PPT医学课件背根神经节医学知识专题讲座讲义.ppt

一、研究背景一、研究背景u背根神经节背根神经节（Dorsal root ganglion,DRG）是感觉传导的是感觉传导的初级神经元，已成为神经病理性疼痛初级神经元，已成为神经病理性疼痛（Neuropathic pain，NP）治疗的重要靶区。治疗的重要靶区。u对于难治性对于难治性NP，目前存在的一个临床问题：，目前存在的一个临床问题：三叉神经痛射频治疗有效率高达三叉神经痛射频治疗有效率高达90%胸部带状疱疹后遗神经痛治疗有效率却仅约胸部带状疱疹后遗神经痛治疗有效率却仅约30%。研究背景研究背景uDRG复杂的解剖通连、相关变异及术前未对其复杂的解剖通连、相关变异及术前未对其进行准确的影像学评价可能是导致其疗效不佳进行准确的影像学评价可能是导致其疗效不佳的重要原因。的重要原因。研究背景研究背景u目前，国内外目前，国内外关于关于DRG的解剖和影像评价方面研究多是针对的解剖和影像评价方面研究多是针对椎间盘病变，以观察脊神经与椎间盘、骨性椎管、韧带等毗椎间盘病变，以观察脊神经与椎间盘、骨性椎管、韧带等毗邻组织的空间关系为主。邻组织的空间关系为主。uMR神经成像技术神经成像技术(Magnetic resonance neurography,MRN)，循循环相位三维超快速稳态进动成像环相位三维超快速稳态进动成像(3D fast imaging employing steady-state acquisition with phase cycled,3D FIESTA-c)序列序列等等新技术已应用于新技术已应用于颈段和腰骶段的脊神经颈段和腰骶段的脊神经成像，但对于评价胸成像，但对于评价胸段脊神经和参数优化的研究甚少。段脊神经和参数优化的研究甚少。二、研究目的二、研究目的u为改善胸段为改善胸段NP微创介入治疗疗效，提供可靠的微创介入治疗疗效，提供可靠的DRG及其通连的影像解剖信息及其通连的影像解剖信息。u探讨各种成像技术对显示正常胸段探讨各种成像技术对显示正常胸段DRG及其通连及其通连的价值。的价值。三、材料与方法三、材料与方法材料与方法材料与方法研究对象研究对象(志愿者观察志愿者观察)：u纳入标准：年龄纳入标准：年龄2065岁的成年健康志愿者。岁的成年健康志愿者。u排除标准：排除标准：1.患脊柱感染、肿瘤及肿瘤样病变。患脊柱感染、肿瘤及肿瘤样病变。2.脊脊柱侧弯畸形。柱侧弯畸形。3.有脊柱外伤及手术史。有脊柱外伤及手术史。4.既往有胸背既往有胸背疼痛病史及临床相关症状。疼痛病史及临床相关症状。5.MRI检查禁忌症者。检查禁忌症者。u总计纳入总计纳入120名志愿者，男性名志愿者，男性55名，女性为名，女性为65名。名。材料与方法材料与方法研究对象研究对象(尸体标本观察尸体标本观察)：u尸体标本由川北医学院人体解剖学教学实验中心提供。尸体标本由川北医学院人体解剖学教学实验中心提供。u数字化可视数据由第三军医大学人体解剖学教研室提供。数字化可视数据由第三军医大学人体解剖学教研室提供。u纳入标准：防腐、固定状况良好的成年人尸。纳入标准：防腐、固定状况良好的成年人尸。u排除标准：排除标准：1.尸体记录单表明由脊柱疾病死亡。尸体记录单表明由脊柱疾病死亡。2.脊柱侧脊柱侧弯畸形。弯畸形。3.有脊柱手术病史。有脊柱手术病史。4.影像成像或解剖中发现脊影像成像或解剖中发现脊柱有病变。柱有病变。u共纳入共纳入18具防腐成人尸体标本，其中男尸具防腐成人尸体标本，其中男尸10具，女尸具，女尸8具。具。材料与方法材料与方法研究方法研究方法(志愿者观察志愿者观察)：u采用采用MRI的快速恢复快速自旋回波的快速恢复快速自旋回波(Fast recovery fast spin echo,FRFSE)、脂肪饱和快速恢复快速自旋回波（、脂肪饱和快速恢复快速自旋回波（Fat saturated fast recovery fast spin echo,fs-FRFSE）、短时反、短时反转恢复转恢复（Short time inversion recovery,STIR）、3D FIESTA-c序列，对序列，对120位健康志愿者的胸段位健康志愿者的胸段DRG及其通连及其通连成像，成像，并并将原始将原始图像重建。图像重建。材料与方法材料与方法研究方法研究方法(志愿者观察志愿者观察)：u由由2名正高级影像诊断医师观察，评价出显示效果，名正高级影像诊断医师观察，评价出显示效果，分为分为3级：级：u1级：被观察部分边缘锐利，显示清楚；级：被观察部分边缘锐利，显示清楚；u2级：被观察部分形态模糊，边缘不清，但仍可辨认；级：被观察部分形态模糊，边缘不清，但仍可辨认；u3级：显示不清，无法辨认。级：显示不清，无法辨认。材料与方法材料与方法研究方法研究方法(志愿者观察志愿者观察)：u对每一对每一节段左右两侧节段左右两侧同一观察对象同一观察对象显示效果差异的比较采显示效果差异的比较采用配对用配对t检验，以检验，以P0.05认为差异具有统计学意义。认为差异具有统计学意义。u用重复检测的方差分析来检验同侧同一观察对象在用重复检测的方差分析来检验同侧同一观察对象在T1-12不同节段间的显示效果差异，以不同节段间的显示效果差异，以P0.05认为差异具有统计认为差异具有统计学意义。学意义。材料与方法材料与方法研究方法研究方法(志愿者观察志愿者观察)：u四种不同四种不同序列对志愿者胸段序列对志愿者胸段DRG、节前神经组织及节、节前神经组织及节后神经组织显示效果的差异，采用后神经组织显示效果的差异，采用Kruskal-Wallis H检检验，以验，以P0.05认为差异有统计学意义。认为差异有统计学意义。u所有数据均所有数据均使使用用SPSS 13.0 统计软件进行分析。统计软件进行分析。材料与方法材料与方法研究方法研究方法(尸体标本观察尸体标本观察)：u对对18具防腐人尸的胸段脊柱标本进行具防腐人尸的胸段脊柱标本进行CT脊髓造影脊髓造影（Computerized tomography myelography,CTM）和和MRI 3D FIESTA-c成像，将成像，将CT及及MRI原始图像重建，两种成像技术的原始图像重建，两种成像技术的影像观察内容、分级影像观察内容、分级和统计学和统计学方法同临床志愿者观察。方法同临床志愿者观察。u将影像与标本解剖照片和数字化可视人体胸段脊柱图像对比，将影像与标本解剖照片和数字化可视人体胸段脊柱图像对比，掌握胸段掌握胸段DRG及其通连的影像解剖信息，确定最佳成像技术。及其通连的影像解剖信息，确定最佳成像技术。四、结果四、结果1.胸段胸段DRG及其通连的解剖观察及其通连的解剖观察交通支前根后根 DRG脊膜支前支后支肋间神经/肋下神经 内、外侧支胸段胸段DRG及其通连相关变异及其通连相关变异 u 标本解剖：除证实硬膜内交通支变异以外，还有标本解剖：除证实硬膜内交通支变异以外，还有7个个DRG （1.6%,7/432）经病理证实为变异。经病理证实为变异。u在志愿者成像中在志愿者成像中，有有26个个DRG（0.9%,26/2880）有有变异变异表现表现。N干胸脊结果结果图图1 胸段胸段DRG及其通连大体解剖图及其通连大体解剖图A C 图示T10右侧DRG大体解剖图；D图示DRG组织切片（HE染色）。红箭示DRG；黑箭示前根；黄箭示后根。结果结果图图2 胸段胸段DRG及其通连数字可视化图及其通连数字可视化图红箭示T4左侧DRG.A图示冠状位；B图示轴位；C图示矢状位。结果结果图图3 双节双节DRGA图示标本T7左侧后根下缘2个小结节样突起；B图为HE染色组织切片图；C图示志愿者FIESTA-c影像。红箭示变异DRG；黑箭示DRG神经元细胞。结果结果图图4 膨大畸形膨大畸形DRGA图示标本T12右侧一个结节样突起，经病理证实为变异DRG；B图示标本CTM成像，红箭示右侧DRG较对侧明显膨大；C图示HE染色组织切片，黑箭示DRG神经元细胞。结果结果 2.志愿者观察：志愿者观察：uFRFSEFRFSE序列、序列、fs-FRFSEfs-FRFSE序列、序列、STIRSTIR序列及序列及FIESTA-FIESTA-c c序列对志愿者序列对志愿者T1-12 T1-12 各节段各节段DRGDRG及其通连及其通连的的显示显示效果经效果经Kruskal-Wallis H Kruskal-Wallis H 检验，差异具有统计检验，差异具有统计学意义学意义(P0.05)(P0.05）。表4尸体标本节前神经组织在CTM与FIESTA-c序列成像的1、2级显示情况表5尸体标本DRG在CTM与FIESTA-c序列成像的1、2级显示情况表6尸体标本节后神经组织在CTM与FIESTA-c序列成像的1、2级显示情况结果结果 图图8 CTM与与FIESTA-c序列序列对标对标本胸段本胸段DRG及其通及其通连连成像成像图图 图A-1示DRG及其通连的CTM冠状位像；图A-2示DRG及其通连的CTM轴位图；图B-1示DRG及其通连的FIESTA-c冠状位像；图B-2示DRG及其通连的FIESTA-c轴位图。图中红箭示DRG；黄箭示节前神经组织；蓝箭示节后神经组织。五、讨论五、讨论1.1.胸段胸段DRG及其通连的解剖学研究意义及其通连的解剖学研究意义uDRG通连及位置变异可使神经定位或治疗时靶定通连及位置变异可使神经定位或治疗时靶定DRG发生偏差，导致无效治疗。发生偏差，导致无效治疗。u对胸段对胸段DRG进行准确的术前影像进行准确的术前影像学评价学评价在在NP的个体的个体化治疗具有重要价值，亦是亟待解决的临床问题。化治疗具有重要价值，亦是亟待解决的临床问题。讨论讨论u本本研究将人体胸段脊神经的研究将人体胸段脊神经的三维三维MR和和CTM影像影像与数字化可视图像逐一对比，弥补了标本解剖二与数字化可视图像逐一对比，弥补了标本解剖二维图像的不足维图像的不足。(国内外文献中尚未见将胸段脊神经影像与国内外文献中尚未见将胸段脊神经影像与数字数字化可视图像进行对比化可视图像进行对比研究的报道。研究的报道。)讨论讨论u目前，与人体目前，与人体DRG变异相关的研究结果多来源于变异相关的研究结果多来源于颈段和腰段。本研究证实胸段亦存在颈段和腰段。本研究证实胸段亦存在DRG数目异数目异常、膨大畸形、硬膜内交通支常、膨大畸形、硬膜内交通支等变异，进一步证等变异，进一步证明了对明了对DRG及其通连进行精确影像学评价的重要及其通连进行精确影像学评价的重要价值。价值。讨论讨论2.CTM对胸段对胸段DRG及其通连成像的显示价值及其通连成像的显示价值u本研究中标本的本研究中标本的CTM检查中采用了容积扫描，结合检查中采用了容积扫描，结合了了CTM和硬膜外造影的优点和硬膜外造影的优点，对胸段对胸段DRG及其通连及其通连显示清晰。显示清晰。DRG及节前神经组织均达到及节前神经组织均达到1级级显示效果显示效果的数量最多，这与的数量最多，这与Grams、Yoshioka等人的研究结果等人的研究结果一致一致。讨论讨论u本研究中对尸体标本节后神经组织（主要是前支）的本研究中对尸体标本节后神经组织（主要是前支）的显示效果优于显示效果优于其他其他相关临床相关临床CTM显示效果，原因分析显示效果，原因分析u本研究对象是防腐处理尸体标本，血管等结构已萎缩，自然对比较好u解剖学描述，神经根周围的蛛网膜下隙在脊神经节近端附近逐渐封闭 有时可继续延伸，我们向硬脊膜囊内注入造影剂时，可能部分造影剂流至DRG远端的节后神经组织周围，提高了对比显示效果。u尸体标本去除了肩胛骨和部分远端肋骨的结构，也不存在活体的呼吸运动，因此，图像质量也应有提高。讨论讨论3.MRI对胸段对胸段DRG及其通连成像的显示价值及其通连成像的显示价值u3D FIESTA-c序列序列是是3D FIESTA序列的改进，减序列的改进，减弱弱3D-FIESTA序列图像上因磁场不均匀造成的序列图像上因磁场不均匀造成的伪影，在西门子公司的设备上被称为伪影，在西门子公司的设备上被称为3D CISS。四种四种MRI成像序列中，此序列显示效果最佳。成像序列中，此序列显示效果最佳。讨论讨论 u邓先波等应用邓先波等应用3D CISS T2WI序列行骶骨容积扫描序列行骶骨容积扫描,结果结果显示显示脊神经根及脊神经节的显示率达脊神经根及脊神经节的显示率达100%，与本研究结构基本一致。与本研究结构基本一致。(文献复习，研究文献复习，研究3D FIESTA-c序序列列对人体胸对人体胸段段DRG及其通连成像的显示价值及其通连成像的显示价值尚属首次报道尚属首次报道)讨论讨论uFRFSE序列与序列与FIESTA-c序列一样，都是非脂肪抑制序序列一样，都是非脂肪抑制序列，但非列，但非3D模式，四种成像序列模式，四种成像序列显示效果比较显示效果比较仅次于仅次于FIESTA-c序列。序列。uFRFSE序列在临床已广泛应用，特别是对头颅和腹部序列在临床已广泛应用，特别是对头颅和腹部器官的成像器官的成像。（我们我们文献复习，文献复习，尚未见二维的非脂肪抑制尚未见二维的非脂肪抑制FRFSE序列序列专门专门用于胸段脊神经的研究报道用于胸段脊神经的研究报道）讨论讨论 原因分析原因分析:u目前，对脊神经的研究多是颈段和腰骶段，在胸段的研目前，对脊神经的研究多是颈段和腰骶段，在胸段的研究较少；究较少；u脂肪抑制脂肪抑制FRFSE序列是序列是MRN技术，许多对脊神经的研技术，许多对脊神经的研究直接采用了脂肪抑制的究直接采用了脂肪抑制的fs-FRFSE或或3D FRFSE序列。序列。讨论讨论uSTIR序列对神经水肿信号较敏感，对磁场均匀性序列对神经水肿信号较敏感，对磁场均匀性要求低，但信号抑制选择性低，空间分辨率低，要求低，但信号抑制选择性低，空间分辨率低，伪影过多、成像时间长，对于慢速流动的血管信伪影过多、成像时间长，对于慢速流动的血管信号抑制不均匀，影响了对神经等细微结构的显示号抑制不均匀，影响了对神经等细微结构的显示。讨论讨论u杨林等人认为杨林等人认为脂肪抑制的脂肪抑制的fs-FRFSE序列对于神经水肿序列对于神经水肿信号改变不如信号改变不如STIR序列敏感，易受磁场不均匀性的影序列敏感，易受磁场不均匀性的影响，在同等扫描条件下，扫描时间、空间分辨率及信响，在同等扫描条件下，扫描时间、空间分辨率及信噪比与噪比与STIR序列相比较佳，故对脊神经的整体显示效序列相比较佳，故对脊神经的整体显示效果优于果优于STIR序列，与本研究结果一致。序列，与本研究结果一致。讨论讨论u近来，近来，Viallon报道了在报道了在3.0 T MRI系统中，将系统中，将FSE-STIR或或fs-FRFSE T2WI与与DWI技术、技术、EPI技术、技术、SENSE 等多技术结合的等多技术结合的3D STIR和和3D fs-FRFSE成像序列用于周围神经的三维立体成像。成像序列用于周围神经的三维立体成像。六、结论六、结论uMRI可用于对人体胸段可用于对人体胸段DRG及其通连的检查，及其通连的检查，FIESTA-c序列序列能够清晰显示胸段脊神经结构，进行准确的影像学评价，其能够清晰显示胸段脊神经结构，进行准确的影像学评价，其成像效果优于成像效果优于FRFSE、fs-FRFSE、STIR三种序列。三种序列。uCTM对胸段对胸段DRG及其通连的成像效果与及其通连的成像效果与FIESTA-c序列的成序列的成像效果之间差异无统计学意义像效果之间差异无统计学意义（P0.05），亦可进行准确的，亦可进行准确的影像学评价。影像学评价。u胸段胸段DRG及其通连存在多种解剖变异。及其通连存在多种解剖变异。谢谢 谢谢