上肢主要神经损伤诊疗讲义.ppt

上肢主要神经损伤诊疗上肢主要神经损伤诊疗第一节 概 述 一、概念 周围神经损伤是指神经因某些因素的损伤及缺血再灌注引起的，导致躯干和四肢感觉、运动及交感神经功能障碍的一种临床病症。分 类（Seddon分类）1 1、神经传导功能障碍神经传导功能障碍神经传导功能障碍神经传导功能障碍 又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧又称神经失用，神经轴突和鞘膜均完整，但功能暂时丧失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，失，表现为感觉和运动功能减退，电生理正常，营养正常，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，大多可以恢复。但如果神经长时间受压。使神经传导中断，也可以造成完全性瘫痪。也可以造成完全性瘫痪。也可以造成完全性瘫痪。也可以造成完全性瘫痪。2 2、轴突断裂轴突断裂轴突断裂轴突断裂 神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性神经轴突断裂，但鞘膜完整，远端神经纤维发生退行性改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。改变，临床上表现为神经完全损伤，可自行恢复。3 3、神经断裂神经断裂神经断裂神经断裂 多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断多见于开放性损伤，神经可以发生完全性或不完全性断裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，裂。不完全性断裂多表现为不完全性瘫痪。完全性断裂，临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。临床上表现为感觉、运动完全丧失并伴有营养改变。病 因 1、闭合性损伤 (1)挤压伤:小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。(2)牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。(3)神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。2、开放性损伤 (1)撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至破损，伤口污染一般较重。(2)锐器伤：多发生于手腕肘部，可造成相关神经的完全性或不完全性断裂。(3)火器伤：弹片或枪弹上，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重，应早期清创不缝合，二期修复神经。临床表现运动功能障碍运动功能障碍 1.迟缓性瘫痪 2.主动运动 3.肌肉萎缩 4.肌张力和反射均消失 感觉功能障碍感觉功能障碍 (1)(1)主观感觉障碍：主观感觉障碍：感觉异常感觉异常 自发疼痛自发疼痛 幻痛幻痛 (2)(2)客观感觉障碍：客观感觉障碍：感觉丧失感觉丧失 感觉减退感觉减退 感觉过敏感觉过敏 感觉倒错感觉倒错自主神经功能障碍自主神经功能障碍 神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为神经损伤立即出现血管扩张、汗腺停止分泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗等。晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自晚期因血管收缩局部皮肤表现为苍白、皮温降低、自觉寒冷。觉寒冷。营养改变营养改变 神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。神经损伤后，其支配的区域无汗、光滑、萎缩、皮温低。治疗一般处理原则 用修复的方法治疗神经断裂。用减压的方法解除骨折端压迫。用松解的方法解除瘢痕粘连。用锻炼的方法恢复肢体功能。桡神经解剖 由臂丛后束发出，由臂丛后束发出，由臂丛后束发出，由臂丛后束发出，与肱深动脉一同行向外与肱深动脉一同行向外与肱深动脉一同行向外与肱深动脉一同行向外下，经肱三头肌长头与下，经肱三头肌长头与下，经肱三头肌长头与下，经肱三头肌长头与内侧头之间，沿桡神经内侧头之间，沿桡神经内侧头之间，沿桡神经内侧头之间，沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向沟绕肱骨中段背侧旋向沟绕肱骨中段背侧旋向沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在肱骨外上髁上外下，在肱骨外上髁上外下，在肱骨外上髁上外下，在肱骨外上髁上方穿外侧肌间隔，至肘方穿外侧肌间隔，至肘方穿外侧肌间隔，至肘方穿外侧肌间隔，至肘关节（肱肌与肱桡肌之关节（肱肌与肱桡肌之关节（肱肌与肱桡肌之关节（肱肌与肱桡肌之间）。间）。间）。间）。“垂腕”在肘关节（肱肌与肱桡肌在肘关节（肱肌与肱桡肌在肘关节（肱肌与肱桡肌在肘关节（肱肌与肱桡肌之间）分为浅，深二支：之间）分为浅，深二支：之间）分为浅，深二支：之间）分为浅，深二支：浅支经肱桡肌深面，至前臂浅支经肱桡肌深面，至前臂浅支经肱桡肌深面，至前臂浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉桡动脉桡动脉桡动脉的外侧下行，至前的外侧下行，至前的外侧下行，至前的外侧下行，至前臂中下臂中下臂中下臂中下1/31/3交界处离开桡交界处离开桡交界处离开桡交界处离开桡动脉转向外侧，穿深筋膜动脉转向外侧，穿深筋膜动脉转向外侧，穿深筋膜动脉转向外侧，穿深筋膜浅出至手背面；浅出至手背面；浅出至手背面；浅出至手背面；深支穿旋后肌至前臂后区，深支穿旋后肌至前臂后区，深支穿旋后肌至前臂后区，深支穿旋后肌至前臂后区，改称为骨间后神经。改称为骨间后神经。改称为骨间后神经。改称为骨间后神经。桡神经支配范围桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘桡神经在上臂支配：肱桡肌：屈肘 肱三头肌：屈肘肱三头肌：屈肘肱三头肌：屈肘肱三头肌：屈肘肘关节处分为桡神经浅支肘关节处分为桡神经浅支肘关节处分为桡神经浅支肘关节处分为桡神经浅支-皮支：桡侧皮支：桡侧皮支：桡侧皮支：桡侧3 3指半背侧感觉指半背侧感觉指半背侧感觉指半背侧感觉 桡神经深支：桡侧腕长伸肌：桡神经深支：桡侧腕长伸肌：桡神经深支：桡侧腕长伸肌：桡神经深支：桡侧腕长伸肌：伸腕伸腕及桡侧外展及桡侧外展及桡侧外展及桡侧外展 桡侧腕短伸肌：同上桡侧腕短伸肌：同上桡侧腕短伸肌：同上桡侧腕短伸肌：同上 旋后肌：使前臂旋后旋后肌：使前臂旋后旋后肌：使前臂旋后旋后肌：使前臂旋后深支穿旋后肌后变成骨间后神经：深支穿旋后肌后变成骨间后神经：深支穿旋后肌后变成骨间后神经：深支穿旋后肌后变成骨间后神经：拇长展肌：使拇指外展拇长展肌：使拇指外展拇长展肌：使拇指外展拇长展肌：使拇指外展 拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指拇短伸肌、拇长伸肌：伸拇指 示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：示指伸肌、指伸肌、小指伸肌：伸指伸指 尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收尺侧腕伸肌：伸腕，使腕内收桡神经损伤的临床表现桡神经损伤的临床表现高位桡神经（肘上高位桡神经（肘上-桡神经）损伤表现：桡神经）损伤表现：1.1.前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指前臂伸肌瘫痪：垂腕、垂指 2.2.伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍伸腕、伸拇、外展拇、伸指障碍 3.3.手指桡侧手指桡侧3 3个半手指背侧感觉障碍，个半手指背侧感觉障碍，第第1 1、2 2掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。掌骨间背面（虎口区）皮肤感觉障碍明显。低位桡神经（肘下低位桡神经（肘下-骨间背神经）损伤表现：骨间背神经）损伤表现：1.垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）垂指，无垂腕（桡侧腕长短伸肌不瘫痪）；2.2.伸拇、外展拇、伸指障碍；伸拇、外展拇、伸指障碍；3.3.感觉无影响感觉无影响临床检查快速判断临床检查快速判断 手指桡侧手指桡侧3 3个半手指个半手指背侧感觉障碍（主要是背侧感觉障碍（主要是虎口区虎口区），伸指、伸拇、），伸指、伸拇、伸腕、前臂旋后障碍伸腕、前臂旋后障碍 桡神经肘上损伤：垂桡神经肘上损伤：垂腕、垂指腕、垂指 桡神经肘下损伤：垂桡神经肘下损伤：垂指、无垂腕指、无垂腕正正中中神神经经解解剖剖起于臂丛的 内、外侧束臂前面的神经肌皮神经正中神经正中神经肱肱二二头头肌肌前前臂臂屈屈肌肌和和手手肌肌 正正中中神神上上臂臂部部沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行至肘窝 正正中中神神经经前前臂臂部部穿旋前圆肌后发出前骨间神经，并于前臂指浅、深屈肌之间下行，经腕管至手掌。正正中中神神经经手手掌掌部部经腕管至手掌。先发出正中神经返支进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支掌侧固有神经至14指相对缘。正中神经运动支的支配范围正中神经在正中神经在正中神经在正中神经在通过旋前圆肌两头之间时通过旋前圆肌两头之间时通过旋前圆肌两头之间时通过旋前圆肌两头之间时，发运动支支配下列肌肉：，发运动支支配下列肌肉：，发运动支支配下列肌肉：，发运动支支配下列肌肉：旋前圆肌，使前臂旋前；旋前圆肌，使前臂旋前；旋前圆肌，使前臂旋前；旋前圆肌，使前臂旋前；桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕；桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕；桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕；桡侧腕屈肌，使手桡侧屈曲，屈腕；掌长肌，屈腕；掌长肌，屈腕；掌长肌，屈腕；掌长肌，屈腕；指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。指浅屈肌，使示指、中指、无名指及小指中节指骨屈曲。正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出正中神经通过旋前圆肌两头之间后，发出前骨间神经前骨间神经前骨间神经前骨间神经，支配下列肌肉：，支配下列肌肉：，支配下列肌肉：，支配下列肌肉：拇长屈肌，使拇指末节屈曲；拇长屈肌，使拇指末节屈曲；拇长屈肌，使拇指末节屈曲；拇长屈肌，使拇指末节屈曲；第第第第1 1、2 2指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲；指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲；指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲；指深屈肌，使示指、中指末节指骨屈曲；旋前方肌，使前臂旋前。旋前方肌，使前臂旋前。旋前方肌，使前臂旋前。旋前方肌，使前臂旋前。在腕管的远端，在腕管的远端，在腕管的远端，在腕管的远端，正中神经分成感觉支及返支正中神经分成感觉支及返支正中神经分成感觉支及返支正中神经分成感觉支及返支：拇短展肌，使拇指掌部外展；拇短展肌，使拇指掌部外展；拇短展肌，使拇指掌部外展；拇短展肌，使拇指掌部外展；拇对掌肌，使拇指掌部向对侧；拇对掌肌，使拇指掌部向对侧；拇对掌肌，使拇指掌部向对侧；拇对掌肌，使拇指掌部向对侧；大鱼际大鱼际大鱼际大鱼际-拇指掌侧外展位拇指掌侧外展位拇指掌侧外展位拇指掌侧外展位 拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲；拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲；拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲；拇短屈肌浅头，使拇指近端指节屈曲；第第第第1 1、2 2蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直蚓状肌，屈曲示指、中指的掌指关节和伸直指间关指间关指间关指间关节节节节。感觉支分布于手掌桡侧感觉支分布于手掌桡侧半皮肤，拇指、示指、半皮肤，拇指、示指、中指和无名指桡侧半掌中指和无名指桡侧半掌面皮肤，并覆盖在相应面皮肤，并覆盖在相应手指的掌指关节掌面皮手指的掌指关节掌面皮肤及示指、中指和无名肤及示指、中指和无名指桡侧中、末节指骨背指桡侧中、末节指骨背面的皮肤。面的皮肤。正中神经感觉支的支配范围正中神经损伤表现正中神经损伤表现高位损伤表现（肘以上）：高位损伤表现（肘以上）：屈腕力量减弱、腕尺偏屈腕力量减弱、腕尺偏 拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动拇示指屈曲障碍，中指指深屈肌与环指相连，仍有活动 拇对掌功能障碍拇对掌功能障碍 桡侧桡侧3 3个半手指感觉障碍个半手指感觉障碍低位损伤（腕平面）表现：低位损伤（腕平面）表现：拇对掌障碍拇对掌障碍 桡侧桡侧3 3个半手指感觉障碍个半手指感觉障碍临床检查快速判断A、B.拇指外展对掌正常；C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示、中指不能屈曲；E、F.感觉减退或消失区。尺神经解剖 尺神经起自臂丛神经内侧束。沿肱动脉内侧下行，远端与肱动脉分开，穿内侧肌间隔，进入尺神经沟。再向下穿尺侧腕屈肌至前臂掌面内侧，发支支配指深屈肌腱尺侧半。约在腕上部分出手深浅支尺神经运动支的支配范围尺神经在前臂的肌支支配尺神经在前臂的肌支支配尺神经在前臂的肌支支配尺神经在前臂的肌支支配 1 1、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕、尺侧腕屈肌：向尺侧屈腕 2 2、第、第、第、第3 3、4 4指深屈肌：指深屈肌：指深屈肌：指深屈肌：使环指、小指末节指骨屈曲使环指、小指末节指骨屈曲使环指、小指末节指骨屈曲使环指、小指末节指骨屈曲尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）：尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）：尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）：尺神经在豌豆骨外下方分为浅支（掌皮支、背皮支、终末浅皮支）：深支支配以下肌肉：深支支配以下肌肉：深支支配以下肌肉：深支支配以下肌肉：小指展肌：使小指外展小指展肌：使小指外展小指展肌：使小指外展小指展肌：使小指外展 小指对掌肌：小指对掌小指对掌肌：小指对掌小指对掌肌：小指对掌小指对掌肌：小指对掌 小指短屈肌：屈小指关节小指短屈肌：屈小指关节小指短屈肌：屈小指关节小指短屈肌：屈小指关节 第第第第3 3、4 4蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节蚓状肌：屈曲环指、小指的掌指关节和伸直近端指间关节 骨间肌：掌侧骨间肌：掌侧骨间肌：掌侧骨间肌：掌侧3 3块块块块-并指，背侧并指，背侧并指，背侧并指，背侧4 4块块块块-分指分指分指分指 拇收肌：使拇指内收拇收肌：使拇指内收拇收肌：使拇指内收拇收肌：使拇指内收 拇短屈肌深头：使拇指屈曲拇短屈肌深头：使拇指屈曲拇短屈肌深头：使拇指屈曲拇短屈肌深头：使拇指屈曲尺神经损伤表现尺神经损伤表现高位尺神经损伤（肘以上）高位尺神经损伤（肘以上）1.1.环小指爪形手环小指爪形手2.2.不能分指、并指不能分指、并指3.3.拇内收不能（拇内收不能（FromentFroment征征（+）4.4.尺侧尺侧1 1个半手指感觉障碍（小指末节明显）个半手指感觉障碍（小指末节明显）5.5.不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指间关节（尺侧腕屈肌，3 3、4 4指深屈肌瘫痪）。指深屈肌瘫痪）。低位尺神经损伤（腕水平）低位尺神经损伤（腕水平）1.1.环小指爪形手环小指爪形手2.2.不能分指、并指不能分指、并指3.3.拇内收不能拇内收不能4.4.尺侧尺侧1 1个半手指感觉障碍个半手指感觉障碍临床检查快速判断1、运动功能障碍：环指和小指成爪状畸形分指、并指障碍Froment征（+）夹纸试验（+）2、感觉功能障碍：手掌尺侧、小指全部和环指尺侧半感觉消失。（小指中远节）Thank you！