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双相障碍诊断时机双相障碍识别延迟双相障碍早期识别标准抑郁到双相障碍转换干预原则结论2021/1/122双相障碍的早期开展形式Malhi GS et al.Bipolar Disorders.:16:4554702021/1/123双相障碍常诊断延迟岁首次首次抑郁发作首次就诊岁岁岁岁岁开场抗抑郁药物治疗首次躁狂发作开场心境稳定剂治疗确确诊：双相障碍M.Hauseretal.J.EuropeanPsychiatry22(2007)92-98双相障碍延双相障碍延迟诊断断时间轴2021/1/124早发和治疗延迟是结果不良相关风险因素5066%成人双相障碍患者首次发作于青少年抑郁病症严重程度和持续时间Postetal.JClinPsychiatry.71(7):864-72心境稳定天数快速循环天数发作次数；与成人首发患者相比，青少年首次治疗延迟与预后不良正相关P0.05)这项前瞻性研究纳入529例以DSM-标准诊断为双相障碍的成人门诊患者，平均年龄42岁。中立治疗，随访4年，每天评估，以研究疾病发作年龄与首次治疗延迟对成人期疾病影响。患者预后结局的按如下方式测量：2021/1/125既往双相障碍发作次数与复发风险升高正相关Kessing et al,Courseofillnessindepressiveandbipolardisorders.BJP 2004,185:372-377 这项病例登记研究研究旨在研究双相障碍患者的自然纵向病程，计算了1994-1999年间丹麦原发性情感障碍患者屡次发作出院后导致再次入院的复发率，共1106例初次出院时诊断为躁狂或双相障碍的患者纳入分析。累积生存率至复发的天数2021/1/126早期和晚期干预对锂盐的应答率比较Kessing et al.26(6):323-8 N=4714,HR=0.73,95%CI:0.67-0.90,p 0.0001;随着发作次数升高，对锂单药治疗应答率降低早干预：首次就诊使用碳酸锂；单次躁狂/混合发作晚干预：第二次就诊使用碳酸锂或双相障碍诊断ICD-10；未应答：自承受锂盐后半年内需要结合其他治疗药物或住院治疗；一项在丹麦进展的登记研究，旨在识别精神专科医院1995-2-12年间处方锂盐的双相障碍患者。2021/1/127双相障碍可能是痴呆或阿尔海默的风险因素Silva J et al.BJP;202:177-186按照研究质量对文献进展排列。ES:效应大小；RR,相对风险；OR,比值比；a.样本可能重复；b.根据结果计算的粗略的比值比；c.根据抑郁发作计算风险；d.根据52 次抑郁发作计算风险。e.根据抑郁症病史和基线抑郁症计算风险。f.终末期抑郁的风险比2021/1/128抗抑郁药物恶化双相障碍快速循环病程维持抗抑郁药物使用（ADC）停用抗抑郁药物（ADD）发作/年RC(n=7)NRC(n=23)RC(n=9)NRC(n=28)所有发作3.142.73 1.171.90 2.442.60 1.361.74 抑郁发作1.291.25 0.440.73*0.821.12 0.781.30 躁狂发作0.430.53 0.250.86 0.220.44 0.070.26 无发作时间%52.425.3 80.619.2*64.024.0 73.122.6*RC和NRC抑郁发作每年平均差为0.85 0.37(标准误差)，df=28，。*平均差为，95%置信区间为，p=。其他差异无统计学显著差异性。快速循环患者发作/年ADC(n=7)ADD(n=9)所有发作2.001.63 1.331.22 抑郁发作1.291.25 0.781.30 躁狂发作0.430.53 0.220.44 无发作时间%52.425.3 64.024.0 维持抗抑郁持抗抑郁药物物:快速循快速循环情感情感发作和抑郁作和抑郁发作增加作增加维持或停用抗抑郁持或停用抗抑郁药物物发作无作无显著性差异著性差异 El-Mallakh,et al.Journal of Affective Disorders.184():318321该研究是STEP-BD系列研究的次要研究结果，在68例初始对急性抑郁发作缓解的患者中，比较继续和停用抗抑郁药物治疗的结果。结果表示为无发作时间百分比和发作总次数。所有患者承受标准的心境稳定剂。2021/1/129首次出现情感症状？首次轻躁狂发作？首次躁狂发作？高危前驱症状（轻）躁狂复发阶段慢性/顽固性发病年龄何时诊断为双相障碍？2021/1/1210双相障碍识别延迟双相障碍早期识别标准抑郁到双相障碍转换干预原则结论2021/1/1211类别诊断存在的问题病症表现不符合某个特定的诊断标准要求，常被划分到NOS类别中；常共病物质滥用和焦虑，因不同时间表现不同，而被诊断为不同疾病；同时符合多个诊断的诊断标准，导致一些新类别的疾病出现；类别诊断根据病症，缺乏客观证据；中国双相障碍防治共识，2021/1/1212双相障碍谱定义bipolar disorder spectrum,BDSBDS包括:任何一种以心境和行为不稳定为特征的精神障碍，或任何一种有复发和/或循环形式的精神障碍。抑郁躁狂Angst,J.BrJPsychiatry2007;190:189-191;双相障碍双相障碍谱系系2021/1/1213NCS-R研究：抑郁症累积发生率10.2%,双相障碍8.7%终生发生率Angst J.Am J Psychiatry;167:11941201NCS-R(N=5,692)这是一项美国人群进展的面对面家庭调研工程，意在比较双相障碍和单相抑郁的流行率和临床相关性。于2001年-2003年搜集5692例患者的情感障碍病史、病症和临床严重性的提示指标。D:重性抑郁发作；Dm：重性抑郁发作伴阈下轻躁狂；Dm：重性抑郁发作伴轻躁狂；MD：躁狂伴重性抑郁发作；Md：躁狂伴轻度抑郁发作;M:躁狂2021/1/1214BRIDGE*研究研究*Bipolar Disorders:Improving Diagnosis,Guidance and Education国际性研究：18个国家、5685例抑郁障碍患者；应用新的双极性定义：双极性指标主要目的：计算抑郁症诊断患者中双相障碍的发生率；次要目的：1识别双相障碍筛查阳性和阴性患者的人口统计学和临床特征；2抑郁症发生轻躁狂病症特征；2021/1/1215双极性指标Jules Angst,Diagnostic issues in bipolar disorder.European Neuropsychopharmacology.2003(13):43502021/1/1216Bridge研究研究对躁狂和躁狂和轻躁狂的定躁狂的定义躁狂轻躁狂DSM-双极性指标DSM-双极性指标发作持续时间7+7+4+1+A1.情绪高涨或易激惹+A2.活动增加-+-+B.7个症状3+/4+3+/4+3+/4+3+/4+D.显著损伤或住院+-E/F.非躯体障碍导致的发作+-+-C.混合发作BRIDGE研究未进行评价2021/1/12174 种诊断体系结果比较入组时BP患者数:N=1645(29%)2021/1/1218Angst J.Gamma A.,et al.Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci;262:3-11.NO I A E I+A I+E E+A I+A+E NO I A E I+A I+E E+A I+A+ENO-NO-没有病症；没有病症；I-I-易激惹；易激惹；A-A-活活动动增加增加/精力旺盛；精力旺盛；E-E-情感高情感高涨涨精力精力/活活动增加与心境高增加与心境高涨具有同等重要地位具有同等重要地位2021/1/1219精力/活动增加是躁狂和轻躁狂的核心特征躁狂发作轻躁狂发作DSM-5要求：目的性活动持续性增多仅次于明显异常的、持续性的情感高涨、夸大或易激惹作为躁狂和轻躁狂的核心特征A标准即：两者必须并存APA.DSM-5,2021/1/1220躁狂和轻躁狂区别躁狂发作轻躁狂发作躁狂和轻躁狂的病症标准一样，但是严重程度和处置不同：轻躁狂：特征性功能改变可由别人观察到未严重到产生社交或职业功能的显著缺损不需要住院的程度无精神病性表现灰色地灰色地带APA.DSM-5,2021/1/1221双相典型临床特征与单相的差异与时间无关BRIDGE研究研究-双相障碍双相障碍临床特征及床特征及轻躁狂持躁狂持续时间的相关性的相关性变量单相抑郁发作1天2-3天4-6天7+天1+月N198828562640910961219轻躁狂家族史%4.611.016.721.424.527.4首发年龄30岁%34.350.751.756.353.052.82次发作%51.764.769.081.284.185.2情绪事件进展%64.675.678.889.090.592.3季节性发作(次数)14.022.827.439.641.039.4躁狂/轻躁狂转换%0.78.714.027.137.935.2混合状态/心境不稳定性%15.236.642.044.048.141.7心境不稳定性%16.128.639.150.057.053.1难治性%17.622.422.226.625.425.6非典型抑郁%15.922.823.828.631.528.2自杀企图史%22.321.029.128.933.233.0Angst J et al.Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci;262:3-11.2021/1/1222变量单相抑郁发作单相抑郁发作+AD诱发单相抑郁发作+物质滥用诱发单相抑郁发作+躯体障碍治疗诱发BPDP(1 vs.2)P(24)N3137（1）1392（2）144（3）59（4）903（5）1219轻躁狂家族史%7.725.922.027.130.90.00050.58首发年龄30岁%38.453.065.250.060.60.00050.022次发作%55.891.279.062.188.10.00050.0005情绪事件进展%68.496.783.367.294.70.00050.0005季节性发作(次数)18.245.634.037.937.80.00050.02混合状态/心境不稳定性%23.747.444.642.946.00.00050.68心境不稳定性%21.466.239.640.452.70.00050.0005难治性%17.334.625.012.321.70.00050.0005非典型抑郁%18.332.536.828.827.50.00050.47自杀企图史%23.235.833.620.333.30.00050.05Angst J.Gamma A.,et al.Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci;262:3-11.抗抑郁抗抑郁药物、物物、物质滥用和躯体障碍用和躯体障碍诱发的躁狂的躁狂发作作与与BPD无无显著性差异著性差异2021/1/1223轻躁狂发作标准变更DSM-诊断标准DSM-5修订证据诊断标准(A1)心境高涨易激惹添加异常的活动和精力增加下述项目置信度相当-家族史-病程-诊断症状条目发作时间（A2)4天或以上添加23天的短暂发作下述项目置信度相当-发作年龄-混合状态-治疗耐受性-自杀念想-HCL评分-年轻躁狂天数下述项目置信度稍低-发作次数-疾病进展-季节-轻躁狂转相-心境不稳排除标准（F）抗抑郁药物引起的发作其他物质引起的发作躯体症状引起的发作排除标准（F）抗抑郁药物引起的发作其他物质引起的发作躯体症状引起的发作排除病例实际上是双相障碍-家族史-病程-HCL评分-自杀念想Angst J.Gamma A.,et al.Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5635 patients with DSM-4 major depressive episodes.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci;262:3-11.2021/1/1224中国中国对阈下双相的下双相的诊断断标准研究准研究进展展金卫东，等,中国行为医学科学，20072021/1/1225BAR Bipolar at-risk 标标准准Bechdolfetal.JAffectDisord.,127(1-3):316-202021/1/1226中国桥筛查研究DSM-IV-TR临床诊断双极性指标双相障碍14.4%31.9%39.9%双相障碍型9.5%20.5%30.8%不同不同诊断断标准双相障碍及其准双相障碍及其亚型的型的检出率出率双极性指双极性指标诊断的灵敏度和特异度断的灵敏度和特异度双极性指标vs.DSM-IV-TR双极性指标vs.临床诊断灵敏度100%85.9%特异度70.3%83.4%这是一项全国多中心、横断面诊断性研究，年3月至9月在20家精神专科医院连续性收录727例MDE患者，采用双极性指标、美国精神障碍诊断与统计手册(第4版)修改版(DSM-IV-TR)标准和临床诊断进展BD或BD筛查，比较二者筛检率，采用多因素回归分析分析BD相关危险因素。马燕桃、于欣等，中华精神科杂志.(46):271-2732021/1/1227预测双极性的最正确组合研究抑郁反复发作、抑郁混合状态、MDE发病年龄早非非TCA转躁率：躁率：36%：17%女性女性男性男性不同抗抑郁不同抗抑郁药物物诱导转相的相的频率率阿米替林阿米替林丙咪丙咪嗪多塞平地多塞平地昔帕昔帕明明米安舍林米安舍林马普替林普替林曲曲唑酮Iwona,et al.Neuropsychobiology;59:1216伴或不伴伴或不伴转相的抑郁相的抑郁发作的抗抑郁治作的抗抑郁治疗2021/1/1232治疗组和分期躁狂次数躁狂率风险比95%CIP抗抑郁药物联合心境稳定剂（N=1,641）0-3个月未用抗抑郁药物670.0410.790.54,1.150.214使用抗抑郁药物590.0363-9个月未用抗抑郁药物1060.0650.630.42,0.930.020使用抗抑郁药物490.030抗抑郁药物单药治疗（N=1,117）0-3个月未用抗抑郁药物70.0062.831.12,7.190.028使用抗抑郁药物170.0153-9个月未用抗抑郁药物110.0100.710.23,2.260.567使用抗抑郁药物70.006双相障碍患者防止单用抗抑郁药物Alexander Viktorin,et al.Am J Psychiatry;171:10671073这项研究应用瑞典注册数据库，识别3,240例以抗抑郁药物起始治疗，既往一年无抗抑郁药物治疗的双相患者，对个体进展回归分析，比较抗抑郁药物治疗不同时期躁狂发生率。2021/1/12331.既往抗抑郁治既往抗抑郁治疗疗反响阳性史反响阳性史的患者，双相的患者，双相或或型抑郁型抑郁发发作可作可辅辅助使用抗抑郁助使用抗抑郁药药物；物；2.对精神运动激越或快速循环背景下伴发两种或以上核心躁狂病症的急性双相或型抑郁发作，应防止辅助使用抗抑郁药物其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的Pacchiarotti I,et al,AJP,国国际双相障碍双相障碍联盟双相障碍抗抑郁盟双相障碍抗抑郁药物使用工作物使用工作报告告-双相抑郁急性期治双相抑郁急性期治疗抗抑郁抗抑郁剂使用使用2021/1/12341.双相型患者应防止单用抗抑郁药物；2.伴两种或以上核心躁狂病症，应防止抗抑郁药物单用；其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的Pacchiarotti I,et al,AJP,国国际双相障碍双相障碍联盟双相障碍抗抑郁盟双相障碍抗抑郁药物使用工作物使用工作报告告-抗抑郁抗抑郁剂单药治治疗2021/1/12351.应亲密监控使用抗抑郁药物的双相患者轻躁狂体征和精神运动激越增多，如出现应停用；2.既往抗抑郁药物治疗期间有躁狂、轻躁狂或混合发作史，不鼓励使用抗抑郁药物；其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的3.心境极度不稳定或有快速循环史的患者，应防止使用抗抑郁药物；其他意其他意其他意其他意见见见见必要的必要的必要的必要的/重要重要重要重要的的的的Pacchiarotti I,et al,AJP,国国际双相障碍双相障碍联盟双相障碍抗抑郁盟双相障碍抗抑郁药物使用工作物使用工作报告告-双相双相轻躁狂或混合状躁狂或混合状态和快速循和快速循环2021/1/12361.躁狂或抑郁伴混合特征，应防止使用抗抑郁药物；2.以混合状态为主导的双相患者，应防止使用抗抑郁药物；其他其他其他其他意见意见意见意见必要的必要的必要的必要的/重重重重要的要的要的要的其他其他其他其他意见意见意见意见必要的必要的必要的必要的/重重重重要的要的要的要的3.当前为混合状态时，应停用既往处方的抗抑郁药物；其他其他其他其他意见意见意见意见必要的必要的必要的必要的/重重重重要的要的要的要的Pacchiarotti I,et al,AJP,国国际双相障碍双相障碍联盟双相障碍抗抑郁盟双相障碍抗抑郁药物使用工作物使用工作报告告-转混合状混合状态2021/1/1237只能在已适用其他AD前方可考虑SNRI和TCA类辅助治疗，并应该亲密监控转相风险升高或去极化；其他其他其他其他意见意见意见意见必要的必要的必要的必要的/重重重重要的要的要的要的Pacchiarotti I,et al,AJP,国国际双相障碍双相障碍联盟双相障碍抗抑郁盟双相障碍抗抑郁药物使用工作物使用工作报告告-转抗抑郁抗抑郁药物推荐等物推荐等级Pacchiarotti I,et al,AJP,2021/1/1238CANMAT指南：丙戊酸钠为双相障碍急性躁狂/双相型急性抑郁/维持治疗期一线用药YathamLN,KennedySH,etal.BipolarDisord.Dec12.急性躁狂的用急性躁狂的用药推荐推荐 维持治持治疗期的用期的用药推荐推荐 一线单药：锂盐、丙戊酸钠、丙戊酸钠缓释a、奥氮平b、利培酮、奎硫平、奎硫平缓释、阿立哌唑、齐拉西酮、阿塞那平a、帕利哌酮缓释a使用锂盐或丙戊酸钠的辅助治疗：利培酮、喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、阿塞那平a一线单药：锂盐、拉莫三嗪、喹硫平、喹硫平缓释结合治疗：锂盐或丙戊酸钠+SSRIc、奥氮平+SSRIc、锂盐+丙戊酸钠、锂盐或丙戊酸钠+安非他酮一线单药：锂盐、拉莫三嗪预防躁狂疗效有限、丙戊酸钠、奥氮平b、喹硫平、利培酮LAId，阿立哌唑d使用锂盐或丙戊酸钠的辅助治疗：喹硫平、利培酮LAId、阿立哌唑d、齐拉西酮d双相双相型急性抑郁的用型急性抑郁的用药推荐推荐 双相双相型急性抑郁的用型急性抑郁的用药推荐推荐 一线喹硫平、喹硫平缓释a二线锂盐、拉莫三嗪、丙戊酸钠、锂盐或丙戊酸钠+抗抑郁药、锂盐+丙戊酸钠、非典型抗精神病药+抗抑郁药a:新的或改变的建议;b:由于新陈代谢的副作用，使用时需认真监测;c:帕罗西汀除外d:主要用于预防躁狂;LAI：长效注射液2021/1/1239丙戊酸平安信息更新具有丙戊酸宫内暴露史的胎儿具有高风险发生严重发育障碍约30-40%病例和/或先天畸形约10%病例；除非其他治疗无效或不耐受,丙戊酸不宜处方给女童、女性青少年、育龄期妇女或妊娠妇女；丙戊酸治疗应当由具有处理癫痫或双相障碍丰富经历的医师启动处方给药，并监视指导其用药；首次处方丙戊酸、常规复诊、女童进入青春期，方案妊娠或妊娠女性，需仔细权衡丙戊酸治疗的获益及风险；您必须确保所有的女性患者被告知并理解如下事宜：妊娠期间丙戊酸治疗的相关风险；需采取有效避孕手段；需定期评估治疗；如方案妊娠或已妊娠，需立即咨询医师2021/1/1240小结双相障碍常延迟诊断，早期识别有助于进步治疗应答率、防止转躁、改善预后；DSM-5对双相障碍的诊断标准变更基于循证证据，将活动增多纳入轻躁狂诊断的核心诊断标准，降低发作天数影响并删除DSM-TR排除标准；抗抑郁药物不建议单药用于双相障碍，如使用可考虑以心境稳定剂作为根底。2021/1/1241医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱