医学五官和颈部典型病例读片PPT培训课件.ppt

五官和颈部典型五官和颈部典型病例读片病例读片眼眶炎性假瘤眼眶炎性假瘤n女性，20岁，因右眼持续性疼痛伴眼球突出一周就诊。n影像所见：右侧肌锥内可见占位性病变，病变边界清楚，形态尚规则，累及视神经并有视神经增粗，CT平扫呈等密度，增强扫描病变呈中度强化。骨窗示病变周围骨质未见破坏。治疗过程及诊断：右侧眶内炎性假瘤（临床诊断）入院后予以甲基强的松龙静滴并抗炎治疗；右眼疼痛渐渐好转，右眼球突出渐回落，视力有所恢复。复查CT，与前次CT对比，右眼眶内肿物缩小，右眼突出减轻。临床诊断右眼眶内炎性假瘤。鉴别诊断：1.眶内血管瘤2眶内神经鞘瘤n讨论：眼眶炎性假瘤为原因不明的眼眶内软组织非特异性慢性炎症所形成的肉芽肿病变。是成人眼球突出最常见的原因之一，约占突眼性病变25%左右，多单侧发病，少数双侧同时/先后发病。仅515的眼眶炎性假瘤发生在儿童阶段。本病的临床症状取决于炎症发应程度、发病分期（急性、亚急性或慢性）及眶内结构受累情况。急性炎症最常见的症状有突发眼眶疼痛、眶周组织肿胀及复视，偶有视力减退，不易与眼眶或眶周感染区别，本病易反复发作，但激素治疗有效。n讨论：眼眶炎性假瘤分型：（1）泪腺炎型（2）肌炎型（3）巩膜周围炎和视神经炎型（4）弥漫性眼眶炎症型（5）炎性肿块型影像诊断要点：眼眶炎性假瘤影像学诊断缺乏特异性，但能够确定病变的范围。CT表现为灶性或弥漫性肿块，与周围组织交界不清，或呈铸型关系，造影剂增强后可强化，还可见眼外肌肥大、泪腺肿大、眼环增厚、视神经增粗等，不伴有骨破坏。与血管瘤鉴别：后者增强扫描后强化明显，肿块境界清楚，眼球壁和眼肌均不受侵犯，无眼环和眼肌增厚的表现，瘤体内出现静脉石有助于诊断。与神经鞘瘤的鉴别：后者一般与视神经联系紧密，根据其成分的不同肿瘤可出现囊样变，增强扫描其实性部分可见中度至明显强化。肿块境界清楚，病变生长方式与眶前后径一致呈长椭圆形或条索状。但肿块型炎性假瘤与眶内神经鞘瘤有时难以鉴别。眼眶血管瘤眼眶血管瘤n女性，左眼眶肿胀半年。n影像所见：左侧眶内眼球后上方可见占位性病变，病变边界清楚，形态尚规则，T1WI呈稍高信号，内可见多发条状低信号，T2WI呈高信号，内可见多发条状低信号，增强扫描呈明显团块状强化。上直肌及提上睑肌明显受压向下移位。诊断：左侧眶内血管瘤（DSA诊断）。鉴别诊断：1眶内炎性假瘤2眶内神经鞘瘤3眶内淋巴瘤n讨论：海绵状血管瘤是眼眶常见肿瘤之一，也是成人常见的原发性良性眼眶肿瘤之一。女性好发，年龄3050岁，大多数单发。本病的临床特点为慢性、进行性生长，造成眶内结构移位或受压。海绵状血管瘤常有眼球突出，发生在眶尖的肿瘤引起复视、压迫视神经等症状。典型的MRI和CT表现为肌锥内卵圆形或圆形、边界清晰、强化明显并有延迟强化的肿块，部分肿瘤内可见点状钙化或圆形高密度静脉石，少数肿瘤可生长在肌锥外间隙。MRIT1WI信号均匀，信号强度高于肌肉和眼球，明显低于脂肪；T2WI信号较高，信号明显高于其他组织。如肿瘤有流空的血管或钙化影，可表现为条状的低信号影，MRI对小的钙化灶的显示不如CT明显，增强扫描肿块呈明显均匀强化。n讨论：与眶内炎性假瘤的鉴别：炎性假瘤常累及多种眶内组织，强化程度亦不如血管瘤强化明显，炎性假瘤内很少可见到流空的血管影及条状或斑片状钙化影。与眶内淋巴瘤的鉴别：淋巴瘤发生部位一般位于眼眶前缘，常累及泪腺，眶后淋巴瘤很少发生，发生在球后肿瘤一般很少考虑淋巴瘤。与神经鞘瘤的鉴别：眶内神经组织丰富，故眶内任何部位均可发生神经鞘瘤。但视神经是中枢神经的一部分，缺乏神经鞘膜，故不发生神经鞘瘤。眶内神经鞘瘤易发生囊变，MRI表现为信号不均匀，增强扫描呈不均匀明显强化。而血管瘤动态增强扫描呈渐进性强化特点。有时在影像上两者较难鉴别。泪腺混合瘤泪腺混合瘤n男性、48岁，右眼异物感3年余。CT增强（A-F）：n影像表现：CT增强扫描（AF）示右眼眶外上象限肌锥外中等强化、密度均匀的类圆形软组织肿块，边界清楚，右眼球及外直肌受压向内、下移位。诊断：右泪腺混合瘤（病理确诊）。鉴别诊断：1泪腺恶性肿瘤2炎性假瘤n讨论：泪腺混合瘤多见于成年男性，儿童少见。肿瘤内含有中胚叶成分和来自二层腺管上皮的组织结构，所以称为混合瘤。此病发展慢，病程长，属良性上皮性肿瘤，少数可恶变，肿瘤向眶后部发展，可压迫眼球引起视网膜皱襞或视盘水肿，突眼严重导致角膜暴露。临床上为泪腺区无痛性肿块，缓慢生长，病程较长，多累及单侧泪腺。n讨论：CT主要表现：良性泪腺混合瘤形态规则，边界清楚，压迫泪腺窝骨质膨胀性变薄，增强扫描，强化程度不一致，有的增强明显，有的增强不明显。与泪腺恶性肿瘤的鉴别：恶性肿瘤病变常侵犯眼外肌和眶壁骨质，造成骨质破坏，肿瘤可有钙化，平扫呈稍高密度，边界不清楚，形状不规则，增强扫描不均匀明显强化。与炎性假瘤的鉴别：泪腺混合瘤多有明显的边界，而炎性假瘤的泪腺炎型虽可有泪腺的增大，但仍保持泪腺的形态，并可伴有相邻眼肌的增粗、眼环变厚等表现。临床上激素治疗有效。眼眶异物n双眼爆炸伤后视力下降10余天。nCT所见：左侧眼球外近眼环可见点状高密度影，边界清楚，周围软组织可见轻度肿胀，累及同侧眼环。骨窗示病变区点状高密度影。诊断：左侧眶内异物（手术确诊）。鉴别：钙化灶。n讨论：眼眶异物在眼外伤中较常见，多伴有眼球穿孔伤，大多数发生于锤凿物体、车床加工或爆炸过程，由于锐利器具及其飞出的异物碎屑穿通眼球表面或眼睑、遗留于眼球或眼眶内所致。眼眶异物不但会引起眼球及眶内组织损伤、眼内出血，而且会损伤颅内或鼻窦等眶周组织；某些位置的异物或铁锈铜锈如果不及时取出会造成继发感染，严重损害视力，有的还可以发生交感性眼炎，严重者失明。影像学检查多选用平片检查及CT检查，金属异物以磁性多见，非金属异物以碎石多见，一般机械工业生活活动伤异物为单个异物，爆炸伤多为多个异物，在诊断中应注意某些与晶体密度相似的异物，观察晶体是否位于正常位置。MSCT多平面重建图像可较好显示异物的位置以及与眶内结构的关系。考虑到磁性异物的危害，MRI较少应用于异物检查，如临床上不能确定异物性质时，应以常规X线、CT检查为主。上颌窦炎上颌窦炎nCT平扫：双侧上颌窦内粘膜增厚，右侧上颌窦窦腔内分泌物增多，呈液体密度影，并有气液平，骨窗示骨质未见明显破坏。诊断：双侧上颌窦炎。鉴别诊断：霉菌性上颌窦炎。n讨论：鼻窦炎与鼻部的解剖基础、生理基础有很重要的关系。多数疾病的发生是基于结构的变异。正常情况下上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道的半月裂，其鼻腔的分泌物引流至此，这一解剖部位是额窦、前组筛窦和上颌窦通气、引流的通道。该部位又称为窦口鼻道复合体。如果中鼻道发生阻塞，引流障碍则导致疾病的发生。临床表现为反复鼻塞、流涕或头痛，部分患者还会出现涕中带血。CT诊断要点：鼻窦炎CT诊断不难，主要表现为粘膜增厚，窦腔内有液体密度影，并可出现气-液平。与霉菌性上颌窦炎的鉴别：常为单侧，多为肉芽肿性病变，窦腔内密度增高伴有密度不均匀的钙化影。视网膜母细胞瘤视网膜母细胞瘤n男，2岁，发现右眼红、伴“白瞳”一周。CT平扫：nCT所见：右侧眼球后部见一占位性病变，病变边界清楚，形态不规则，CT平扫呈稍高密度，内可见斑片状高密度钙化灶。视神经未见明显增粗。诊断：视网膜母细胞瘤（手术病理证实）。鉴别诊断：1渗出性视网膜炎（Coats）病。2永存性原始玻璃体增殖症（PHPV）。n讨论：视网膜母细胞瘤是起源于视网膜的胚胎性恶性肿瘤，有遗传性，为婴幼儿眼部最常见的恶性肿瘤。发病大多在婴幼儿，以3岁以下多见。本病多为单侧发病，双眼同时或先后发病约占1/4。该肿瘤最初生长于视网膜，向周围浸润性生长，侵及玻璃体并沿视神经乳头侵及视神经及颅内。临床上典型表现为白瞳症，眼底见灰白色半球形肿物。肿瘤在眼内生长致前房角阻塞，眼压升高，进入临床青光眼期眼球增大、突出。讨论：CT典型表现：眼球内含有钙化的肿块。初期眼环呈局限性增厚，以后呈肿块性改变，后期整个玻璃体腔内密度增高，钙化为其特征，呈密集点状或斑片状，发生率达90以上。与渗出性视网膜炎（Coats）病的鉴别：该病是一种先天性视网膜小血管异常致血-视网膜屏障受损所致，以毛细血管扩张为特征的原发性视网膜畸形，年龄多在5岁以上，68岁居多。CT表现为眼球内后极突入玻璃体的边界清楚均一软组织密度影，眼球不增大，无钙化，无眼外侵犯及晶状体改变。与永存性原始玻璃体增殖症（PHPV）的鉴别：CT表现为患侧眼球缩小，玻璃体密度增高，可见不规则肿块，但无钙化，晶体缩小不规则，亦可为双侧性。副鼻窦囊肿（粘膜下囊肿及粘液囊肿）副鼻窦囊肿（粘膜下囊肿及粘液囊肿）n女性，46岁，查体发现。nMRI扫描：示右侧上颌窦顶部可见囊性信号影，病变边界清楚，形态规则，T1WI呈高信号，T2WI呈更高信号。诊断：右侧上颌窦粘膜下囊肿。图像2为另外一例病人，诊断“粘液囊肿”。鉴别诊断：鼻窦粘液囊肿n讨论：副鼻窦囊肿临床常见，常见粘液囊肿和粘膜下囊肿。粘液囊肿多源于鼻窦开口炎症或肿瘤阻塞，引起鼻窦腔无气，并有大量粘液储留，继而窦腔内压力增高。粘膜下囊肿一般是由于窦腔粘液腺分泌梗阻，继发囊肿形成，一般不影响全部窦腔，典型表现为圆形外突的囊肿外缘，以上颌窦内最常见。临床表现：早期症状不明显，发展到一定程度才出现一系列相应症状，如头痛、鼻塞、鼻漏等。n讨论：MRI诊断要点：粘膜下囊肿呈球状，多位于窦壁底部，大者可占据大半个窦腔，但其余粘膜多无增厚改变，T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号，粘蛋白含量高时。T1WI和T2WI均可显示高信号，其内容物十分粘稠时，均呈现为低信号。粘液囊肿窦腔内完全充满分泌物，T1WI呈中等信号或低信号，T2WI呈明亮高信号。分泌物蛋白成分高或出现出血，T1WI和T2WI均可呈高信号。窦腔呈类圆形膨胀扩大，增强扫描粘液不强化，粘膜强化。上颌窦癌上颌窦癌n女性，65岁，左侧眼突，视物不清6月、加重伴红肿疼痛、左侧鼻塞1月余。n影像所见：左侧上颌窦区可见异常软组织密度影，平扫呈稍高密度，增强扫描呈中度强化，病变突破骨质向后突入左侧翼腭窝，向前累及颜面部皮肤及皮下软组织，向内侵犯左侧鼻腔。骨窗示窦壁骨质可见碎骨性破坏。病理诊断：（左上颌窦）高分化鳞状细胞癌浸润。鉴别诊断：1上颌窦内翻状乳头状瘤2上颌窦霉菌性感染n讨论：鼻窦癌的症状（鼻塞、鼻窦涨痛及鼻音重）无特异性，常与慢性鼻窦炎或鼻息肉相似，所以病变常在晚期被检出，而且在肿瘤的基础上发生的炎症和感染常掩盖病情，延误诊断，成人单侧鼻塞和鼻出血提示鼻窦癌的可能。上颌窦癌的临床表现与原发部位有关：上颌窦前下内区肿瘤早期即出现牙痛、牙松动、脱落感、牙槽突、硬腭肿块；下外区肿瘤少见，早期无症状或上磨牙区放射性痛，易误诊为三叉神经痛；后上外区恶性肿瘤，早期无明显症状，压迫眶下神经后有患侧上颌区疼痛；后上内区恶性肿瘤，极易早期侵入患侧筛窦、鼻腔及眼眶等，出现鼻塞、血涕等临床表现。n讨论：CT诊断要点：1上颌窦内软组织肿块，外形不规则，早期局限于窦腔内，增大后充满或突破窦壁。2肿瘤呈破坏性生长，并伴有骨破坏及骨硬化；3肿瘤常常侵犯邻近组织；4平扫略高密度，增强扫描可伴有均匀或不均匀的强化。与霉菌性感染的鉴别：霉菌性感染其内可见斑片状钙化影，常常呈膨胀性生长，引起骨质的吸收、或窦腔的膨大，一般不引起骨质的破坏。与上颌窦内翻状乳头状瘤的鉴别：上颌窦乳头状瘤多突入同侧鼻腔，肿瘤与窦壁相邻部分常有条状低密度影，肿瘤增强可引起轻度强化，上颌窦乳头状瘤引起骨质的破坏、坏死、出血及钙化与上颌窦癌有时很难鉴别。鼻腔内翻状乳头状瘤n女性，25岁，反复鼻塞1年余。nCT所见：横断扫描示左侧上颌窦及左侧鼻腔内可见软组织密度影，病变占据整个左侧鼻腔及左侧上颌窦，平扫呈等密度，增强呈轻度强化，病变呈膨胀性生长，骨窗示骨质呈膨胀性破坏。病理诊断：（左侧鼻腔）鳞状上皮内翻性乳头状瘤。鉴别诊断：1鼻息肉2鼻腔癌n讨论：鼻腔鼻窦乳头状瘤可分为硬型和软型，硬型肿瘤较局限，多发生在鼻腔前部，主要为鳞状细胞，又称外生型；软型肿瘤较大，呈弥漫性生长，外形呈乳头状，主要为移型细胞和柱状细胞，又称内翻型。内翻型肿瘤具有向粘膜下浸润性生长、高复发率、容易恶变等特征。本病多单侧发病，临床主要表现为进行性鼻塞、流脓涕或血涕，鼻腔前部或外侧壁息肉样肿块，表面不平，基底宽或有蒂。CT表现：1病变充满鼻窦及鼻腔；2病变为较高密度肿块；3伴有鼻甲骨及上颌窦内壁破坏，增强扫描有中等强度的强化。与鼻息肉的鉴别：常为双侧发病，息肉为低密度，无骨质破坏，平扫呈低密度，增强扫描强化不明显。与鼻窦癌的鉴别：乳头状瘤引起骨质破坏、病变出血、坏死及钙化与恶性肿瘤很难鉴别，常需病理活检鉴别。咽后壁脓肿n女性，54岁，误食猪骨头3日、加重伴颈部肿痛2天。n影像所见：平扫示咽喉后间隙及椎前间隙增、可见弥漫性肿胀影，病变区边界欠清，肿胀区内可见多发点状气体影。病变范围累及双侧咽旁软组织。矢状重建示咽后壁明显增厚。诊断：咽后壁脓肿手术后确诊患者皮下气肿范围为上至双侧颌下区，下至胸骨下平面，双侧至锁骨中线。全麻成功后支撑喉镜下见白色梭形猪骨横行卡于左侧梨状窝处。鉴别诊断：1下咽癌。2淋巴瘤。n讨论：咽后及咽旁脓肿系咽旁间隙的化脓性感染，早期为蜂窝织炎，随后发展而形成脓肿。致病菌以溶血性链球菌最为多见。其次是金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌等。导致咽旁及咽后脓肿的途径较多，主要有：1邻近器官或组织化脓性炎症扩散。2经血液或淋巴系感染；3医源性、外伤或异物也可引起本病。临床表现根据感染的来源、脓肿的位置不一，患者的症状和体症也有所不同，常有发热、寒战，呈弛张热，可达3940度，同时有精神萎靡、食欲不振及颈痛。n讨论：CT诊断：影像检查首选，能够诊断患者是否有脓肿，并可与颈部其他病变相鉴别。同时还能区分不同层面是否有分隔及液体积聚，这些是化脓性感染的特征表现。CT表现为稍低密度，与周围组织界限不清，并有周围软组织的肿胀，部分脓肿腔内可见气体影。与下咽癌的鉴别：下咽癌显示一侧披裂会厌壁增厚，梨状隐窝呈环状狭窄，甚至闭塞，肿瘤有一定的破骨作用，双侧颈部可见肿大的淋巴结。咽后壁及咽后区肿瘤可表现为咽后间隙增宽，肿瘤范围不如炎症弥散，且没有气体影，结合临床病史不难诊断。与淋巴瘤的鉴别：病变表现为软组织样多发结节密度影，常有身体其他部位的淋巴结肿大。眼眶蜂窝织炎n男性、40岁，左眼睑及球结膜水肿，眼压高。CT为治疗前检查，MRI系3天后经筛窦引流复查。n影像所见：CT示左侧眶内近纸板可见软组织密度影，病变边界清楚，形态不规则，平扫呈等低混杂密度、以等密度为主，骨窗示眶内侧壁未见破坏。3天后MRI复查，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，内可见液化坏死区，呈长T1长T2信号影，同侧筛窦内呈长T1长T2信号改变，增强扫描周围部分明显强化，中央部分不强化。诊断：眶内蜂窝织炎（临床筛窦开放引流术后细胞学确诊）。鉴别诊断：眶内炎性假瘤n讨论：眼眶蜂窝织炎可由多种病因引起。继发于副鼻窦炎感染，约占6931449，主要通过2个途径：一为直接蔓延；二是细菌栓子随血流直接进入血管引起栓塞。常见的是溶血性乙型链球菌和金黄色葡萄球菌。眼眶感染的主要临床表现是眼睑红、肿、热、痛；血栓性静脉炎可引起眼眶蜂窝织炎，感染通过骨裂隙直接蔓延或者骨髓炎累及眶壁，形成骨膜下脓肿，从而引起眼球外突。n讨论：影像诊断要点：病变常位于骨膜外间隙或肌锥外间隙，CT显示间隙内出现异常密度，骨膜下间隙感染表现为强化的骨膜移位，远离眶壁。MRI显示眼眶内骨膜下脓肿尤为清楚，感染也可以发生在泪囊内，后者由于积脓而显著膨胀。增强扫描感染部分可以明显强化，囊性部分不强化。与炎性假瘤的鉴别：炎性假瘤是由组织的炎性增生形成的一个境界清楚的肿瘤样团块，常显示与肿瘤相似，主要位于肌锥内、外间隙；并多伴有眼环增厚、眼肌增粗等。而蜂窝织炎呈弥漫型病变，临床症状更重，病变常在骨膜外间隙。霉菌性上颌窦炎n男性，72岁，上切牙牙根流脓、伴左面部不适2年余。nCT平扫：左侧上颌窦内可见异常密度影，其内可见片状高密度影，边界清楚，形态不规则。骨质未见明显破坏。病理诊断：（左上颌窦）送检组织为大量坏死组织、分泌物及霉菌团。鉴别诊断：1细菌性上颌窦炎。2上颌窦癌。n讨论：霉菌是条件致病菌，多在机体免疫能力低下或鼻窦局部抵抗力下降时诱发致病，慢性鼻窦炎、糖尿病、肿瘤及免疫缺陷等均为诱发因素。近年来抗生素和激素的广泛使用，是导致该病逐渐增多的主要原因。临床上将霉菌性鼻窦炎分为非侵袭型和侵袭型，前者又包括变应型和霉菌球，后者包括慢性无痛型和急性爆发型。临床症状主要有脓涕、鼻阻伴头痛或涕中带血或患侧鼻窦区压痛、面部肿胀，临床表现与慢性鼻窦炎相似。各鼻窦中以上颌窦发病率最高。n讨论：CT表现：1单侧为主，鼻窦内可见片状破棉絮样或充满型或肿块状软组织阴影；2窦内软组织阴影中有斑片状高密度影；3骨质不易破坏。4常伴有鼻腔鼻窦结构畸形。与普通细菌性上颌窦炎的鉴别：常见多窦腔的粘膜增厚及液平存在，钙化很少见，钙化常位于病变的周围。并以小点状钙化多见。与上颌窦癌的鉴别：后者侵袭力很强，骨质破坏较范围更广泛，增强扫描肿瘤强化明显，但最终诊断依靠病理。喉癌喉癌n男性，47岁，声嘶一年余。nCT扫描：示声门平面右侧声带可见软组织密度影，病变边界清楚，形态尚规则，病变部分突入声门腔，致声门腔局限性狭窄，平扫呈等密度，增强扫描病变轻度强化。骨窗示甲状软骨及环状软骨骨质未见明显破坏。诊断：（喉腔）中低分化鳞癌，侵及甲状软骨表层。（病理确诊）鉴别诊断：1声带息肉。2喉乳头状瘤。n讨论：喉癌为耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，大多数在5070岁之间男性。临床常见症状为声嘶，病理上9598为鳞状细胞癌。肿瘤按部位分为声门上型、声门型、声门下型及跨声门型。其中声门型最常见。CT诊断要点：病灶依据发生的部位表现为喉壁弥漫性增厚或局部肿块状、结节状隆起，突入喉腔部分表面不光整或呈分叶状、病灶基底部欠清楚。增强扫描病灶中等度强化。肿瘤以声带增厚、内缘平直或呈波浪状表现时，肿瘤不强化或轻度强化，可能与声带血供较少有关。颈部淋巴结转移对确定肿瘤的良恶性具有诊断价值。与声带息肉的鉴别：发生在声带的前、中1/3，常为单发结节，其CT图像上的密度相对较低而且局限，但有时与声门癌不易鉴别。与喉乳头状瘤的鉴别：后者多发居多，CT可以显示有广泛喉粘膜浸润，甚至蔓延至咽或气管等处，单发时局限于声带，与早期声门型喉癌不易区别，常依靠年龄和临床表现区分。下咽癌n男性，67岁，咽部异物感半年，咽部阻塞感、声嘶伴呼吸不畅半月，痰中带血4天。nCT扫描：示右侧梨状隐窝区可见软组织密度影，病变边界清楚，形态尚规则，平扫呈等密度、增强扫描病变明显强化。病变部分沿喉咽后壁蔓延。骨质未见明显破坏。诊断：（右下咽）中-低分化鳞状细胞癌。（病理确诊）鉴别诊断：1咽旁脓肿。2喉癌。nCT表现：1病变密度；平扫呈等或稍低密度，增强扫描病变有明显不均匀强化。2梨状窝变窄或消失；主要表现在梨状窝前壁、侧壁或后壁明显增厚，杓会厌皱襞增厚，致梨状窝狭窄或消失。3咽后软组织增厚；咽后壁癌或环后癌主要表现在咽后壁或环后区增厚，杓-椎距或环-椎距明显增宽。4喉及邻近结构受累；肿瘤向周围侵犯，首先累及喉旁结构，声带受侵、增厚，喉旁间隙增宽、软组织肿块。5喉软骨破坏。6颈部淋巴结转移。7食管及其他结构受累。n与喉癌的鉴别：因两者发生部位接近，破坏喉软骨，均可发生颈部淋巴结转移。1发生部位：喉癌发生于喉腔黏膜，而下咽癌则是位于喉的两侧及后方。2声门移位旋转：声门上区喉癌位于会厌的侧面；而下咽癌则常位于梨状窝，向内侧可侵犯喉旁间隙，一般将声门向对侧推移、声门移位、旋转较明显。声门癌位于声带，声带增厚，声门裂不对称，一般没有声门推移或旋转的表现。3杓-椎距或环-椎距的改变：声门癌对环-椎距或杓-椎距无明显改变。下咽后壁或环后癌起源于喉的两侧（梨状窝）或后方（下咽后壁或环后壁），可造成环-椎距或杓-椎距增宽。梨状窝癌则易在黏膜下广泛侵犯至咽后壁或通过声门旋转、移位间接造成环-椎距或杓-椎距增宽。4下咽癌颈部淋巴结转移发生率较高；文献报道超过50，而喉癌颈部淋巴结转移为25。与咽后壁脓肿的鉴别：多见于小儿，一般有上呼吸道感染史，发热、畏寒、咽痛。由于咽后壁间隙解剖的限制，炎症初期局限于一侧间隙，内侧不通过中线，以后可侵袭对侧，CT平扫呈稍低密度，增强扫描有明显强化，部分脓腔内含有气体。泪腺恶性肿瘤n女，22岁，右眼突出伴眼部疼痛半年余。nCT增强扫描（AF）：示右侧泪腺窝边界清楚的肿块，密度不均匀，呈中度强化，相邻额窦（E、F）骨壁破坏，眼球及视神经（AC）有中等度强化。上、外直肌及眼球向内侧和内下移位。诊断：右泪腺嗜酸性细胞癌（病理确诊）。鉴别诊断：1泪腺混合瘤。2泪腺囊肿。n讨论：泪腺恶性肿瘤包括恶性混合瘤、腺癌、腺样囊性癌、淋巴瘤等。泪腺嗜酸性细胞癌是一种少见的肿瘤，又称恶性嗜酸性腺癌，大嗜酸粒细胞癌等，发病年龄4080岁，性别无差异。临床表现：泪腺恶性肿瘤典型的临床表现为眼球突出并向下移位，病变进展迅速，出现眶内疼痛及压痛。CT表现：1眶外上方形状不规则的高密度影，密度不均匀，注射对比剂病灶可强化。2病程早期病变可沿眶外壁呈扁平状向眶尖部生长，容易与外直肌融合而显示外直肌肥厚，有别于其他肿瘤。3病变局部眶骨虫蚀样骨破坏。4晚期向颅内、颞凹或鼻窦蔓延。与泪腺混合瘤的鉴别：后者形态规则，边界清楚，内部密度均匀，极少向眶尖蔓延，无骨质破坏。与泪腺囊肿的鉴别：病变呈低密度，形态规则，边界清楚，呈圆形，对骨质呈膨胀性压迫，很少累及眼外肌，增强扫描囊壁强化，囊内不强化。鼻和副鼻窦息肉鼻和副鼻窦息肉n男，23岁，双侧交替性鼻塞、流脓鼻涕伴头痛十年，加重1年。n影像所见：双侧鼻腔及双侧上颌窦内可见异常密度影，平扫呈低密度，内可见多发斑片状稍高密度影。病变边界清楚，形态不规则。病理诊断：（双侧中鼻道及副鼻窦）息肉鉴别诊断：1纤维血管瘤。2上颌窦癌。n讨论：息肉是鼻粘膜长期炎性水肿、增生的结果，好发于筛小房及中鼻道，高度水肿的鼻粘膜由中鼻道、窦口向鼻腔膨出形成息肉。鼻腔息肉发生的原因为慢性感染和变态反应。临床表现：与息肉大小、部位有关，鼻息肉位于鼻腔而引起鼻塞；巨大鼻息肉完全堵塞鼻腔可导致完全不通气，这可能是头昏、头痛的原因；后鼻孔息肉或巨大鼻息肉阻塞后鼻孔甚至突入鼻咽部阻塞咽鼓管而致耳鸣和听力减退；局限于窦腔内的息肉则临床症状轻微。n讨论：CT薄层扫描：能够清晰显示解剖结构，判定病变大小，范围，从而为手术提供可靠的依据，对疑有后鼻孔息肉者，CT应寻找根蒂。CT表现为软组织密度影，病变范围较大时，可呈膨胀性生长，并伴有周围骨质的吸收。与上颌窦癌的鉴别：上颌窦内软组织肿块，病程短，发展快，CT表现为上颌窦内软组织肿块、骨质破坏呈侵蚀性、窦腔扩大不明显。与纤维瘤血管鉴别：血管纤维瘤常位于后鼻孔区，发生鼻腔内及鼻窦少见，增强扫描鼻息肉无明显强化或仅有轻度强化，而纤维血管瘤则呈明显均一的强化。鼻淋巴瘤n女性患者，鼻塞1年余，左侧进行性鼻、面部肿胀2月，反复发热10日。CT：动脉期/静脉期/延迟n影像所见：CT横断扫描示左侧鼻腔内可见软组织密度影，增强扫描呈中度强化，病变累及双侧鼻翼、左侧鼻腔及左侧眼眶。双侧鼻翼可见明显肿胀，左侧眼球可见明显受压变扁。骨质明显破坏不明显。病理诊断：（右侧鼻腔）淋巴结外NK/T细胞性淋巴瘤，鼻型。鉴别诊断：1鼻腔内翻状乳头状瘤；2鼻腔癌；3鼻息肉n讨论：鼻腔鼻窦淋巴瘤在亚洲发病率高，占全部淋巴瘤的2.6%6.7%，约占结外淋巴瘤的44，鼻腔鼻窦淋巴瘤大多数为非霍奇金淋巴瘤，根据免疫组织化学分为B、T和T/NK细胞3种类型。B型淋巴瘤最少见，T/NK型最常见，多发生于鼻腔。T细胞型淋巴瘤也常发生于鼻腔，单独发生在鼻窦罕见，预后较T/NK细胞型好。临床表现：包括鼻塞、面颊或鼻区肿胀，还可有流涕、涕血、发热、复视、视物模糊、头痛、眼球突出、颅神经麻痹等。鼻内镜检查显示鼻黏膜坏死、溃疡出血、表面常有恶臭的干痂或脓痂。晚期T/NK细胞型患者常发生鼻骨、鼻甲、鼻中隔或硬腭广泛骨质破坏。甚至面部严重变形。n讨论：CT诊断要点：1病变多发生鼻腔前部；2病灶密度不均匀，内常有坏死低密度组织；3骨质常未见明显的破坏；4病变范围较大时常累及双侧鼻翼及肿瘤周围软组织；5增强扫描呈较均匀中度强化。与鼻息肉的鉴别：常发生在中鼻道、下鼻甲后端，病灶密度常不均匀，增强扫描周边黏膜呈波浪状或锯齿状强化，而内容物不强化。与鼻腔癌的鉴别：典型表现为不规则软组织肿块伴明显骨质破坏，密度不均匀，颈部淋巴结转移少见。与内翻状乳头状瘤的鉴别：起源于中鼻甲附近的鼻腔外侧壁，易向上颌窦和筛窦蔓延，可侵犯临近的骨质，向鼻腔前部及鼻前庭生长少见，一般不浸润鼻翼及邻近的皮肤。鼻咽癌n男性，53岁，发现右颈部肿物半年。n影像所见：MRI扫描示右侧咽顶壁、侧壁及咽后壁可见软组织影，病灶突入至咽腔、咽腔可见局限性狭窄，病灶T1WI呈等信号、T2WI呈稍高信号，增强扫描呈中度强化，右侧咽隐窝消失，并累及左侧咽隐窝。诊断：（鼻咽部）低分化鳞状细胞癌。（病理确诊）鉴别诊断：1、淋巴瘤。2、纤维血管瘤。n讨论：鼻咽癌为起源于鼻咽黏膜、具有粘膜下侵犯特点的恶性肿瘤。肿瘤侵犯粘膜下层可由咽周浅层组织向咽旁深层组织侵犯，引起局部肿胀、肿物形成，肿块尚可向含气鼻咽腔突出，造成正常解剖变形，因而鼻咽腔狭窄、移位，甚至消失。病理上以鳞癌多见。鼻咽旁软组织肿胀、增厚是癌肿侵犯的主要征象，侵犯方式为粘膜下浸润，同时可向外蔓延至咽旁间隙。肿瘤很大时可直接向上侵犯颅底，引起骨质破坏，向下可侵及口咽部。临床主要表现为头痛、鼻塞、涕血、耳鸣、听力下降、声嘶、突眼等耳鼻咽喉症状，其次是颈部包块，颅神经损害及远处转移症状体征。部分患者还会出现张口困难，海绵窦综合症（复视、动眼及外展神经麻痹）、颈静脉窝综合症等。n讨论：CT及MRI主要表现：1一侧或双侧咽隐窝变浅或消失，鼻咽腔不对称。2咽侧壁增厚、软组织肿块形成。增强扫描不均匀性强化。3咽旁脂肪间隙移位。4广泛浸润周围组织结构，如侵犯两侧翼内、外肌和翼腭窝、颞下窝；向前侵犯鼻腔；向上可侵犯蝶、筛窦。5破坏颅底骨质，侵入颅内。6咽旁、颈部淋巴结转移。7常合并同侧分泌性中耳炎及鼻窦炎症。与淋巴瘤的鉴别：鼻咽淋巴瘤为结外淋巴瘤的好发部位，多属于非霍奇金淋巴瘤，可以类似增殖体肥大，或沿组织间隙弥漫浸润，颅底骨质很少侵犯。T1WI呈中等信号，T2WI为略高信号，有轻中度强化；肿瘤侵犯颅底时可引起局部脑膜增强，也可累及双侧眼眶、鼻窦及海绵窦。一般应活检明确诊断。与纤维血管瘤的鉴别：鼻咽部软组织肿块，体积较大。肿块压迫上颌窦后壁弯曲变形，前移，肿块呈膨胀性生长，有向自然孔道与裂隙扩展的趋向，肿瘤可压迫侵蚀周围骨质使之变薄及骨质破坏；增强扫描肿块明显强化等特点。鼻腔嗅神经母细胞瘤n男性，15岁，左眼凸出、溢泪，伴同侧鼻塞鼻出血月余。n影像所见：双侧鼻腔及筛窦可见软组织信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，肿块突破颅底骨质而累及脑实质，瘤周脑组织水肿、并伴有囊性变。增强扫描肿瘤实质部分明显强化，瘤周囊性部分呈环状强化，水肿部分不强化。双侧眼眶内直肌可见明显受压。病理诊断：(左侧)鼻腔嗅神经母细胞瘤并大片出血坏死。鉴别诊断：1筛窦癌2鼻腔内翻性乳头状瘤3鼻咽纤维血管瘤n讨论：嗅神经母细胞瘤是起源于嗅神经上皮、连接鼻腔顶部及筛板的一种恶性肿瘤，该肿瘤占鼻腔内肿瘤的15%。任何年龄均可发病，该病有2个发病高峰，分别是1120岁和5160岁。嗅神经母细胞瘤累及的部位不同，其临床症状亦不一致，大多数患者起病初时均表现为无痛性鼻腔堵塞甚至鼻衄。患者多以鼻炎或鼻窦炎而就诊，病变较大时，随着累及的部位不同而表现为不同的症状，病变累及筛板往往会伴有嗅觉的丧失；眼球受累往往会伴有眼眶区疼痛，眼球前突及过度流泪；病变堵塞咽鼓管往往会伴有耳痛及中耳炎；额部额窦受累则出现额前区疼痛；大多数患者就诊时往往是病变进入进展期，肿块一般很大，并且累及周围组织。n讨论：肿瘤的分期至今为止一直延用Kadish分期。期：肿瘤局限在鼻腔内未累及鼻旁窦；期：肿瘤突出鼻腔并累及周围的鼻旁窦；期：肿瘤侵犯鼻腔及鼻旁窦以外的部位。MRI主要特点：（1）肿瘤多位于鼻腔的中后部。（2）肿瘤T1WI呈稍低信号或等低混合信号，T2WI呈稍高信号，肿瘤多呈实性，部分肿瘤内可见囊变，囊内信号与脑脊液信号相似，T1WI为低信号，T2WI为高信号，较大肿瘤瘤内可见出血。（3）肿瘤内血供多较丰富，注射Gd-DTPA后实性病灶呈非均匀中度甚至明显强化。（4）由于嗅神经母细胞瘤系恶性肿瘤，肿瘤周围骨质往往呈破骨性改变，如上颌骨、额骨、蝶骨及眶内侧纸板而累及眼眶。n讨论：与筛窦癌的鉴别：前者发生鼻腔的顶部，常至晚期才侵犯眼眶，病人常以鼻塞、鼻出血及嗅觉减退来就诊；后者早期侵犯眼眶，病人常以突眼、视力下降来就诊，常无嗅觉减退。与内翻状乳头状瘤的鉴别：后者多发生在中鼻道，常有钙化，侵袭性较低，且最先侵犯上颌窦，眼眶侵犯少见，强化轻至中等。与鼻咽纤维血管瘤的鉴别：多发生在后鼻孔后区及鼻咽部，边界清楚，MRI增强显著，肿瘤有沿颅底孔缝生长的特点，骨质呈压迫性吸收破坏，侵袭性不如嗅神经母细胞瘤明显。腺样体肥大n男，14岁，鼻塞，夜间打鼾、张口呼吸10年。CT平扫：CT增强：n影像所见：CT平扫鼻咽顶后壁可见软组织密度影，肿块几乎占满整个咽腔、并部分向双侧鼻腔蔓延，平扫呈等密度，增强扫描病变呈轻度强化。骨质未见明显破坏。病理诊断：（鼻咽部）腺样体淋巴组织增生伴粘膜慢性炎。鉴别诊断：1鼻咽癌；2淋巴瘤n讨论：咽黏膜下有丰富的淋巴组织，部分为弥漫性，部分形成淋巴小结，特别发育处形成扁桃体，位于咽顶部扁桃体，称为咽扁桃体、也称腺样体。出生时即存在，在婴幼儿较发达，6岁时达最大程度，10后逐渐退化。如果持续增大则为腺样体肥大。有文献认为腺样体肥大与炎症密切相关。临床表现：腺样体肥大临床及病理呈慢性发展过程，早期往往没有明显症状，或仅有轻度症状而不被家长重视，一旦症状较重明显而就诊时病情多较严重。主要症状表现为鼻咽腔阻塞所致，临床表现为鼻通气不畅，呼吸困难，张口呼吸，睡眠中打鼾，睡眠呼吸暂停，其次为听力减退、耳鸣、流涕等。n讨论：CT主要表现：型，单纯型，仅表现为鼻咽顶后壁增厚，形成肿块，前缘平直或稍凹陷，鼻咽腔变形、狭窄，上气道变窄。型，在型的基础上并发鼻窦炎。型，型并发分泌性中耳炎。与鼻咽癌的鉴别：常发生于成人，儿童少见，CT表现为鼻咽腔肿块边缘呈弧形外突，且不规则，咽旁间隙模糊变窄及颅底骨质破坏。与鼻咽淋巴瘤的鉴别：成人或儿童皆可患病，常有身体其他部位的淋巴结肿大，CT表现弥漫性肿块，增强扫描肿块明显强化。鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤n男性，9岁，左鼻反复出血、伴进行性鼻塞4月余。n影像所见：病变位于右侧鼻腔后方及鼻咽部、病变呈膨胀性生长，平扫呈等密度、增强扫描呈明显强化，骨窗示肿瘤周围部分骨质呈膨胀性变薄。病理诊断：（鼻咽部）纤维血管瘤。鉴别诊断：1鼻腔内翻状乳头状瘤。2鼻咽癌。n讨论：鼻咽纤维血管瘤多数发生于1025岁，平均为20岁的青年男性。该肿瘤属于良性肿瘤，瘤体常起源于枕骨底部、蝶骨体及翼突内侧的骨膜。本病初起时为很小的肿块、颜色鲜红，表面光滑，局限在鼻咽部者，症状多不明显，可有轻度鼻塞、鼻出血现象，易于漏诊。随着肿瘤的增大，常有反复出血，量多少不一，表现为鼻出血或口中吐血，由于大量或长期出血，病人多伴有继发性贫血。n讨论：CT诊断要点：1鼻咽部软组织肿块，常发生在后鼻孔区，体积较大；2肿块压迫上颌窦后壁致变形，前移；3.肿块呈膨胀性生长，有向着自然孔道与裂隙扩展的趋向，肿瘤可压迫侵蚀周围骨质使之变薄及骨质破坏；增强扫描肿块明显强化。与鼻咽癌的鉴别：好发于4050岁，好发部位为咽隐窝，早期即向深层浸润生长，颈淋巴结转移率高，强化不如鼻咽纤维血管瘤明显。与鼻息肉的鉴别：纤维血管瘤纤维成分较多或伴有坏死时CT表现为低密度，易与鼻息肉混淆。但鼻咽纤维血管瘤在低密度的病灶外仍可见一圈增强极明显的高密度影，而且临床上均有明显的出血史，可与鼻息肉鉴别。鼻腔鳞癌鼻腔鳞癌n女性，55岁，右侧反复鼻出血2年、加重伴鼻塞1月。n影像所见：CT扫描示右侧鼻腔软组织密度影，病灶大部呈等密度、内可见片状稍低密度影，增强扫描病变呈明显强化。病变边界清楚，形态不规则，病变周围骨质可见明显破坏，累及同侧眶内侧壁、鼻中隔及蝶窦前壁，右侧眶内内直肌可见明显受压。病理诊断：（鼻腔）低分化鳞状细胞癌。鉴别诊断：1鼻腔内翻状乳头状瘤。2鼻腔内淋巴瘤。n讨论：鼻腔恶性肿瘤是头颈部少见的肿瘤，大部分为上皮起源的鼻腔癌，由多到少依次为腺癌、淋巴瘤、肉瘤、恶性黑色素瘤。鼻腔鳞状细胞癌预后差，大多数患者属晚期，并且伴有眼眶和颅内浸润，症状与体征常与炎症、感染相混淆，误诊为慢性鼻窦炎者并不少见。对一侧鼻腔不通气、鼻出血的成年患者需行耳、鼻、喉全面检查和影像检查。CT或MRI能够提供肿瘤的部位和范围，以帮助临床决定治疗的方法和术式的选择。CT虽然对显示骨质的侵蚀范围比较好，但MRI对显示软组织的受侵情况明显优越于CT，能够区分肿瘤和阻塞后改变。眶内和颅内侵犯需增强扫描。n讨论：本病影像缺乏特异性，常表现为侵袭性和破坏性肿块，T1WI呈低至等信号，T2WI呈高信号。CT平扫呈等密度，内可见片状低密度影，增强扫描后明显强化。与鼻腔内翻状乳头状瘤的鉴别：起源于中鼻甲附近的鼻腔外侧壁，易向上颌窦和筛窦蔓延，可侵犯邻近的骨质，但骨质破坏程度不如鼻腔癌明显。与鼻腔淋巴瘤的鉴别：病变一般发生在鼻腔前部，骨质破坏不明显，病变范围较大时易累及鼻翼及周围皮肤组织，常有坏死。增强扫描呈轻中度强化。放射治疗有效。咽喉异物n误咽金属异物后咽痛、吞咽困难7天。nCT所见：左侧颈动脉鞘前区及左侧杓横肌区可见一条状高密度异物影，异物周围可见软组织肿胀，呈稍低密度，边界不清。左侧梨状隐窝闭塞并可见软组织突入喉前庭，食管走行区可见管状高密度胃管影。诊断：左侧喉咽部及杓横肌左侧异物伴感染（有明确病史并经手术确诊）。n讨论：咽喉部异物为门诊常见病，尤其是沿海地区，大部分异物为鱼刺。异物发生部位多在口咽部、喉咽部，鼻咽部少见。喉咽部异物临床症状明显，多不易漏诊、误诊。口咽部异常临床症状有时不典型，虽大部分异物能及时发现、取出，但漏诊率比其他部位高。临床症状表现：临床主要以声嘶、喘鸣、呼吸困难为主要临床症状。CT特点：对于不透光的物质，临床一般首选X线，对于阴性物质，一般可行纤维支气管镜进行检查。CT检查，尤其是CT多平面重建能够确定病变的位置，与周围的组织关系，及周围软组织的出血、水肿等。对于临床治疗及手术方式起到指导作用。对于阴性物质，可以通过组织的移位、组织的水肿及出血等征象间接判定。喉外伤n男，29岁，颈部外伤伴声嘶4天。n影像所见：咽喉外伤后CT平扫示喉区环状软骨线状骨折，并轻度分离。环状软骨右侧向后轻度移位，其周围软组织肿胀，致喉腔受压变扁。诊断：1、喉外伤并喉腔血肿；2、环状软骨骨折；3、环杓关节脱位。（临床诊断）n讨论：咽喉外伤包括闭合性损伤和开放性损伤，近年来其发病率日渐增多。严重损伤可致死亡或日后发生严重后遗症。开放性损伤可通过手术探查了解咽喉及周围组织的损伤情况。闭合性损伤包括挫伤、软骨骨折和脱位。对于闭合性损伤，CT一般作为首选检查。临床表现主要为：声嘶、喘鸣、吞咽困难是咽喉部挫伤的主要症状，咯血、皮下气肿及喉返神经麻痹是喉内结构挫伤的可靠依据。CT表现：CT扫描能够清楚显示颈部筋膜间隙、颈动脉鞘、气管、食管等组织结构，能准确定位喉、气管损伤的位置、程度和类型。对于显示软组织肿胀、皮下和组织间隙气肿有非常好的效果。对于单纯性喉外伤的显示也有独到的作用。轻度：主要表现为喉粘膜的水肿，微小血肿，微小的喉粘膜撕裂伤，无喉软骨骨折。中度：单纯喉软骨骨折或环杓关节脱位、喉软骨无错位。重度：喉软骨错位骨折；声带、室带或喉粘膜重度撕脱；并伴有气管、食管外伤。中耳乳突胆脂瘤n男性，32岁，右耳间断流脓20年。n影像所见：颞骨高分辨率CT横断面(上图)示右侧乳突呈板障型，鼓膜增厚，鼓室鼓窦融合、扩大，周围可见明显硬化边，内呈软组织密度影。冠状面(下图)示右侧鼓室腔扩大，