肾脏病常见症状的临床诊断思路.ppt

肾脏病常病常见症状的症状的临床床诊断思路断思路我国慢性肾脏疾病（我国慢性肾脏疾病（CKDCKD）发病现状）发病现状v我国我国CKDCKD患病率患病率11.3%11.3%每每1010个人中有一个慢性肾脏疾病个人中有一个慢性肾脏疾病(CKD)(CKD)v蛋白尿蛋白尿6.2%6.2%v 微量白蛋白尿微量白蛋白尿5.3%5.3%v 显性蛋白尿显性蛋白尿0.9%0.9%vCcrCcr（内生肌酐清除率）下降（内生肌酐清除率）下降5.2%5.2%v镜下血尿镜下血尿0.8%0.8%2CKDESRD1 million1 million20 million20 million3肾脏疾病常见的临床症状v血尿血尿v蛋白尿蛋白尿v水肿水肿v腰痛腰痛v少尿、无尿等少尿、无尿等45血尿包括镜下血尿和肉眼血尿血尿包括镜下血尿和肉眼血尿 成年男性和绝经期女性镜下血尿的发生率成年男性和绝经期女性镜下血尿的发生率10%10%20%20%。6(1)(1)确定真性血尿确定真性血尿(2)(2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤7 第一步：排除假性血尿第一步：排除假性血尿假性血尿假性血尿血红蛋白尿血红蛋白尿：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶：阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色；血等，病人尿液呈酱油或葡萄酒色；肌红蛋白尿肌红蛋白尿：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油：横纹肌溶解综合征病人尿液呈酱油色或葡萄酒色；色或葡萄酒色；紫质病紫质病:血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿血紫质病，铅中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕红色或葡萄酒色。液呈棕红色或葡萄酒色。8某些食物某些食物（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红（如甜菜、番茄叶、色素）可使尿液呈红 色；色；某些药物某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）也可 使尿液呈红色。使尿液呈红色。检查尿有隐血，但无检查尿有隐血，但无RBCRBC可鉴别。可鉴别。伪造性血尿伪造性血尿，有人有意将血液混入尿液的伪造性血，有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿，排除的方法是注意留标本。尿，排除的方法是注意留标本。污染性血尿污染性血尿：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。：妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。9血尿的诊断标准血尿的诊断标准v(1)(1)离心尿离心尿3 3个个RBC/HPRBC/HPv(2)8000(2)8000个个RBC/mlRBC/mlv(3)1hr RBC(3)1hr RBC排泄率排泄率1010万万v(4)Addis(4)Addis计数计数RBC50RBC50万万v注注:离心尿离心尿:10ml,5min,1500RPM,:10ml,5min,1500RPM,取取0.5ml0.5ml沉渣沉渣 10(1)(1)确定真性血尿确定真性血尿(2)(2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤11尿三杯试验：尿三杯试验：起始段（第一杯）起始段（第一杯）尿道尿道 终末段（第三杯）终末段（第三杯）膀胱颈部，三角区，前列腺膀胱颈部，三角区，前列腺 全程全程肾脏或输尿管肾脏或输尿管12(1)(1)确定真性血尿确定真性血尿(2)(2)三杯试验确定出血部位三杯试验确定出血部位(3)(3)肾小球性或非肾小球性肾小球性或非肾小球性(4)(4)确定病因确定病因血尿的诊断步骤血尿的诊断步骤13尿红细胞位相位相差显微镜尿红细胞位相位相差显微镜:80%80%的畸形的畸形RBC:RBCRBC:RBC管形，棘管形，棘RBC(RBC(畸形畸形RBCRBC的的早期形式早期形式)标志环状标志环状RBCRBC有数个大小不等的突出的有数个大小不等的突出的膜状物膜状物肾小球性肾小球性 20%50RBC/HP(50RBC/HP或肉眼血尿发作，非或肉眼血尿发作，非 感染性膀胱刺激征感染性膀胱刺激征)，则重新进行有关检查，则重新进行有关检查5-20%5-20%血尿无法明确原因，随诊：血尿无法明确原因，随诊：2526正常人正常人2424小时尿蛋白：小时尿蛋白：0.15g0.15g，常规化验尿蛋白检测为阴性常规化验尿蛋白检测为阴性 蛋白尿蛋白尿假性蛋白尿假性蛋白尿 生理性蛋白尿生理性蛋白尿 病理性蛋白尿病理性蛋白尿1 1、污染、污染 （血液、脓液、精液、白带等）功能性（血液、脓液、精液、白带等）功能性 体位性体位性 肾性肾性 非肾性非肾性 2 2、尿液长时间放置、尿液长时间放置 （发热）（发热）（盐类结晶使尿白色混浊）盐类结晶使尿白色混浊）（运动）（运动）3 3、淋巴尿、淋巴尿 （紧张）（紧张）4 4、药物、药物 （利福平、山道年等）（利福平、山道年等）27肾性蛋白尿肾性蛋白尿1 1肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿 (2g/24h)(2g/24h)原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、原发性肾小球疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎。继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎，糖尿病肾病糖尿病肾病，紫癜性紫癜性肾炎肾炎等。等。2 2肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 （2g/24h2g/24h）最常见各种原因引起的最常见各种原因引起的间质性肾炎间质性肾炎，肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成，肾动脉栓塞肾动脉栓塞，重金属盐类中毒重金属盐类中毒等。等。3 3分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿（0.5g/24h0.5g/24h）分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的分泌性蛋白尿由于尿液形成过程中，肾小管代谢产生的蛋白质渗入尿液中所致蛋白质渗入尿液中所致 28非肾性蛋白尿非肾性蛋白尿1 1溢出性蛋白尿：溢出性蛋白尿：如多发性骨髓瘤。如多发性骨髓瘤。2 2组织性蛋白尿组织性蛋白尿:如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿如恶性肿瘤尿中蛋白质，病毒感染产生的宿主蛋白等。主蛋白等。29诊断：诊断：（一）病史一）病史 如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，如水肿史，高血压发生情况，糖尿病史，过敏性紫癜史，损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以与结缔组织疾病损伤肾脏药物使用史，重金属盐类中毒史，以与结缔组织疾病史，代谢疾病和痛风发作史。史，代谢疾病和痛风发作史。（二）体格检查（二）体格检查 注意水肿与浆膜腔积液情况，贫血程度与心、肝、肾体征检注意水肿与浆膜腔积液情况，贫血程度与心、肝、肾体征检查。查。眼底检查：糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。眼底检查：糖尿病肾病常出现糖尿病眼底。（三）蛋白尿的实验室检查（三）蛋白尿的实验室检查 1 1定性检查定性检查 2 2尿蛋白定量检查尿蛋白定量检查 3 3尿蛋白特殊检查尿蛋白特殊检查 尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。尿蛋白电泳检查，可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。30蛋白尿的诊断步骤v(1)确定是否为真性蛋白尿确定是否为真性蛋白尿v(2)判断蛋白尿是功能性或病理性判断蛋白尿是功能性或病理性v(3)确定产生蛋白尿的疾病确定产生蛋白尿的疾病 原发性原发性v 继发性继发性313233v肾性水肿肾性水肿 多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致，水肿在组织疏松处为主，以眼睑与下肢明显，而且水肿在组织疏松处为主，以眼睑与下肢明显，而且早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或早晨为甚，下午或晚上减轻，伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。颗粒管型。343536腰痛腰痛v肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤与肾液、肾盂肾炎、肾静脉血栓形成、肾细胞瘤与肾周围炎症。周围炎症。v除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合除肾脏疾病外，还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以与妇科疾病征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以与妇科疾病等。等。37v肾脏疾病的腰痛特点肾脏疾病的腰痛特点：在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛；点有压痛；尿常规有明显异常；尿常规有明显异常；肾肾B B超、肾静脉造影（超、肾静脉造影（IVPIVP）有阳性发现，进一）有阳性发现，进一步可行步可行CTCT检查。检查。若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾若上述三个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B B超、超、IVPIVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。无异常，基本上可排除肾脏疾病。3839v2424小时尿量少于小时尿量少于400400毫升或者每小时尿量少于毫升或者每小时尿量少于17 17 毫升为毫升为少尿少尿；v 2424小时尿量少于小时尿量少于100100毫升为毫升为无尿无尿。见于心，肾疾病和休克病人。见于心，肾疾病和休克病人。注意鉴别无尿与尿潴留注意鉴别无尿与尿潴留40少尿、无尿病因种类少尿、无尿病因种类v肾前性肾前性 1)1)有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、有效血容量减少：多种原因引起的休克、重度失水、大出血、肾病综合征和肝肾综合征。大出血、肾病综合征和肝肾综合征。2 2）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严）心脏排血功能下降：各种原因所致的心功能不全，严重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降重的心律失常，心肺复苏后体循环功能不稳定，血压下降所致肾血流减少。所致肾血流减少。3 3）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮）肾血管病变：肾血管狭窄或炎症，肾病综合征，狼疮性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血性肾炎，长期卧床不起所致的肾动脉栓塞血栓形成；高血压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性压危象，妊高症等引起肾动脉持续痉挛，肾缺血导致急性肾衰。肾衰。41v肾性肾性 1 1）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢）肾小球病变：重症急性肾炎，急进性肾炎和慢性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物性肾炎因严重感染，血压持续增高或肾毒性药物作用引起肾功能急剧恶化。作用引起肾功能急剧恶化。2 2）肾小管病变：）肾小管病变：急性间质性肾炎急性间质性肾炎包括药物性和感包括药物性和感染性间质性肾炎；生物毒或重金属与化学毒所致染性间质性肾炎；生物毒或重金属与化学毒所致的的急性肾小管坏死；急性肾小管坏死；严重的肾盂肾炎并发严重的肾盂肾炎并发肾乳头肾乳头坏死坏死。42v肾后性肾后性 1 1）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，）各种原因引起的机械性尿路梗阻：如结石，血凝块，坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。坏死组织阻塞输尿管，膀胱进出口或后尿道。2 2）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。）尿路的外压：如肿瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。3 3）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，）其他：输尿管手术后，结核或溃疡愈合后瘢痕挛缩，肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。肾严重下垂或游走肾所致的肾扭转等。43问诊要点问诊要点v开始出现少尿的时间；开始出现少尿的时间；v少尿程度即具体尿量，应以少尿程度即具体尿量，应以24h24h尿量为准。尿量为准。v有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱有无引起少尿的病因如休克，大出血，脱 水或心功能不全等；水或心功能不全等；v过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾过去和现在是否有泌尿系统疾病如慢性肾 炎，尿路结石，前列腺肥大等；炎，尿路结石，前列腺肥大等；v少尿伴随何种症状。少尿伴随何种症状。44伴随症状伴随症状少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石。少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。少尿伴心悸气促，胸闷不能平卧见于心功能不全。少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾少尿伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征。病综合征。少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。少尿伴有乏力、纳差、腹水和皮肤黄染见于肝肾综合征。少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进少尿伴血尿，蛋白尿，高血压和水肿见于急性肾炎，急进性肾炎。性肾炎。少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。少尿伴有发热腰痛，尿频尿急尿痛见于急性肾盂肾炎。少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。少尿伴有排尿困难见于前列腺肥大。45v 判断是不是肾脏病判断是不是肾脏病？1 1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。2 2、上症、上症+尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白尿常规异常（蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿）。细胞尿）。3 3、上症、上症+肾功能异常肾功能异常 v以上以上2 2、3 3中任何一项才能考虑为肾脏病。中任何一项才能考虑为肾脏病。46其它几个值得注意的问题其它几个值得注意的问题v高血压（特别是年轻高血压患者，应注意肾性高高血压（特别是年轻高血压患者，应注意肾性高血压和肾血管性高血压）血压和肾血管性高血压）v肾性贫血肾性贫血v恶心呕吐恶心呕吐v皮肤瘙痒皮肤瘙痒注意尿常规检查注意尿常规检查47v正确理解肾功能的概念正确理解肾功能的概念CCrCCr突然下降时突然下降时,-d d后后SCrSCr才才肾小球损伤早期肾小球损伤早期CCrCCr变化最敏感，只有变化最敏感，只有CCr1/2CCr1/2，SCrSCr才才，肾小球功能损伤时早期应，肾小球功能损伤时早期应着重对着重对CCrCCr进行观察。进行观察。严重肾衰竭时严重肾衰竭时CCrCCr值值的变化却不如的变化却不如SCrSCr敏感，敏感，观察观察SCrSCr更重要。更重要。肾小球功能恢复时，必须追踪至肾小球功能恢复时，必须追踪至CCrCCr正常。正常。48重视医源性肾损害重视医源性肾损害u许多疾病的自然病程与检查、治疗过程中可能发生许多疾病的自然病程与检查、治疗过程中可能发生肾损害。肾损害。u医源性肾损害医源性肾损害医疗纠纷医疗纠纷/医疗事故医疗事故u是否预见是否知情告之是否预见是否知情告之u是否作好预防处理是否作好预防处理u是否与时复查是否与时复查,发现问题并有效处置发现问题并有效处置49氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素氨基糖甙类药物肾毒性相关的危险因素 与病人有关的因素与病人有关的因素v年龄年龄v女性女性v妊娠妊娠v既往肝病史既往肝病史v既往慢性肾功能不全既往慢性肾功能不全史史v败血症败血症医源性因素医源性因素v药物剂量和治疗时间药物剂量和治疗时间v低血容量低血容量v低钠血症低钠血症v联合应用有潜在肾毒联合应用有潜在肾毒性的药物性的药物50NSAIDNSAID肾毒性相关的危险因素肾毒性相关的危险因素v利尿治疗利尿治疗v容量不足容量不足v充血性心力衰竭充血性心力衰竭v肾病综合征肾病综合征v肾损害史肾损害史v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物v老年病人老年病人51ACEIACEI性肾功能不全相关的危险因素性肾功能不全相关的危险因素v肾肾A A狭窄狭窄v低血容量低血容量/低血压低血压v联合应用有潜在肾毒性的药物联合应用有潜在肾毒性的药物v慢性肾功能不全史慢性肾功能不全史v无肾无肾A A狭窄的肾实质疾病狭窄的肾实质疾病52利尿剂相关的肾损害利尿剂相关的肾损害v常隐匿，易被临床医师忽略。常隐匿，易被临床医师忽略。v利尿剂利尿剂血液动力学异常血液动力学异常 ARFARFv利尿剂利尿剂急性间质性肾炎急性间质性肾炎(噻嗪类最高危噻嗪类最高危)v肾小管内结晶形成和梗阻性肾病肾小管内结晶形成和梗阻性肾病v低钾性肾病低钾性肾病v老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不老年、肾脏缺血性疾病、药物过量、容量不足、合用足、合用NSAIDNSAID、原有肾损害是高危因素。、原有肾损害是高危因素。53与中草药相关的肾损害与中草药相关的肾损害v机制尚欠清楚。机制尚欠清楚。v毒性反应毒性反应肾损害肾损害v过敏反应过敏反应肾损害肾损害v 溶血、休克溶血、休克肾损害肾损害v含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、含马兜铃酸药物：关木通、广（粉）防已、青木香、马兜铃、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；天仙藤、寻骨风、朱砂莲等；v矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；矿物性中草药：朱砂、轻粉、砒霜、雄黄、胆矾等；v植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草等；植物性中草药：雷公藤、乌头、苍耳子、巴豆、益母草等；v动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；动物性中草药：斑蟊、蜈蚣、海马等；54过敏反应过敏反应-肾损害肾损害 v天麻（煎剂或天麻（煎剂或MIMI）过敏反应直接）过敏反应直接ARFARFv 过敏性休克诱发过敏性休克诱发ARFARFv葛根（葛根（VDVD）过敏反应导致溶血诱发）过敏反应导致溶血诱发ARFARFv急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急急性中毒、过敏性溶血或休克引起的肾损害常为急性肾小管坏死性肾小管坏死ARFARF，常伴多系统损害；，常伴多系统损害；v慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化慢性中毒引起的肾损害常为间质纤维化CRFCRF55高危患者易发生高危患者易发生AKIAKIvICUICU、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、等，是、手术科室、妇科、心内科、肿瘤科、等，是AKIAKI发生的重灾区。发生的重灾区。5657资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱