西内病案讨论.ppt

西内病案讨论辅助检查辅助检查1、甲状腺功能检查未见异常。、甲状腺功能检查未见异常。2、降钙素检查未见异常。、降钙素检查未见异常。3、甲状腺超声：甲状腺右侧可探及一大小约、甲状腺超声：甲状腺右侧可探及一大小约2.52.0大大小低回声结节，右叶可探及一大小约小低回声结节，右叶可探及一大小约0.80.9大小低回声大小低回声结节，双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样结节，双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，钙化、结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清。皮髓结构不清。检查结果检查结果查体：体型中等，甲状腺右侧可触及大小约查体：体型中等，甲状腺右侧可触及大小约2结节，左侧结节，左侧可触及大小约可触及大小约1结节，质硬，边界不清，表面不光滑。颈结节，质硬，边界不清，表面不光滑。颈前、颈后及锁骨上窝未触及淋巴结。余查体未见异常。前、颈后及锁骨上窝未触及淋巴结。余查体未见异常。患者一般信息及病史患者一般信息及病史中年男性，中年男性，45岁。查体发现甲状腺结节，未诊治，无肿瘤岁。查体发现甲状腺结节，未诊治，无肿瘤家族史。家族史。2诊断及治疗诊断及治疗一、诊治思路一、诊治思路患者甲状腺触诊及甲状腺超声高度提示甲状腺癌患者甲状腺触诊及甲状腺超声高度提示甲状腺癌二、诊断依据二、诊断依据（1）甲状腺右侧可触及大小约）甲状腺右侧可触及大小约2结节，左侧可触及大小结节，左侧可触及大小约约1结节，质硬，边界不清，表面不光滑。结节，质硬，边界不清，表面不光滑。（2）甲状腺右侧可探及一大小约）甲状腺右侧可探及一大小约2.52.0大小低回声结大小低回声结节，右叶可探及一大小约节，右叶可探及一大小约0.80.9大小低回声结节，双大小低回声结节，双侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结侧结节均边界不清、形态不规则、内可见沙粒样钙化、结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结节内血流丰富，另于锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清。构不清。31 1、引起甲状腺结节的常见病、引起甲状腺结节的常见病 （1 1）结节性甲状腺肿）结节性甲状腺肿 （2 2）结节性毒性甲状腺肿）结节性毒性甲状腺肿 （3 3）炎性结节）炎性结节 （4 4）甲状腺囊肿）甲状腺囊肿 （5 5）单纯性甲状腺肿）单纯性甲状腺肿 （6 6）甲状腺炎）甲状腺炎 （7 7）甲状腺腺瘤）甲状腺腺瘤2 2、甲状腺结节的良恶性鉴别、甲状腺结节的良恶性鉴别3 3、甲状腺癌鉴别、甲状腺癌鉴别（1 1）乳头状癌）乳头状癌（2 2）滤泡状癌）滤泡状癌（3 3）甲状腺髓样癌）甲状腺髓样癌（4 4）甲状腺未分化癌）甲状腺未分化癌三三、鉴鉴别别诊诊断断41、引起甲状腺结节的常见病、引起甲状腺结节的常见病（1 1）结节性甲状腺肿）结节性甲状腺肿 以中年女性多见。甲状腺不均匀性增以中年女性多见。甲状腺不均匀性增大和结节样变，结节内可有出血、囊变和钙化。大和结节样变，结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数病人个结节，结节的质地多为中等硬度，少数病人仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。患者的临床症状不多，时，常发现有多个结节。患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。正常。5（2 2）结节性毒性甲状腺肿）结节性毒性甲状腺肿本症起病缓慢，常发生于已有多年结本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的病人，年龄多在节性甲状腺肿的病人，年龄多在40405050岁以上，岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功上下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示结节引起者，核素扫描示 热结节热结节。6（3 3）炎性结节）炎性结节分感染性和非感染性两类，前者主要分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单病人的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。常呈强阳性。7（4 4）甲状腺囊肿）甲状腺囊肿 绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含及周围边界清楚，质退行性变形成的，囊肿内含及周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示地较硬，一般无压痛，核素扫描示 冷结节冷结节。少。少数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的数病人是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。残余所致。（5 5）单纯性甲状腺肿）单纯性甲状腺肿为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。为引起结节性甲状腺肿的最常见病因。病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，可病史一般较长，往往在不知不觉中渐渐长大，可在体检时偶然发现，大多数呈多结节性甲状腺肿，在体检时偶然发现，大多数呈多结节性甲状腺肿，少数为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有少数为单个结节性。大部分结节为胶性，其中有因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域因发生出血、坏死而形成囊肿；久病者部分区域内可有较多纤维化或者钙化、甚至骨化。由于结内可有较多纤维化或者钙化、甚至骨化。由于结节的病理性质不同，他们的大小、坚硬程度、外节的病理性质不同，他们的大小、坚硬程度、外形不一。甲状腺出血往往有骤发肿痛史，腺体内形不一。甲状腺出血往往有骤发肿痛史，腺体内有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙有囊肿样肿块；有胶性结节者，质地较硬；有钙化及骨化者，质地坚硬。化及骨化者，质地坚硬。8（6）甲状腺炎亚急性甲状腺炎：结节的大小视病变范围而定，质地常常较坚硬。有典型病史，包括起病急、发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄I率降低，显像多呈“冷结节”，血清T3和T4升高，呈“分离”现象，有助于诊断。慢性淋巴细胞性甲状腺炎：为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度常升高。侵袭性纤维性甲状腺炎：结节坚硬，且及腺体外邻近组织粘连固定。起病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现似甲状腺癌，但是局部淋巴结不大，摄I率正常或偏低。9（7)7)甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所由甲状腺腺瘤或多发的胶性结节所致。单个或多个，可及甲状腺肿同时并存或致。单个或多个，可及甲状腺肿同时并存或单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，质地大单独出现。腺瘤一般呈圆或椭圆形，质地大多比周围甲状腺组织硬，无压痛。在扫描图多比周围甲状腺组织硬，无压痛。在扫描图上显示摄上显示摄I I功能为正常、增加或减低；甲状功能为正常、增加或减低；甲状腺显像分别为腺显像分别为“温结节温结节”“”“热结节热结节”“”“冷结冷结节节”。甲状腺摄。甲状腺摄I I率可正常或偏高。肿瘤发率可正常或偏高。肿瘤发展缓慢，临床上大多无症状，但是部分病人展缓慢，临床上大多无症状，但是部分病人发生功能亢进症状。发生功能亢进症状。102、甲状腺结节的良恶性鉴别11TSHTSH受抑制伴受抑制伴FT4FT4或或FT3FT3正常或升高，提示良性甲状腺结正常或升高，提示良性甲状腺结节，但应给予节，但应给予123I123I扫描以证实是扫描以证实是aaaa否存在高功能腺瘤（热否存在高功能腺瘤（热结节）。因为低功能结节可能和甲亢共存。结节）。因为低功能结节可能和甲亢共存。如果有甲状腺髓样癌（如果有甲状腺髓样癌（MTCMTC）或是）或是MEN MEN 家族史，应检家族史，应检测基础降钙素水平。如果后者水平升高，提示测基础降钙素水平。如果后者水平升高，提示MTCMTC的可能。的可能。对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特对甲状腺结节的诊断敏感性并不强，但此检查方法的特点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能点是能够评价结节的功能。依据结节对放射性核素摄取能力将结节分为力将结节分为“热结节热结节”、“温结节温结节”和和“冷结节冷结节”。“热结节热结节”占结节的占结节的10%10%，“冷结节冷结节”占结节的占结节的80%80%。如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等123、甲状腺癌鉴别（1 1）乳头状癌）乳头状癌（2 2）滤泡状癌）滤泡状癌（3 3）甲状腺髓样癌）甲状腺髓样癌（4 4）甲状腺未分化癌）甲状腺未分化癌13（1 1）乳头状癌）乳头状癌 是一种分化好的甲状腺癌，也是最常是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的见的一种，约占总数的3/43/4；病灶一般为单发，；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在体积大小不等，最小的直径在0.5cm0.5cm以下，称之以下，称之微癌；直径在微癌；直径在1cm1cm以下的称之为隐癌，大的病灶以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于直径可大于10cm.10cm.小的肿瘤常常是实质性病灶，小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。本癌恶性度较低，水。本癌恶性度较低，1010年存活率可达年存活率可达88%.88%.乳乳头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直头状癌在临床上常有甲状腺区孤立性结节，直径多在径多在lcmlcm以上。隐伏性癌多见于尸检，或在已以上。隐伏性癌多见于尸检，或在已发生颈区淋巴结转移时发现肿块。发生颈区淋巴结转移时发现肿块。14（2 2）滤泡状癌）滤泡状癌 占甲状腺癌总数的占甲状腺癌总数的10%10%15%15%，肉眼，肉眼检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜检查时看到滤泡状癌是一种实质的具有包膜的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较的肿瘤，包膜上常密布着丰富的血管网，较小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐小的癌肿和甲状腺腺瘤很相似。切面呈红褐色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死。有色，常可见到纤维化，钙化出血和坏死。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占见于血道转移，文献报道占19%19%25%.25%.滤泡滤泡状癌多见于状癌多见于40406060岁的中老年妇女，临床表岁的中老年妇女，临床表现及乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较现及乳头状癌相类似，但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移，而较多远处转移。少数少局部淋巴结转移，而较多远处转移。少数滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可以出现呼滤泡状癌浸润和破坏邻近组织，可以出现呼吸道阻塞等症状。吸道阻塞等症状。15（3 3）甲状腺髓样癌）甲状腺髓样癌占甲状腺癌总数的占甲状腺癌总数的3%3%10%10%，瘤体一般呈，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约2 23cm3cm。甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于甲状腺髓样癌是一种中度恶性的癌肿，可发生于任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散任何年龄，男女发病率无明显差异，大多数是散发性，约发性，约10%10%为家族性。为家族性。16（4 4）甲状腺未分化癌）甲状腺未分化癌 系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部系高度恶性肿瘤，较少见，约占全部甲状腺癌的甲状腺癌的5%5%10%10%，好发于老年人。未分化癌，好发于老年人。未分化癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌生长迅速，往往早期侵犯周围组织。肉眼观癌肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏肿无包膜，切面呈肉色，苍白，并有出血、坏死，组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及死，组织学检查未分化癌可分为棱型细胞型及小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块，质硬、小细胞型两种。主要表现为颈前区肿块，质硬、固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，固定、边界不清。常伴有吞咽困难，呼吸不杨，声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大声音嘶哑和颈区疼痛等症状。两颈常伴有肿大淋巴结，血道转移亦较常见。淋巴结，血道转移亦较常见。17四、治疗四、治疗1 1、对患者进行甲状腺细针穿刺活检，以确定甲状腺癌的、对患者进行甲状腺细针穿刺活检，以确定甲状腺癌的类型。类型。2 2、手术治疗：、手术治疗：该患者该患者B B超显示锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结超显示锁骨上窝可见一可疑淋巴结，皮髓结构不清，怀疑为淋巴结的远处转移，可以对淋巴结进行送构不清，怀疑为淋巴结的远处转移，可以对淋巴结进行送检，若确诊为淋巴结的转移，则应该对其进行手术治疗。检，若确诊为淋巴结的转移，则应该对其进行手术治疗。甲状腺本身切除：因为甲状腺外侵犯，故应该行甲甲状腺本身切除：因为甲状腺外侵犯，故应该行甲状腺全切或近全切。状腺全切或近全切。颈淋巴结扫描：最好根据个体化手术原则，充分评颈淋巴结扫描：最好根据个体化手术原则，充分评估淋巴结转移范围后，行择区性颈淋巴结清扫术。估淋巴结转移范围后，行择区性颈淋巴结清扫术。183 3、手术后低碘饮食后、手术后低碘饮食后2 2周行周行RAIRAI（131I 131I）治疗）治疗（1 1）基础：）基础：DTCDTC（分化型甲状腺癌）仍能够摄（分化型甲状腺癌）仍能够摄碘。碘。（2 2）目的：）目的：1 1、清除所有术后残留的正常甲状、清除所有术后残留的正常甲状腺组织；腺组织；2 2、清除具有摄碘功能的、清除具有摄碘功能的DTCDTC残余病灶残余病灶和转移灶。和转移灶。（3 3）RAIRAI治疗前：需低盐饮食，并将血清治疗前：需低盐饮食，并将血清TSHTSH升升高到高到30mU/L30mU/L RAI RAI治疗后：进行治疗后：进行WBSWBS（Rx-WBSRx-WBS）。）。194 4、TSHTSH抑制治疗抑制治疗DTCDTC术后需要长期接受甲状腺激素抑制术后需要长期接受甲状腺激素抑制TSHTSH的治疗。的治疗。目的：目的：1 1、满足机体对甲状腺激素的生理需求；、满足机体对甲状腺激素的生理需求；2 2、DTCDTC细胞表面表达细胞表面表达TSHTSH受体，对受体，对TSHTSH刺激发生反应，刺激发生反应，使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清使用超生理剂量的甲状腺激素来抑制血清TSHTSH的水平，可的水平，可以减少肿瘤复发的危险。（超生理剂量的甲状腺激素的副以减少肿瘤复发的危险。（超生理剂量的甲状腺激素的副作用包括外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、作用包括外源性亚临床甲亢，诱发或加重缺血性心脏病、心房颤动和绝经后妇女的骨质疏松。故应评估心房颤动和绝经后妇女的骨质疏松。故应评估DTCDTC复发或复发或致死的风险和致死的风险和L-T4L-T4治疗的副作用风险，制定个体化目标。）治疗的副作用风险，制定个体化目标。）TSHTSH抑制治疗的起始用量因患者年龄和伴发疾病情况而异。抑制治疗的起始用量因患者年龄和伴发疾病情况而异。20五、知识回顾1 1、甲状腺超声哪些征象提示甲状腺结节为恶性？、甲状腺超声哪些征象提示甲状腺结节为恶性？（1 1）单发实性低回声结节；）单发实性低回声结节；（2 2）结节内血供丰富或血流紊乱；）结节内血供丰富或血流紊乱；（3 3）结节形态不规则，边界不清；）结节形态不规则，边界不清；（4 4）结节内微小钙化、沙粒样钙化；）结节内微小钙化、沙粒样钙化；（5 5）同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴）同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结皮髓质分界不清等。结皮髓质分界不清等。212 2、甲状腺癌术后左甲状腺素钠替代时、甲状腺癌术后左甲状腺素钠替代时TSHTSH应控制应控制在什么范围？在什么范围？TSHTSH抑制水平及甲状腺癌的复发、转移和癌抑制水平及甲状腺癌的复发、转移和癌症相关死亡的关系密切，特别对高危甲状腺癌者，症相关死亡的关系密切，特别对高危甲状腺癌者，这种关联性更加明确。这种关联性更加明确。TSH2mU/LTSH2mU/L时癌症相关死亡时癌症相关死亡和复发增加。和复发增加。高危甲状腺癌患者术后高危甲状腺癌患者术后TSHTSH抑制至抑制至0.1 0.1 mU/LmU/L时，肿瘤复发、转移显著降低。时，肿瘤复发、转移显著降低。低危甲状腺患者术后低危甲状腺患者术后TSHTSH抑制于抑制于0.10.10.5 mU/L0.5 mU/L即可使总体预后显著改善，而将即可使总体预后显著改善，而将TSHTSH进一进一步抑制到步抑制到0.1 mU/L0.1 mU/L时，并无额外收益。时，并无额外收益。基于此，对于甲状腺癌术后的患者应评基于此，对于甲状腺癌术后的患者应评估患者估患者TSHTSH治疗的风险分层，根据风险分层不同制治疗的风险分层，根据风险分层不同制定个体化的定个体化的TSHTSH控制目标。控制目标。22医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱