急性白血病本科第八版.ppt

急性白血病本科第八版第一节概述第一节概述定义定义(definition)uu白血病是一类造血干细胞白血病是一类造血干细胞(HSC)(HSC)恶性克隆性疾恶性克隆性疾病。源于恶性克隆的白血病细胞由于过度增病。源于恶性克隆的白血病细胞由于过度增殖；分化障碍；凋亡受阻，停滞在细胞发育殖；分化障碍；凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段；骨髓和其他造血组织白血病细的不同阶段；骨髓和其他造血组织白血病细胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造胞大量累积，并浸润其他组织器官，正常造血受抑血受抑uu临床上表现为临床上表现为:贫血、出血、感染及肝、脾、贫血、出血、感染及肝、脾、淋巴结肿大淋巴结肿大一系列症群一系列症群 造血系统某一系列细胞异常肿瘤性增生造血系统某一系列细胞异常肿瘤性增生白血病细胞大量累积白血病细胞大量累积器官和组织浸润器官和组织浸润正常造血受抑正常造血受抑白白 血血 病病u u白血病分类白血病分类白血病分类白血病分类(classification of leukemia)(classification of leukemia)依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程依据：骨髓白血病细胞成熟程度及自然病程急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病(AL)(AL)(骨髓白血病细胞停滞在骨髓白血病细胞停滞在骨髓白血病细胞停滞在骨髓白血病细胞停滞在原始原始原始原始及早期阶段及早期阶段及早期阶段及早期阶段，自然病程几月，自然病程几月，自然病程几月，自然病程几月)慢性白血病慢性白血病慢性白血病慢性白血病(CL)(CL)(骨髓白血骨髓白血骨髓白血骨髓白血病细胞停滞在病细胞停滞在病细胞停滞在病细胞停滞在较晚期阶段较晚期阶段较晚期阶段较晚期阶段，自然病程数年自然病程数年自然病程数年自然病程数年)急性淋巴细胞急性淋巴细胞急性淋巴细胞急性淋巴细胞性白血病性白血病性白血病性白血病(ALL)(ALL)急性非淋巴细胞急性非淋巴细胞急性非淋巴细胞急性非淋巴细胞白血病白血病白血病白血病(ANLL)(ANLL)慢性粒细胞慢性粒细胞慢性粒细胞慢性粒细胞白血病白血病白血病白血病(CML)(CML)慢性淋巴细慢性淋巴细慢性淋巴细慢性淋巴细胞白血病胞白血病胞白血病胞白血病(CLL)(CLL)发病率：发病率：万（万（1313亿亿3588035880）我国我国ALALCLCL，AML AML ALL ALL CML CML CLLCLL男性女性男性女性病种随年龄呈不均匀分布病种随年龄呈不均匀分布与亚洲接近，低于欧美与亚洲接近，低于欧美死亡率：死亡率：第第6 6位（男性）、第位（男性）、第8 8位（女性）位（女性）第第1 1位（儿童）位（儿童）【发病情况发病情况】病毒因素病毒因素放射因素放射因素化学因素化学因素遗传因素遗传因素基因突变基因突变染色体断染色体断裂易位裂易位白血病白血病【病因和发病机制病因和发病机制】其他第二节急性白血病第二节急性白血病 造血干细胞恶性克隆造血干细胞恶性克隆 造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻造血祖细胞增殖失调控、分化停滞、凋亡受阻异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）异常原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）积聚积聚积聚积聚 抑制骨髓正常造血抑制骨髓正常造血抑制骨髓正常造血抑制骨髓正常造血 广泛浸润各脏器广泛浸润各脏器广泛浸润各脏器广泛浸润各脏器 贫血、出血、感染贫血、出血、感染贫血、出血、感染贫血、出血、感染 脏器浸润表现脏器浸润表现脏器浸润表现脏器浸润表现急性白血病（急性白血病（acute leukemia，AL）u uFAB分型法（分型法（1985，法、美、英协作组），法、美、英协作组）u uMICM分型分型u u髓系和淋巴系肿瘤分类法（髓系和淋巴系肿瘤分类法（2001，WHO）【分型】FAB分型分型ALALANLLANLL（AMLAML）ALLALLMM0 0（minimally differentiated AMLminimally differentiated AML）MM1 1（AML without maturationAML without maturation）MM2 2（AML with maturationAML with maturation）MM3 3（APLAPL）MM4 4（AMMLAMML）MM5 5（AMoL AMoL）MM6 6（ELEL）MM7 7（AMeLAMeL）L L1 1L L2 2L L3 3M1M6M7原粒细胞原粒细胞早幼粒细胞早幼粒细胞原、幼单核细胞原、幼单核细胞单核细胞单核细胞有核红细胞有核红细胞原始巨核细胞原始巨核细胞90%10%M2M3 M4M4M4a M4bM4a M4bM530-89%10%30%粒系增粒系增生为主生为主单核增单核增生为主生为主 20%20%80%50%30%急性髓细胞白血病急性髓细胞白血病FAB分型分型M0：原始细胞：原始细胞30%，POX 3%,MPO(+),CD33/CD13(+)淋巴系抗原阴性，但有时淋巴系抗原阴性，但有时CD7(+),TDT(+)注：以上各系细胞百分比均为注：以上各系细胞百分比均为非红系分类非红系分类NEC（非红系细胞）原始细胞数（非红系细胞）原始细胞数/（1浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细浆细胞、淋巴细胞、组织嗜碱细胞、巨噬细胞及胞、巨噬细胞及有核红细胞）有核红细胞）10020原始细胞原始细胞30%或或20%同时血片同时血片5%急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病FAB分型分型类型类型类型类型 细胞大小细胞大小细胞大小细胞大小 胞浆胞浆胞浆胞浆 核型核型核型核型 L1 L1 小细胞为主小细胞为主小细胞为主小细胞为主 较少较少较少较少 规则规则规则规则 L2 L2 大细胞为主大细胞为主大细胞为主大细胞为主 较多较多较多较多 不规则不规则不规则不规则 常见凹陷、折叠常见凹陷、折叠常见凹陷、折叠常见凹陷、折叠 L3 L3 大细胞为主大细胞为主大细胞为主大细胞为主 较多较多较多较多 较规则较规则较规则较规则 有空泡有空泡有空泡有空泡MICM分型分型形态学（形态学（morphology）免疫学（免疫学（immunology）细胞遗传学（细胞遗传学（cytogenetics）分子生物学（分子生物学（molecular biology）FAB分类，是现代白血分类，是现代白血病分类的基础，以形态病分类的基础，以形态观察和组化染色方法结观察和组化染色方法结合进行分类，形态观察合进行分类，形态观察不同观察者及同一观察不同观察者及同一观察者在不同时间观察的重者在不同时间观察的重复性仅为复性仅为6070，结合组化染色其重复性结合组化染色其重复性也只能提高至多也只能提高至多89%。因此，尚有相当部分白因此，尚有相当部分白血病细胞难以区别或未血病细胞难以区别或未能分类。对细胞识别能能分类。对细胞识别能力有限，并且主观性较力有限，并且主观性较强。强。用单克隆抗体检测细胞表用单克隆抗体检测细胞表面抗原分化特征的方法称面抗原分化特征的方法称为免疫分型。不同造血细为免疫分型。不同造血细胞，在不同的分化成熟阶胞，在不同的分化成熟阶段，其免疫学标志有所不段，其免疫学标志有所不同。免疫学分型大大提高同。免疫学分型大大提高了白血病分类的准确性。了白血病分类的准确性。细胞膜表面的分化抗体国细胞膜表面的分化抗体国际统一用际统一用CD表示表示髓系单抗：髓系单抗：CD33、CD13、CD14、HLADRB淋巴单抗：淋巴单抗：CD19（全（全B）、）、CD20、CD10、HLA-DRT淋巴单抗：淋巴单抗：CD2、CD7、TDT（末端脱氧核苷酸转（末端脱氧核苷酸转移酶）移酶）通过染色体高分辨通过染色体高分辨技术或分子生物学技术或分子生物学 技术进行染色体核技术进行染色体核型分析诊断白血病型分析诊断白血病的方法的方法运用各种分子生物学技术运用各种分子生物学技术检测相关基因，有利于探检测相关基因，有利于探讨发病机制、判断预后，讨发病机制、判断预后，确定个体化治疗方案确定个体化治疗方案1 1、有再现性染色体易位的有再现性染色体易位的有再现性染色体易位的有再现性染色体易位的AMLAML （1 1）AMLAML伴有伴有伴有伴有t(8;21)t(8;21)（q22;q22),AML1(CBF-q22;q22),AML1(CBF-)/ETO)/ETO （2 2）APLAPL伴有伴有伴有伴有t(15;17)(q22;q11-12t(15;17)(q22;q11-12）,PML/RAR,PML/RAR 及变异型及变异型及变异型及变异型 （3 3）AMLAML伴骨髓中异常嗜酸粒细胞伴骨髓中异常嗜酸粒细胞伴骨髓中异常嗜酸粒细胞伴骨髓中异常嗜酸粒细胞inv(16)(p13q22inv(16)(p13q22）或或或或t(16;16)(p13;q11)t(16;16)(p13;q11)，CBFCBF/MYH11/MYH11 （4 4）AMLAML伴有伴有伴有伴有11q2311q23（MLLMLL）异常）异常）异常）异常2 2、AMLAML伴多系病态造血伴多系病态造血伴多系病态造血伴多系病态造血 （1 1）先前有先前有先前有先前有MDSMDS病史病史病史病史 （2 2）先前无先前无先前无先前无MDSMDS病史病史病史病史3 3、治疗相关性、治疗相关性、治疗相关性、治疗相关性AMLAML和和和和MDSMDS4 4、无法归类的、无法归类的、无法归类的、无法归类的AMLAML （1 1）M0M0M7M7（FABFAB分类）分类）分类）分类）（2 2）急性嗜碱细胞白血病）急性嗜碱细胞白血病）急性嗜碱细胞白血病）急性嗜碱细胞白血病 （3 3）急性全髓增生伴有骨髓纤维化）急性全髓增生伴有骨髓纤维化）急性全髓增生伴有骨髓纤维化）急性全髓增生伴有骨髓纤维化 急性髓系白血病的急性髓系白血病的WHO分类分类 急性淋巴细胞白血病的急性淋巴细胞白血病的WHO分类分类1、前前B细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型）细胞急性淋巴细胞白血病（细胞遗传学亚型）（1）t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL （2）11q23 MLL重组重组 （3）t（1；19）（）（q23；p13）E2A/PBX1 （4）t（12；21）（）（p12；q22）ETV/CBF 2、前、前T细胞急性淋巴细胞白血病细胞急性淋巴细胞白血病3、Burkitts细胞白血病（细胞白血病（L3）【临床表现临床表现】白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状感染感染出血出血浸润浸润贫血贫血 临床表现临床表现【临床表现临床表现】白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状感感 染染半数患者以发热为早期表现半数患者以发热为早期表现半数患者以发热为早期表现半数患者以发热为早期表现可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗可出现低热或高热，伴有畏寒、出汗高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常高热往往提示继发感染，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见见；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，革兰阳性菌有所上升长期应用抗生素者可出现真菌感染长期应用抗生素者可出现真菌感染长期应用抗生素者可出现真菌感染长期应用抗生素者可出现真菌感染可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病可发生病毒感染，偶见卡氏肺孢子虫病发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒发热原因：瘤性发热、功能性粒细胞减少（主要为中性粒 细胞减少）细胞减少）细胞减少）细胞减少）正常骨髓造血功能受抑制表现（二）正常骨髓造血功能受抑制表现（二）正常血细胞减少症状（一）正常血细胞减少症状（一）感染感染常见病菌：常见病菌：G()菌为主菌为主大大 肠肠 杆杆 菌菌绿绿 脓脓 杆杆 菌菌念念 珠珠 菌菌曲曲 霉霉 菌菌出血出血以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近以出血为早期表现者近4040出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血部位：以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障出血、月经过多为多见；眼底出血可致视力障碍；碍；碍；碍；APLAPL易并发易并发易并发易并发DICDIC，呈全身广泛性出血，呈全身广泛性出血，呈全身广泛性出血，呈全身广泛性出血多数多数多数多数ALAL死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血死于出血，其中多数为颅内出血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血出血原因：白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血 小板减少、凝血异常、感染小板减少、凝血异常、感染小板减少、凝血异常、感染小板减少、凝血异常、感染正常血细胞减少症状（二）正常血细胞减少症状（二）出血：出血：可见于皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、可见于皮肤粘膜、鼻腔、齿龈、阴道、眼底、消化道、泌尿道、阴道、眼底、消化道、泌尿道、颅内颅内 皮肤淤斑皮肤淤斑正常血细胞减少症状（三）正常血细胞减少症状（三）贫血贫血正常细胞性贫血，呈进行性发展正常细胞性贫血，呈进行性发展正常细胞性贫血，呈进行性发展正常细胞性贫血，呈进行性发展半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于MDSMDS者者者者贫血原因：红细胞生成受抑、出血贫血原因：红细胞生成受抑、出血贫血原因：红细胞生成受抑、出血贫血原因：红细胞生成受抑、出血【临床表现临床表现】白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状 正常血细胞减少症状正常血细胞减少症状浸润症状浸润症状（一）淋巴结、肝、脾肿大（一）淋巴结、肝、脾肿大（一）淋巴结、肝、脾肿大（一）淋巴结、肝、脾肿大 淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大淋巴结肿大以以以以ALLALL多见，多见，多见，多见，一般无痛、无粘连，纵隔淋巴一般无痛、无粘连，纵隔淋巴一般无痛、无粘连，纵隔淋巴一般无痛、无粘连，纵隔淋巴 结肿大常见于结肿大常见于结肿大常见于结肿大常见于T T细胞细胞细胞细胞ALLALL，轻、中度肝脾肿大，轻、中度肝脾肿大，轻、中度肝脾肿大，轻、中度肝脾肿大（二）骨骼和关节（二）骨骼和关节（二）骨骼和关节（二）骨骼和关节 常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏常有胸骨下段压痛，儿童多见关节、骨骼疼痛，骨髓坏 死出现骨骼剧痛死出现骨骼剧痛死出现骨骼剧痛死出现骨骼剧痛（三）眼部（三）眼部（三）眼部（三）眼部 绿色瘤绿色瘤绿色瘤绿色瘤粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见粒细胞白血病，常累及骨膜，眼眶部位常见（四）口腔和皮肤（四）口腔和皮肤（四）口腔和皮肤（四）口腔和皮肤 牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹牙龈增生、肿胀；皮肤蓝灰色斑丘疹 MM4 4和和和和MM5 5白血病细胞增多症状白血病细胞增多症状（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（五）中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）常发生在治疗后缓解期，儿童常见常发生在治疗后缓解期，儿童常见常发生在治疗后缓解期，儿童常见常发生在治疗后缓解期，儿童常见 白血病髓外复发的最常见部位白血病髓外复发的最常见部位白血病髓外复发的最常见部位白血病髓外复发的最常见部位 ALLALL最常见，最常见，最常见，最常见，其次为其次为其次为其次为MM4 4、MM5 5和和和和MM2 2（六）睾丸（六）睾丸（六）睾丸（六）睾丸 无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于无痛性肿大，白血病髓外复发的第二常见部位，多见于 ALL ALL（七）其它（七）其它（七）其它（七）其它 肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累肺、心、消化道、泌尿生殖系统均可受累粒细胞肉瘤（绿色瘤）皮肤皮肤n皮肤浸润可见局部隆起，变硬、皮肤浸润可见局部隆起，变硬、呈紫红色、类似皮下结节呈紫红色、类似皮下结节n非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，非浸润性皮肤损害包括斑丘疹，多形红斑，多形红斑，SweetSweet综合症综合症牙牙龈龈增增生生肝、脾、淋巴结肿大肝、脾、淋巴结肿大骨骼和关节的浸润骨骼和关节的浸润n胸骨压痛较为特异胸骨压痛较为特异n骨、关节疼痛，多骨、关节疼痛，多见于儿童，易误诊见于儿童，易误诊 多见于急淋多见于急淋n骨髓坏死时剧痛骨髓坏死时剧痛中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病（CNS-L）n急淋最常见急淋最常见n多发于缓解期多发于缓解期n白血病复发的根源白血病复发的根源n蛛网膜、硬脑膜浸润多蛛网膜、硬脑膜浸润多见见n脑实质、颅神脑实质、颅神经浸经浸一、血象一、血象二、骨髓象二、骨髓象三、细胞化学三、细胞化学四、免疫学检查四、免疫学检查五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变六、血液生化改变六、血液生化改变【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】一、血象一、血象一、血象一、血象WBCWBC：多数多数多数多数，也有正常或，也有正常或，也有正常或，也有正常或 WBC10010WBC100109 9/L/L高白细胞性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病高白细胞性白血病 WBCWBC1.0101.0109 9/L/L白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病白细胞不增多性白血病 中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少中性粒细胞减少 多数可见数量不等的原始和多数可见数量不等的原始和多数可见数量不等的原始和多数可见数量不等的原始和/或幼稚细胞或幼稚细胞或幼稚细胞或幼稚细胞RBCRBC：常有不同程度的正常细胞性贫血常有不同程度的正常细胞性贫血常有不同程度的正常细胞性贫血常有不同程度的正常细胞性贫血PLTPLT：减少减少减少减少，约，约，约，约5050 601060109 9/L/L，晚期极度减少（晚期极度减少（晚期极度减少（晚期极度减少（2102109 9/L/L）【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】二、骨髓象二、骨髓象有核细胞增生明显活跃或极度活跃有核细胞增生明显活跃或极度活跃有核细胞增生明显活跃或极度活跃有核细胞增生明显活跃或极度活跃白血病性原始和幼稚细胞白血病性原始和幼稚细胞白血病性原始和幼稚细胞白血病性原始和幼稚细胞 少量成熟细胞少量成熟细胞少量成熟细胞少量成熟细胞 “裂孔裂孔裂孔裂孔”现象现象现象现象白血病细胞是白血病细胞是白血病细胞是白血病细胞是形态异常的形态异常的形态异常的形态异常的原始及幼稚细胞原始及幼稚细胞原始及幼稚细胞原始及幼稚细胞AuerAuer小体见于小体见于小体见于小体见于ANLLANLL，不见于，不见于，不见于，不见于ALLALL，有助于二者鉴别有助于二者鉴别有助于二者鉴别有助于二者鉴别正常粒系、红系及巨核系细胞正常粒系、红系及巨核系细胞正常粒系、红系及巨核系细胞正常粒系、红系及巨核系细胞1010为低增生性急性白血病为低增生性急性白血病为低增生性急性白血病为低增生性急性白血病骨髓原始细胞骨髓原始细胞骨髓原始细胞骨髓原始细胞20%（WHO分类分类)30%(FAB分类分类)【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】急性髓系白血病急性髓系白血病(M0-M7)的细胞形态学图片：的细胞形态学图片：0AuerAuer小体小体小体小体L1L3L2急淋白血病急淋白血病急淋白血病急淋白血病急粒白血病急粒白血病急粒白血病急粒白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶过氧化物酶（POXPOX）（）（）（）（）分化差的原始细胞分化差的原始细胞分化差的原始细胞分化差的原始细胞（）（）（）（）（）（）（）（）分化好的原始细胞分化好的原始细胞分化好的原始细胞分化好的原始细胞（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）糖原染色糖原染色糖原染色糖原染色（PASPAS）（）（）（）（）成块或颗粒成块或颗粒成块或颗粒成块或颗粒状状状状（）或（）（）或（）（）或（）（）或（）弥漫性淡红色弥漫性淡红色弥漫性淡红色弥漫性淡红色（）或（）（）或（）（）或（）（）或（）淡红色钟表面状淡红色钟表面状淡红色钟表面状淡红色钟表面状非特异酯酶非特异酯酶非特异酯酶非特异酯酶(NSE)(NSE)（）（）（）（）（）或（）（）或（）（）或（）（）或（）NaFNaF抑制抑制抑制抑制5050（）（）（）（）NaFNaF抑制抑制抑制抑制 5050中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALP/NAPALP/NAP）增加增加增加增加减少或（）减少或（）减少或（）减少或（）正常或增加正常或增加正常或增加正常或增加三、细胞化学三、细胞化学三、细胞化学三、细胞化学【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】POX染色染色AML，POXALL，PASM5，非特异性酯酶，非特异性酯酶M5，非特异性酯酶，非特异性酯酶，NaF抑制抑制四、免疫学检查四、免疫学检查根据白血病细胞表达的系列抗原，确定其细胞来源根据白血病细胞表达的系列抗原，确定其细胞来源淋巴系淋巴系B系：系：CD79a、CD10、CD19、CD20、CD22、CyIg、sIgT系：系：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD1a髓髓 系系粒系粒系红系：红系：GlyA、CD71巨核系：巨核系：CD41、CD61单核单核意义：意义：区别区别AML和和ALL，ALL亚型，诊断亚型，诊断M0、M7、混合型白血病混合型白血病My+ALL、Ly+AMLCD11b、CD13-16、CD33、CD64、MPO【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】CD33ALAcquisition Date:17-Feb-05Region%GatedR1R2R3R4R5R6R2R3R4R5R6B-ALLANLL各亚型免疫标记各亚型免疫标记 亚型亚型免疫标记免疫标记M0CD34M1CD34、33、13M2CD33、15、13M3CD33、13、HLA-DRM4CD33、15、14、13M5CD33、15、14、13M6CD33、血型糖蛋白、血型糖蛋白M7CD33、41、42、61ALL免疫表型免疫表型 亚型亚型免疫标记免疫标记早期早期B型型CD19+，CD10-普通型普通型CD19+，CD10+前前B细胞型细胞型CD19+，CD10+，CyIg+B细胞型细胞型CD19+，CD10+，CyIg+，SmIg+前前T细胞型细胞型CD7+，CD2-T细胞型细胞型CD7+，CD2+五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变五、染色体和基因改变白血病类型白血病类型白血病类型白血病类型染色体改变染色体改变染色体改变染色体改变基因改变基因改变基因改变基因改变MM2 2t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOAML1-ETOMM3 3t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)PML-RARPML-RAR MM4 4EoEoInvInvdel(16)(q22)del(16)(q22)CBFCBF-MYH11-MYH11MM5 5t tdel(11)(q23)del(11)(q23)MLL/ENLMLL/ENLL L3 3(B-ALL)(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)MYC-IgHMYC-IgH重排重排重排重排ALL(5%-20%)ALL(5%-20%)t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLBCR-ABL白血病部分亚型的染色体和基因改变白血病部分亚型的染色体和基因改变白血病部分亚型的染色体和基因改变白血病部分亚型的染色体和基因改变【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】急粒急粒M3t(15,17)M3t(15,17)急粒急粒M2t(8,21)PML-RAR形成示意图形成示意图APL患者染色体异常患者染色体异常t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)六、血液生化改变六、血液生化改变血清尿酸血清尿酸（特别在化疗期间）（特别在化疗期间）尿酸排泄量尿酸排泄量尿酸结晶尿酸结晶凝血指标异常凝血指标异常DIC血清、尿溶菌酶活性血清、尿溶菌酶活性M4、M5脑脊液检查：压力脑脊液检查：压力，WBC，Pro，Glu，涂片可找到白血病细胞，涂片可找到白血病细胞CNSL【实验室和辅助检查实验室和辅助检查】【诊断】1 1、临床表现：、临床表现：、临床表现：、临床表现：贫血、感染、出血、浸润贫血、感染、出血、浸润贫血、感染、出血、浸润贫血、感染、出血、浸润2 2、血象：、血象：、血象：、血象：WBCWBC高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有高低不一，中性粒细胞减少，涂片可有 原始或幼稚细胞；原始或幼稚细胞；原始或幼稚细胞；原始或幼稚细胞；HbHb；PLTPLT3 3、骨髓象：、骨髓象：、骨髓象：、骨髓象：骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始骨髓有核细胞增生明显或极度活跃，原始 细胞细胞细胞细胞/非红系细胞非红系细胞非红系细胞非红系细胞 30%(FAB30%(FAB分型法）分型法）分型法）分型法）20%20%（WHOWHO分类）分类）分类）分类）4 4、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查、形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学检查注：注：注：注：原始细胞：原始细胞：原始细胞：原始细胞：原始粒细胞、原始粒细胞、原始粒细胞、原始粒细胞、APLAPL的早幼粒细胞、的早幼粒细胞、的早幼粒细胞、的早幼粒细胞、原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞原始及幼稚单核细胞、原始及幼稚淋巴细胞【鉴别诊断鉴别诊断】一、一、一、一、MDSMDS 主要鉴别点：骨髓象原始细胞主要鉴别点：骨髓象原始细胞主要鉴别点：骨髓象原始细胞主要鉴别点：骨髓象原始细胞2020二、类白血病反应二、类白血病反应二、类白血病反应二、类白血病反应 主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗有效；骨髓象无异常增主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗有效；骨髓象无异常增主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗有效；骨髓象无异常增主要鉴别点：有感染的原发病；抗感染治疗有效；骨髓象无异常增 多的原始细胞；多的原始细胞；多的原始细胞；多的原始细胞；NAPNAP活力明显增高活力明显增高活力明显增高活力明显增高三、传染性单核细胞增多症三、传染性单核细胞增多症三、传染性单核细胞增多症三、传染性单核细胞增多症 主要鉴别点：外周血中出现大量异型淋巴细胞，血清噬异性抗体效主要鉴别点：外周血中出现大量异型淋巴细胞，血清噬异性抗体效主要鉴别点：外周血中出现大量异型淋巴细胞，血清噬异性抗体效主要鉴别点：外周血中出现大量异型淋巴细胞，血清噬异性抗体效 价逐步上升，骨髓象中原始细胞不增多，病程短，可自愈价逐步上升，骨髓象中原始细胞不增多，病程短，可自愈价逐步上升，骨髓象中原始细胞不增多，病程短，可自愈价逐步上升，骨髓象中原始细胞不增多，病程短，可自愈四、四、四、四、AAAA、ITPITP及及及及MAMA 主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多主要鉴别点：骨髓象中原始细胞不增多五、急性粒细胞缺乏症恢复期五、急性粒细胞缺乏症恢复期五、急性粒细胞缺乏症恢复期五、急性粒细胞缺乏症恢复期 主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中早幼粒细主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中早幼粒细主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中早幼粒细主要鉴别点：多有明确病因；血象血小板正常；骨髓中早幼粒细 胞中无胞中无胞中无胞中无AuerAuer小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常小体及染色体异常；短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常 化疗化疗 支支 持持 疗疗 法法造血干细胞造血干细胞 移移 植植 髓外白血病髓外白血病 防防 治治 靶向治疗靶向治疗【治疗】目的：降低肿瘤负荷目的：降低肿瘤负荷 改善生活质量改善生活质量 延长生存期延长生存期抗抗 白白 血病血病 治治 疗疗（一）、化学治疗（一）、化学治疗（一）、化学治疗（一）、化学治疗目标：目标：迅速获得迅速获得CR并延长生存期并延长生存期原则：原则：早治、联合、充分、间歇、个体化、分阶段早治、联合、充分、间歇、个体化、分阶段CR标准：标准：1、白血病的症状和体征消失、白血病的症状和体征消失2、血象：中性粒细胞绝对值、血象：中性粒细胞绝对值1.5109/L 血红蛋白血红蛋白100g/L（男）（男）血小板血小板100109/L，外周血白细胞分类中无白血病细胞外周血白细胞分类中无白血病细胞 3、骨髓象：原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴、骨髓象：原粒细胞早幼粒细胞（原单幼单核细胞或原淋幼淋巴 细胞）细胞）5。红细胞及巨核细胞系列正常。红细胞及巨核细胞系列正常1 1、化学治疗的策略、化学治疗的策略、化学治疗的策略、化学治疗的策略化疗方法化疗方法1、联合应用化疗药物：、联合应用化疗药物：利用药物的作用机制不同，利用药物的作用机制不同，增加疗效，减低毒副作用增加疗效，减低毒副作用2、间歇（分疗程）：、间歇（分疗程）：使静止期（使静止期（G0期期)白血病细胞白血病细胞 进入增殖期，使正常造血细胞恢复进入增殖期，使正常造血细胞恢复3、分阶段：、分阶段：诱导缓解：诱导缓解：迅速达到迅速达到CR 巩固缓解：巩固缓解：维持缓解：维持缓解：逐步消灭残存白血病细胞，逐步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长无病生存期防止复发，延长无病生存期1013108106104血液学完全缓解血液学完全缓解分子缓解分子缓解急性白血病临床缓解和分子缓解示意图急性白血病临床缓解和分子缓解示意图为什么要巩固强化治疗？为什么要巩固强化治疗？白白血血病病细细胞胞细胞遗传学缓解细胞遗传学缓解诱导缓解治疗诱导缓解治疗 标准方案：标准方案：VDLP（除外成熟（除外成熟B）CR 75-90%HD-MTX、高剂量、高剂量CVAD成熟成熟B CR 70-80%缓解后治疗缓解后治疗 巩固强化：巩固强化：6-8个疗程，个疗程，B细胞白血病强调细胞白血病强调HD-Ara-C、HD-MTX的应用的应用 T细胞白血病强调细胞白血病强调HD-Ara-C、HD-CTX的应用的应用 维持治疗：维持治疗：MTX+6-MP，成熟，成熟B不用维持治疗不用维持治疗 总疗程：总疗程：3年年 总生存率：总生存率：5年生存率年生存率30-40%高危高危高危高危20%20%标危标危标危标危 50-60%50-60%2、ALL的治疗的治疗 CNSL发生率高达发生率高达33-50%尽早行预防性鞘内给药联合高剂量化疗尽早行预防性鞘内给药联合高剂量化疗 CNSL发生率仅为发生率仅为2%急淋白血病急淋白血病CNS预防预防（1）诱导缓解治疗诱导缓解治疗 APL以外的以外的AML 方案：标准方案：标准DA/HA（国内）方案（国内）方案 可用可用NVT替代替代DNR，可用，可用IDA替代替代DNR IDA+Ara-CVP-16 疗效：疗效：CR率率6585 APL：方案：方案：ATRA、As2O3、联合化疗、联合化疗 疗效：疗效：CR率和治愈率达到率和治愈率达到80%以上以上3、AML的治疗的治疗维甲酸综合征 多见于多见于多见于多见于APLAPL单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，单用维甲酸诱导过程中，3%3%30%30%发生率发生率发生率发生率易患因素：易患因素：易患因素：易患因素：初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者初诊时白细胞高及治疗后迅速上升者临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼发热，体重增加，肌肉、骨骼疼痛，呼 吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包 积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰甚 至死亡至死亡至死亡至死亡 机机机机 制：制：制：制：细胞因子释放（细胞因子释放（细胞因子释放（细胞因子释放（IL-1IL-1，TNFTNF、IL-6IL-6）粘附分子表达增多（粘附分子表达增多（粘附分子表达增多（粘附分子表达增多（CD116CD116、W65W65、VLA-4VLA-4、CD11a/CD54CD11a/CD54）治治治治 疗：疗：疗：疗：停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿停用、激素、单采、化疗、吸氧、利尿对于经济状况较差或年龄大于对于经济状况较差或年龄大于55岁或有合并症，不能采用上述治疗者，岁或有合并症，不能采用上述治疗者，可采用一般剂量的不同药物组合的化疗方案，每可采用一般剂量的不同药物组合的化疗方案，每1-2月轮换巩固维持月轮换巩固维持2年。年。但长生存仅为但长生存仅为10 15%根据细胞遗传学进行危险分组：根据细胞遗传学进行危险分组：不良组不良组不良组不良组:5/5q-5/5q-5/5q-5/5q-、7/7q-7/7q-7/7q-7/7q-、8 8 8 8、(11q23)(11q23)(11q23)(11q23)或复杂染色体异常，或复杂染色体异常，或复杂染色体异常，或复杂染色体异常，首选首选首选首选HSCTHSCTHSCTHSCT良好组良好组良好组良好组:t(8;21)t(8;21)t(8;21)t(8;21)，inv(16)inv(16)inv(16)inv(16)，del(16)del(16)del(16)del(16)，t(16;16)t(16;16)t(16;16)t(16;16)，首选首选首选首选HD-Ara-cHD-Ara-cHD-Ara-cHD-Ara-c为主的为主的为主的为主的 联合化疗，复发后再行联合化疗，复发后再行联合化疗，复发后再行联合化疗，复发后再行HSCTHSCTHSCTHSCT 中间组中间组中间组中间组:正常核型和