护理质量管理标准体系.doc

一、 护理质量管理小组为保障医疗安全，加强护理管理，医院成立护理质量管理小组，负责全院护理管理工作。1、组 长：李玲组 员：张宽凤、阎晓晓、崔峰2、工作任务（1）护理质量管理是护理管理关键，护理质理管理小组负责医院护理质量管理工作。（2）定时开展质量教育，负责护理人员培训工作，提升全员质量意识，树立病人至上，质量第一见解。树立全心全意为患者服务思想，改善护理作风，改善服务态度，增强质量意识。确保护理安全，严防差错事故。（3）负责判定护理质量标准，建立质量管理体系，做到质量标准化。审校护理方面规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。 （4）建立护理质量确保体系，定时对医院护理质量进行督促检验和评价。 （5）掌握科室诊疗、护理等护理质量情况立即制订方法，不停提升护理质量。 （6）对重大护理质量问题进行判定，对护理质量中存在问题，提出整改要求。 （7）定时向全院通报重大护理质量情况和处理决定。 3、工作制度：（1）常常深入科室，调查研究相关护理质量情况，指导临床护理工作。（2）对全院护理质量和工作效率，定时进行考评、分析和评价。（3）依据医院护理工作发展情况，调整和修订护理质量标准。（4）每三个月召开一次全体组员例会，特殊情况可临时召开会议，分析护理质量现实状况，寻求护理质量缺点及微弱步骤，提出改善方法，制订下季度质量责任目标。（5）小组组员，负责护理质量信息搜集和反馈，不停总结经验，改善工作。 二、护理质量管理目标1、基础护理质量合格率100%（合格分90分）2、尤其护理质量合格率90%（合格分80分）3、一级护理质量合格率90%（合格分80分）4、抢救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%5、毒麻药品管理符合规范要求（专员、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带）6、护理技术操作合格率100%（合格分80分）7、护理人员三基理论考试合格率100%8、一人一针一管实施率100%9、常规器械灭菌合格率100%10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100%11、五种护理表格合格率90%（合格分80分）12、护理严重差错发生率013、病房整齐、平静、舒适、安全。各项护理规章制度完善三、护理质量控制方案一.指导思想为了愈加好提升医院整体服务水平，为广大群众服务，切实抓好医院服务质量，尤其是新医疗事故处理条例颁布后，对医院医疗护理质量提出了更高要求，这就要求医院对怎样抓好护理质量，要有明确思绪，要有切实可行方案。医疗护理质量是医院永恒专题，是医院赖以生存和发展根本，本着救死扶伤，实施革命人道主义精神，以病人为中心，以现代护理观为指导工作信念、宗旨、目标和方针为指导，为病人提供优质、高效护理服务，培养优异护理专业人才。二.质量控制指标 1、基础护理质量合格率100%（合格分90分） 2、尤其护理质量合格率90%（合格分80分） 3、一级护理质量合格率90%（合格分80分） 4、抢救药品、器械、设备齐全适用，完好率100% 5、毒麻药品管理符合规范要求（专员、专柜管理、专用处方、专用帐册、钥匙随身携带） 6、护理技术操作合格率100%（合格分80分） 7、护理人员三基理论考试合格率100% 8、一人一针一管实施率100% 9、常规器械灭菌合格率100% 10、一次性物品用后毁形无害化处理率达100% 11、五种护理表格合格率90%（合格分80分） 12、护理严重差错发生率0 13、病房整齐、平静、舒适、安全。各项护理规章制度完善。三、护理质量控制和管理试行 1、严格遵守中国护士执业管理措施、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例，健全和不停完善多种护理规章制度和技术操作规程，推行岗位职责。 2、建立护理质控网络。成立护理质量控制组：护理质量管理小组组长担任组长，护理骨干任组员。落实护理质量管理监督制度、护理质量管理检验制度、护理质量管理方法。 3、依法加强科室医务人员执业活动监督管理、质量督查。 4、督查内容以质量管理标准、护理质量控制指标为主。 5、督查形式：采取不定时和定时检验方法，每个月不定时检验。 6、每个月召开护理质量反馈会议，对存在问题进行分析改善。 7、每个月综合质量检验结果和评先树优挂钩，并进行质量教育。四、护理质量效果评价一、责任制度护理效果评价 责任制护理计划完成率=已开展责任制护理病人数/应开展责任制护理病人100%护理计划合格率=护理计划合格分数/护理计划抽查总分数100%责任制护理开展率=已开展责任制护理病房数/全院病房总数100%责任制护理计划实施合格率=护理计划实施合格数/抽查病人总数100%二、特级护理、一级护理合格率特护、一级护理合格率=特护、一级护理合格人数/特护、一级护理病人数100%三、抢救物品完好率抢救物品完好率=抢救物品完好数/检验抢救物品总数100%四、基础护理合格率基础护理合格率=基础护理合格人数/抽查基础护理人数100%五、褥疮发生率褥疮发生率=发生褥疮人数/卧床生活不能自理病人总数100%六、消毒隔离合格率无菌物品灭菌合格率=合格物品件数/被抽查总件数100%七、护理差错发生率护理差错发生率=护理差错次数/诊疗、处理总次数100%八、陪住率陪住率=陪住总人数/住院总人数100%九、输液反应率输液反应率=输液反应次数/输液总次数100%十、输血反应率输血反应率=输血反应次数/输血总次数100%五、护理安全管理制度1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理，为患者安全护理服务提供保障。2、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。护士长应定时巡查病房，合理排班。3、认真实施各项规章制度和技术操作规程, 保障病人诊疗护理安全。4、遵医嘱实施各项护理操作、特殊诊疗、检验均需推行通知程序， 5、观察患者病情改变，按要求立即书写护理统计。6、对开展新项目及新技术应立即制订护理常规，以使护理人员能够遵照实施。7、进行无菌技术操作时，严格实施无菌技术操作规范。8、各类药品放置有序，注意药品配伍禁忌，亲密观察药品不良反应、确保患者用药安全。9、如出现护理差错或护理投诉按要求立即上报科室领导及医院领导，不得隐瞒，并保留好病历。10、护理用具、抢救仪器要定时检验，确保处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练多种仪器使用方法。11、按要求认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、特殊检验及忽然发生病情改变等患者要床头交接班。12、病历管理：病历齐全，每班进行交接班并有清点统计及署名。13、按相关要求使用一次性医疗物品，并定时检验，预防过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。14、按要求处理医用垃圾，预防再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。15、做好护士职业防护。16、住院期间要确保患者安全，病室通道要通畅，病房环境部署、设置设施应考虑病人安全，病房内严禁吸烟、使用电炉、蜡烛及点燃明火，预防多种意外发生。17、制订并落实突发事件应急处理预案和危重患者抢救护理预案。六、护理差错事故管理汇报制度1、病室差错事故登记汇报由护士长负责，各科室备有差错事故登记本，认真作好登记汇报工作。2、发生通常差错，当事人立即向护士长汇报发生经过、原因和结果，由护士长立即通知医生采取主动补救方法，并在当月填写护理差错登记报表交院办公室，并立即报院领导。3、发生严重差错事故后，除按上述步骤操作外，还要将该病人标本、化验结果、药品、器械、病史统计等，妥善保管，不得销毁或涂改。对疑似输液、药品等引发不良后果，医患双方应该共同对现场实物进行封存和启封；封存现场实物由科内保管。4、对护理差错做到五个不放过：（1）未查清原因不放过。（2）未查清事情经过不放过 。（3）没有处理结果不放过。（4）当事人、科室护士未吸收教训不放过。（5）未签订防范方法不放过。6、依据差错事故性质、情节、本人态度，结合相关要求，作出对应处理。7、发生重大差错事故，科室对当事人必需进行分析差错原因分析，提出整改方法，强化护理安全教育，以使相关人员吸收教训。七、护理缺点防范方法1、常见护理缺点（1）违反护理规范、常规。（2）实施医嘱不妥。（3）工作不认真，缺乏责任感。（4）护理管理不善造成缺点。2防范方法（1）对护理人员加强责任心教育，预防发生缺点。（2）发挥护理指挥系统管理职能作用，建立分层质控和管理程序。（3）严格落实操作规程和各项查对制度。（4）提升护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质培养。（5）抓好易发生缺点微弱步骤和关键步骤。（6）确保临床护理教学质量，预防见习护士发生护理缺点。（7）完善护理统计书写，加强病案保管。（8）建立护理缺点登记汇报制度，发生护理缺点后，要主动采取补救方法，以降低或消除因为护理缺点所造成影响及不良后果。（9）发生护理缺点多种相关统计、检验汇报及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定。（10）护理缺点出现后要正确、立即处理，认真严厉、实事求是，重在总结教训、接收教育。八、护理质量管理和连续改善为加强护理管理内涵建设，各级护理管理人员要将工作关键定在护理质量管理，注意提升可及性护理服务品质，保障护理工作连续性、规范性、安全性和对医疗直接支持作用，促进护理专业质量连续改善。1、加强对全体护士法律法规学习，认真落实落实查对制度、消毒隔离制度等相关要求，健全护理管理组织体系，实施目标管理责任制，层级负责，职责明确，建立对应监督和协调机制，健全护理质量管理小组，并定时召开护理质量管理和连续改善讨论会，对提出问题立即整改并立案。 2、深入健全护理工作制度、护士岗位职责、护理常规（疾病护理常规和工作步骤常规步骤）、护理技术操作规程、工作计划、工作质量标准（如基础护理质量标准）、考评标准；完善关键制度、查对制度、差错汇报及处理制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度、管理规则和各项质量标准，采取护理质量讲评、护士会等方法让全体护士知晓护理服务理念、并定时考评落实情况；健全护理投诉管理制度，保障患者投诉反馈路径流畅，处理立即，整改方法切实可行。 3、完善合理配置护理单元人力资源方案，并有紧急状态下对护理人力资源调配预案，以确保等级护理质量要求和患者安全需要，使病房护士和床位比最少达成0.4:1。4、深入完善护士在职培训方案，健全护理资质认定，严格护士执业准入，对还未取得“护士注册证”试用期护士（毕业第十二个月）不得单独从事护理技术工作；加强护士临床工作能力考评并建立个人档案。 5、规范护理文书书写，完善护理病历考评制度，建全质量可追溯机制，护理质量管理小组在对护理质量进行定时检验基础上加大随机检验力度，每个月进行一次各病室在架病历抽查，发觉问题立即整改。 6、科室要针对护理工作潜在不安全原因制订风险管理预案。如：输液反应应急预案、静脉输液渗漏预防和处理预案、针刺伤紧急处理预案、药品引发过敏性休克风险预案等。 7、护理工作要表现人性化服务，以病人护理需求和医嘱为基础，在提供护理服务前必需明确通知病人，以表现病人知情同意和隐私保护；落实基础护理和等级护理，强化危重病人护理方法到位，要求临床基础护理合格率、危重病人护理合格率均90%；对住院病人用药、诊疗提供规范化服务；为临床病人传授基础护理常识和实施健康干预，提供适宜用药指导、营养指导和康复训练指导；亲密观察病人病情改变，加强护理并发症预防和处理，加强专题防范方法。 8、深入加强供给室管理，使工作步骤合理，区域分区规范，符合预防和控制医院感染要求；完善相关工作制度、程序、操作常规和工作统计；完善和临床良好沟通机制和征求意见制度，制订意见反馈表，定时测评；定时召开供给室质量和专题问题工作会议，对提出问题有对应整改方法并立案。