急性呼吸窘迫综合.ppt

急性呼吸窘迫综合至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱一、掌握、掌握急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的发病机制、临床表现、辅助检查、诊断鉴别诊断。、掌握急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的处理原则。二、熟悉、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的概念。、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征的病理及病理生理改变。本节课程内容本节课程内容至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 定义的变迁定义的变迁3 等首次提出定义等首次提出定义 定义定义 定义定义 定义定义至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱定 义急性呼吸窘迫综合征（，）由各种肺内、外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的呼吸衰竭。病理特征：炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，常伴肺泡出血。病理生理：以肺容积减少、肺顺应性降低和严重通气血流比例失调。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱定 义临床表现：呼吸窘迫和顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为 双肺渗出性病变。急性肺损伤（,）代表早期和病情相对较轻的阶段，两者具有性质相同但程度不同的病理生理改变,统称为。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺炎非肺源性感染性中毒症胃内容物吸入大面积创伤肺挫伤胰腺炎吸入性肺损伤重度烧伤非心源性休克药物过敏输血相关急性肺损伤肺血管炎溺水.病病 因因至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱发病机制发病机制尚未完全阐明系统性炎症反应综合征（）肺部表现。机体失控的持续放大和自我破坏炎症瀑布反应代偿性抗炎症反应综合征（）,一系列内源性抗炎介质和抗炎性内分泌激素引起的抗炎反应。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱发病机制发病机制是最早受累和最常出现的功能障碍表现。多脏器功能多脏器功能障碍综合征障碍综合征（,）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱发病机制发病机制多种炎症细胞：巨噬细胞、中性粒细胞、血管内多种炎症细胞：巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板，及其释放的炎症介质和细胞因皮细胞、血小板，及其释放的炎症介质和细胞因子间接介导的肺脏炎症反应子间接介导的肺脏炎症反应炎症介质：最重要的肿瘤坏死因子炎症介质：最重要的肿瘤坏死因子（）和白）和白细胞介素（），大量中性粒细胞在肺内聚集、激细胞介素（），大量中性粒细胞在肺内聚集、激活，并通过活，并通过“呼吸暴发呼吸暴发”释放氧自由基、蛋白酶释放氧自由基、蛋白酶和炎症介质，引起靶器官损害和炎症介质，引起靶器官损害至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱非心源性肺水肿 广泛肺泡毛细血管损伤通透性微肺不张 肺水肿，表面活性物质微血管阻塞、栓塞 低灌注，血管收缩，微栓子 病理改变发生机制病理改变发生机制至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱弥漫性肺泡损伤：肺广泛性充血性肺水肿和肺泡腔内弥漫性肺泡损伤：肺广泛性充血性肺水肿和肺泡腔内透明膜形成。暗紫红色肝样变，重量增加，透明膜形成。暗紫红色肝样变，重量增加，“湿肺湿肺”病理改变分期病理改变分期至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱病变的非均一性病变的非均一性重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张比例失调肺比例失调肺内分流内分流弥散障碍弥散障碍至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱婴儿肺（婴儿肺（）肺容积明显降低肺容积明显降低()()肺泡水肿肺泡水肿 ()()肺泡表面活性物质的消耗或不足肺泡表面活性物质的消耗或不足()()肺间质水肿压迫远端细支气管肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低肺顺应性明显降低通气血流比例失调通气血流比例失调肺内分流和死腔样通气肺内分流和死腔样通气 14至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱低氧血症低氧血症颈动脉体和主动脉体化学感受器颈动脉体和主动脉体化学感受器过度通气过度通气呼吸中枢呼吸中枢肺充血、水肿肺充血、水肿毛细血管旁毛细血管旁J感受器感受器呼吸加快、加深呼吸加快、加深呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸窘迫发生机制呼吸窘迫发生机制至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱的临床表现的临床表现 原发症状（之内）原发症状（之内）原发症状（之内）原发症状（之内）呼吸快，进行性加重的呼吸快，进行性加重的呼吸快，进行性加重的呼吸快，进行性加重的呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀呼吸困难、发绀 呼吸窘迫，氧疗不能改呼吸窘迫，氧疗不能改呼吸窘迫，氧疗不能改呼吸窘迫，氧疗不能改善，其它疾病不能解释善，其它疾病不能解释善，其它疾病不能解释善，其它疾病不能解释 伴烦躁、焦虑、出汗伴烦躁、焦虑、出汗伴烦躁、焦虑、出汗伴烦躁、焦虑、出汗 早期无异常，或双肺底早期无异常，或双肺底早期无异常，或双肺底早期无异常，或双肺底仅有少许细湿罗音仅有少许细湿罗音仅有少许细湿罗音仅有少许细湿罗音 后期有水泡音及管状呼后期有水泡音及管状呼后期有水泡音及管状呼后期有水泡音及管状呼吸音吸音吸音吸音至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱实验室检查线实验室检查线胸片 一期（早期）内 正常或肺纹理增多；二期（中期）：，肺实变，“支气管通气相”；三期（晚期）：,两肺野或大部分呈均匀的密度增高，磨玻璃改变，成“白肺”。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱实验室检查实验室检查血气分析 早期,伴或 晚期 ，代酸血流动力学 肺动脉楔压，支持左心衰诊断至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱的柏林诊断标准（满足项）的柏林诊断标准（满足项）21时时 程程临床床发病或呼吸症状新病或呼吸症状新发或加重后周内或加重后周内胸部影像胸部影像学学双肺透光度减弱双肺透光度减弱不能完全用渗出、小叶肺塌陷或结节解不能完全用渗出、小叶肺塌陷或结节解释释呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超呼吸衰竭无法用心力衰竭或液体超负负荷来完全解荷来完全解释释。如果。如果不存在危不存在危险险因素，因素，则则需要需要进进行客行客观评观评估估(如超声心如超声心动图动图)以以排除流体静力型水排除流体静力型水肿肿。氧合氧合轻轻度度且或且或 中度中度；患患者者往往往往低低氧氧血血症症严严重重，大大多多数数患患者者一一旦旦诊诊断断明明确确，常常规规的的氧氧疗疗常常常常难难以以奏奏效效，机机械械通通气气仍仍然然是是最最主主要要的呼吸支持手段。的呼吸支持手段。26至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱氧疗的方式氧疗的方式27鼻鼻导管管文丘里面罩文丘里面罩简单面罩面罩非重吸式面罩非重吸式面罩至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱机械通气机械通气如一般氧疗无效，应尽早进行机械通气可先试用鼻口罩无创正压通气，无效或病情加重及时行气管插管或气管切开进行有创机械通气肺保护性通气策略：合适水平的呼气末正压通气（）及小潮气量（）通气至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱无创机械通气无创机械通气()29非机械非机械通气通气无创无创机械通气机械通气有创有创机械通气机械通气至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱无创机械通气在不同疾病中的推荐级别无创机械通气在不同疾病中的推荐级别30基础疾病依据级别建议推荐哮喘选用辅助拔管（)指南心源性肺水肿推荐肺炎选用选用免疫抑制患者推荐手术后呼吸衰竭指南拔管后呼吸衰竭指南拒绝插管指南插管前氧合选用辅助纤支镜检查指南至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱无创机械通气在的地位无创机械通气在的地位第一小时明显改善患者的氧合，但不能降低气管插管率，第一小时明显改善患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。不作为常规治疗方法，应慎用。也不改善患者预后。不作为常规治疗方法，应慎用。当患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测当患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在和随时可行气管插管时，并预计患者的病情能够在 内缓内缓解，解，可以考虑尝试治疗。可以考虑尝试治疗。可使部分合并免疫抑制的患者避免有创机械通气，从而避可使部分合并免疫抑制的患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（）的发生，并可能改善预后。免呼吸机相关肺炎（）的发生，并可能改善预后。无创机械通气治疗应严密监测患者的生命体征及治疗反应。无创机械通气治疗应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气。机械通气。31至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱有创机械通气的时机选择有创机械通气的时机选择患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时；患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时；患患者者呼呼吸吸作作功功明明显显增增加加,表表现现为为严严重重的的呼呼吸吸困困难难时；时；治治疗疗 后后，低低氧氧血血症症不不能能改改善善或或全全身身情情况况恶恶化化时时.患者应积极进行有创机械通气治疗患者应积极进行有创机械通气治疗32至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺肺容容积积明明显显减减少少，常常规规或或大大潮潮气气量量通通气气易易导导致致非非重重力力依依赖赖区肺泡过度膨胀，肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺损伤。区肺泡过度膨胀，肺泡上皮和血管内皮损伤，加重肺损伤。广广泛泛肺肺泡泡塌塌陷陷,部部分分扩扩张张肺肺泡泡与与萎萎陷陷肺肺泡泡之之间间产产生生剪剪切切力力会导致或加重。会导致或加重。允允许许性性高高碳碳酸酸血血症症是是肺肺保保护护性性通通气气策策略略的的结结果果，并并非非的的治治疗目标。疗目标。33至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱萎陷的气道和肺泡萎陷的气道和肺泡再开放再开放呼气末的肺泡免于呼气末的肺泡免于闭陷闭陷呼吸末肺容积增加呼吸末肺容积增加减轻肺损伤和肺泡减轻肺损伤和肺泡水肿水肿弥散和改善弥散和改善降低肺内分流降低肺内分流改善氧合和肺顺应改善氧合和肺顺应性性增加胸腔正压增加胸腔正压减少回心血量减少回心血量加重肺损伤潜在风加重肺损伤潜在风险险？至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱的应用的应用 血容量的调控 血容量不足，补充足够的血容量代偿回心血量不足；不能过量，加重肺水肿 低水平开始，目标，等于或稍高于()至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱曲线曲线至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱小潮气量小潮气量小潮气量（），允许性高碳酸血症（一定程度二氧化碳小潮气量（），允许性高碳酸血症（一定程度二氧化碳储留和呼吸性酸中毒）小通气可以将气道压力维持在相储留和呼吸性酸中毒）小通气可以将气道压力维持在相对低的范围，减少气压伤发生的概率和严重程度，减轻对低的范围，减少气压伤发生的概率和严重程度，减轻病人的机械通气相关性肺损伤病人的机械通气相关性肺损伤吸气平台压又称暂停压吸气平台压又称暂停压()，是吸气后屏气时的压力，如，是吸气后屏气时的压力，如屏气时间足够长屏气时间足够长(占呼吸周期的或以上占呼吸周期的或以上)，平台压可反映，平台压可反映吸气时肺泡压，正常值。机械通气期间应努力保持平吸气时肺泡压，正常值。机械通气期间应努力保持平台压台压）对治疗的反应至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Thanks