PPT医学课件血气分析与酸碱平衡讲义.ppt

一、血气分析的指标一、血气分析的指标二、酸碱平衡的概念二、酸碱平衡的概念三、酸碱失衡的判断三、酸碱失衡的判断血气分析的指标血气分析的指标血气分析的作用血气分析的作用判断呼吸功能判断呼吸功能 型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg60mmHg 型呼吸衰竭型呼吸衰竭PaOPaO2 260mmHg,PaCO60mmHg,PaCO2 250mmHg50mmHg 判断酸碱失衡判断酸碱失衡 单纯性、混合性、三重性单纯性、混合性、三重性动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）定定 义：血浆中物理溶解的义：血浆中物理溶解的O O2 2分子产生的张力分子产生的张力 参考值：参考值：80-10080-100mmHgmmHg 意意 义：义：1 1）判断肺组织）判断肺组织呼吸功能呼吸功能 PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg 60mmHg 60mmHg 60mmHg 轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭轻度呼吸衰竭 50mmHg 50mmHg 50mmHg 50mmHg 中度呼吸衰竭中度呼吸衰竭中度呼吸衰竭中度呼吸衰竭 40mmHg 40mmHg 40mmHg 40mmHg 重度呼吸衰竭重度呼吸衰竭重度呼吸衰竭重度呼吸衰竭 20mmHg 20mmHg 20mmHg 20mmHg 生命危险生命危险生命危险生命危险 2 2）判断肺通气或换气功能障碍）判断肺通气或换气功能障碍 a a）通气功能障碍：低通气功能障碍：低PaOPaO2 2并并PaCOPaCO2 2增高增高 b b）换气功能障碍：如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、换气功能障碍：如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等，仅低肺间质纤维化等，仅低PaOPaO2 2，当残存有效肺泡极少当残存有效肺泡极少 而不能代偿时，才而不能代偿时，才PaCOPaCO2 2增高增高反映血液氧合状态的指标反映血液氧合状态的指标血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2%）定定 义义:血液血液氧合血红蛋白氧合血红蛋白(HbO2)占全部血红蛋白占全部血红蛋白(Hb)的百分率的百分率 参考值：参考值：9598%意意 义：机体缺氧和低氧血症的客观指标义：机体缺氧和低氧血症的客观指标 氧解离曲线的意义氧解离曲线的意义(1)(1)当当PaOPaO2 2自自100mmHg100mmHg降至降至70mmHg70mmHg，SaOSaO2 2只降低只降低5%5%，故再提高吸，故再提高吸 O O2 2浓度的作用甚微浓度的作用甚微(2)(2)当当PaOPaO2 2在在10-40mmHg10-40mmHg时，曲线陡直，时，曲线陡直，故有利于组织水平的故有利于组织水平的 O O2 2摄取，对代谢活摄取，对代谢活跃的组织有保护作用。跃的组织有保护作用。(3 3)当当PaOPaO2 2自自30mmHg30mmHg上升至上升至50mmHg50mmHg，则，则SaOSaO2 2增加增加26%26%，故在此，故在此 水平水平PaOPaO2 2时，低时，低流量吸流量吸O O2 2即可明显改善缺即可明显改善缺O O2 2 （COPDCOPD的氧疗依据）的氧疗依据）氧合指数氧合指数(OI)定定 义：动脉氧分压与氧浓度比值，义：动脉氧分压与氧浓度比值，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 （FiOFiO2 2=0.21+0.04*=0.21+0.04*氧流量）氧流量）参考值：参考值：400-500mmHg400-500mmHg 意意 义：义：1)1)在一定程度上，排除了在一定程度上，排除了FiOFiO2 2对对PaOPaO2 2的影响，故在氧疗时，的影响，故在氧疗时，也能较准确地反映肺组织的实际也能较准确地反映肺组织的实际换气功能换气功能 2)OI300mmHg 2)OI300mmHg，可诊断为呼吸衰竭，可诊断为呼吸衰竭 3)3)其他条件符合下其他条件符合下用于诊断：用于诊断：OI300mmHgOI300mmHg为为ALIALI，200mmHg 200mmHg为为ARDS ARDS 肺泡动脉氧分压差（肺泡动脉氧分压差（P(A-a)DOP(A-a)DO2 2）定定 义：义：肺泡氧分压与动脉血氧分压之间肺泡氧分压与动脉血氧分压之间的的差值差值 参考值：吸入空气时（参考值：吸入空气时（FiOFiO2 2=21%)=21%)20mmHg20mmHg 随年龄增长而上升随年龄增长而上升,一般一般3030mmHg mmHg 意意 义义:1:1）判断肺）判断肺换气功能换气功能(静动脉分流、呼吸膜弥散障碍）静动脉分流、呼吸膜弥散障碍）2 2）判断低氧血症的原因：）判断低氧血症的原因：a a）显著增大，且显著增大，且PaOPaO2 2明显降低，吸纯氧不能纠正，考虑肺明显降低，吸纯氧不能纠正，考虑肺 内短路，如肺不张和内短路，如肺不张和ARDSARDS b b）轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺 c c）正常，但正常，但PaCOPaCO2 2增高，考虑肺通气不足导致增高，考虑肺通气不足导致 d d）正常，且正常，且PaCOPaCO2 2正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧 3 3）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、）心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退肺水肿，肺功能严重减退 反映体液酸碱状态的指标反映体液酸碱状态的指标 PHlog1/H+定定 义：义：体液中体液中H H H H+的负对数的负对数的负对数的负对数 参考值：参考值：7.35-7.457.35-7.45，均值，均值7.47.4 意意 义：义：反映体内反映体内酸碱程度酸碱程度 pH pH与与HHHH+关系：关系：关系：关系：pH pH pH pH在在在在7.1-7.57.1-7.57.1-7.57.1-7.5范围内，范围内，范围内，范围内，pHpHpHpH与与与与HHHH+近似直线关系，近似直线关系，近似直线关系，近似直线关系，pHpHpHpH每增加每增加每增加每增加 0.010.010.010.01，HHHH+即减少即减少即减少即减少1nmol/L1nmol/L1nmol/L1nmol/L。9 9动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）定定 义：血浆中物理溶解的义：血浆中物理溶解的COCO2 2分子产生的张力分子产生的张力 参考值：参考值：35-4535-45mmHgmmHg，均值，均值40mmHg40mmHg 意意 义：义：1 1）测定）测定PaCOPaCO2 2可直接了解可直接了解肺泡通气量肺泡通气量，二者成反比，二者成反比 （因为（因为COCO2 2通过呼吸膜弥散快，通过呼吸膜弥散快，PaCOPaCO2 2 相当于相当于P PA ACOCO2 2）2 2）反映）反映呼吸性酸碱失衡呼吸性酸碱失衡的指标的指标 升高升高，呼酸或代偿后代碱呼酸或代偿后代碱 降低降低，呼碱或代偿后代酸呼碱或代偿后代酸标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB)定定 义：血液在义：血液在37，Hb100%氧合，氧合，PaCO2 40mmHg的标准条的标准条 件下，测得的血浆件下，测得的血浆 HCO3-浓度浓度 参考值：参考值：2227，平均，平均24mmol/L 意意 义：排除呼吸因素影响，判断义：排除呼吸因素影响，判断酸碱失衡代谢性因素酸碱失衡代谢性因素的指标的指标 升高：代碱或代偿后呼酸升高：代碱或代偿后呼酸 降低：代酸或代偿后呼碱降低：代酸或代偿后呼碱 实际碳酸氢盐（实际碳酸氢盐（AB)定定 义：在实际义：在实际PaCOPaCO2 2、体温及、体温及SaOSaO2 2下血浆中下血浆中HCOHCO3 3-的浓度的浓度 参考值：参考值：22-27mmol/L(22-27mmol/L(平均平均24mmol/L)24mmol/L)意意 义：义：判断判断酸碱平衡代谢性因素酸碱平衡代谢性因素的指标的指标，但受呼吸因素的影响，但受呼吸因素的影响，S SB B B B和和和和ABABABAB的差，反映了酸碱失衡的性质和程度的差，反映了酸碱失衡的性质和程度的差，反映了酸碱失衡的性质和程度的差，反映了酸碱失衡的性质和程度 当当ABABSBSB24mmol/L24mmol/L 正常正常 AB AB AB ABSB SB SB SB SB SB SB 24mmol/L24mmol/L 代碱代碱代碱代碱 AB ABSBSB 呼酸呼酸 ABABSBSB 呼碱呼碱剩余碱剩余碱(BE)(BE)定定 义：在义：在3737，一个正常大气压、，一个正常大气压、Hb100%Hb100%氧合、氧合、PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg 的条件下，将的条件下，将1L1L全血的全血的PHPH调到调到7.47.4所需的酸或碱量所需的酸或碱量 参考值：参考值：3mmol/L3mmol/L，均值，均值0 0 意意 义：义：1 1）是反映）是反映酸碱失衡代谢性因素酸碱失衡代谢性因素的指标的指标 2 2）反映血液缓冲碱绝对量的增减：）反映血液缓冲碱绝对量的增减：+3mmol/L+3mmol/L，代碱（碱超）代碱（碱超）-3mmol/L-3mmol/L，代酸（碱缺）代酸（碱缺）3 3）指导临床补酸或补碱量）指导临床补酸或补碱量 缓冲碱（缓冲碱（BB)定定 义：血液中有缓冲能力的负离子（如：义：血液中有缓冲能力的负离子（如：HCOHCO3 3-、PrPr-、HPO4HPO4-）的总量的总量 参考值：参考值：45-55mmol/L45-55mmol/L，均值，均值50mmol/L50mmol/L 意意 义：义：BBBBBBBB能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力；若在临床上能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力；若在临床上能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力；若在临床上能反映机体对酸碱紊乱时总的缓冲能力；若在临床上 出现出现出现出现BBBBBBBB而而而而HCOHCOHCOHCO3 3 3 3正常，说明存在正常，说明存在正常，说明存在正常，说明存在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3以外的碱储备不以外的碱储备不以外的碱储备不以外的碱储备不 足，此时补充足，此时补充足，此时补充足，此时补充HCOHCOHCOHCO3 3 3 3是不适宜的，应考虑有低蛋白血症、是不适宜的，应考虑有低蛋白血症、是不适宜的，应考虑有低蛋白血症、是不适宜的，应考虑有低蛋白血症、贫血等贫血等贫血等贫血等 二氧化碳总量（二氧化碳总量（TCOTCO2 2)定定 义：血浆中一切形式存在的义：血浆中一切形式存在的COCO2 2总量；总量；包括结合形式包括结合形式HCOHCO3 3、物理溶解物理溶解COCO2 2、少量、少量RNHRNH2 2COOCOO 参考值：参考值：24-32mmol/L24-32mmol/L，平均，平均28mmol/L28mmol/L 意意 义：义：1 1）受呼吸和代谢双重影响，主要受）受呼吸和代谢双重影响，主要受代谢因素代谢因素影响，影响，意义同意义同HCOHCO3 3-2 2）升高：代碱（主要）或呼酸）升高：代碱（主要）或呼酸 降低：代酸（主要）或呼碱降低：代酸（主要）或呼碱二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（COCO2 2CPCP）定定 义：指血浆中呈化学结合状态的义：指血浆中呈化学结合状态的COCO2 2量。即量。即HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3 中中COCO2 2量。量。参考值：参考值：23-31mmol/L23-31mmol/L，平均，平均27mmol/L27mmol/L 意意 义：义：1 1）代表了人体内）代表了人体内HCOHCO3 3储备量的多少，亦即反映了储备量的多少，亦即反映了 代谢性酸碱平衡代谢性酸碱平衡情况，受呼吸和代谢双重影响，情况，受呼吸和代谢双重影响，意义同意义同HCOHCO3 3-2 2）升高：代碱或代偿后呼酸）升高：代碱或代偿后呼酸 降低：代酸或代偿后呼碱降低：代酸或代偿后呼碱酸碱平酸碱平衡的衡的概念概念能提供质子（能提供质子（H）的任何物质）的任何物质能接受质子（能接受质子（H）的任何物质）的任何物质 酸碱概念酸碱概念人体酸碱来源人体酸碱来源来来 源源：三大营养物质代谢产生（主要）三大营养物质代谢产生（主要）摄取的食物、药物（少量）摄取的食物、药物（少量）两种酸两种酸：挥发酸挥发酸 COCO2 2+H+H2 2O O H H2 2COCO3 3 H H+HCO+HCO3 3-最多最多,通过肺进行调节，称酸碱的通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节呼吸性调节.固定酸固定酸 不能由肺呼出，仅通过肾排出不能由肺呼出，仅通过肾排出,称酸碱的称酸碱的肾性调节肾性调节。如如:硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、硫酸、磷酸、尿酸、甘油酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、乙酰乙酸三羧酸、乙酰乙酸 碱碱：有机酸盐：有机酸盐：柠檬酸盐、苹果酸盐等柠檬酸盐、苹果酸盐等 酸产量远超过碱酸产量远超过碱 酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节缓冲系统缓冲系统：反应迅速，作用不持久：反应迅速，作用不持久 NaHCONaHCO3 3/H/H2 2COCO3 3、NaNa2 2HPOHPO4 4/NaH/NaH2 2POPO4 4 血浆蛋白缓冲系、血红蛋白缓冲系血浆蛋白缓冲系、血红蛋白缓冲系 肺调节肺调节:效能最大，作用于效能最大，作用于3030minmin达最高峰达最高峰 调节调节COCO2 2呼出量，维持血呼出量，维持血HCOHCO3 3、PaCOPaCO2 2 肾调节：肾调节：作用更慢，数小时后起作用，作用更慢，数小时后起作用，3-53-5天达高峰天达高峰 通过泌通过泌H+H+、重吸收重吸收HCO3HCO3-、排排NH4NH4+调节调节细胞内液调节：细胞内液调节：作用较强，作用较强，3-43-4h h起效，有限起效，有限 主要通过离子交换：如主要通过离子交换：如H H+-K-K+，CLCL-HCO3-HCO3-酸碱平衡的概念酸碱平衡的概念在正常生理状态下，血液的酸碱度，即在正常生理状态下，血液的酸碱度，即pHpH或或H H经常维持在很狭小经常维持在很狭小的范围内，即动脉血的范围内，即动脉血pHpH稳定在稳定在7.357.357.45(7.45(平均平均7.4)7.4)或或HH353545nmol/L(45nmol/L(平均平均40nmol/L)40nmol/L)之间，此种稳定即为之间，此种稳定即为酸碱平衡酸碱平衡如果体内酸与碱产生过多或不足，引起血液如果体内酸与碱产生过多或不足，引起血液pHpH改变，此状态称为改变，此状态称为酸碱失衡酸碱失衡 PH PH7.357.35为为酸血症酸血症 PH PH7.457.45为为碱血症碱血症酸碱失衡的判断酸碱失衡的判断主要介绍使用主要介绍使用PH、PCO2、HCO3指标的判指标的判 断方法断方法pHpH、PaCOPaCO2 2与与HCOHCO3 3-之间的关系之间的关系规律规律1 1：HCOHCO3 3-、PaCOPaCO2 2代偿的同向性和极限性代偿的同向性和极限性 同向性：机体通过各种调节以维持同向性：机体通过各种调节以维持pHpH于于7.35-7.457.35-7.45的生理目标的生理目标 极限性：极限性：HCOHCO3 3-原发变化，原发变化，PaCOPaCO2 2继发代偿极限为继发代偿极限为101055mmHg55mmHg PaCO PaCO2 2原发变化，原发变化，HCOHCO3 3-继发代偿极限为继发代偿极限为121245mmol/L45mmol/L 推论推论1 1：HCOHCO3 3-/PaCO/PaCO2 2相反变化必有混合性酸碱失衡相反变化必有混合性酸碱失衡 推论推论2 2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCOHCO3 3-/PaCO/PaCO2 2明显明显 异常而异常而PHPH正常，存在混合性酸碱失衡正常，存在混合性酸碱失衡规律规律2：原发失衡的变化：原发失衡的变化 代偿变化代偿变化 推论推论3 3：原发失衡的变化决定原发失衡的变化决定pH偏向偏向概念概念1 1：阴离子间隙（：阴离子间隙（AGAG）定定 义：血浆中未测定阴离子（义：血浆中未测定阴离子（UA)UA)与未测定阳离子（与未测定阳离子（UC)UC)差值；据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数差值；据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数 NaNa+为主要阳离子，为主要阳离子，HCOHCO3 3-、CLCL-为主要阴离子，为主要阴离子，NaNa+UC +UC HCOHCO3 3-+CL+CL-+UA+UA AG AG UA UA UC UC Na Na+-（HCOHCO3 3-+CL+CL-）参考值：参考值：8 816mmol16mmol 意意 义：义：1 1）16mmol16mmol反映反映HCOHCO3 3-、CLCL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮以外的其它阴离子如乳酸、丙酮 酸堆积高酸堆积高AGAG酸中毒的诊断指标酸中毒的诊断指标 2 2）AGAG增高还见于与代酸无关情况：脱水、骨髓瘤病人释出过增高还见于与代酸无关情况：脱水、骨髓瘤病人释出过 多本周氏蛋白、严重代碱等多本周氏蛋白、严重代碱等 3 3）AGAG降低，见于降低，见于UCUC增多或增多或UAUA减少，如低蛋白血症减少，如低蛋白血症概念概念2 2：潜在：潜在HCOHCO3 3-定义：高定义：高AGAG代酸，继发性代酸，继发性HCOHCO3 3-降低，掩盖降低，掩盖HCOHCO3 3-升高，潜在升高，潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG+AG，即无高，即无高AGAG代酸时，体内应有的代酸时，体内应有的HCOHCO3 3-值值 意义：揭示被高意义：揭示被高AGAG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在例例 血血 气：气：pH 7.4pH 7.4，PaCOPaCO2 2 40 mmHg40 mmHg，HCOHCO3 3-24mmol/L24mmol/L，CLCL-90mmol/L90mmol/L，Na Na+140mmol/L 140mmol/L 分分 析：实测析：实测HCOHCO3 3-24mmol/L 24mmol/L，似乎完全正常，但因，似乎完全正常，但因AG=26mmolAG=26mmol 16mmol 16mmol，提示存在高，提示存在高AGAG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCOHCO3 3-值，值，需计算潜在需计算潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG=24+AG=34mmol/L+AG=24+AG=34mmol/L，高于正常高限高于正常高限27mmol/L27mmol/L，故存在高，故存在高AGAG代酸并代碱代酸并代碱概念概念3 3：常见单纯性酸碱失衡预计代偿公式：常见单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发失衡原发化学变化原发化学变化代偿反应代偿反应预计代偿公式预计代偿公式代偿极限代偿极限代酸代酸HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 PaCOPaCO2 2=1.5=1.5HCOHCO3 3-+82+8210mmHg代碱代碱HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 PaCOPaCO2 2=40+0.9=40+0.9HCOHCO3 3-5555mmHg呼酸呼酸PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-急性：代偿引起急性：代偿引起HCOHCO3 3-升高升高3-4mmHg3-4mmHg慢性：慢性：HCOHCO3 3-=24+0.35=24+0.35PaCOPaCO2 2 5.585.58（3-53-5天天 ）30mmol/L 42-45mmol/L呼碱呼碱PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-急性：急性：HCOHCO3 3-=24-0.2=24-0.2PaCOPaCO2 2 2.5 2.5慢性：慢性：HCOHCO3 3-=24-0.49=24-0.49PaCOPaCO2 2 1.72 1.72（3-53-5天天 ）18mmol/L12-15mmol/L酸碱失衡的判断步骤酸碱失衡的判断步骤1 1、据、据pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-变化判断原发因素，即主要酸碱失衡变化判断原发因素，即主要酸碱失衡 是酸中毒或碱中毒，是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡是酸中毒或碱中毒，是呼吸性酸碱失衡或代谢性酸碱失衡2 2、据所判断的原发因素选用相关的、据所判断的原发因素选用相关的代偿公式代偿公式3 3、据实测、据实测HCOHCO3 3-/PaCO/PaCO2 2与相关公式所计算出的代偿区间相比，与相关公式所计算出的代偿区间相比，确定是单纯或混合酸碱失衡确定是单纯或混合酸碱失衡4 4、高度怀疑三重酸碱失衡（、高度怀疑三重酸碱失衡（TABDTABD）的，同时测电解质，计算）的，同时测电解质，计算 AGAG和潜在和潜在HCOHCO3 3-，判断，判断TABDTABD 血气分析的正确性的判断血气分析的正确性的判断1.1.核实血气分析结果：核实血气分析结果：PHPH、PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3三个变量是否一定要符合三个变量是否一定要符合HendersonHenderson公式，既公式，既:H H2424PCOPCO2 2HCO3HCO32.2.通过通过PHPH和和H H的换算关系，先将的换算关系，先将PHPH换算成换算成H H,然后将然后将H H、PCOPCO2 2、HCOHCO3 3三个变量代入三个变量代入HendersonHenderson公式来判断，方法简便，便公式来判断，方法简便，便于临床应用。于临床应用。P P P PH H在在7.1-7.57.1-7.5范围内，范围内，pHpH与与HH+近似直线关系，近似直线关系，pHpH每增加每增加0.010.01，HH+即减少即减少1nmol/L1nmol/L。例例1 1：血气：血气：PH 7.4PH 7.4、HCOHCO3 3-24mmol/L24mmol/L、PCOPCO2 2 40mmHg40mmHg 判断：判断：HH40nmol/L40nmol/L，将数值代入代入，将数值代入代入HendersonHenderson公式公式 40=24*40/24,40=24*40/24,等式成立，表明此结果是正确的。等式成立，表明此结果是正确的。例例2 2：血气：血气：PH 7.35PH 7.35、HCOHCO3 3-36mmol/L36mmol/L、PCOPCO2 2 60mmHg60mmHg 判断：判断：PH7.35PH7.35较较PH7.4PH7.4降低了降低了0.050.05单位单位,故故H H应比应比 40nmol/L40nmol/L高高5nmol/L,5nmol/L,即即H H=45nmol/L=45nmol/L，将数值，将数值 代入代入代入代入HendersonHenderson公式，公式，4524452460603636，表明，表明 此结果有误此结果有误代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2 pHpH变化变化代谢性碱中毒代谢性碱中毒单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡 4 4种种1.1.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒病因及发病机制病因及发病机制 肺泡通气不足，导致体内肺泡通气不足，导致体内COCO2 2潴留潴留(一一)呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制(二二)呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹(三三)呼吸道阻塞呼吸道阻塞(四四)胸廓病变胸廓病变血气分析特点血气分析特点(一一)急性呼吸性酸中毒血气分析特点为急性呼吸性酸中毒血气分析特点为 1 1PaCOPaCO2 2原发性升高，原发性升高，45mmHg(6.0kPa)45mmHg(6.0kPa)2 2HC0HC03 3-代偿性升高，代偿性升高，24mmol/L24mmol/L 但但HC0HC03 3-不超过代偿极限不超过代偿极限30mmol/L30mmol/L 3 3pH7.40pH45mmHg(645mmHg(60kPa)0kPa)2 2HCOHCO3 3-代偿性升高，代偿性升高，24mmol/L24mmol/L，其预计代偿公式为，其预计代偿公式为 HCO HCO3 3-=0.35PaCO=0.35PaCO2 2(mmHg)(mmHg)土土5.585.58 但但HCOHCO3 3-不超过代偿极限不超过代偿极限45mmol/L45mmol/L 3 3pH7.40pH7.40，pHpH下降程度取决于下降程度取决于COCO2 2潴留程度、速度及代偿潴留程度、速度及代偿 调节功能，当调节功能，当PaCOPaCO2 2超过超过70mmHg70mmHg时，机体常失去代偿调时，机体常失去代偿调 节能力而致节能力而致pHpH明显降低。明显降低。分析：分析：pH 7.36 7.40pH 7.36 40 60 40，应考虑为呼酸，应考虑为呼酸 呼酸时呼酸时HCOHCO3 3-代偿性增高，其预计代偿值代偿性增高，其预计代偿值(按慢性呼酸按慢性呼酸)为为 HCO HCO3 3-=0.35PaCO=0.35PaCO2 2 土土5.58=0.355.58=0.35（60-4060-40）土）土5.585.58 预计预计HCO3HCO3-=24+7=24+7土土5.58=25.42-36.585.58=25.42-36.58 实测实测HCOHCO3 3-30mmoL/L30mmoL/L在代偿变化范围内，故为单纯呼酸。在代偿变化范围内，故为单纯呼酸。因因pH7.36pH7.36在正常范围内，故为代偿性呼酸在正常范围内，故为代偿性呼酸 判定结果：呼吸性酸中毒判定结果：呼吸性酸中毒(代偿性代偿性)例：例：COPDCOPD患者血气：患者血气：pH 7.36pH 7.36、PaC0PaC02 2 60 60、HC0HC03 3-30mmol/L 30mmol/L2.2.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒病因及发病机制病因及发病机制 当肺泡通气量增加，肺部排出当肺泡通气量增加，肺部排出COCO2 2超过体内超过体内COCO2 2产生量产生量 (一一)低氧血症低氧血症 (二二)肺疾患肺疾患 (三三)呼吸中枢受刺激呼吸中枢受刺激 (四四)呼吸机使用不当呼吸机使用不当血气分析表现血气分析表现 (一一)急性呼吸性碱中毒血气分析显示为急性呼吸性碱中毒血气分析显示为 1 1PaCOPaCO2 2 原发性降低，原发性降低，35mmHg(4.67kPa)35mmHg(4.67kPa)2 2HCOHCO3 3-代偿性降低，代偿性降低，24mmol7.40pH 7.40(二二)慢性呼吸性碱中毒血气分析显示为慢性呼吸性碱中毒血气分析显示为 1 1PaCOPaCO2 2原发性降低，原发性降低，35mmHg(4.67kPa)35mmHg(4.67kPa)2 2HCOHCO3 3-代偿性降低，代偿性降低，24mmol7.40pH 7.40分析：分析：pH 7.47 7.40pH 7.47 7.40，表明碱中毒存在，表明碱中毒存在 PaCO PaCO2 2 20 40 20 40，应考虑为呼碱，应考虑为呼碱 呼碱时呼碱时HCOHCO3 3-代偿性降低，其预计代偿值代偿性降低，其预计代偿值(按慢性呼碱按慢性呼碱)为为 HCOHCO3 3-0.490.49PCOPCO2 2 1.72=0.49(40-20)1.72=9.81.72 1.72=0.49(40-20)1.72=9.81.72 预计预计HCOHCO3 3-24-9.81.72=12.48-15.9224-9.81.72=12.48-15.92 实测实测HCOHCO3 3-14mmol/L14mmol/L，在代偿变化范围内，故为单纯呼碱。，在代偿变化范围内，故为单纯呼碱。因因pH7.47pH7.47已高于正常值上限已高于正常值上限7.457.45，故为失代偿性呼碱，故为失代偿性呼碱 例：支气管哮喘急性发作例：支气管哮喘急性发作3 3天多，血气：天多，血气：pH7.47pH7.47、PaCOPaCO2 2 20 20、HCO HCO3 3-14mmoL14mmoLL L判定结果：呼吸性碱中毒判定结果：呼吸性碱中毒(失代偿失代偿)3.3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代酸根据阴离子间隙或血清氯分类为两大类代酸根据阴离子间隙或血清氯分类为两大类AGAG增高（正常血氯性）代酸增高（正常血氯性）代酸AGAG正常（高血氯性）代酸正常（高血氯性）代酸AG=NaAG=Na+-Cl-Cl-+HCO+HCO3 3-正常正常8-18-16mmol/L6mmol/L病因及发病机制病因及发病机制 (一一)HCO)HCO3 3-从肠与肾丢失过多从肠与肾丢失过多 (二二)HCO)HCO3 3-被缓冲丢失被缓冲丢失 1 1乳酸酸中毒乳酸酸中毒 2 2酮症酸中度酮症酸中度 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 (三三)肾肾HCOHCO3 3-重吸收减少重吸收减少 1 1近端肾小管性酸中毒近端肾小管性酸中毒 (型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒)2 2远端肾小管性酸中毒远端肾小管性酸中毒 (型肾小管酸中毒型肾小管酸中毒)(四四)高血钾高血钾血气分析特点血气分析特点 1 1HCOHCO3 3-原发性降低，原发性降低，22mmol/L22mmol/L 2 2PaCOPaCO2 2代偿性降低，代偿性降低，40mmHg40mmHg，其预计代偿公式为，其预计代偿公式为 PaCO PaCO2 2=1.5=1.5HCOHCO3 3-+82+82 但不低于代偿极限但不低于代偿极限10mmHg10mmHg 3 3pH 7.40pH 16mmol/L(ClAG 16mmol/L(Cl-正常正常)或或AGAG正常正常(Cl(Cl-升高升高)例：血气：例：血气：PH7.34PH7.34、PaCOPaCO2 2 28.5 28.5、HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L分析：分析：pH7.34 7.4pH7.34 7.4，表明酸中毒存在，表明酸中毒存在 HCOHCO3 3-15 22mmol/L 15 27mmol27mmolL L 2.PaCO2.PaCO2 2 代偿性升高，代偿性升高，40mmHg40mmHg，其预计代偿公式，其预计代偿公式 PCOPCO2 2=0.90.9HCOHCO3 3-5 5 但不超过代偿极限但不超过代偿极限55mmHg55mmHg 3.PH 7.40 3.PH 7.40 例：血气：例：血气：PH7.45PH7.45、PaCOPaCO2 2 48 48、HCOHCO3 3-32mmol/L32mmol/L。分析：分析：pH7.43 7.40pH7.43 7.40，应注意有无碱中毒存在，应注意有无碱中毒存在 HCOHCO3 3-32 27mmol 32 27mmolL L应考虑为代碱应考虑为代碱 代碱时代碱时PaCOPaCO2 2代偿性增高，其预计代偿值为代偿性增高，其预计代偿值为 PaCOPaCO2 20.90.9HCOHCO3 3-5 5 7.257.25，预计预计PaCOPaCO2 2=40+7.25=52.2-42.2=40+7.25=52.2-42.2，实测实测PaCOPaCO2 2 48 48在代偿变化范围内，故为单纯代碱在代偿变化范围内，故为单纯代碱 因因pH7.45pH7.45在正常范围内，故为代偿性代碱在正常范围内，故为代偿性代碱 判定结果：代谢性碱中毒判定结果：代谢性碱中毒(代偿性代偿性)复合性酸碱失衡复合性酸碱失衡 5 5种种 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒1.1.呼酸合并代酸呼酸合并代酸 在呼酸的基础上，由于以下原因而合并代酸：在呼酸的基础上，由于以下原因而合并代酸：严重缺氧：常由呼吸衰竭或休克所致，使乳酸等酸性代谢产严重缺氧：常由呼吸衰竭或休克所致，使乳酸等酸性代谢产物增加物增加肾功能障碍：肾小管泌肾功能障碍：肾小管泌H+H+和保留和保留HCOHCO3 3-能力下降以及大量酸能力下降以及大量酸性代谢产物聚而致代酸性代谢产物聚而致代酸血气分析表现血气分析表现(一一)呼酸呼酸+代酸代酸(以呼酸为主以呼酸为主)血气改变为血气改变为 1 1PaCOPaCO2 2 4545，提示呼酸，提示呼酸 2 2HCOHCO3 3-24+0.35 24+0.35PaCOPaCO2 2-5.58(-5.58(呼酸代偿下限呼酸代偿下限)或或HCOHCO3 3-24mmol/L 24mmol/L，提示合并代酸，提示合并代酸 3 3pHpH明显降低，常在明显降低，常在7.207.20左右左右(二二)代酸代酸+呼酸（以代酸为主）血气改变为呼酸（以代酸为主）血气改变为 1 1HCOHCO3 3-22mol/L 1.5HCO1.5HCO3 3-8+2(8+2(代酸代偿上限）代酸代偿上限）或或PaCOPaCO2 2 4040，提示合并呼酸，提示合并呼酸 3 3pHpH明显降低，常在明显降低，常在7.207.20左右左右 4 4AGAG值常升高值常升高 例：血气：例：血气：pH7.21pH7.21、PaCOPaCO2 2 64.5 64.5、HCOHCO3 3-25mmol/L25mmol/L分析：分析：pH 7.21 7.35pH 7.21 45 64.5 45，应考虑为呼酸，应考虑为呼酸 呼酸时呼酸时HCOHCO3 3-代偿性增高，其预计代偿值代偿性增高，其预计代偿值(按呼酸按呼酸)为为 HCO HCO3 3-24+0.3524+0.35PaCOPaCO2 2 5.58 5.5829-40.229-40.2 实测实测HCOHCO3 3-25 29 25 45mmHg45mmHg，提示呼酸，提示呼酸 HCO HCO3 3-30mmol/L(30mmol/L(急性呼酸代偿极限急性呼酸代偿极限)提示合并代碱提示合并代碱 pH pH可降低或升高，亦可正常，取决于两种酸碱失衡可降低或升高，亦可正常，取决于两种酸碱失衡 的相对严重程度的相对严重程度（二）慢性呼酸合并代碱的血气分析有以下两种情况（二）慢性呼酸合并代碱的血气分析有以下两种情况 (1)(1)呼酸呼酸+代碱代碱(以呼酸为主以呼酸为主)血气改变为血气改变为 PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg，提示呼酸，提示呼酸 HCOHCO3 3-24+0.3524+0.35PaCOPaCO2 2+5.58(+5.58(呼酸代偿上限呼酸代偿上限)或或HCOHCO3 3-45mmol/L45mmol/L，提示合并代碱，提示合并代碱 pH 7.40pH 27mmoL 27mmoLL L，提示代碱，提示代碱 PaCOPaCO2 2 40+0.940+0.9HCOHCO3 3-5(5(代碱代偿上限代碱代偿上限)或或PaCOPaCO2 2 55mmHg,55mmHg,提示合并呼酸提示合并呼酸 pH 7.40pH 7.40 例：肺心病血气：例：肺心病血气：pH7.37pH7.37、PaCOPaCO2 2 75mmHg 75mmHg，HCOHCO3 3-42mmol/L42mmol/L分析：分析：pH7.37 7.40pH7.37 45 75 45应考虑为呼酸应考虑为呼酸 呼酸时呼酸时HCOHCO3 3-代偿性增高，其预计代偿值代偿性增高，其预计代偿值(按慢性呼酸按慢性呼酸)HCO HCO3 3-=0.35PaCO=0.35PaCO2 2 土土5.58=12.255.58=12.25土土5.585.58 预计预计HCOHCO3 3-=24+12.25=24+12.25土土5.58=30.67-41.835.58=30.67-41.83 实测实测HCOHCO3 3-42 41.8342 41.83，故考虑合并代碱，故考虑合并代碱 判定结果：呼酸判定结果：呼酸+代碱代碱3.3.呼碱合并代碱呼碱合并代碱病因及发病机制病因及发病机制1 1通气过度，呼酸患者通气过度，呼酸患者HCOHCO3 3-已代偿性增高，若通气过度使已代偿性增高，若通气过度使COCO2 2排出过快过多，而肾脏对排出过快过多，而肾脏对HCOHCO3 3-的排出相对较慢，常需的排出相对较慢，常需48-7248-72小时以上才能排出，致使小时以上才能