急性卒中溶栓治疗.ppt

急性卒中溶栓治疗卒中治疗策略l卒中单元l急性期阿司匹林l血管再通静脉溶栓急性卒中随机对照试验及系统评价证据进展急性卒中随机对照试验及系统评价证据进展世界公认并推荐的临床研究成果：世界公认并推荐的临床研究成果：年：卒中单元（分析）年：卒中单元（分析）年：小时内静脉溶栓（）年：小时内静脉溶栓（）年：卒中领域最大规模的多中心试验（英国）和年：卒中领域最大规模的多中心试验（英国）和 （中国）发表结果：证明了对急性脑梗死阿（中国）发表结果：证明了对急性脑梗死阿 司匹林有效，肝素无效。司匹林有效，肝素无效。年：恶性梗死外科减压术（年：恶性梗死外科减压术（分析）分析）年：小时内静脉溶栓（）年：小时内静脉溶栓（）急性缺血性脑卒中治疗最重要的策略急性缺血性脑卒中治疗最重要的策略 时间就是大脑时间就是大脑尽快进行血管重尽快进行血管重建建 神经保护剂神经保护剂谭燕等谭燕等 中华神经科杂志中华神经科杂志 ；：；：时间窗，半暗带：时间窗，半暗带脑缺血的病理生理学：脑缺血的病理生理学：中心缺血区与缺血半暗带中心缺血区与缺血半暗带坏死区域核心坏死区域核心半暗带半暗带起病后小时起病后小时半暗带与缺血时间的关系半暗带与缺血时间的关系低灌注区低灌注区起病后小时起病后小时 重新开通闭塞的血管是治疗关键重新开通闭塞的血管是治疗关键p前标准灌注时代：前标准灌注时代：p 链激酶、尿激酶，缺乏有力证据，未能确立链激酶、尿激酶，缺乏有力证据，未能确立时间窗；时间窗；p标准灌注时代：标准灌注时代：p 年，美国试验，确立了溶栓时间窗，并使静年，美国试验，确立了溶栓时间窗，并使静脉溶栓成为临床常规；脉溶栓成为临床常规；p后标准灌注时代：后标准灌注时代：p 从治疗时间窗（从治疗时间窗（）到生理窗）到生理窗 p (),p 非药物血管再通：气泡溶栓、机械取栓、血非药物血管再通：气泡溶栓、机械取栓、血管支架管支架 中国卒中杂志中国卒中杂志 ；（）：主编手记；（）：主编手记溶栓研究分析l治疗获益所得例数（）l治疗无益所得例数（）l 每治疗例病人的获益和无益人数l 人 人 人 人l l 人 人 人 人l证实；小时内接受过肝素治疗（；小时内接受过肝素治疗（正常范围）。正常范围）。l血小板计数低于血小板计数低于，血糖，血糖，或舒张压，或舒张压。l妊娠。妊娠。l不合作。不合作。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南静脉溶栓的监护及处理静脉溶栓的监护及处理l尽可能将患者收入或进行监护。尽可能将患者收入或进行监护。l定期进行神经功能评估：第小时内分钟次，此后每小时次，直至小时。定期进行神经功能评估：第小时内分钟次，此后每小时次，直至小时。l如出现头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑检查。如出现头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并进行脑检查。l定期监测血压，最初小时内分钟次，随后小时内分钟次，以后每小时次，定期监测血压，最初小时内分钟次，随后小时内分钟次，以后每小时次，直至小时。直至小时。l如收缩压如收缩压或舒张压或舒张压，应增加血压检测次数，并给予降压药物。，应增加血压检测次数，并给予降压药物。l鼻饲、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。鼻饲、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。l给予抗血小板或抗凝药前应复查头颅。给予抗血小板或抗凝药前应复查头颅。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南静脉溶栓推荐意见静脉溶栓推荐意见l急性缺血性脑卒中发病内（、）和（、），应根据适应症急性缺血性脑卒中发病内（、）和（、），应根据适应症严格筛选患者，尽快给予静脉溶栓治疗。严格筛选患者，尽快给予静脉溶栓治疗。l溶栓的使用方法：溶栓的使用方法：（最大量）静脉滴注，维持个小时，其（最大量）静脉滴注，维持个小时，其中中 在分钟内静脉推注，用药期间及用药小时内应严密监护在分钟内静脉推注，用药期间及用药小时内应严密监护患者患者（、）。（、）。中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南溶栓病例溶栓病例患者，男，岁，农民就诊时间：主因“突发右侧肢体无力小时”入院中午到沙发上休息（目击者提供），左右被发现右侧肢体无力，活动不能，口角歪斜，言语困难，尚能理解他人语言。无饮水呛咳、吞咽困难，无头痛呕吐，无抽搐。于被送至我院急诊，行血生化、血凝、血常规、头颅、心电图等检查后，（发病后小时）收住入院既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史，无关节疼痛病史个人史：无嗜烟史，嗜酒余年，两白酒日家族史：阴性体格检查体格检查，心率次分，律齐，心前区及颈部血管区未闻及杂音神经系统查体：嗜睡，不完全运动性失语，双眼球向左侧凝视，右鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右上肢肌力级，右下肢肌力级，肌张力降低，右侧膝腱反射减低（），病理征（），感觉、共济检查不配合评分：分急诊检查急诊检查入院时心电图、血生化（肝肾功能、血糖、电解质）、血常规、血凝基本正常头颅：无出血及明显低密度灶入院诊断：急性脑梗死入院诊断：急性脑梗死分型：部分前循环梗塞（）分型：部分前循环梗塞（）急诊处理静脉溶栓急诊处理静脉溶栓与家属充分沟通、知情同意控制血压：乌拉地尔持续静脉泵入，血压维持在溶栓治疗：（发病小时）开始溶栓，（阿替普酶），总量：（）溶栓完毕转归转归溶栓后小时，言语障碍、面舌瘫、肢体无力完全恢复，评分分，有轻度的兴奋约溶栓后小时，患者再次出现言语不清，神志淡漠，口角歪斜，右侧肢体肌力下降至级,持续约半小时（附头颅），之后右侧肌力恢复至级，但仍有轻微言语不流畅，口角歪斜。上述情况反复发作，小时内共发作次（后次仅右上肢肌力下降，级）。小时复查头颅，小时后病情逐渐平稳，小时出现谵妄。遗留轻度面瘫，右侧肢体肌力级，可持物，能独立行走，于月日出院 周内检查周内检查颈部血管超声、心脏超声、动态心电图未见明显异常。头颈部附后。血脂：，：急性卒中的血压管理 、脑卒中后血压多有升高或波动脑卒中后血压短时升高，持续不同时间后血压可有不同程度的下降。脑卒中后以上患者在内血压增高 ，而在天后血压自行下降趋稳定。血压回落与卒中类型的关系，据报导天血压降低到最低值，脑梗死和脑出血则天。、卒中后血压变动的机制卒中后血压升高的病例中约半数有高血压病史，常伴有其它器官的高血压性损害，如眼底动脉硬化、左心室肥大、肾功能衰竭等。非高血压病患者卒中后出现的血压升高，部分是由于颅内压增高引起的代偿性血压升高，及反应。急性卒中的血压管理急性卒中的血压管理 、卒中后血压变动的机制部分是由于各种刺激导致的短暂性、反应性升高，如焦虑、紧张、“白大衣效应”、缺氧、持续疼痛、睡眠障碍、使用激素或非固醇类抗炎药等。卒中如果损害自主神经中枢，尤其是累及间脑，可导致自主神经功能紊乱，血压剧烈波动。急性卒中的血压管理 、卒中后的血压调控脑卒中急性期的血压水平对患者的病情转归及预后有一定的影响，血压调控不当，容易加重病情甚至导致死亡。有人发现脑卒中的死亡率与入院时的血压水平呈“型”关系，收缩压在期间死亡率最低，低于和高于死亡率都较高。急性卒中的血压管理 、卒中后的血压调控处理血压是脑卒中急性期一个敏感而关键的问题，应当根据血压变化的起因采取相应的治疗措施，以保证卒中发作后良好的脑灌注。缺血性脑血管病发生低血压者相对少见，若发现，应查明原因并给相应处理，在未查明病因前，应使患者保持头低位平卧、吸氧、补液，必要时输血和给予升压药，使血压达到一定水平；病因明确后，按病因治疗。急性脑卒中的血压管理 、卒中后的血压调控常见病因为患者进食少、输液不够、应用脱水降颅压药后尿量排出增多引起的血容量减少所致。其他原因有并发肺部感染引起的感染性休克，并发心肌梗死引起的心源性休克，及并发急性应激性溃疡、消化道出血引起的休克。针对上述不同病因给予相应处理急性脑卒中的血压管理 、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列因素有关：（）病人因疼痛不适、躁动不安引起的反应性增高，消除这种血压增高可通过镇静、止痛等方法。急性脑卒中的血压管理 、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列因素有关：（）脑水肿、颅内压增高引起的血管加压反射；因为在颅压增高影响下，脑血流量减少，为了增加脑血流量，机体通过血管加压反应，提高动脉压，使脑灌注压升高，从而提高脑血流量，改善颅压增高引起的脑缺氧。对于这种原因引起的血压增高，只能通过消除脑水肿，降低颅内压来达到降低血压的目的。急性脑卒中的血压管理 、缺血性脑血管病患者的血压增高多与下列因素有关：（）原来有高血压病，对于这类病人出现的高血压，其治疗要注意以下问题：急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：正常情况下，当血压在一定范围内平均动脉压()波动时，脑血流有自动调节的能力，称为效应。当血压升高时、脑小动脉收缩以维持脑血流量恒定，若血压升高平均动脉压为()达到血管收缩最大限度时，这个血压临界值称为自动调节的上限，血压超过此值、脑血流量增加。急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：当血压下降平均动脉压()，血管扩张已达到最大限度时，这个血压临界值称为自动调节的下限，血压低于此值，脑血流量减少。慢性高血压患者，由于血管壁硬化，血管舒缩功能差，自动调节的上下限均高于正常，故较能耐受高血压，而不能耐受低血压，当血压比平均降低时，就可影响自动调节能力，使脑血流量减少。急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：若血压急剧升高超过一定限度，脑血管扩张，脑血流量增加，可引起脑水肿。对原来有慢性高血压的患者调控血压尤为重要，一般主张使血压维持在病前原有的稍高水平、或患者年龄应有的稍高水平，保持在 ()的水平，如血压显著升高，可适当给予作用温和的降压药物，使升高的血压缓慢下降。急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：病初若血压升高，可使平均血压降为宜，急剧降血压可导致脑血流、灌注量锐减，加重脑梗死。为了维持血压的稳定，目前抗高血压治疗多采用长效药物。急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：有关脑卒中急性期的血压调控，目前尚无统一的标准，大多主张应遵循慎重、适度的原则。卒中急性期的血压增高，对于大部分患者无须急于进行降血压治疗，应严密观察病情，分清血压是持续性增高还是暂时性改变。急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：由各种刺激引发的短暂反应性高血压，应适当给予镇静剂，解除患者的紧张情绪。对颅内高压引起的反应，须积极脱水降低颅内压。原有高血压病的患者，如血压在（）以下，可不必干预，超过这一范围，则需采用抗高血压药物治疗。急性脑卒中的血压管理、要注意以下问题：表表示目前对溶栓治疗和非溶栓治疗入选对象的推荐处理。表 血压的处理（摘自指南）溶栓治疗的入选对象 治疗前 收缩压或舒张压 拉贝洛尔 治疗后 1.舒张压2.收缩压或舒张压或平均压 3.收缩压或舒张压 1.硝普钠()2.拉贝洛尔或静脉滴注3.拉贝洛尔，可反复和加倍至最大剂量 非溶栓治疗的入选对象 1.舒张压2.收缩压或舒张压或平均压3.收缩压或舒张压 或平均压 硝普钠()，约降低约拉贝洛尔 分，每隔，可以反复和加倍数至最大剂量只有在出现急性心肌梗死、主动脉夹层分离、严重充血性心力衰竭或高血压性脑病时才提示进行降压治疗 表 血压的处理（续）小 结l脑卒中后血压短时升高，持续不同时间后血压可有不同下降。l处理血压是脑卒中急性期的一个敏感而关键问题，应根据血压变化的起因采取相应的治疗措施及个体化的治疗原则，以保证良好的脑灌注。