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高血压诊断与治疗进展惠汝太高血压诊断和治疗可能是医学史上错误及误导最多的病状高血压诊断和治疗可能是医学史上错误及误导最多的病状1836年左右年左右:认为高血压是血液过多所致认为高血压是血液过多所致,治疗治疗-放血：放血：蚂蟥或静脉切开蚂蟥或静脉切开1930年代：年代：Eminencebasedmedicine.1931年年,波士顿著名的心脏病专家波士顿著名的心脏病专家PaulDudleyWhite写到写到“高血压是一个很重要的代偿机制高血压是一个很重要的代偿机制,即使我们能控制它即使我们能控制它也别去招惹它也别去招惹它.”Hay1931年年在在英英国国医医学学杂杂志志(2:4347)写写到到”对对于于一一个个高高血血压压患患者者,最最危危险险的的事事情情是是发发现现自自己己患患有有高高血血压压,因因为为一一旦旦发现自己有高血压发现自己有高血压,肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。肯定要尝试一些愚蠢的方法来降低它。1940年代年代:“高血压是一个症状不是一个病高血压是一个症状不是一个病.”Leaveitalone.治疗高血治疗高血压应该象治疗发烧一样压应该象治疗发烧一样;对一个发热病人对一个发热病人,不能只去降低体温不能只去降低体温而不管原因而不管原因;不能仅治疗不能仅治疗“数字数字”。这种观点使得这种观点使得19301940年代年代,高血压的治疗问题很多高血压的治疗问题很多.19461946年年年年，FriedbergFriedberg在在在在DiseaseDiseaseofofHeartHeart一一一一书书书书中中中中把把把把轻轻轻轻度度度度高高高高血血血血压压压压定定定定义义义义为为为为血血血血压压压压200/100mmHg200/100mmHg，此此此此血血血血压压压压水水水水平平平平无无无无进进进进行行行行降降降降压压压压治治治治疗疗疗疗的的的的必必必必要要要要。对对对对这这这这类类类类病病病病人人人人应应应应“继继继继续续续续观观观观察察察察”及及及及保守治疗：保守治疗：保守治疗：保守治疗：aa）建立信心；建立信心；建立信心；建立信心；bb）少量镇静剂；少量镇静剂；少量镇静剂；少量镇静剂；cc）减轻体重。减轻体重。减轻体重。减轻体重。FDR年份年份血压血压并发症并发症治疗治疗1935(53岁岁)136/781937162/98苯巴比妥钠苯巴比妥钠1937-1941170-180/90-100低低盐盐,低低脂脂,按按摩摩,洋地黄洋地黄1941188/105心脏扩大心脏扩大多发腔梗多发腔梗1944186/108充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1944-1945180-230/110-126充血性心衰充血性心衰,肾衰肾衰1945.4.12脑出血死亡脑出血死亡,享年享年63岁岁误诊误诊:极度疲劳极度疲劳,阵发夜间呼吸困难阵发夜间呼吸困难,轻度活动便气促轻度活动便气促,心衰心衰.他他的的保保健健医医生生认认为为是是气气管管炎炎,过过敏敏,感感冒冒；民民主主党党说说，总总统健康良好，女儿坚持请会诊。统健康良好，女儿坚持请会诊。全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动全球高血压诊治的进展得益于两个专业组织的推动（1 1 1 1）1972197219721972年在年在年在年在NIH NIH NIH NIH 心肺血所成立心肺血所成立心肺血所成立心肺血所成立 National High National High National High National High Blood Blood Blood Blood Pressure Education Program Pressure Education Program Pressure Education Program Pressure Education Program，成为美国国，成为美国国，成为美国国，成为美国国家对家对家对家对 高血压努力的一部分，每高血压努力的一部分，每高血压努力的一部分，每高血压努力的一部分，每4 4 4 4 年出一次指南。年出一次指南。年出一次指南。年出一次指南。（2 2 2 2）American Society of Hypertension Specialist American Society of Hypertension Specialist American Society of Hypertension Specialist American Society of Hypertension Specialist Program Program Program Program，确定高血压专科医师的条件及职责。，确定高血压专科医师的条件及职责。，确定高血压专科医师的条件及职责。，确定高血压专科医师的条件及职责。到到到到2002200220022002年年年年9 9 9 9月止，在美国、加拿大，有月止，在美国、加拿大，有月止，在美国、加拿大，有月止，在美国、加拿大，有800800800800医医医医生生生生 被认定为：被认定为：被认定为：被认定为：Specialist in clinical Specialist in clinical Specialist in clinical Specialist in clinical Hypertension.Hypertension.Hypertension.Hypertension.1,高血压定义及分期高血压定义及分期:对高血压专科医师的临床技能有专门的要求对高血压专科医师的临床技能有专门的要求主要任务主要任务需要的技术和知识；需要的技术和知识；1 1、白大衣高血压、白大衣高血压熟熟悉悉各各种种血血压压记记录录方方法法及及结结果果分分析析，解解释释血血压压结果不同的原因；结果不同的原因；2 2、难治性高血压、难治性高血压病病因因诊诊断断：继继发发性性高高血血压压，血血压压调调控控，影影响响血血压压调调节及治疗的因素，节及治疗的因素，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，各种治疗的优缺点、降压效果、副作用，影响血压测量的因素；影响血压测量的因素；3 3、对降压药的副反应较多较大、对降压药的副反应较多较大 的患者的治疗的患者的治疗临床药理学知识，用药障碍；临床药理学知识，用药障碍；4 4、继发性高血压：、继发性高血压：肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾性高血压的病因学知识及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法肾上腺皮质、髓质疾病的病因及诊断方法皮质醇增加及相关综合症皮质醇增加及相关综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症其他药物反应，先天或获得性某些综合症单基因引起的高血压及低血压病单基因引起的高血压及低血压病5 5、伴复杂血管疾病的高血压、伴复杂血管疾病的高血压熟悉与治疗经验：熟悉与治疗经验：脑血管病、动脉硬化综合症脑血管病、动脉硬化综合症大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良大动脉炎、主动脉夹层、纤维肌发育不良6 6、伴其他需复杂药物治疗的情况、伴其他需复杂药物治疗的情况抑郁、老年病、慢肺抑郁、老年病、慢肺 高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求高血压专科医师的社区防治责任及知识技能要求社区高血压筛查社区高血压筛查非偏性测量方法，非偏性测量方法，流行病，高血压分类指南；流行病，高血压分类指南；质量控制质量控制熟熟悉悉近近来来的的指指南南、综综述述、数数据据处处理理、干干预预、实实验验结结果果并并根根据据中中国国实实际际来来应用；应用；新治疗体系新治疗体系工作现场控制血压；工作现场控制血压；效价比效价比医疗经济，效价分析医疗经济，效价分析药药评估评估临床实验结果。临床实验结果。高血压专科医师面临的机遇及挑战高血压专科医师面临的机遇及挑战中国有中国有1.81.8亿高血压病人亿高血压病人1 1）冠心病及周围血管病人）冠心病及周围血管病人10001000万，其中约有万，其中约有 20 20 45 45有不同程度的肾动脉狭窄：有不同程度的肾动脉狭窄：1 1，000000万万（20204545）200200450450万万2 2）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五，）嗜铬细胞瘤：高血压病人中：万分之五，90,000 90,000人，人，约约13,00013,000人为家族性人为家族性.3 3）原发性醛固酮增高症：在不加选择的高血压）原发性醛固酮增高症：在不加选择的高血压病人中约病人中约3%3%14%,54014%,540万万2 2，500500万万国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科国际高水平的高血压专科MayoClinicMayoClinic高血压科：医生高血压科：医生高血压科：医生高血压科：医生1515，医生辅助人员：，医生辅助人员：，医生辅助人员：，医生辅助人员：4040，年接收专科医，年接收专科医，年接收专科医，年接收专科医 生培训：生培训：生培训：生培训：6060，年门诊量：？，年门诊量：？，年门诊量：？，年门诊量：？年培养专科大夫：？年培养专科大夫：？年培养专科大夫：？年培养专科大夫：？涵盖专业：涵盖专业：涵盖专业：涵盖专业：cardiology,nephrology,cardiology,nephrology,pharmacology,nurse,pharmacology,nurse,physicaltrainingspecialist,physicaltrainingspecialist,nutritionspecialist.nutritionspecialist.需要血管外科及泌尿外科的密切合作。需要血管外科及泌尿外科的密切合作。需要血管外科及泌尿外科的密切合作。需要血管外科及泌尿外科的密切合作。高高血血压压患患者者就就诊诊目目的的:1,确确诊诊是是否否有有高高血血压压,2,有有,严严重重程程度度:前前期期,I,II,III3,靶靶器器官官损损害害4,继继发发原原因因5,合合并并危危险险因因素素6,存存在在影影响响选选用用降降压压药药的的因因素素2.舒张压舒张压/单纯收缩期高血压最有害单纯收缩期高血压最有害WhichoneSBP140，而，而DBP90危害：增加左室做功，肥厚，危害：增加左室做功，肥厚，增加增加CVD危险危险34倍。倍。对对50岁以下的人危害岁以下的人危害青年人青年人舒张压增高为主舒张压增高为主.SHEP(n=4736)SHEP(n=4736)SYSTSYSTEurEur(n=4695)(n=4695)SYSTSYSTChinaChina(n=2394)(n=2394)基础基础基础基础BPBP160-219/160-219/9090160-219/160-219/9595160-219/160-219/9595BPBP下降下降下降下降27/927/923/723/720/520/5药物药物药物药物氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心氯噻酮、氨酰心安安安安尼群地平、依那尼群地平、依那尼群地平、依那尼群地平、依那普利、双氢克尿普利、双氢克尿普利、双氢克尿普利、双氢克尿噻噻噻噻尼群地平、开搏尼群地平、开搏尼群地平、开搏尼群地平、开搏通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻通、双氢克尿噻 中风中风中风中风333342423838CADCAD272730302727CHFCHF55552929各种各种各种各种CVDCVD323231312525治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病治疗单纯收缩期高血压，能降低心脑血管病发病单纯收缩期高血压的治疗用药：单纯收缩期高血压的治疗用药：首选：尼群地平、利尿剂、首选：尼群地平、利尿剂、ACEI、ARB,安体舒安体舒通。除非有通。除非有CHF及及CAD，否则，否则，受体阻滞受体阻滞剂不作剂不作为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收为首选（心跳慢，充盈充分，心搏量增加，收缩压更缩压更高）。要用，必需同时加利尿剂，血高）。要用，必需同时加利尿剂，血K+应保应保持在持在3.5mEq/LDBP55mmHg。3.3.靶器官损害靶器官损害肾损害肾损害结构异常结构异常功能异常：功能异常：血尿，蛋白尿血尿，蛋白尿 影像影像 早期早期GFRGFR可可正常正常慢性肾脏病变：慢性肾脏病变：慢性肾脏病变：慢性肾脏病变：GFR60ml/GFR60ml/GFR60ml/GFR90ml/90ml/90ml/90ml/分分分分 正常正常正常正常 60 60 60 6089ml/89ml/89ml/89ml/分分分分 轻度轻度轻度轻度 30 30 30 3059ml/59ml/59ml/59ml/分中度分中度分中度分中度 15 15 15 1529ml/29ml/29ml/29ml/分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊分重度肾脏科会诊 15ml/15ml/15ml/30mg/24 30mg/24 30mg/24 30mg/24小时小时小时小时 在在在在30303030300mg/24h300mg/24h300mg/24h300mg/24h，尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白 正常正常正常正常 24 24 24 24133 mg/24h133 mg/24h133 mg/24h133 mg/24h 异常异常异常异常 300 mg/24h 300 mg/24h 300 mg/24h 300 mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿白蛋白 正常正常正常正常 1 1 1 122 mg/24h22 mg/24h22 mg/24h22 mg/24h 250 mg/24h 250 mg/24h 250 mg/24h 250 mg/24h 方能查出方能查出方能查出方能查出 每天每天每天每天300 mg/24h300 mg/24h300 mg/24h300 mg/24h，或出现肾病变症状称为临床或出现肾病变症状称为临床或出现肾病变症状称为临床或出现肾病变症状称为临床尿尿尿尿微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需微白蛋白血症，这一过程到明显肾衰需1010101015151515年。年。年。年。降降降降压压压压水水水水平平平平 每每每每日日日日蛋蛋蛋蛋白白白白入入入入量量量量无无无无尿尿尿尿微微微微白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白 0 0 0 0.8 8 8 8支支支支/公公公公斤斤斤斤/天天天天有有有有尿尿尿尿微微微微白白白白蛋蛋蛋蛋白白白白 1 1 1 12 2 2 20 0 0 0/8 8 8 80 0 0 0 0 0 0 0.8 8 8 8支支支支/公公公公斤斤斤斤/天天天天（量量量量低低低低 需需需需求求求求量量量量）确确确确定定定定肾肾肾肾病病病病存存存存在在在在 1 1 1 12 2 2 20 0 0 0/8 8 8 80 0 0 0 0 0 0 0.6 6 6 6/公公公公斤斤斤斤/天天天天肾肾通通透透性性：可可以以通通过过4 4万万d da al lt to on n 的的蛋蛋白白 白白蛋蛋白白平平均均6 6.4 4万万d da al lt to on n选选择择性性透透过过肾肾但但每每日日 3 30 0m mg g/2 24 4h h(2 20 0m mg g/分分)尿微量白蛋白尿微量白蛋白(最早最早)高血压靶器官损害的识别高血压靶器官损害的识别颈动脉超声颈动脉超声,踝臂比踝臂比眼底眼底X线、超声线、超声心脏几何形态改变：心脏几何形态改变：心脏肥厚心脏肥厚左室重量左室重量相对壁厚度（室壁厚度相对壁厚度（室壁厚度/心腔半径）心腔半径）正常人正常人125克克/m20.45向心性重塑向心性重塑125克克/m20.45向心性肥厚向心性肥厚125克克/m20.45CVD危险程度大危险程度大偏心性肥厚偏心性肥厚125克克/m20.45心心心脏肥厚的电图诊断：心脏肥厚的电图诊断：EstesBSokolon-Lyon:SV1+RV5,V635mm或或38mm，C McPhie:胸胸前前最最高高R波波及及最最慢慢S导导的的S之之和和45mm，DMinnesota编码：编码：Cornell电压标准（最特异敏感的方法）电压标准（最特异敏感的方法）男男女女SV3+RV128mm20mm心心脏肥厚的早期心电图改变：心心脏肥厚的早期心电图改变：a)左房大：左房大：P波间期波间期0.12秒秒P波双峰间的切迹时间波双峰间的切迹时间0.04秒秒导导P波间期波间期/PR段段1.6PV1第二切迹第二切迹0.04秒秒b)心肌传导延迟，纤维化心肌传导延迟，纤维化:(RavL+Sv3)QRS间期间期2440MV/msec心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍(超声超声)：DT（减速时间）：正常（减速时间）：正常150-250msec(从从E速到速到O的时间的时间)，IRT(等容舒张时间等容舒张时间)：105msec，（，（1个心跳后左室射血个心跳后左室射血血流经血流经二尖辨为下次心跳储备血的时间），二尖辨为下次心跳储备血的时间），E:心室舒张早期峰充盈相，心室舒张早期峰充盈相，A:房相充盈速率，房相充盈速率，E/A1.5均不正常。均不正常。便宜、容易便宜、容易敏感性敏感性差差特异性特异性胸部胸部X线平片线平片差差心电图心电图不敏感不敏感超声超声Ok敏感敏感能同时测心功能能同时测心功能核磁核磁最敏感最敏感贵贵常用诊断左心肥厚的方法比较：常用诊断左心肥厚的方法比较：特异特异最佳运动量：最佳运动量：心率：（心率：（220-年龄）年龄）85（用（用-阻滞剂，阻滞剂，体力差，不能达此心率）体力差，不能达此心率）RPP（心率血压乘积（心率血压乘积25,000，心率，心率(次次/分分)SBP(mmHg）4,1930年代年代1990年代年代降压药物降压药物1930：乌头碱：乌头碱治治疗疗量量及及中中毒毒量量接接近近，难难控控制制剂量；剂量；1940：硫硫氰氰化化物物，担担心心氰氰化化物物中中毒毒，无无副副作作用用则则无效果无效果交交感感神神经经节节阻阻滞滞药药，儿儿茶茶酚酚胺胺耗耗竭竭（罗罗芙芙木）木）0.050.1mg加利尿剂，加利尿剂，有有效效，且且副副作作用用少少：抑抑郁郁，疲疲劳劳，失失眠眠，多梦。多梦。1950：扩血管：肼苯迖嗪：扩血管：肼苯迖嗪周围交感阻滞剂：呱乙啶周围交感阻滞剂：呱乙啶单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂利利尿尿剂剂（1959年年开开始始用用）联合治疗联合治疗盐盐酸酸酚酚苄苄明明（化化学学性性交交感感神神经经切切除除，嗜嗜铬铬细胞病术前准备）细胞病术前准备）1960：中枢：中枢2激动剂，激动剂，阻滞剂阻滞剂1970：阻滞剂，阻滞剂，、阻滞剂，阻滞剂，ACEI1980：钙拮抗剂：钙拮抗剂1990：ARBl l降压药选择:l l 1,疗效:全能-CCBl l 2,CVD 保护:ACEI ARBl l 3,安全:ARBl l 4,便宜:噻嗪利尿剂常用的降压药物（常用的降压药物（12类，类，68种）种）A、利尿剂：、利尿剂：噻噻嗪嗪类类：美美托托拉拉宗宗:Zaroxdyn2.5-10mgqd肾小球滤过率肾小球滤过率2.5mg，GFR40ml/分时分时用丁尿胺（布美地尼）用丁尿胺（布美地尼）0.5-2.0mgBid或或托托拉拉噻噻米米5-50mgBid；一一日日一一次次可可发发生反跳性生反跳性Na潴溜。潴溜。B.多巴胺激动剂（扩血管）：多巴胺激动剂（扩血管）：D1受体激动剂受体激动剂Fenoldopam取代硝普钠？取代硝普钠？使用途径使用途径:静脉滴注，静脉滴注，半衰期半衰期:5-9分，分，剂量：剂量：0.1ug/kg/分，分，最大量可达最大量可达1.5ug/kg/分，分，肾循环：血管扩张，肾循环：血管扩张，肾功能：改善，肌酐清除率肾功能：改善，肌酐清除率尿量上升，尿量上升，副作用：无氰化物中毒，代谢产物无毒，副作用：无氰化物中毒，代谢产物无毒，肾功不好仍可用。肾功不好仍可用。监测：比硝普钠容易。监测：比硝普钠容易。6,6,常用继发性高血压实验方法评常用继发性高血压实验方法评价价高血压专科医师的任务高血压专科医师的任务 1.继发性高血压的诊治，2.伴有复杂靶器官损害的高血压的治疗，3.并存复杂临床情况的高血压的诊治。血压在140159/9094，无靶器官损害的高血压由一级医疗单位、普内科、全科及儿科医生、注册护士处理-美州临床高血压医师协会2003年.实验诊断对高血压专科医师很重要。嗜铭细胞瘤1).症状：高血压，阵发性占45，5血压正常，症状多变2).生化：24小时尿儿茶酚胺（NE，E，DA）血CA：变肾上腺素，变去甲肾上腺素；3).功能试验：激发（胰高血糖素）不用了；抑制：可乐宁（鉴别）酚妥拉明 0.5mg iv 2分 血压下降35/25mmhg 不特异功能实验：功能实验：功能实验：功能实验：超声超声超声超声 CT,MRI,CT,MRI,CT,MRI,CT,MRI,123 123 123 123I-MIBG,131I-MIBG,131I-MIBG,131I-MIBG,131I-MIBGI-MIBGI-MIBGI-MIBG扫描奥曲肽扫描奥曲肽扫描奥曲肽扫描奥曲肽r r r r照照照照 相，相，相，相，6 6 6 618F18F18F18F氟多巴胺氟多巴胺氟多巴胺氟多巴胺PETPETPETPET 分段静脉取血测儿茶酚胺分段静脉取血测儿茶酚胺分段静脉取血测儿茶酚胺分段静脉取血测儿茶酚胺 血浆MN/NMN 应当提倡的诊断指标：MN,NMN 持续释入循环，受交感系统影响小，即使嗜铬细胞瘤患者在无高血压的情况下，诊断的敏感性仍达99，特异性达97。假阳性：内、外源CA过多，用单胺氧化酶抑制剂,心得安。A-4.A-4.血浆游离儿茶酚胺血浆游离儿茶酚胺 正常正常:1000pg/ml:2000pg/ml:2000pg/ml 优点：诊断敏感性优点：诊断敏感性优点：诊断敏感性优点：诊断敏感性83838383，特异性，特异性，特异性，特异性96969696，不受急性静，不受急性静，不受急性静，不受急性静 脉穿刺、治疗，诊断嗜铬细胞瘤药物的影响。脉穿刺、治疗，诊断嗜铬细胞瘤药物的影响。脉穿刺、治疗，诊断嗜铬细胞瘤药物的影响。脉穿刺、治疗，诊断嗜铬细胞瘤药物的影响。缺点：很多神经内分泌囊释放此蛋白，肾功不全时缺点：很多神经内分泌囊释放此蛋白，肾功不全时缺点：很多神经内分泌囊释放此蛋白，肾功不全时缺点：很多神经内分泌囊释放此蛋白，肾功不全时 亦升高。亦升高。亦升高。亦升高。A-5.A-5.血浆嗜铬粒蛋白血浆嗜铬粒蛋白A A定位诊断：（应在生化证实诊断后进行）CT/MRI，敏感，不特异。功能诊断：特异、不敏感131I-间碘 苄 胍/奥曲肽扫描（肾外，复 发,转移）特异性98、敏感性8590）。B.B.低血钾高血压低血钾高血压(1400(1400万万)-)-实验诊断流程实验诊断流程（1 1）原醛舒张期高血压较常见（原醛舒张期高血压较常见（14的高血压患者为盐敏感高血压，排除低的高血压患者为盐敏感高血压，排除低K+常见原因，常见原因，实验比临床表现对诊断更特异）实验比临床表现对诊断更特异）-低血钾低血钾送送24小时尿小时尿,测尿钾测尿钾，若在低血钾情况下，尿钾仍若在低血钾情况下，尿钾仍30mmol/L,提示盐皮质类提示盐皮质类固醇固醇；若在低血钾情况下，尿若在低血钾情况下，尿钾钾30mmol/L，则提示，则提示不存在盐皮质类固醇不存在盐皮质类固醇。停利尿剂，给患者补钾停利尿剂，给患者补钾10天（天（1.0Tid）（住院患者，门诊已确诊低（住院患者，门诊已确诊低血钾，可省略（血钾，可省略（2）测血钾测血钾仍低提示盐皮质类固醇过多仍低提示盐皮质类固醇过多血钾正常，停止血钾正常，停止进一进一步检查步检查若食入甘草酸，甘若食入甘草酸，甘珀酸钠太多等珀酸钠太多等停此类药物停此类药物（3）抽晨血（）抽晨血（10ml）测血浆）测血浆PRA/醛固酮醛固酮低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（2）PRA低（低（1ng/ml/h）,醛固醛固酮正常或升高酮正常或升高血浆醛固酮低或测不到，查：血浆醛固酮低或测不到，查：AME（可视性盐皮质类固醇）（可视性盐皮质类固醇）Liddle氏综合征（氏综合征（ENaC）DOCMR盐皮质类固醇受体突变盐皮质类固醇受体突变输完输完后，抽血后，抽血10ml测血浆醛固酮测血浆醛固酮/PRA若血浆醛固酮仍高，或未被抑制若血浆醛固酮仍高，或未被抑制（抑制（抑制30基础水平）基础水平）若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断若血浆醛固酮完全被抑制则排除原醛诊断肾上腺肾上腺CT或或MRI扫描扫描未发现异常未发现异常发现有肿瘤发现有肿瘤Na+负荷实验负荷实验（普食）（普食）血血K+115mmHg，不做不做有充血性心衰者，不做有充血性心衰者，不做低血钾高血压诊断流程（低血钾高血压诊断流程（3 3）血浆醛固酮未被抑制血浆醛固酮未被抑制肾肾CT/MRICT/MRI未发现异常，未发现异常，地塞米松抑制实验地塞米松抑制实验(1mg Bid(1mg Bid 口服口服)2 2天天测血浆醛固酮测血浆醛固酮 血浆醛固酮明显抑制血浆醛固酮明显抑制 筛查筛查GRA基因嵌合问题基因嵌合问题 氢化可的松氢化可的松12-15mg/m2体表面积体表面积/天天 若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮若发现肿瘤，早晨起床前抽血测醛固酮18羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（18OHB）站立活动站立活动2小时后小时后 抽血测醛固酮及抽血测醛固酮及18OHB血浆醛固酮血浆醛固酮 而而18OHB正常正常血浆醛固酮无血浆醛固酮无反应或更下降反应或更下降 提示增生，内科治疗提示增生，内科治疗（11羟化酶化酶羟化酶化酶17 羟化酶缺乏羟化酶缺乏）特发性增生特发性增生 提示腺瘤应手术治疗提示腺瘤应手术治疗 盐负荷抑制试验盐负荷抑制试验原理：快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平，但对原理：快速扩容抑制正常人血浆醛固酮水平，但对 原醛病人无效原醛病人无效,是鉴别原醛及继发醛固酮增高是鉴别原醛及继发醛固酮增高 的快速的快速,简便简便,经济经济,准确的方法准确的方法.注意注意:血血K+3.0mEq/LK+3.0mEq/L者，补钾后才能进行；者，补钾后才能进行；心衰者，不做；心衰者，不做；舒张压舒张压115mmHg115mmHg者，不做；者，不做；密切监测血压，若在输液过程病人出现头疼，密切监测血压，若在输液过程病人出现头疼，SBP 180 SBP 180及或及或DBP 110mmHg,DBP 110mmHg,停止实验。停止实验。6AM 6AM 抽血抽血10ml,10ml,测醛固酮及测醛固酮及PRAPRA，皮质类固醇，站立活动，皮质类固醇，站立活动2 2小时小时8AM 8AM 抽血（抽血（5ml5ml）测）测PRAPRA及醛固酮，及醛固酮，1818羟基皮质类固醇羟基皮质类固醇卧床，输卧床，输0.9%NaCl 2000ml,40.9%NaCl 2000ml,4小时，小时，滴速滴速500ml/500ml/小时小时12AM12AM：抽血（：抽血（5ml5ml）测醛固酮，）测醛固酮，PRAPRA正常人：输正常人：输0.9%NaCl 0.9%NaCl 后，血醛固酮后，血醛固酮5ng%(140pmol/L)5ng%(140pmol/L)原原 醛醛10ng%10ng%(Harris Principal Internal Medicine&Clinical(Harris Principal Internal Medicine&Clinical Chemistry P1842)Chemistry P1842)正常情况下正常情况下,皮质醇皮质醇 11-HSD-2 11-HSD-2 皮质酮，后者皮质酮，后者及及MRMR无亲和力，不能激活无亲和力，不能激活MR.11-MR.11-羟化酶羟化酶D2D2（11-11-HSD2-HSD2）突变导致皮质醇不能转化而大量蓄积）突变导致皮质醇不能转化而大量蓄积.大量皮质醇占据肾远端小管的大量皮质醇占据肾远端小管的MRMR，激活转录因子，激活转录因子，及及sgk,sgk,后者磷酸化后者磷酸化Nedd4-2,Nedd4-2,使之不能及使之不能及ENaCENaC结合结合,灭灭活活ENaC,ENaC ENaC,ENaC 活性升高活性升高 钠重吸收增加，出现类似醛钠重吸收增加，出现类似醛固酮增高的表现固酮增高的表现-AME-AME。AME AME（可视性盐皮质类固醇过多症）（可视性盐皮质类固醇过多症）盐皮皮质类固醇受体盐皮皮质类固醇受体(MR)(MR)突变检测突变检测继发性：食入太多甘草酸抑制11-HSD-2.体内正常循环中皮质醇比Aldo高 1000倍，但几乎全被11-HSD-2转 化成皮质酮，不能及MR结合，故不 能激活MR,体内MR激活几乎全部由 Aldo所致。LiddleLiddle氏综合征氏综合征-上皮钠通道突变检测上皮钠通道突变检测 肾小管远端亨氏襻厚升支肾小管远端亨氏襻厚升支ENaC ENaC 功能亢进型突功能亢进型突 变变Na+Na+重吸收增多重吸收增多高血压高血压.常染色体显性（杂合子便发病常染色体显性（杂合子便发病),),早期高血压，钠潴留早期高血压，钠潴留,低血钾低血钾,碱中毒碱中毒,PRA,PRA 血浆血浆AldoAldo检测不到检测不到.安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素安体舒通无效，阿米洛利有效（非盐皮质素 受体依赖性阻断受体依赖性阻断Na+Na+重吸收及重吸收及K+K+排泄）。排泄）。家族性高醛固酮血症家族性高醛固酮血症I I型（型（FHIFHI）亦称亦称 GRA-GRA-嵌和基因筛查嵌和基因筛查 常染色体显性遗传，疑诊“原醛”，中重度高血压（但也有血压正常者），血浆Aldo很高，但CT未见腺瘤。临床特点:盐敏感，容量高血压，代碱，低K+（50左右不低）PRA,安体舒通有效,尿中可查到18-羟,18-酮皮质醇。脑血管意外：青少年以脑出血为特征（平均年龄32 岁），脑血管意外发生率：48，受累成员中脑血管意外的发生率：18嵌合基因：醛固酮分泌受ACTH调控，不受AII、K+调 控，因此，外源性使用小量糖皮质激素 （10mg Tid）能抑制ACTH，两周能完全抑制 受累者Aldo的分泌，逆转此综合征。单基因型容量性高血压（小结）单基因型容量性高血压（小结）7,7,肾血管高血压实验诊断肾血管高血压实验诊断 目的：1).明确病因，部位，程度；2).血流动力学意义；3).血管重建获益否？4).病变发展？根据临床线索选择诊断方法根据临床线索选择诊断方法1).低可疑（边缘高血压）不做特殊检查2).中度可疑无创特殊检查3).高度可疑直接肾动脉造影中度可疑：中度可疑：舒张压大于120，常规治疗血压不能控制，突发高血压，年龄小于20，大于50岁，伴腹部杂音，舒张压大于105，合并血管闭塞证据。高度可疑：高度可疑：舒张压大于120，伴进行性肾功差，积极降 压，肾功仍无改善；加速恶性高血压；两肾大小不一；及心功不成比例的 flash pulmonary edema.实验检查实验检查解剖评估 功能实验多谱勒超声 PRA同位素肾图 Stimulated PRADSA 分肾静脉PRAMRA 125I-DTPA-GFRCTA 99锝开搏通肾图肾血管造影肾动脉重建的临床指征肾动脉重建的临床指征肾动脉重建的临床指征肾动脉重建的临床指征:1).1).1).1).有高血压，为降压有高血压，为降压有高血压，为降压有高血压，为降压:加速：已控制的突然恶化加速：已控制的突然恶化加速：已控制的突然恶化加速：已控制的突然恶化 难治：三类以上无反应难治：三类以上无反应难治：三类以上无反应难治：三类以上无反应 恶性：？靶器官损害；恶性：？靶器官损害；恶性：？靶器官损害；恶性：？靶器官损害；级视网膜病变级视网膜病变级视网膜病变级视网膜病变 一侧肾一侧肾一侧肾一侧肾2).2).2).2).为了挽救肾：为了挽救肾：为了挽救肾：为了挽救肾：肾功突然恶化（特别用肾功突然恶化（特别用肾功突然恶化（特别用肾功突然恶化（特别用 ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB ACEI/ARB后）后）后）后）肾功治疗导致肾功紊乱肾功治疗导致肾功紊乱肾功治疗导致肾功紊乱肾功治疗导致肾功紊乱3).3).3).3).心脏紊乱综合征心脏紊乱综合征心脏紊乱综合征心脏紊乱综合征:及左室功能障碍不成比例的及左室功能障碍不成比例的及左室功能障碍不成比例的及左室功能障碍不成比例的FLASH FLASH FLASH FLASH 肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 不稳定不稳定不稳定不稳定心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 B B肾血管高血压血管重建应慎重考虑肾血管高血压血管重建应慎重考虑 （尽管不是绝对禁忌）（尽管不是绝对禁忌）GFR 30ml/min GFR 30ml/min 受累侧肾受累侧肾 7cm 1.01.0）(肾内广泛硬化肾内广泛硬化)血肌酐血肌酐3.0mg%3.0mg%（264mol/L264mol/L）手术或）手术或 PTRA PTRA 后恢复的概率极低后恢复的概率极低 有糖尿患者有糖尿患者 PTRA PTRA效果差（有肾内小血管病效果差（有肾内小血管病变）变）肾血管重建成功标志：（肾血管重建成功标志：（肾血管重建成功标志：（肾血管重建成功标志：（PTRAPTRAPTRAPTRA、扩张、搭桥、扩张、搭桥、扩张、搭桥、扩张、搭桥 ）1).1).1).1).解剖成功：手术后，狭窄解剖成功：手术后，狭窄解剖成功：手术后，狭窄解剖成功：手术后，狭窄 正常直径的正常直径的正常直径的正常直径的30%30%30%30%，最窄的施术的肾？段直径最窄的施术的肾？段直径最窄的施术的肾？段直径最窄的施术的肾？段直径100%30%100%30%100%30%100%30%对照肾及段直径；对照肾及段直径；对照肾及段直径；对照肾及段直径；手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超手术当时：观察接通的肾脏远端搏动力，术中超 声，血流速度（声，血流速度（声，血流速度（声，血流速度（1mm1mm1mm1mm直径的血管可见）。直径的血管可见）。直径的血管可见）。直径的血管可见）。2).血流动力学成功 术中 术后 多普勒 狭窄前后压力差 SBP20 MBP10 mmHg 术后血压下降较术前15%以上.3).3).临床成功（最重要）临床成功（最重要）CVD CVD事件少事件少 一过性肺水肿消失一过性肺水肿消失 不用透析不用透析 高血压：至少高血压：至少120120天后天后 a.a.治疗治疗:SBP140 DBP90:SBP140 DBP90 不用降压药不用降压药 ；b.b.改善改善:需保持手术前的降压药或减少药需保持手术前的降压药或减少药种药量后种药量后 SBP140 DBP90 SBP140 DBP=15mmHg=15mmHg；c.c.无效：血压无变化或达不到上述无效：血压无变化或达不到上述目标。目标。肾功能改善肾功能改善 尿微白蛋白尿微白蛋白 GFR GFR 肌酐肌酐/BUN/Cystatin C/BUN/Cystatin C 2-2-聚球蛋白聚球蛋白 开博通肾图开博通肾图 GFR GFR提高提高 、GFRGFR稳定、稳定、GFRGFR下降速度放下降速度放缓缓 肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后肌酐：术后即刻受造影剂影响，术后一周后再测，一周后再测，血肌酐较准确血肌酐较准确 术前三个月测术前三个月测5 5次肌酐，术次肌酐，术后一周后再于三后一周后再于三 个月内测个月内测5 5次次再狭窄：再狭窄：开通开通 再狭窄再狭窄造影造影 50%60%50%60%狭窄狭窄MRAMRA超声超声注意事项：计算注意事项：计算GFRGFR造影造影 10-20ml/min 10-20ml/min 不能用碘不能用碘GFR30ml/min GFR30ml/min 请泌尿科会诊请泌尿科会诊大动脉炎：大动脉炎：ESRESR快快 稳定稳定3-63-6月后再做月后再做,除非恶性除非恶性高血压高血压 不能控制不能控制蛋白尿：蛋白尿：ACEI/ARB 2ACEI/ARB 2周无效或用后肌酐升高