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医学医学课件大全件大全诊断断学常学常见症状全套症状全套课件件 第四章第四章 常见症状常见症状1 1症状：患者主观感受到不适或痛苦的症状：患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉。异常感觉。2 2体征：医生或其他人客观检查到的改体征：医生或其他人客观检查到的改变。变。发发 热热 (Fever)(Fever)发发 热热 (Fever)(Fever)概念：正常人的体温受体温调节中枢调正常人的体温受体温调节中枢调 控，使产热和散热过程呈动态平衡，控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。保持体温在相对恒定的范围内。当当机体在机体在致热源致热源作用下或各种原因引作用下或各种原因引起起体温调节中枢的功能障碍体温调节中枢的功能障碍时，体时，体温升高超过正常范围，称为发热。温升高超过正常范围，称为发热。一、正常体温与生理变异n正常人一般为正常人一般为 36 363737 左右。左右。n2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 1，下午，下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、上午；运动、进餐、月经前及妊娠期、高温环境下体温可稍升高。高温环境下体温可稍升高。n老年人稍低于年轻人。老年人稍低于年轻人。二、发 生 机 制 1、致热源性发热致热源性发热（内源性和外源性）外源性致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源体温调节中枢体温调节中枢l微生物病原体及其产物微生物病原体及其产物l炎性渗出物及无菌坏死组织炎性渗出物及无菌坏死组织l抗原抗体复合物抗原抗体复合物l类固醇物质、多糖体成分、多核类固醇物质、多糖体成分、多核苷酸、淋巴细胞激活因子等苷酸、淋巴细胞激活因子等白细胞致热源白细胞致热源：IL-1IL-1、肿、肿瘤坏死因子、干扰素等瘤坏死因子、干扰素等 通过血脑屏障通过血脑屏障发发 热热通过激活白细胞通过激活白细胞(不能直接作用于不能直接作用于 体温调节中枢体温调节中枢)产热产热 散热散热 2 2、非致热源性发热、非致热源性发热n体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症n产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等n散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等三、病因与临床分类1.1.1.1.感染性发热感染性发热*2.2.各种病原体如病毒、细菌、支原各种病原体如病毒、细菌、支原体、体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等2.2.非感染性发热非感染性发热n无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的无菌性坏死物质的吸收：无菌性炎症引起的吸收热吸收热，如大手，如大手术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等术后、大面积烧伤、内出血、内脏梗死、癌、溶血反应等n抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病n内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等n皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、慢性心衰等n体温调节中枢功能失常：体温调节中枢功能失常：中枢性发热中枢性发热，如中暑、脑出血、重，如中暑、脑出血、重度安眠药中毒等度安眠药中毒等n自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、其他表现，属功能性发热范畴。原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热。夏季低热、生理性低热。四、临 床 表 现1.1.1.1.发热的分度发热的分度n低热低热 37.37.3 33838n中等度热中等度热 38.38.1 13939 n高热高热 39.39.1 14141 n超高热超高热 41 41 以上以上（1 1）体温上升期：产热散热）体温上升期：产热散热 骤升型：体温几小时内达3940或以上，如疟疾。缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结 核。（2 2）高热期：产热）高热期：产热 =散热散热 体温达高峰后保持一定时间（3 3）体温下降期：散热）体温下降期：散热 产热产热 骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如伤寒。五、热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型 （fever type）。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。1.1.稽留热稽留热（continued fever)continued fever)n体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周。n24小时内体温波动范围不超过1。n常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。4039383736C稽留热 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数2 2、驰张热（、驰张热（remittent fever)remittent fever)n 又称败血症热n 体温常在39以上n 波动幅度大，24小时内波动范围超过2n 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。4039383736驰张热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数3 3、间歇热、间歇热(intermittent fever)(intermittent fever)n体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现；n见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4039383736间歇热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数4 4、波状热、波状热(undulant fever)(undulant fever)n体温渐升至39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。n常见于布鲁菌病。4039383736波状热C1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数5 5、不规则热、不规则热(irregular fever)(irregular fever)n发热的体温曲线无一定规律。n常见于结核病、风湿热等。4039383736不规则热1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数天数注注注注 意意意意nn 由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染，且 因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型，使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热。nn 个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎个体反应性强弱的不同。如老年人休克型肺炎时可仅有低热无发热。时可仅有低热无发热。六、伴 随 症 状n寒战：寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、疟疾等急性感染性疾病；药物热、输液或输血反应等。n淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等。n出血：重症感染、某些急性传染病、血液病等。n关节肿痛：败血症、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病等。n肝脾肿大：肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、布氏杆菌病等。n昏迷：昏迷：先发热后昏迷者常见于流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。六、伴 随 症 状n皮疹：皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。六、伴 随 症 状七、问 诊 要 点1.1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；3.3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大患病以来一般情况：精神状态、食欲、体重、大小便及睡眠情况等。小便及睡眠情况等。5.诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等诊治经过：用药情况、药物剂量、疗效等6.传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。传染病接触史、疫区史、手术史、职业特点等。七、问 诊 要 点水 肿(edema)长治医学院和平医院 张梅香 人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿定义水水肿肿定定义义 全身性水肿：液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，常为凹陷性。局部性水肿：液体积聚在局部组织间隙。积液：发生于体腔，如胸腔积液、心包积液、腹腔积液等。发 生 机 制毛细血管小静脉端毛细血管小动脉端组织间隙组织间隙组织液组织液发 生 机 制血管血管组织间隙组织间隙毛细血管内静水压毛细血管内静水压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间隙机械压组织间隙机械压组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压水 肿 病 因 心源性心源性 肾源性肾源性 肝源性肝源性 营养不良性营养不良性 其他其他全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿全身性水肿心源性有效循环血量有效循环血量 肾血流量肾血流量 继发性醛固酮继发性醛固酮 肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠 钠、水潴留钠、水潴留静脉压静脉压 水水 肿肿伴随症状：颈静脉怒张、伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高肝肿大、静脉压升高水肿部位水肿程度特点特点：1 1、先出现于身体下、先出现于身体下垂部位垂部位 2 2、呈对称性、凹陷、呈对称性、凹陷性性 3 3、颜面部一般不水、颜面部一般不水肿肿全身性水肿肾源性大量蛋白尿大量蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症钠、水潴留钠、水潴留血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿特点特点：先有眼睑、：先有眼睑、颜面浮肿，渐发展颜面浮肿，渐发展至全身。至全身。伴随症状：低蛋白伴随症状：低蛋白血症、血症、高脂血症、高脂血症、尿液改变尿液改变 、高血压、高血压、肾功能减退肾功能减退球管失衡球管失衡肾实质缺血肾实质缺血醛固酮增加醛固酮增加全身性水肿肝源性肝脏合成减少肝脏合成减少低蛋白血症低蛋白血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿伴随症状：伴随症状：肝功能减退肝功能减退 门脉高压门脉高压门静脉压力门静脉压力 肝淋巴液回流障碍肝淋巴液回流障碍肝脏灭活减少肝脏灭活减少肝源性水肿大量大量腹水腹水肝掌肝掌全身性水肿营养不良性低蛋白血症低蛋白血症维生素维生素B1缺乏缺乏血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水水 肿肿组织压降低组织压降低 特点特点：水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重全身性水肿其他 经前期紧张综合征：经后好转 粘液性水肿：非凹陷性水肿，组织液所含蛋白质较高之故。多见于甲减。药物性水肿：肾上腺皮质激素、钙拮抗剂、雄激素、雌激素、胰岛素等 特发性水肿：原因不明，多见于妇女。妊高症、硬皮病、皮肌炎等局部性水肿局部性水肿 由于局部静脉、淋巴回流受阻或由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。过敏等。伴伴 随随 症症 状状1伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。同时伴颈静脉怒张为心源性。2伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。心源性。3伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻伴呼吸困难与发绀：提示心脏病、上腔静脉阻塞综合征等。塞综合征等。4与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。5伴消瘦、体重减轻见于营养不良。伴消瘦、体重减轻见于营养不良。咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（cough&cough&expctorationexpctoration)长治医学院和平医院长治医学院和平医院 张张 梅梅 香香咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰n保护性反射动作n病理现象 咳咳 嗽嗽 发发 生生 机机 制制1.刺 激（耳、鼻、咽喉、2.支气管、胸膜等）延髓咳嗽中枢 运 动 神 经（喉下神经、膈神经、脊髓神经）咽肌膈肌其他呼吸肌咳 嗽病病 因因 1、呼吸道疾病：咽喉炎；气管、支气管炎、支气管扩张症；肺部感染、肿瘤等。呼呼吸吸道道感感染染是是引引起起咳咳嗽嗽、咳痰最常见的原因。咳痰最常见的原因。2、胸膜疾病：胸膜炎、胸膜间皮瘤、自 发性气胸等。3、心血管疾病：二尖瓣狭窄等所致左心 衰；肺栓塞。4、中枢神经因素：脑炎、脑膜炎等。咳咳 痰痰1 1病态现象2 2正常时呼吸道少量粘液，使粘膜保持湿润3 3炎症时多种成份混合成痰4 4呼吸道感染和肺寄生虫病时5 5肺淤血和肺水肿时临临 床床 表表 现现 1咳嗽的性质 干性咳嗽：急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管炎初期、支气管异物、胸膜疾病等。湿性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、空洞性肺结核。临临 床床 表表 现现2咳嗽的时间与节律 突发性咳嗽：吸入刺激性气体、异物或 肿瘤压迫气管、支气管分叉处。发作性咳嗽：百日咳、变异性哮喘等。长期慢性咳嗽：慢性支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、肺结核。夜间咳嗽：左心衰、肺结核。临临 床床 表表 现现 3咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点。咳嗽声音嘶哑：声带炎症或肿瘤压迫喉返神 经。金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌压迫气 管。连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声(鸡鸣样咳 嗽)：百日咳、喉部疾患或气管受压。咳嗽声音低微或无声：声带麻痹、极度衰竭 者。临临 床床 表表 现现 4痰的性状和量 痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液粘液性、浆液性、粘液 脓性、脓性、血性脓性、脓性、血性等等 急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰 量较多，且排痰与体位有关量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现痰量多时静置后出现分层现象：现象：上层上层为泡沫，为泡沫，中层中层为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性，底层底层为坏死组织碎为坏死组织碎 屑屑临临 床床 表表 现现 4痰的性状和量 脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 铁锈色痰：典型肺炎球菌肺炎 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病(包虫病)。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡癌伴伴 随随 症症 状状 发热：急性上、下呼吸道、肺结核、胸膜炎等。胸痛：肺炎、胸膜炎、肺癌、肺梗死、自发性气胸等。呼吸困难：喉水肿、支气管哮喘、慢阻肺、重症肺炎、大量胸腔积液、气胸、肺水肿等。大量脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘。咯血：支气管扩张症、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、二尖瓣狭窄等。杵状指(趾)：支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、性别 咳嗽程度、音色 咳嗽伴随症状 咯 血 (hemoptysis)长治医学院和平医院长治医学院和平医院 张张 梅梅 香香 咯 血 定 义 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。注 意：与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕呕 血血 病病 因因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等肺脓肿、肺癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 反反 应应 碱性碱性 酸性酸性 黑黑 便便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日仍持续数日 出血后痰性出血后痰性状状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 病 因 支气管疾病：支气管扩张症、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺癌、支气管肺癌、慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。慢性支气管炎；支气管腺瘤、支气管结石等。肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核、肺炎、肺脓肿；肺淤、肺炎、肺脓肿；肺淤 血、肺梗死等。血、肺梗死等。心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓心血管疾病：二尖瓣狭窄，肺动脉高压、肺栓 塞等。塞等。其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气其他：血液病、某些传染病、风湿性疾病、气 管支气管子宫内膜异位症管支气管子宫内膜异位症支气管扩张症支气管扩张症支支 气气 管管 肺肺 癌癌肺部疾病：肺部疾病：肺结核肺结核肺肺 炎炎心血管疾病：心血管疾病：二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄血小板减少性紫血小板减少性紫癜癜 白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：病 因 与 机 制肺结核n咯血的主要原因咯血的主要原因n肺结核出血机制：肺结核出血机制：结核病变使毛细血管通透性增高，血结核病变使毛细血管通透性增高，血 液渗出（痰中带血）；液渗出（痰中带血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；累及小血管使管壁破溃（中等量咯血）；空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤 破裂（大咯血）。破裂（大咯血）。病 因 与 机 制 心血管疾病 小量咯血或痰中带血丝、大咯血、粉红色泡沫样血痰、粘稠暗红色血痰 机制机制：由于肺淤血造成肺泡或支气管内膜毛细血管破裂，支气管内膜下静脉曲张破裂 临 床 表 现 年年 龄龄 青青壮壮年年：常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等 4040岁岁以以上上，长长期期吸吸烟烟史史：警惕支气管肺癌临 床 表 现 咯血量 1 1大量咯血：大量咯血：500ml/d 500ml/d 或或100-100-500ml/500ml/次，见于空洞性肺结核、次，见于空洞性肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿支气管扩张症、慢性肺脓肿2 2中等量：中等量：100-500ml/d100-500ml/d3 3小量：小量：100ml/d100ml/d临 床 表 现 颜色和性状颜色和性状 1 1咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺咯血颜色鲜红：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病脓肿、出血性疾病2 2铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌肺炎3 3砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷白杆菌肺炎4 4暗红色：二尖瓣狭窄暗红色：二尖瓣狭窄5 5浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭浆液性粉红色泡沫祥血痰：左心衰竭6 6粘稠暗红色血痰：肺梗死粘稠暗红色血痰：肺梗死伴 随 症 状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺梗死、支气管肺癌呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞性肺结 核伴感染皮肤粘膜出血：血液病、风湿病、某些传染 病黄疸：肺炎球菌肺炎、肺梗死等。杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺 癌。问 诊 要 点 明确是咯血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色 和性状 伴随症状 个人史：结核病接触史、吸烟史、职业性 粉尘接触史、月经史等。（DyspneaDyspnea）长治医学院和平医院长治医学院和平医院 张张 梅梅 香香呼呼 吸吸 困困 难难 患者主观感到空气不足、呼吸费力，患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上呼吸运动用力，严重时出现客观上呼吸运动用力，严重时出现 呼吸频率、深度、节律改变呼吸频率、深度、节律改变 张口呼吸张口呼吸 、端坐呼吸、端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动呼吸困难呼吸困难 定义定义1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）空气（氧）肺肺心心血血病因分类病因分类 通气通气-换气障碍换气障碍 O O2 2 和（或）和（或）COCO2 2 1.1.气道阻塞气道阻塞2.2.肺部疾病肺部疾病3.3.胸廓疾病胸廓疾病4.4.神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病5.5.膈肌运动障碍膈肌运动障碍 一、呼吸系统疾病一、呼吸系统疾病各种原因导致各种原因导致的心力衰竭的心力衰竭 二、循环系统疾病二、循环系统疾病 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍:脑出血、脑外脑出血、脑外伤、伤、脑炎、脑膜炎等。脑炎、脑膜炎等。精神因素：癔病精神因素：癔病-神经官能症神经官能症三、神经精神因素三、神经精神因素 1、代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒代谢性疾病：糖尿病酮症酸中毒 2 2、各种中毒：吗啡类药物、有机磷各种中毒：吗啡类药物、有机磷 农药、氰化物、亚硝酸盐等。农药、氰化物、亚硝酸盐等。3 3、气体：急性、气体：急性COCO中毒等。中毒等。五、血液病五、血液病：重度贫血等重度贫血等四、中四、中 毒毒发生机制及临床表现发生机制及临床表现1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难2.心源性呼吸困难心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难血液性呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺缺O O2 2和（或）和（或）COCO2 2 肺性呼吸困难的发生机制肺性呼吸困难的发生机制 吸气性呼吸困难：吸气性呼吸困难：吸气费力，吸气费力，三凹征三凹征；见于见于 喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。喉部、气管等上呼吸道狭窄与梗阻。肺性呼吸困难临床分类肺性呼吸困难临床分类呼气性呼吸困难：呼气困难，呼气时间延长，伴有哮鸣音；见于慢支、肺气肿、支气管哮喘等所致的小支气管痉挛和（或）肺泡弹性减弱等。混合性呼吸困难：吸气呼气均费力，可伴有病理性呼吸音；见于重症肺炎、弥漫性肺间质病变、大量胸腔积液等所致肺呼吸面积减少，换气功能障碍。胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝肋间隙肋间隙三三 凹凹 征征(three depression sign)(three depression sign)左心衰竭呼吸困难机制左心衰竭呼吸困难机制 1.1.肺淤血肺淤血 气体弥散功能气体弥散功能2.2.肺泡张力肺泡张力 刺激牵张感受器，反射性兴奋呼刺激牵张感受器，反射性兴奋呼吸中枢；吸中枢；3.3.肺泡弹性肺泡弹性 肺活量肺活量4.4.肺循环压力肺循环压力 反射性刺激呼吸中枢反射性刺激呼吸中枢 心源性呼吸困难心源性呼吸困难(左、左、右心衰所致右心衰所致)1.1.有引起左心衰的基础病因有引起左心衰的基础病因2.2.活动时出现或加重，休息时缓解或减轻活动时出现或加重，休息时缓解或减轻3.3.仰卧时明显，坐位时减轻（仰卧时明显，坐位时减轻（强迫体位强迫体位，端坐呼吸端坐呼吸）3.3.夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点左心衰竭呼吸困难特点 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘心源性哮喘）定义定义：夜间睡眠中突感胸闷气急、被夜间睡眠中突感胸闷气急、被迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟迫坐起，惊恐不安，数分钟或数十分钟缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、缓解；重症可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰。夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难1.1.迷走神经迷走神经 冠状动脉收缩冠状动脉收缩2.2.回心血量回心血量肺淤血加重肺淤血加重心肌供血心肌供血心功心功机制：机制：肺泡通气量缺氧明显时刺激呼吸中枢作出应答反应1.1.右心房和上腔静脉压右心房和上腔静脉压 刺激压力感受器刺激压力感受器2.2.反射性兴奋呼吸中枢反射性兴奋呼吸中枢2.2.血氧含量血氧含量,酸性代谢产物堆积酸性代谢产物堆积 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢3.3.淤血性肝大、胸水、腹水淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸运动受限呼吸运动受限4.4.肺交换面积减少肺交换面积减少5.5.6.6.7.7.右心衰竭呼吸困难右心衰竭呼吸困难 (体循环淤血体循环淤血)常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病等 机制:（K Ku us ss sm ma au ul l呼呼 吸吸）1.1.机制机制:血中酸性代谢产物血中酸性代谢产物，刺激颈动脉，刺激颈动脉窦、主动脉体窦、主动脉体,或直接兴奋呼吸中枢或直接兴奋呼吸中枢.2.2.特点特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声呼吸深长而规则，常伴鼾声3.3.常见疾病常见疾病:尿毒症、糖尿病酮症等。尿毒症、糖尿病酮症等。酸中毒性大呼吸酸中毒性大呼吸1.1.颅压颅压，脑供血，脑供血 刺激呼吸中枢刺激呼吸中枢 呼吸深慢呼吸深慢2.2.（比奥式，双吸气（比奥式，双吸气）深浅节律异深浅节律异常常 3.3.常见于：重症颅脑疾患常见于：重症颅脑疾患,如脑出血、脑外伤、如脑出血、脑外伤、脑脑 膜炎、脑肿瘤等膜炎、脑肿瘤等.2.2.精神心理因素精神心理因素 呼吸困难，呼吸快浅，叹息样呼吸困难，呼吸快浅，叹息样 3.3.过度通气过度通气 呼碱，呼碱，4.4.手足搐搦手足搐搦 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难1.1.发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；大面积肺栓塞等。喘；大面积肺栓塞等。2.2.伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。伴发热：感染性疾病，肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。3.3.伴胸痛：肺、胸膜疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病 ，大叶性肺炎、自发性气胸，大叶性肺炎、自发性气胸等。等。4.4.伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、伴咳嗽咳痰：支气管、肺感染性疾病，慢支、支扩、肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰肺肿，咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰 5.伴意识障碍：全身或代谢性疾病伴伴 随随 症症 状状 腹 痛 长治医学院和平医院 张梅香 腹 痛(abdominal pain)(abdominal pain)1.1.腹痛是临床上极其常见的症状，也是腹痛是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。促使病人就诊的重要原因。1.1.2.2.多由腹部脏器疾病引起，也可由多由腹部脏器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。腹腔外疾病和全身性疾病引起。2.2.3.3.病因复杂，机制各异，必须认真病因复杂，机制各异，必须认真了解病史，全面体格检查，结合必要了解病史，全面体格检查，结合必要辅助检查，综合分析，得出正确诊断。辅助检查，综合分析，得出正确诊断。腹腹 痛痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。腹 痛 病 因1 急性腹痛2 慢性腹痛急 性 腹 痛1.腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症：急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血坏死性肠炎 急性胆囊炎等急 性 腹 痛2.空腔脏器阻塞或扩张：空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻等急 性 腹 痛3.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂：肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂、卵巢扭转、异位妊娠等急 性 腹 痛4.腹膜炎症：腹膜炎症：胃肠穿孔 自发性腹膜炎急 性 腹 痛5.腹腔内血管阻塞：腹腔内血管阻塞：缺血性肠病 夹层腹主动脉瘤 门静脉血栓形成急 性 腹 痛6.腹壁疾病：腹壁挫伤 腹壁脓肿 腹壁皮肤带状疱疹急 性 腹 痛7.胸部疾病所致的腹部胸部疾病所致的腹部牵涉痛牵涉痛：肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞 急性心包炎 食管裂孔疝急 性 腹 痛8.全身性疾病所致的腹痛：全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜腹型过敏性紫癜 尿毒症尿毒症 铅中毒等铅中毒等慢 性 腹 痛1.腹腔脏器的慢性炎症：腹腔脏器的慢性炎症：反流性食管炎 慢性胃炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等慢 性 腹 痛2.空腔脏器的张力变化：空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛 胃、肠、胆道运动障碍等慢 性 腹 痛3.胃、十二指肠溃疡胃溃疡X线慢 性 腹 痛4.腹腔脏器的扭转或梗阻：腹腔脏器的扭转或梗阻：慢性胃、慢性胃、肠扭转肠扭转 慢 性 腹 痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。慢 性 腹 痛6.中毒与代谢障碍：中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等铅中毒、尿毒症等慢 性 腹 痛7.肿瘤压迫及浸润：肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不 断长大，压迫与浸润感觉神经有断长大，压迫与浸润感觉神经有 关。关。8.胃肠神经功能紊乱：胃肠神经功能紊乱：胃肠神经症胃肠神经症腹痛发生机制 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛腹痛发生机制1.内脏性腹痛：是腹内某一器官的痛觉信号经交感神经通路传入脊髓。2.疼痛特点特点：疼痛部位不确切；疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛；常伴恶心、呕吐、出汗等。腹痛发生机制2、躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确；痛的程度强烈而持续；可有局部腹肌强直；腹痛可因咳嗽、体位变化而加重腹痛发生机制3、牵涉痛牵涉痛（referred pain）：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的临床意义：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。牵涉痛的临床意义 胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛 心绞痛牵涉至左上肢内侧 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至右下腹麦氏点（McBurney point）。临 床 表 现PQRST1.腹痛部位 r region2.腹痛性质和程度 q quality&s severity3.诱发因素 p provocative-p palliative factors4.发作时间和体位的关系 t temporal characteristics临 床 表 现1.腹痛部位 region 一般多为病变 所在部位中上腹部：如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂临 床 表 现1 1腹痛部位腹痛部位 region region 弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。临 床 表 现2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临 床 表 现2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。临 床 表 现2腹痛性质和程度腹痛性质和程度 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多 由胃肠张力变化或轻度炎症所引 起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张 所致。临 床 表 现3诱发因素诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油 腻食物的病史；急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。临 床 表 现4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃 部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性 明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使 疼痛减轻；临 床 表 现4发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。临 床 表 现4发作时间与体位的关系 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体 前屈时明显，而直立位时减轻。常见常见腹痛腹痛疾病疾病 腹痛 部位 腹痛性质 和程度 诱发 因素 发作时间与 体位的关系 急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧 可有不洁 饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部隐痛，并向右肩部放射放射 进食脂肪 餐后加剧急性胰腺炎中上腹持续性剧痛 饱餐后突 然发作伴 随 症 状1.1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎腹痛伴发热、寒战者显示有炎 症存在，见于急性胆囊炎、急症存在，见于急性胆囊炎、急 性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓 肿、也可见于腹腔外疾病。肿、也可见于腹腔外疾病。2.2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾 病有关。病有关。3.3.急性溶血性贫血也可出现腹痛急性溶血性贫血也可出现腹痛 与黄疸。与黄疸。伴 随 症 状1.1.腹痛伴休克，同时伴贫血者可腹痛伴休克，同时伴贫血者可 能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或 异位妊娠破裂）异位妊娠破裂）2.2.腹痛伴休克，无贫血者可能是腹痛伴休克，无贫血者可能是 胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭 转、急性出血坏死性胰腺炎。转、急性出血坏死性胰腺炎。伴 随 症 状1腹腔外疾病腹腔外疾病：也可伴有腹痛与休也可伴有腹痛与休克克,如如 心肌梗塞心肌梗塞 肺炎肺炎伴 随 症 状1 1腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。2 2腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。溃疡、胃炎。3 3腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。道炎症、溃疡或肿瘤。4 4腹痛伴血尿：泌尿系结石。腹痛伴血尿：泌尿系结石。问 诊 要 点1 1 腹痛的起病情况腹痛的起病情况2 2 腹痛的性质和严重程度腹痛的性质和严重程度3 3 腹痛的部位腹痛的部位4 4 腹痛的时间腹痛的时间5 5 腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状6 6 腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛与年龄、性别、职业的关系7 7 既往病史既往病史小 结1腹痛的分类腹痛的分类2腹痛的发病机制腹痛的发病机制3腹痛的临床表现腹痛的临床表现思考题1牵涉痛的定义及临床意义是什么？牵涉痛的定义及临床意义是什么？2腹痛的分类及常见原因有哪些？腹痛的分类及常见原因有哪些？3腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？哪些？黄黄 疸疸jaundice长治医学院和平医院长治医学院和平医院 张梅香张梅香定义定义1 1血清中血清中总总胆红素胆红素浓度浓度增高增高达达34.2 34.2 mol/Lmol/L以上以上mg/dlmg/dl），皮肤、巩膜、），皮肤、巩膜、黏膜、体液及其它组织黄染，临床黏膜、体液及其它组织黄染，临床出现黄疸。出现黄疸。2 2血清中血清中总总胆红素胆红素浓度浓度增高增高在在17.1-17.1-34.2 34.2 mol/Lmol/L（1.0-2.0 1.0-2.0 mg/dlmg/dl）之）之间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。间，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸。3 3黄疸是症状，也是体征。黄疸是症状，也是体征。血清胆红素正常值血清胆红素正常值1 1总胆红素总胆红素(TB)mol/Lmol/L(0.1-1.0mg/dl)(0.1-1.0mg/dl)1 1结合胆红素（结合胆红素（CB）mol/L(0-0.2mg/dl)mol/L(0-0.