最佳控制为目标p注意体重/身体形象p监控饮食、抑郁、高风险活动p重新协商父母与青少年的职责p学习处方治疗的应对技巧p避免因糖尿病而导致家庭冲突p支持过渡到独立管理p学习处方治疗的应对技巧p避免糖尿病导致的家庭冲突p管理重点p家庭问题青春期早期（12-15 岁）青春期晚期（16-19 岁）Silverstein J,etal.DiabetesCare2005;28:186212.青春期T1DM的管理策略p将糖尿病融入读完高中后的全新生活方式p筛查并发症p监控饮食、抑郁、高风险活动p开始过渡到新的团队p迈向成人期的青少年/“将立未立”之人：n接受责任n独立作出决策n经济独立p可能不希望再看到（或能够看到）他们的儿童期糖尿病医疗团队p可能会离家上学/工作，独立生活 p可能会怀孕，并且必须接受成人糖尿病医疗团队的护理将成年期T1DM的管理策略p从首次发病起即采用以患者为中心的治疗方法，并鼓励年轻人进行自我管理和控制 n持续教育n多学科团队方法n在整个儿童到成人的成长过程中持续进行个体化治疗p儿童和青少年的治疗策略需要考虑生理、心理和社会方面的挑战小 结目录营养与运动治疗胰岛素治疗T1DM的流行病学影响因素、分型与诊断管理目标与策略331型糖尿病成人患者血糖控制目标值国际糖尿病中心（IDC）中华医学会糖尿病学会（CDS）HbA1c7%餐前/空腹3.8-7.8 mmol/L3.9-7.2 mmol/L餐后8.9 mmol/L5-10 mmol/L睡前5.6-7.8 mmol/L6.7-10 mmol/LSDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,2009中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平对于个体患者而言，应综合考虑患者年龄、患者本人及其家庭管理和认识糖尿病的能力、血糖监测频率计就诊的方便性和积极性来制定个体化的目标值餐前血糖与HbA1c不符时，应测定餐后血糖国际青少年糖尿病学会:儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标参数理想（非糖尿病患者）最佳不理想高风险（需要进行治疗）HbA1c(%)6.059.0自我血糖监测mmol/L(mg/dL)3.65.6(65100)5.08.0(90145)8.0(145)9.0(162)餐后血糖mmol/L(mg/dL)4.57.0(80126)510(90180)1014(180250)14(250)睡前血糖mmol/L(mg/dL)4.05.6(80100)6.710.0(120180)6.7 or 1011(120 or 180200)11.0(200)夜间血糖mmol/L(mg/dL)3.65.6(65100)4.59.0(80162)9.0(162)11.0（200）Rewers M,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):7181.1 1型糖尿病的胰岛素治疗2012版中国1型糖尿病诊治指南 推荐所有T1DM患者尽早使用强化胰岛素治疗方案T1DM患者的胰岛素剂量设定及调整应高度个体化应尽量避免胰岛素治疗过程中发生低血糖各种胰岛素的作用持续时间长效(地特胰岛素)速效(谷赖胰岛素,赖脯胰岛素,门冬胰岛素)长效(甘精胰岛素)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24短效(常规胰岛素)注射后时间（小时）胰岛素水平中效(NPH)ADA-EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM强化方案的选择基础+餐时胰岛素胰岛素泵与生活方式相匹配，能够更好地维持患者的营养和活动水平中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南基础+餐时胰岛素餐时速效胰岛素睡前长效胰岛素血糖血糖血糖选用何种长效胰岛素？NPH相对已用甘精胰岛素持续近24小时，少数可能需要每天注射2次低血糖风险较低，特别是夜间体重增加更少药物变异度更小持续10-16小时较便宜可部分满足餐时胰岛素的需要（如早餐，如果在早晨给药），但能导致迟发的低血糖（如午餐后）Riddleetal.DiabetesCare.26:3080-3086;2003RaskinetalDiabetesCare.28:260-265;2005基础+餐时胰岛素的初始剂量确定胰岛素总剂量：无酮症或轻度酮症：0.5U/kg严重酮症：0.7U/kg基础胰岛素：总量的50%总量的50%平均分配至每餐前，或根据实际进食调整SDMQuickGuide5thEdition,InternationalDiabetesCenter,2009儿童和青少年的胰岛素剂量要求部分缓解阶段，每日胰岛素注射剂量常保持0.5 IU/kg/天青春期前儿童（处于非部分缓解阶段），胰岛素剂量需要保持 0.7IU/kg/天1.0IU/kg/天青春期患儿可能出现胰岛素抵抗，胰岛素注射剂量可能需要大幅上升至超过 1IU/kg/天，甚至能达到 2IU/kg/天RewersM,etal.PediatrDiabetes2009;10(Suppl.12):7181.基础+餐时胰岛素未能实现最佳控制怎么办？基础+餐时胰岛素+教育基础+餐时胰岛素+连续血糖监测2-7连续皮下胰岛素泵注射3-5,8-10连续皮下胰岛素泵注射+连续血糖监测（传感器增强型胰岛素泵）2-7,10-12基础+餐时胰岛素(未实现最佳控制)1.DiabetesTechnolTher.2008;10:369-75.2.NEnglJMed2008;359:1464-76.3.MayoClinProL.2004;79:1521-1526.4.DiabetesCare2006;29:1512-1517.5.DiabetesCare.2006;29:2730-2732.6.Pediatrics2003;111:933-938.7.PediatricDiabetes.2009;10:91-6.8.DiabetMed.2008;25:765-774.9.Technologyappraisalguidance151;July2008.10.DiabetesCare2009;32:2245-50.11.DiabetesTechnolTher.2008;10:377-38312.DiabetesCare2009;32:2245-50胰岛素治疗方案p基础-餐时胰岛素注射（MDI）nT1DM最常用的强化方案n三餐前用短效/速效胰岛素或类似物，睡前用中/长效胰岛素或类似物长效胰岛素类似物更好地模拟生理性基础胰岛素分泌，较中效胰岛素日间变异性更小，低血糖发生率更低。目前常用的长效人胰岛素类似物有甘精胰岛素和地特胰岛素，部分使用地特胰岛素的患者可能需要在早餐前多注射1次NPH一般需每天注射2次p持续皮下胰岛素输注（CSII）n通过胰岛素泵模拟生理胰岛素分泌模式n费用相对昂贵T1DM的胰岛素治疗剂量p每日所需胰岛素总量n缓解阶段：0.5 IU/Kgdn青春期前患儿：0.7-1.0 IU/Kgdn青春期：超过 1.0 IU/Kgd，甚至高达 2.0 IU/Kgdn无酮症的患儿可适量减少总量p胰岛素剂量分配n中/长效占总剂量3050%，速效胰岛素约占5070%n三餐以1/3,1/3,1/3或者1/5,2/5,2/5分配n餐前大剂量的准确计算要根据具体饮食及饭后活动量来确定胰岛素治疗的剂量调整p缓解期剂量调整：n一般治疗2周1个月，胰岛功能可逐步恢复，仍可分泌少量胰岛素（在病情控制后，应注意血糖是否偏低）n每隔数天减少1-2U，一直减少到每日最少必需量，即进入缓解期n缓解期胰岛素治疗方案要根据血糖水平进行调整，避免低血糖4次注射方案可减少为3次注射方案（早晚餐前、睡前注射）适当减少胰岛素的用量p剂量调整注意事项：n血糖波动时，调整起主要作用胰岛素的剂量的10%n调整后的剂量应维持 2-3在以观察胰岛素剂量改变对血糖的影响基础-餐时方案强化治疗方案示例p每日4次胰岛素注射方案n早、中、晚餐前3次短效胰岛素n睡前1次长效胰岛素p胰岛素类型n三餐前使用谷赖胰岛素n睡前使用甘精胰岛素p每日胰岛素剂量分配n甘精胰岛素占总剂量50%，谷赖胰岛素占50%n谷赖胰岛素剂量大致分为三等份，分别于早、中、晚餐前注射谷赖胰岛素与赖脯胰岛素治疗T1DM疗效相似 一项开放、随机、平行研究，涉及672例1型糖尿病患者，在甘精胰岛素基础上加用谷赖胰岛素(n=339)或赖脯胰岛素(n=333)Dreyer M,et al.Horm Metab Res 2005;37:702707.非裂效检验：p=0.93292组症状性低血糖发生率相似赖脯胰岛素谷赖胰岛素基线终点基础联合谷赖胰岛素使血糖安全达标p0.025p0.05p0.01p10岁p成人T1DM每日总能量n2530 kcal/理想体重kg/天p根据体型、体力活动量、应激状况等调整为个体化的能量推荐值n推荐摄入的碳水化合物所提供的能量比例占5060%n不推荐T1DM患者长期接受极低能量（800kcal/天）治疗医学营养治疗的其他事项p肾功能正常的成年患者推荐蛋白质摄入量为1g/标准体重kg；妊娠、儿童的蛋白质摄入水平应适当提高p推荐T1DM患者的脂肪摄入组成n饱和、反式脂肪酸占每日总能量10%n多不饱和脂肪酸占每日总能量10%p合理的食物搭配可以满足营养代谢需要。只有当饮食无法达到推荐摄入量时，才推荐使用微量元素补充剂p戒烟限酒T1DM的运动治疗p有规律的运动有助于控制血糖，促进生长发育，增强适应性、幸福感及社会认同感等p鼓励病情稳定的T1DM患者参与多种形式的有氧运动p运动前需对患者的代谢状况及并发症进行全面评估，制定个体化的运动计划p运动应在保证安全的前提下进行，避免出现损伤和运动中/后的低血糖p合并急性感染、血糖控制不佳及合并严重慢性并发症等禁忌症的患者不宜运动