水电解质平衡紊乱诊断与临床处理.ppt

水电解质平衡紊乱诊断与临床处理n n水电解质平衡紊乱是各科医师都会遇到的常见的临床问题。如何正确判断患者有无水、电解质平衡紊乱？如何判断和鉴别水、电解质平衡紊乱的严重程度及类型？如何正确及时地处理是临床医师的重要基本功之一。毫无疑问，需要临床医师根据病史、查体和实验室检查等资料作综合分析。体液中的渗透压体液中的渗透压n n 渗透压是溶剂中的溶质微粒对水的吸引力，渗透压的大小与溶质微粒的数量有关，与溶质微粒的大小无关。n n血浆中的重要电解质mEqL、mmolL、mosmolL之间的关系如下：1mEqL=1mmolL=1mosmolLn n晶体渗透压的计算方法：晶体渗透压的计算方法：血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压(mmol(mmolL)=2(Na+k)L)=2(Na+k)+葡萄糖葡萄糖 +尿素氮尿素氮 正常值为正常值为280310 mmol280310 mmolL L。n n胶体渗透压的计算方法：胶体渗透压的计算方法：胶体渗透压胶体渗透压=5.54=5.54白蛋白白蛋白(g(gd1)+1.43d1)+1.43球蛋白球蛋白(g(gd1)d1)正常值为正常值为252527mmHg27mmHg。17mmHg=1mmol/L17mmHg=1mmol/Ln n在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关在体内各部分的水的转移，与渗透压有密切的关系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密系。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。切。而水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。脱 水n n以失水为主的脱水，称为高渗性脱水。以缺盐为主的脱水，称为低渗性水。若水与盐成比例的缺少，称为等渗性脱水。临床上常是以脱水为主或以缺盐为主的混合性缺少。各型脱水的病因及临床表现各型脱水的病因及临床表现n n高渗性脱水n n水丢失多而电解质相对丢失少，故体液呈高渗状态。此称为高渗性脱水。血浆晶体渗透压大于310mmolL。因口渴较重，故又称口渴性脱水。n n病因 由于水的摄入减少，如咽下困难。或由于水丢失过多，如高烧、尿崩症、大量应用利尿剂，同时摄入水不足。根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类根据脱水的严重程度，临床上将其分为四类n n轻度脱水：缺水量占体重的轻度脱水：缺水量占体重的2%32%3。此时表现为口渴、。此时表现为口渴、尿少、尿比重增加尿少、尿比重增加n n中度脱水：缺水量占体重的中度脱水：缺水量占体重的4 466。此时表现为明显。此时表现为明显口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、口渴、咽下困难、皮肤干燥、弹性差、乏力、眼球下陷、声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快，声哑、尿量明显减少，有效循环容量不足，心率加快，由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。由于细胞内失水，患者出现烦躁、头晕。n n重度脱水：缺水量占体重的重度脱水：缺水量占体重的7 71414。由于脑细胞脱水。由于脑细胞脱水严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失严重，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失常、幻觉、晕厥、高渗性昏迷等，体温中枢神经细胞失水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压水，出现脱水热。还可因血容量减少而发生脉快、血压下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。下降。低血容量性休克、尿闭及急性肾衰。n n缺水占体重的缺水占体重的1515时，则引起死亡。时，则引起死亡。低渗性脱水低渗性脱水n n电解质(主要是NaCl)丢失多而水相对丢失少，细胞外液呈低渗状态，血浆渗透压小于280mmolL。这种脱水又称失盐性脱水。n n 病因 由于大量呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量出汗、利尿，液大量丢失，如只注意补充水，而不注意补充电解质(主要是NaCl)，起低渗性脱水。根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类根据缺钠的严重程度，临床上将其分为三类n n轻度缺钠：每公斤体重缺轻度缺钠：每公斤体重缺NaClNaCl约，（血钠约，（血钠130mmol/L130mmol/L左右）时，血压可在左右）时，血压可在100mmHg100mmHg以上，以上，患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿患者有疲乏、无力、尿少、口渴、头晕等。尿钠极低或测不出。钠极低或测不出。n n中度缺钠：每公斤体重缺中度缺钠：每公斤体重缺NaClNaCl约（血钠约（血钠120mmol/L120mmol/L左右）时，血压降至左右）时，血压降至100mmHg100mmHg以下，以下，表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静表现为恶心、呕吐、肌肉挛痛、手足麻木、静脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。脉下陷及直立性低血压。尿钠测不出。n n重度缺钠：每公斤体重缺重度缺钠：每公斤体重缺NaClNaCl约以上（血钠约以上（血钠110mmol/L110mmol/L左右）时，血压降至左右）时，血压降至80mmHg80mmHg以下，以下，出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表出现四肢发凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。现，并伴木僵等神经症状，严重者昏迷。等渗性脱水等渗性脱水n n水与盐虽然有所偏重，但大致成比例丢失，血浆渗透压的改变在正常范围内，实际上这是临床上最常见的一种脱水。n n病因 常见于大量放腹水、呕吐、腹泻，大面积烧伤。n n临床表现 等渗性脱水的临床表现，为低渗性及高渗性临床表现相结合，既有口渴、尿少，又有循环功能不全。诊诊 断断n n坐、卧位舒张压相差10mmHg以上是判断血容量不足的可靠指标。中心静脉压可较好地反映有效血容量，其正常值为812cmH2O。治治 疗疗n n脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊脱水临床上十分常见，同时常伴有电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。乱及酸碱平衡失调。以缺什么补什么为原则。n n治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是治疗的目的首先是补充有效循环血容量，然后是尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途尽可能使体内水钠平衡恢复正常。补液的量、途径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查径、速度和溶液种类应根据病人情况及实验检查而灵活应用。而灵活应用。n n补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充补偿疗法包括以下内容：补充已经损失量；补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充当日生理需要量；补充当日额外损失量；在补充水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。水及电解质的同时，适当输入血浆或全血。液体的选择液体的选择n n高渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正高渗和高钠血症。待血流动力学稳定后应用0.6%或0.45%氯化钠溶液或5%的葡萄糖溶液以进一步降低血钠浓度。轻、中度高渗性脱水，循环动力学相对稳定者可直接应用0.6%或氯化钠溶液和5%的葡萄糖溶液。液体的选择液体的选择n n等渗性脱水：以补等渗溶液为主，以0.9%氯化钠溶液为首选，但长期使用可引起高氯性酸中毒，下述配方更符合生理需要：0.9%氯化钠液1000ml+5%葡萄液500ml+5%碳酸氢钠液100ml。液体的选择液体的选择n n低渗性脱水：严重低血容量时，开始首选0.9%氯化钠溶液，一方面纠正低血容量；另一方面，0.9%氯化钠液为等渗，可纠正低渗和低钠血症，待血流动力学稳定后应用3%-5%的盐水补充。补液的速度和途径补液的速度和途径n n轻度容量不足仅口服补液即可，严重者应静脉补液。总补液量的1/2-2/3在24h内给予。其中开始的4-8h补液速度可较快，占总补液量的1/3-1/2，其余部分在以后24-48h内给予。老年人、心功能不全时，补液速度 应适当减慢。补液量的计算补液量的计算n n纠正脱水的治疗方法，称为补偿疗法。在补充过程中一定不要用统一公式作硬性规定进行补充，要一面补充一面根据病人情况及实验检查而灵活应用。高渗性脱水的治疗高渗性脱水的治疗n n补充已经损失量补充已经损失量 对已经损失水量的估计方法：对已经损失水量的估计方法：n n根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体根据缺水的日数计算：缺水一日，损失量约为体重的重的2 2。根据体重改变计算。根据体重改变计算 缺水量缺水量=健康时体重一现在体重健康时体重一现在体重n n这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经这对急性、短期内发病者有参考价值，但若不经常测体重，这个方法并不实用。常测体重，这个方法并不实用。n n根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其根据病人的临床表现估计：在高渗性脱水时，其临床表现与缺水量之间的关系见表临床表现与缺水量之间的关系见表临床表现与缺水量的关系 临床表现临床表现临床表现临床表现 占体重丢失水量占体重丢失水量占体重丢失水量占体重丢失水量 需补充量需补充量需补充量需补充量 口渴、尿少口渴、尿少口渴、尿少口渴、尿少 2 23%20-30ml/kg3%20-30ml/kg体重体重体重体重 眼下陷、血压低、烦躁、眼下陷、血压低、烦躁、眼下陷、血压低、烦躁、眼下陷、血压低、烦躁、4 466 40-60ml/kg 40-60ml/kg体重体重体重体重 休克、高渗性昏迷休克、高渗性昏迷休克、高渗性昏迷休克、高渗性昏迷 7 71414 70-140ml/kg 70-140ml/kg体重体重体重体重根据病人血清钠的浓度计算根据病人血清钠的浓度计算n n即降低即降低即降低即降低lmmollmmolL L的血钠，每公斤体重男子需水的血钠，每公斤体重男子需水的血钠，每公斤体重男子需水的血钠，每公斤体重男子需水4ml4ml，女，女，女，女子需水子需水子需水子需水3ml3ml。男子缺水量男子缺水量男子缺水量男子缺水量(ml)=4X(ml)=4X公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重X X欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量(mmol(mmolL)L)女子缺水量女子缺水量女子缺水量女子缺水量(ml)=3X(ml)=3X公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重X X欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量欲降低血钠量(mmol(mmolL)L)例如：男性例如：男性例如：男性例如：男性60kg60kg，血清钠为，血清钠为，血清钠为，血清钠为155mmol155mmolL L。比正常血钠升高为比正常血钠升高为比正常血钠升高为比正常血钠升高为155155140=15mmol140=15mmolL L 缺水量缺水量缺水量缺水量=4=4 6060 15=3600ml 15=3600ml 根据病人血清钠的浓度计算根据病人血清钠的浓度计算n n体内缺水量（体内缺水量（体内缺水量（体内缺水量（L L）=公斤体重公斤体重公斤体重公斤体重 (测得血清钠浓度测得血清钠浓度测得血清钠浓度测得血清钠浓度/140 /140 -1)K-1)K n n“K”“K”男性，女性，瘦人男性，女性，瘦人男性，女性，瘦人男性，女性，瘦人例如：男性例如：男性例如：男性例如：男性60kg60kg，血清钠为，血清钠为，血清钠为，血清钠为155mmol155mmolL L。缺水量（缺水量（缺水量（缺水量（L L）=600.6(155/140-1)=600.6(155/140-1)n n每日生理需要量 在正常成年人，通常每日需水量约2 500ml，最低1500ml。n n当日额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减压等，可按实测结果计算。补液注意事项补液注意事项n n治疗时血钠如下降过快可引起脑水肿。一般血钠浓度下降速度为每小时，不超过1mmol/L；24h血钠下降不超过12mmol/L。n n宜行中心静脉压监测，以12cmH2O为宜。n n至于钾的补充，一方面要根据尿量，一方面根据血钾的浓度。当尿量每小时大于30ml，而血钾又较低时，应适当补充。n n若有代谢性酸中毒，应以碳酸氢钠适当纠正。低渗性脱水的治疗低渗性脱水的治疗 已经缺失量的估计已经缺失量的估计已经缺失量的估计已经缺失量的估计 根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系根据临床表现：其临床表现与缺钠、缺水量的关系大致如表大致如表大致如表大致如表 临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 每公斤体重补盐量每公斤体重补盐量每公斤体重补盐量每公斤体重补盐量(NaCl)(NaCl)每公斤体重补水量每公斤体重补水量每公斤体重补水量每公斤体重补水量无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少无力，头晕，淡漠，尿氯化物减少 0.5g 20-30ml 0.5g 20-30ml食欲不振，嗜睡，血压下降食欲不振，嗜睡，血压下降食欲不振，嗜睡，血压下降食欲不振，嗜睡，血压下降 0.6-0.8g 40-60ml 0.6-0.8g 40-60ml昏睡，昏迷，血压很低昏睡，昏迷，血压很低昏睡，昏迷，血压很低昏睡，昏迷，血压很低 0.8g 80ml 0.8g 80ml低渗性脱水补液量低渗性脱水补液量n n根据血清钠量n n缺钠量=体重(kg)0.6(140测定血钠的浓度)n n例如：体重60kg，血钠的测定浓度为125mmolL，其体内缺钠量的计算方法为：缺钠量=600.6(140125)=540mmol n n每升生理盐水为154mmol。n n故补液量生理盐水。补液注意事项补液注意事项n n在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致在低渗性脱水时，常伴有明显的低血容量所导致的循环功能障碍，亦需做相应的处理。的循环功能障碍，亦需做相应的处理。n n纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病纠正低钠过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开变，严重时可死亡。故应避免血钠升高太快，开始始4-6h4-6h升高速度为升高速度为1-2mmol/(L.h)1-2mmol/(L.h)，待病情稳定后降，待病情稳定后降为为0.5-1mmol(L.h)0.5-1mmol(L.h)，第一天血钠升高值不超过，第一天血钠升高值不超过12mmol/L12mmol/L。等渗性脱水的补液量等渗性脱水的补液量n n等渗性脱水血浆渗透压基本正常，红细胞容积不发生变化，故血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例相等。所测血细胞比容所测血细胞比容所测血细胞比容所测血细胞比容-正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容 正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容正常血细胞比容注：正常血细胞比容：男注：正常血细胞比容：男注：正常血细胞比容：男注：正常血细胞比容：男0.48,0.48,女女女女体重（体重（kg）200补液量（补液量（ml）=水中毒n n根据体液的晶体渗透压各异，分为三种类型：高渗性水过多，钠过多，如输入大量高张盐水；等渗性水过多，如输入大量生理盐水,心力衰竭、肾功能衰竭引起的钠及水潴留；低渗性水过多，即水中毒。治治 疗疗n n主要是限制水钠摄入和增加水钠排出。有明显水肿和浆膜腔积时，需同时采取措施增加组织间液的回流。循环血容量不足时必须首先予以纠正。出现神志障碍者应及时处理。限制水钠摄入限制水钠摄入n n一般情况下，钠盐摄入控制在5g/d以下，入水量则少于前日出水量的500ml左右。存在严重低钠血症时，应增加钠盐补充，同时给予袢利尿剂治疗。增加水钠排出增加水钠排出n n首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪首选利尿剂和脱水剂。呋噻咪202040mg40mg每日一次，一每日一次，一般口服最大剂量为每日般口服最大剂量为每日100mg100mg。布美他尼口服吸收更好，。布美他尼口服吸收更好，可先予可先予1 12mg2mg每日一次，最大剂量为每日每日一次，最大剂量为每日10mg10mg。严重。严重水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为水肿时静脉用药，呋塞米起始剂量为202040mg40mg，必要，必要时时2h2h后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单次后追加剂量，直至取得较好利尿效果，一般单次最大剂量为最大剂量为200200400mg400mg，每日最大剂量为，每日最大剂量为1g1g，但一般，但一般不超过不超过400400600mg600mg，以免发生耳毒性等不良反应。单，以免发生耳毒性等不良反应。单用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与利用袢利尿剂疗效不佳时，可合用噻嗪类利尿剂。与利尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿的作用，且尿剂比较，脱水剂有组织脱水、减轻水肿的作用，且尿尿Na+Na+排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予排泄少、不易引起低钠血症。可静脉给予2020甘甘露醇每日露醇每日250250500ml500ml。联合应用脱水剂和利尿剂，可增。联合应用脱水剂和利尿剂，可增强利尿效果并减轻水肿。严重水过多且利尿反应不佳强利尿效果并减轻水肿。严重水过多且利尿反应不佳时，可 考 虑 单 纯 血 液 超 滤 或 腹 膜 透 析。时，可 考 虑 单 纯 血 液 超 滤 或 腹 膜 透 析。增加组织间液回流增加组织间液回流n n血浆白蛋白显著下降血浆白蛋白显著下降(30g(30gL)L)时，可适当补充白时，可适当补充白蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短蛋白。但白蛋白在体内半衰期较短(46h)(46h)，提高，提高胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增胶体渗透压的幅度有限，且在毛细血管通透性增高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注，高时可进入组织间液、不利于组织间液再灌注，故白蛋白的应用需慎重。故白蛋白的应用需慎重。n n治疗过程中应密切观察，以免过度利尿限制水钠治疗过程中应密切观察，以免过度利尿限制水钠引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗，引起有效血容量不足。同时应进行原发病的治疗，如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞等。如纠正心力衰竭、解除静脉堵塞或淋巴管堵塞等。急性重症型水中毒急性重症型水中毒n n发病急，因有脑细胞水肿及颅内压升高，故出现精神及神经系统症状，如精神错乱、神志障碍、定向力丧失、嗜睡、躁动、抽搐、昏迷。治治 疗疗n n水中毒在急性重症型多为医源性，常见于手术后输入大量5葡萄糖所致。心脏、肾功能不全患者，如输液不当亦可发生，因此应注意预防其发生。水中毒的治疗原则是限制水的入量，尽可能想办法促使水排出。重度水中毒的治疗n n在重度水中毒时，如出现神志障碍者：在重度水中毒时，如出现神志障碍者：n n输入输入3 3-5-5氯化钠溶液，以每小时每公斤体重氯化钠溶液，以每小时每公斤体重1 12ml2ml的速度滴入，如尿量已有明显增加，则可停止输入。的速度滴入，如尿量已有明显增加，则可停止输入。每输入每输入100ml100ml上述溶液，间隔半小时，观察病人的反上述溶液，间隔半小时，观察病人的反应。一般需输入应。一般需输入200300ml200300ml。n n高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后，使高张盐水的作用是提高细胞外液的晶体渗透压后，使细胞内水外移，进入循环中的水，可自肾脏排出。同细胞内水外移，进入循环中的水，可自肾脏排出。同时应用排钠利尿剂，如速尿，可加速排出水。时应用排钠利尿剂，如速尿，可加速排出水。n n若病人已有心脏、肾脏功能不全，应首先用利尿剂，若病人已有心脏、肾脏功能不全，应首先用利尿剂，应用高张盐水应慎重，若能口服最好口服氯化钠应用高张盐水应慎重，若能口服最好口服氯化钠(食盐食盐)，若不能口服可下胃管，以高张盐水自胃管中缓慢滴，若不能口服可下胃管，以高张盐水自胃管中缓慢滴人。同时密切观察心脏功能及肺部体征。人。同时密切观察心脏功能及肺部体征。n n血液净化治疗。血液净化治疗。钠的代谢平衡与失调 钠的生理功能钠的生理功能n n维持血浆的晶体渗透压n n血浆晶体渗透压(mmolL)=2(Na+K)+葡萄糖+尿素n n当血糖正常、尿素无明显异常时，上式可简化为：n n血浆晶体渗透压=2Na+10n n组成体液的缓冲系统 n n维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性维持神经肌肉的应激性n n神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：神经肌肉应激性的高低，受离子浓度的影响，其关系如下：n n Na Na+K+K+HCO+HCO3 3-n n神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性神经肌肉的应激性n n Ca Ca2+2+Mg+Mg2+2+H+H+n n上式的分子为上式的分子为上式的分子为上式的分子为“应激性应激性应激性应激性”因子，血浆中这些因子增加，则神经肌因子，血浆中这些因子增加，则神经肌因子，血浆中这些因子增加，则神经肌因子，血浆中这些因子增加，则神经肌肉的应性增强。分母为肉的应性增强。分母为肉的应性增强。分母为肉的应性增强。分母为“瘫痪性瘫痪性瘫痪性瘫痪性”因子，血浆中浓度增加，则神因子，血浆中浓度增加，则神因子，血浆中浓度增加，则神因子，血浆中浓度增加，则神经肌肉的应激性减弱。经肌肉的应激性减弱。经肌肉的应激性减弱。经肌肉的应激性减弱。n n对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用对心肌的作用n n影响心肌的应激性影响心肌的应激性影响心肌的应激性影响心肌的应激性 离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激离子对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性并不性并不性并不性并不n n完全一样，其关系如下：完全一样，其关系如下：完全一样，其关系如下：完全一样，其关系如下：n n Na Na+Ca+Ca2+2+HCO+HCO3 3-n n心肌的应激性心肌的应激性心肌的应激性心肌的应激性n n K K+Mg+Mg2+2+H+H+n n其中其中其中其中K K+与与与与CaCa2+2+对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。对心肌的应激性与对神经肌肉的应激性相反。n n Na Na+对两者无区别，均为应激性因子。对两者无区别，均为应激性因子。对两者无区别，均为应激性因子。对两者无区别，均为应激性因子。钠的摄入钠的摄入n n糖皮质激素 糖皮质激素，如皮质醇、皮质酮，皆有轻度的保钠排钾作用。n n甲状腺素 在甲状腺功能低下时，Na+K+ATP酶的活性下降，影响Na+与K+交换，Na+重吸收减少。n n甲状旁腺素 甲状旁腺素可抑制Na+与H+交换，抑制肾小管上皮细胞腔面的钠通道，故使钠重吸收下降30。高高 钠钠 血血 症症n n高钠血症是指血清钠大于145mmolL(145mEqL)。高钠血症一定伴有血浆晶体渗透压升高。临床表现临床表现n n高钠血症的症状及体征，常被基础疾病所掩盖。n n高钠血症与低钠血症相似，主要是引起中枢神经系统的症状及体征。急性高钠血症急性高钠血症n n急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透急性高钠血症的神经系统表现为淡漠、嗜睡。当血浆渗透压达压达压达压达325mosmol325mosmolL L左右时，出现不安、易激动。血浆渗左右时，出现不安、易激动。血浆渗左右时，出现不安、易激动。血浆渗左右时，出现不安、易激动。血浆渗透压达透压达透压达透压达355mosmol355mosmolL L时、出现共济失调，震颤。当达到时、出现共济失调，震颤。当达到时、出现共济失调，震颤。当达到时、出现共济失调，震颤。当达到400mosmol400mosmolL L时，肌张力增加，癫痫发作。当达到时，肌张力增加，癫痫发作。当达到时，肌张力增加，癫痫发作。当达到时，肌张力增加，癫痫发作。当达到425mosmol425mosmolL L时死亡。时死亡。时死亡。时死亡。n n当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗当发生急性高钠血症时，血浆渗透压迅速升高，当血浆渗透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于透压与神经细胞内的渗透压的梯度大于30-35mosmol30-35mosmolL L时，时，时，时，神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱神经细胞内的水即向细胞外转移。中枢神经细胞脱水、皱缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网缩、脑表面与硬脑膜之间的桥形血管被撕断，而发生蛛网下出血。下出血。下出血。下出血。n n在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达在慢性高钠血症的病人，血清钠可高达180mmol180mmolL L，尚，尚，尚，尚不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠不会出现明显高钠血症的临床表现。但此时如纠正低血钠过快，就会发生脑细胞水肿。过快，就会发生脑细胞水肿。过快，就会发生脑细胞水肿。过快，就会发生脑细胞水肿。n n儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于儿童对急性高钠血症较为敏感，当血清钠大于158mmol/L158mmol/L时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发时，可发生抽搐。中度的高钠血症常出现恶心、呕吐、发烧、呼吸困难。烧、呼吸困难。烧、呼吸困难。烧、呼吸困难。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断n n若实验检查无误，血清钠大于145mmolL，即可诊断高钠血症。n n高钠血症发生在成年人多伴有神志障碍，而引起高钠血症的基础疾病也常于神经科疾病，因此高钠血症的临床表现常被基础疾病所掩盖，需结合病史、临床表现及实验室检查，进行综合分析，以作出正确诊断。治治 疗疗n n纠正高钠血症不宜操之过急n n高钠血症的治疗，在发病急者可进行较快的纠正，发病缓者不要纠正过快。不论是急性还是慢性，如纠正过快都会发生脑水肿，发生抽搐。甚至可造成持久性脑损害，严重者可致死。为了减少其危险性，多主张在48小时内，血清钠不要低于正常。高钠血症伴有细胞外液量增加高钠血症伴有细胞外液量增加n n这种情况的治疗原则是停止钠盐的补充，应用袢利尿剂，同时可给与5葡萄糖液以便使高钠血症及体内水含量增加得到纠正。若只补充水而不给利尿剂，则导致血容量增加更多而发生肺水肿。n n若已有肾功能衰竭，只好用透析方法进行纠正。低容量性和正常容量性高钠血症低容量性和正常容量性高钠血症n n主要治疗原发病以阻止水的进一步丢失，补充足够的水，必要时适当补充电解质如钾和磷。具体方法同脱水治疗。低低 钠钠 血血 症症n n低钠血症是指血清钠的浓度低于低钠血症是指血清钠的浓度低于低钠血症是指血清钠的浓度低于低钠血症是指血清钠的浓度低于135mmol135mmolL L。常伴。常伴。常伴。常伴有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢有血浆渗透压下降，这是临床上最常见的电解质代谢紊乱之一。紊乱之一。紊乱之一。紊乱之一。n n临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。临床对突发不明原因的神经系统表现，应监测血钠。n n低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢低钠血症根据其发病的缓急而分为急性低钠血症和慢性低钠血症。前者是指在性低钠血症。前者是指在性低钠血症。前者是指在性低钠血症。前者是指在4848小时内，由血清钠正常而小时内，由血清钠正常而小时内，由血清钠正常而小时内，由血清钠正常而降低到降低到降低到降低到135mmol135mmolL L以下。否则为慢性低钠血症。以下。否则为慢性低钠血症。以下。否则为慢性低钠血症。以下。否则为慢性低钠血症。n n急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，急性低钠血症，常由于大量输入不含氯化钠的水所致，不一定有明显的水肿不一定有明显的水肿不一定有明显的水肿不一定有明显的水肿n n慢性低钠血症，多伴有水肿。慢性低钠血症，多伴有水肿。慢性低钠血症，多伴有水肿。慢性低钠血症，多伴有水肿。病因及发病机理病因及发病机理n n低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有低钠血症大致可以分为假性低钠血症及低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低。血浆晶体渗透压降低。血浆晶体渗透压降低。血浆晶体渗透压降低。n n在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高在假性低钠血症时，血浆晶体渗透压可以正常，如高脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。脂血症、高球蛋白血症。高血糖伴有低钠血症。n n可溶性物质在血浆中增加可溶性物质在血浆中增加可溶性物质在血浆中增加可溶性物质在血浆中增加 静脉注射高张葡萄糖溶液静脉注射高张葡萄糖溶液静脉注射高张葡萄糖溶液静脉注射高张葡萄糖溶液及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升及静脉滴注甘露醇溶液以后，由于血浆晶体渗透压升高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假高，水从细胞内转移到细胞外，血液被稀释而发生假性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降性低钠血症。此时血浆呈高渗状态，但血清钠浓度降低。低。低。低。n n糖尿病病人，血糖每升高糖尿病病人，血糖每升高糖尿病病人，血糖每升高糖尿病病人，血糖每升高5mmol5mmolL L，血清钠可降低，血清钠可降低，血清钠可降低，血清钠可降低L L。n n假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不假性低钠血症因其发生较缓，而且血钠降低的程度不著，故不会出现低钠血症的临床表现。著，故不会出现低钠血症的临床表现。著，故不会出现低钠血症的临床表现。著，故不会出现低钠血症的临床表现。低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低低钠血症伴有血浆晶体渗透压降低n n低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量之间的关系有三种情况，细胞外液容量正常、之间的关系有三种情况，细胞外液容量正常、减少及增加。减少及增加。临床表现临床表现n n低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及低钠血症临床表现的严重程度与细胞外液量的高低及发病的缓急有关。发病的缓急有关。发病的缓急有关。发病的缓急有关。n n低钠血症伴有细胞外液容量的改变低钠血症伴有细胞外液容量的改变低钠血症伴有细胞外液容量的改变低钠血症伴有细胞外液容量的改变n n低血钠、细胞外液容量正常低血钠、细胞外液容量正常低血钠、细胞外液容量正常低血钠、细胞外液容量正常 这种情况主要是引起低这种情况主要是引起低这种情况主要是引起低这种情况主要是引起低钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠钠血症的基础疾病床表现，因此其变化多端，而低钠血症本病的临床表现并不明显。血症本病的临床表现并不明显。血症本病的临床表现并不明显。血症本病的临床表现并不明显。n n低血钠、细胞外液容量减少低血钠、细胞外液容量减少低血钠、细胞外液容量减少低血钠、细胞外液容量减少 这种情况因细胞外液容这种情况因细胞外液容这种情况因细胞外液容这种情况因细胞外液容量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量量减少，有效循环血量降低。故临床表现为低血容量的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜的症状及体征，如心率快、血压低、口渴、皮肤粘膜干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量干燥、干呕、少尿或无尿。少数病人可发生低血容量休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。休克。尿排钠减少，血尿素氮及肌酐升高。n n低血钠、细胞外液容量增加低血钠、细胞外液容量增加低血钠、细胞外液容量增加低血钠、细胞外液容量增加 常见于心力衰竭、肝硬常见于心力衰竭、肝硬常见于心力衰竭、肝硬常见于心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。化、肾脏疾病，故临床表现为相应疾病的症状及体征。n n根据低钠血症发生的缓急。n n不论是急性还是慢性低钠血症，其临床表现主要为神经系统的症状及体征。因血钠降低后，引起脑细胞水肿所致。n n在急性低钠血症时，因脑细胞尚无代偿的作用，水进入较快较多，故临床症状及体征亦较著。n n在血钠缓慢降低时，由于细胞内的溶质外移，初为钠及钾，而后则为氨基酸，从而使神经细胞内的渗透压也下降，水进入细胞减少。故临床症状及体征亦较轻。n n血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：血清钠浓度的高低，与临床表现的关系大致如下：n n血清钠大于血清钠大于血清钠大于血清钠大于125mmol125mmolL L时，多无低钠血症的临床表时，多无低钠血症的临床表时，多无低钠血症的临床表时，多无低钠血症的临床表现。现。现。现。n n血清钠低于血清钠低于血清钠低于血清钠低于125mmol125mmolL L时，出现食欲不振、恶心、时，出现食欲不振、恶心、时，出现食欲不振、恶心、时，出现食欲不振、恶心、呕吐、疲乏无力。呕吐、疲乏无力。呕吐、疲乏无力。呕吐、疲乏无力。n n血清钠低于血清钠低于血清钠低于血清钠低于120mmol120mmolL L时，出现凝视、共济失调、时，出现凝视、共济失调、时，出现凝视、共济失调、时，出现凝视、共济失调、惊厥、木僵。惊厥、木僵。惊厥、木僵。惊厥、木僵。n n血清钠低于血清钠低于血清钠低于血清钠低于1l0mmol1l0mmolL L时，出现昏睡、抽搐、昏迷。时，出现昏睡、抽搐、昏迷。时，出现昏睡、抽搐、昏迷。时，出现昏睡、抽搐、昏迷。n n体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严体格检查多可发现肌无力，腱反射减低或消失，严重者可出现病理反射。重者可出现病理反射。重者可出现