老年常见病的预防和治疗.pptx

老年常老年常见病的病的预防和治防和治疗 危害人类健康五大疾病危害人类健康五大疾病 一、高血压病一、高血压病 二、心血管疾病二、心血管疾病(冠心病）冠心病）三、脑血管疾病（中风）三、脑血管疾病（中风）四、糖尿病四、糖尿病 五五、呼吸系统疾病（慢性支气管炎）、呼吸系统疾病（慢性支气管炎）收缩血压收缩血压140mmHg 舒张血压舒张血压90mmHg 正常人血压正常人血压140/90mmHg 一、高血压病一、高血压病n n 我国高血压患者有1亿多，全球患者已超过6亿。l l 我国，脑卒中每年发病率120-180/10万 死亡率60-120/10万。l l 心肌梗塞发病率30-45/10万 死亡率则更高 高血压病高血压病 1 遗传 常染体隐性遗传 2 食盐 应提倡低盐饮食（6g/日）3 肥胖 比正常体重者高2-3倍 4 生活习惯 吸烟 酗酒 5 气候 寒冷气候 6 精神因素 紧张、劳累、情绪波动 高血压病高血压病 疾病的特点 三高：患病率高、致残率高、死亡率高三低：知晓率低、治疗率低、控制率低 老年高血压特点 波动幅度大；易产生体位性低血压；易患心力衰竭；常合并冠心病 高血压病高血压病 高血压危害 导致多脏器损害：直接与脑卒中相关导致多脏器损害：直接与脑卒中相关 左室肥厚和心衰左室肥厚和心衰 肾损害、肾功能衰肾损害、肾功能衰 眼底损害眼底损害血压降低血压降低血压降低血压降低1020/56mmHg1020/56mmHg，3535年内年内年内年内脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰脑卒中、心血管病死亡率、冠心病事件、心衰将分别将分别将分别将分别减少减少减少减少38%38%、20%20%、16%16%、50%50%高血压病高血压病 高血压的治疗目标 中、青年：应130/80mm Hg 最好120/70mmHg糖尿病：应130/80mmHg 合并肾病时最好120/70mmHg老年人：应降至3mg3mg3mg3mg者慎用者慎用者慎用者慎用 常用降压药常用降压药五、血管转换酶受体抑制剂（五、血管转换酶受体抑制剂（ARBARB）作用：起效慢，但持久而平稳，作用：起效慢，但持久而平稳，作用：起效慢，但持久而平稳，作用：起效慢，但持久而平稳，6-86-86-86-8周达最大作用，周达最大作用，周达最大作用，周达最大作用，合用利尿剂可使起效迅速、作用增强合用利尿剂可使起效迅速、作用增强合用利尿剂可使起效迅速、作用增强合用利尿剂可使起效迅速、作用增强 常用：常用：常用：常用：缬沙坦、缬沙坦、缬沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等替米沙坦等替米沙坦等替米沙坦等 适用于适用于适用于适用于：同：同：同：同ACEI ACEI ACEI ACEI 优点是无干咳优点是无干咳优点是无干咳优点是无干咳 禁忌症：禁忌症：禁忌症：禁忌症：同同同同ACEIACEIACEIACEI常用降压药常用降压药六、其他降压药（静脉用药）六、其他降压药（静脉用药）六、其他降压药（静脉用药）六、其他降压药（静脉用药）硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。同时扩张动、静脉，减轻前、后负荷。用于用于用于用于各种高血压急症各种高血压急症各种高血压急症各种高血压急症 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。扩张静脉、选择性扩张冠脉、大动脉。用于用于用于用于高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时高血压并急性心衰、急性冠脉综合症时 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓 降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常降压同时改善冠脉血流、控制快速室上性心律失常 用于用于用于用于高血压危象、急性冠脉综合症高血压危象、急性冠脉综合症高血压危象、急性冠脉综合症高血压危象、急性冠脉综合症 尼卡地平尼卡地平尼卡地平尼卡地平 降压同时改善脑血流量。降压同时改善脑血流量。降压同时改善脑血流量。降压同时改善脑血流量。用于用于用于用于高血压脑病、高血压危象高血压脑病、高血压危象高血压脑病、高血压危象高血压脑病、高血压危象 常用降压药常用降压药降压治疗方案降压治疗方案l l可单药或联合用药可单药或联合用药可单药或联合用药可单药或联合用药l l小剂量开始、逐步增加剂量小剂量开始、逐步增加剂量小剂量开始、逐步增加剂量小剂量开始、逐步增加剂量l l2 2级高血压以上（级高血压以上（级高血压以上（级高血压以上（160/100mmHg)160/100mmHg)即可联合用药即可联合用药即可联合用药即可联合用药l l小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到小剂量多药联合治疗有利于相对较短时间内达到降压目标，同时减少不良反应降压目标，同时减少不良反应降压目标，同时减少不良反应降压目标，同时减少不良反应l l三种药物的联合方案中包括利尿剂三种药物的联合方案中包括利尿剂三种药物的联合方案中包括利尿剂三种药物的联合方案中包括利尿剂l l降压治疗方案应个体化降压治疗方案应个体化降压治疗方案应个体化降压治疗方案应个体化二、心血管疾病二、心血管疾病冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：）：指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或指冠状动脉粥样硬化病变使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫）（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛或心肌桥压迫），或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡，或是各种全身性因素引起心肌的氧供与需求失衡导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（coronary heart diseasecoronary heart disease，CHDCHD），），简称冠心病。简称冠心病。冠心病的临床分型稳定型心绞痛（稳定型心绞痛（Stable angina）急性冠脉综合征急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)特殊类型冠心病特殊类型冠心病 胸痛患者病史的采集胸痛患者病史的采集n n既往史既往史既往史既往史 心绞痛发作、心肌梗死、心绞痛发作、心肌梗死、心绞痛发作、心肌梗死、心绞痛发作、心肌梗死、PCIPCI、冠脉搭桥、冠脉搭桥、冠脉搭桥、冠脉搭桥n n家族史家族史家族史家族史 早发的冠心病家族史（男性早发的冠心病家族史（男性早发的冠心病家族史（男性早发的冠心病家族史（男性65656565岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性5555551mm1mm1mm1mmuu预激综合征预激综合征预激综合征预激综合征uu室性起搏心律室性起搏心律室性起搏心律室性起搏心律uu正在服用地高辛正在服用地高辛正在服用地高辛正在服用地高辛冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查2.2.核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像核素心肌灌注显像n n药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的药物负荷（腺苷、潘生丁）核素心肌灌注显像对冠心病诊断的敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引敏感性和特异性均高于运动心电图，对于微小冠状动脉病变引起的起的起的起的X X综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必综合征能够显示心肌缺血性改变。检查结果正常者不必冠造冠造冠造冠造 n n运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重运动核素心肌灌注显像对于已明确诊断的冠心病患者可提供重要的预后信息；要的预后信息；要的预后信息；要的预后信息；n n正电子发射计算机断层显像（正电子发射计算机断层显像（正电子发射计算机断层显像（正电子发射计算机断层显像（PETPET）对于冠心病的诊断具有较）对于冠心病的诊断具有较）对于冠心病的诊断具有较）对于冠心病的诊断具有较高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及高的灵敏性与特异性，但其价格昂贵，不易普及冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查3 3.冠状动脉多层冠状动脉多层冠状动脉多层冠状动脉多层CTCT（螺旋（螺旋（螺旋（螺旋CT CT）是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断是显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，是筛选和诊断冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值冠心病的重要手段，有较高的阴性预测价值 若若若若CTCT冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不冠状动脉造影未见狭窄病变，且病人症状不典型，可不进行有创检查进行有创检查进行有创检查进行有创检查4.4.冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影 对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）对于无创检查难以确定的患者和高危（两个以上的危险因素）的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确的心绞痛患者，冠状动脉造影可明确冠脉的病变情况和明确诊断诊断诊断诊断冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查n n冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症冠状动脉造影的适应症（1 1）严重的稳定性心绞痛（）严重的稳定性心绞痛（）严重的稳定性心绞痛（）严重的稳定性心绞痛（CCS3CCS3级或以上）药物不能控制者级或以上）药物不能控制者级或以上）药物不能控制者级或以上）药物不能控制者（2 2）心电图示束支传导阻滞，）心电图示束支传导阻滞，）心电图示束支传导阻滞，）心电图示束支传导阻滞，T T波低平、倒置或高耸，非特异波低平、倒置或高耸，非特异波低平、倒置或高耸，非特异波低平、倒置或高耸，非特异 性性性性ST-TST-T改变者改变者改变者改变者（3 3）心脏停搏存活者）心脏停搏存活者）心脏停搏存活者）心脏停搏存活者（4 4）严重的室性心律失常）严重的室性心律失常）严重的室性心律失常）严重的室性心律失常（5 5）PCIPCI或或或或CABGCABG术前方案的制定及术后再次发生中、重度心术前方案的制定及术后再次发生中、重度心术前方案的制定及术后再次发生中、重度心术前方案的制定及术后再次发生中、重度心 绞痛者绞痛者绞痛者绞痛者（7 7）无创评价属中）无创评价属中）无创评价属中）无创评价属中-高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时（6 6）无法解释的心力衰竭）无法解释的心力衰竭）无法解释的心力衰竭）无法解释的心力衰竭一、冠心病危险因素的控制1.1.控制高血压控制高血压 目标：140/90mmHg140/90mmHg 老年患者收缩压老年患者收缩压150mmHg150mmHg 糖尿病或肾病糖尿病或肾病130/80mmHg130/80mmHg 蛋白尿蛋白尿125/75mmHg 125/75mmHg 24 24小时平均值小时平均值130/80mmHg130/80mmHg 动态血压动态血压 白昼平均值白昼平均值 135/85mmHg135/85mmHg 夜间平均值夜间平均值 125/75mmHg125/75mmHg措措 施施n n治疗性生活方式的改变n n初始治疗药物：受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 噻嗪类利尿剂2.控制高血脂 治疗血脂的治疗血脂的“两架马车两架马车”改善生活方式的治疗改善生活方式的治疗药物治疗药物治疗改善生活方式改善生活方式目标：达到降低胆固醇膳食标准达到降低胆固醇膳食标准措施：饱和脂肪饱和脂肪 总热量的总热量的7%7%胆固醇胆固醇200mg/200mg/天天 减少反式脂肪酸的摄入减少反式脂肪酸的摄入 增加多不饱和增加多不饱和-3-3脂肪酸（鱼油或菜子油），水脂肪酸（鱼油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、果、蔬菜、可溶性纤维和粗粮的摄入、保持热量平保持热量平 衡，保持健康体重衡，保持健康体重合理膳食合理膳食一、一、一、一、每天喝一袋奶；每天喝一袋奶；每天喝一袋奶；每天喝一袋奶；二、二、二、二、主食主食主食主食250-350250-350250-350250-350克碳水化合物，克碳水化合物，克碳水化合物，克碳水化合物，6-86-86-86-8两；两；两；两；三、三、三、三、3 3 3 3份高蛋白食品。份高蛋白食品。份高蛋白食品。份高蛋白食品。（如（如（如（如50505050克瘦肉、克瘦肉、克瘦肉、克瘦肉、100100100100克豆腐克豆腐克豆腐克豆腐100100100100克鱼虾等）；克鱼虾等）；克鱼虾等）；克鱼虾等）；四、四、四、四、“有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱有粗有细、不甜不咸、三四五顿、七八分饱”；五、五、五、五、500 500 500 500克果蔬，即克果蔬，即克果蔬，即克果蔬，即400400400400克蔬菜、克蔬菜、克蔬菜、克蔬菜、100100100100克水果。克水果。克水果。克水果。注意：注意：注意：注意：限盐，限盐，限盐，限盐，66620%）100mg/dl(2.6mmol/L)可选目标：70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)CHD极高危*70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)*冠心病等危症：冠心病等危症：周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，周围血管疾病，症状性颈动脉疾病，糖尿病，脑卒中，腹主动脉瘤腹主动脉瘤*10 10年风险：年风险：按照按照FraminghamFramingham危险评分，危险评分，1010年发生冠状动脉事件的风年发生冠状动脉事件的风险险*极高危患者：极高危患者：已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项已确诊动脉粥样硬化心血管疾病加以下任意一项 多个危险因素（例如：糖尿病）多个危险因素（例如：糖尿病）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）严重的和控制不良的危险因素（例如：吸烟）代谢综合征（高甘油三脂及低代谢综合征（高甘油三脂及低HDL-CHDL-C）急性冠脉综合征急性冠脉综合征常用降脂药物他汀类：他汀类：洛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀：4080mg/4080mg/晚晚辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀：舒降之，京必舒新，：舒降之，京必舒新，2080mg/2080mg/晚晚普伐他汀普伐他汀普伐他汀普伐他汀：美百乐镇，普拉固，：美百乐镇，普拉固，4080mg/4080mg/晚晚氟伐他汀：氟伐他汀：氟伐他汀：氟伐他汀：来适可，来适可，4080mg/4080mg/晚晚阿托伐他汀：阿托伐他汀：阿托伐他汀：阿托伐他汀：立普妥，阿乐，立普妥，阿乐，1080mg/1080mg/晚晚瑞苏伐他汀：瑞苏伐他汀：瑞苏伐他汀：瑞苏伐他汀：可定，可定，1040mg/1040mg/晚晚血脂康血脂康血脂康血脂康：0.62.4g/0.62.4g/日日常用降脂药物贝特类：贝特类：吉非贝齐：洁脂，诺衡，300600 mg，2次/日苯扎贝特：必降脂，200400 mg，3次/日非诺贝特：力平之，200300 mg，1次/晚烟酸及其衍生物烟酸及其衍生物：烟酸缓释剂：本悦，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：乐脂平，5001200 mg，2次/日 3.控制高血糖目标：糖化血红蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0%空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小时血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制饮食 药物治疗积极治疗其它危险因子 4.戒烟n n目标：完全戒烟，并避免再次吸完全戒烟，并避免再次吸烟烟n n措施：询问吸烟情况询问吸烟情况 了解戒烟意愿了解戒烟意愿 制定戒烟计划制定戒烟计划 指导采用戒烟药物指导采用戒烟药物 避免被动吸烟避免被动吸烟5.控制体重目标：目标：体重指数体重指数2424腰围：男腰围：男8585，女，女8080措施：措施：评估体重和腰围评估体重和腰围对超重和肥胖者进行指导（营对超重和肥胖者进行指导（营养、运动、改变行为）养、运动、改变行为）鼓励超重者采用低热量饮食并鼓励超重者采用低热量饮食并增加规律运动增加规律运动6.运动目标：目标：每天每天每天每天 3030分钟，每周至少分钟，每周至少分钟，每周至少分钟，每周至少5 5天天天天措施：措施：病情稳定的冠心病患者病情稳定的冠心病患者病情稳定的冠心病患者病情稳定的冠心病患者,每每每每周周周周5 5天天天天,每天累计每天累计每天累计每天累计3030分钟分钟分钟分钟,低到中等强度的有氧运低到中等强度的有氧运低到中等强度的有氧运低到中等强度的有氧运动动动动,每周两天训练耐力每周两天训练耐力每周两天训练耐力每周两天训练耐力.心力衰竭和血运重建后的心力衰竭和血运重建后的心力衰竭和血运重建后的心力衰竭和血运重建后的高危患者高危患者高危患者高危患者,在监护条件下在监护条件下在监护条件下在监护条件下进行有计划的运动进行有计划的运动进行有计划的运动进行有计划的运动7.心理社会因素对冠心病患者对冠心病患者:筛查抑郁和焦虑筛查抑郁和焦虑尤其近期发生过心血管事件者尤其近期发生过心血管事件者对抑郁和焦虑者对抑郁和焦虑者:由经过培训的医务人员提供心理由经过培训的医务人员提供心理和行为干预和行为干预中重度患者应转诊至专科医师中重度患者应转诊至专科医师.2006WCC 和ESC心血管疾病防控要点5 5个数字个数字n n0（戒烟）n n30（每天锻炼30分钟）n n5（总胆固醇水平5 mmol/L）n n140（收缩压140 mmHg）n n90(舒张压90 mmHg)二.冠心病的药物治疗1.抗凝/抗血小板药物血栓素血栓素A A2 2(TXA(TXA2 2)抑制剂抑制剂:拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，拜阿司匹林，伯基，肠溶阿司匹林，75150mg/75150mg/天天天天推荐剂量推荐剂量推荐剂量推荐剂量100 mg/1100 mg/1次次次次/天，怀疑天，怀疑天，怀疑天，怀疑ACSACS时时时时300 mg300 mg嚼服嚼服嚼服嚼服 花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸花生四烯酸 TXA2抑制了抑制了TXA2依赖的血小板聚集和血管收缩依赖的血小板聚集和血管收缩1.抗凝/抗血小板药物氯吡格雷：波立维氯吡格雷：波立维用法：用法：用法：用法：300600mg/300600mg/日，维持量日，维持量日，维持量日，维持量75mg/75mg/日日日日 ADP +信号转导血小板受体 适应症：1.1.不能耐受阿斯匹林不能耐受阿斯匹林2.2.急性冠脉综合征急性冠脉综合征3.3.介入治疗术后介入治疗术后1.抗凝/抗血小板药物噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。2.溶栓药物1 1、尿激酶、尿激酶2 2、链激酶、链激酶3 3、rt-PArt-PA4 4、瑞替普酶、瑞替普酶3.抗心绞痛药物（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而减少心肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量肌耗氧量，延缓心绞痛发作和增加运动耐量适应症：适应症：适应症：适应症：心肌梗死病人的心肌梗死病人的心肌梗死病人的心肌梗死病人的 二级预防（有效减少心脏事件，预防二级预防（有效减少心脏事件，预防二级预防（有效减少心脏事件，预防二级预防（有效减少心脏事件，预防恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急恶性心律失常事件），稳定型和不稳定型心绞痛，急性心肌梗死性心肌梗死性心肌梗死性心肌梗死可有效降低心血管事件的发生率和死亡率可有效降低心血管事件的发生率和死亡率可有效降低心血管事件的发生率和死亡率可有效降低心血管事件的发生率和死亡率（1 1）受体阻滞剂受体阻滞剂vv比索洛尔比索洛尔比索洛尔比索洛尔：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择：康可，博苏，兼具脂溶性和水溶性的选择性性性性 1 1 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，2.52.52.52.520mg/20mg/20mg/20mg/日，分日，分日，分日，分1 1 1 12 2 2 2次口服次口服次口服次口服vv卡维地洛卡维地洛卡维地洛卡维地洛：达利全，脂溶性、非选择性：达利全，脂溶性、非选择性：达利全，脂溶性、非选择性：达利全，脂溶性、非选择性 1 1 1 1、2 2 2 2受体和受体和受体和受体和 1 1 1 1受体阻断剂，受体阻断剂，受体阻断剂，受体阻断剂，6.256.256.256.2550mg/50mg/50mg/50mg/日，分日，分日，分日，分2 2 2 23 3 3 3次服用次服用次服用次服用vv美托洛尔美托洛尔美托洛尔美托洛尔：脂溶性、选择性：脂溶性、选择性：脂溶性、选择性：脂溶性、选择性 1 1 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，25 25 25 25200 mg/200 mg/200 mg/200 mg/日，分日，分日，分日，分2 2 2 23 3 3 3次服用；静脉次服用；静脉次服用；静脉次服用；静脉5 mg/5 mg/5 mg/5 mg/次，间隔次，间隔次，间隔次，间隔 5min5min5min5min后可再给后可再给后可再给后可再给1 1 1 12 2 2 2次次次次vv阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔：氨酰心安，水溶性选择性：氨酰心安，水溶性选择性：氨酰心安，水溶性选择性：氨酰心安，水溶性选择性 1 1 1 1受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，25252525100mg/100mg/100mg/100mg/日，分日，分日，分日，分1 1 1 12 2 2 2次口服次口服次口服次口服治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至治疗目标：用药后心率降至5050505060606060次次次次/分分分分受体阻滞剂的禁忌症n n心率心率心率心率6060次次次次/min/minn n收缩压收缩压收缩压收缩压100mmHg0.24s0.24sn n严重阻塞性肺疾病或严重阻塞性肺疾病或严重阻塞性肺疾病或严重阻塞性肺疾病或哮喘哮喘哮喘哮喘n n末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：相对禁忌症：n n哮喘病史哮喘病史哮喘病史哮喘病史n n周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病周围血管疾病n n胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病（2）硝酸酯类作用机制：1.1.扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减扩张静脉，降低心脏前负荷，减小室壁张力，减少回心血量少回心血量2.2.扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，扩张动脉，降低心脏后负荷，减少左室射血阻力，心肌耗氧量下降心肌耗氧量下降3.3.扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放扩张冠状动脉，并且扩张偏心性病变血管，开放冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量冠脉侧枝循环，降低冠脉阻力，增加冠脉血流量和氧供和氧供Imdur-0007-5冠脉痉挛冠脉痉挛钙拮抗剂钙拮抗剂冠脉狭窄冠脉狭窄受体阻滞剂受体阻滞剂硝硝酸酸酯酯硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯适用于所有类型心绞痛硝酸酯禁忌症硝酸酯禁忌症绝对禁忌证：该类药物过敏绝对禁忌证：该类药物过敏相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病相对禁忌症：肥厚性梗阻型心肌病严重主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄低血压低血压(收缩压收缩压90 90 mmHg)mmHg)西地那非等西地那非等PDE5PDE5抑制剂抑制剂2424小时内小时内硝酸甘油四种给药途径四种给药途径1.1.舌下含服舌下含服舌下含服舌下含服：硝酸甘油片，耐绞宁，硝酸甘油片，耐绞宁，硝酸甘油片，耐绞宁，硝酸甘油片，耐绞宁，0.5mg0.5mg或或或或0.6mg/0.6mg/次次次次,最大最大最大最大1.5mg1.5mg，疗效持续，疗效持续，疗效持续，疗效持续1.571.57分分分分2.2.喷雾喷雾喷雾喷雾：硝酸甘油气雾剂，：硝酸甘油气雾剂，：硝酸甘油气雾剂，：硝酸甘油气雾剂，0.4mg/0.4mg/次，疗效持续次，疗效持续次，疗效持续次，疗效持续1.571.57分分分分3.3.经皮贴剂经皮贴剂经皮贴剂经皮贴剂：硝酸甘油敷贴剂，释放：硝酸甘油敷贴剂，释放：硝酸甘油敷贴剂，释放：硝酸甘油敷贴剂，释放0.20.8mg/h0.20.8mg/h，共释，共释，共释，共释 放放放放12h12h4 4.静脉静脉静脉静脉：硝酸甘油注射剂，：硝酸甘油注射剂，：硝酸甘油注射剂，：硝酸甘油注射剂，1010010100 g/ming/min，每，每，每，每510min510min 增加增加增加增加510510 g g，直至症状控制、血压正常者收缩，直至症状控制、血压正常者收缩，直至症状控制、血压正常者收缩，直至症状控制、血压正常者收缩 压下降压下降压下降压下降10mmHg10mmHg，高血压者下降，高血压者下降，高血压者下降，高血压者下降30mmHg30mmHg为有为有为有为有 效治疗剂量，持续滴注效治疗剂量，持续滴注效治疗剂量，持续滴注效治疗剂量，持续滴注2448h2448h。注意：注意：注意：注意：耐药性的产生和预防耐药性的产生和预防耐药性的产生和预防耐药性的产生和预防 二硝酸异山梨酯1.舌下：消心痛，舌下：消心痛，515mg，疗效持续，疗效持续60分以分以上上2.口服：消心痛，口服：消心痛，1020mg/次，次，34次次/日日3.静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量静脉：爱倍，异舒吉，起始剂量30 g/min，剂量范围剂量范围27mg/h单硝酸异山梨酯口服药物：口服药物：依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，依姆多，瑞德明，长效心痛治，欣康，山苏，艾斯莫，长效异乐定，等艾斯莫，长效异乐定，等用法：用法：2040mg，2次次/日（欣康，山苏，长效日（欣康，山苏，长效 心痛治）心痛治）4060mg，1次次/日（依姆多，日（依姆多，瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）瑞德明，艾斯莫，长效异乐定）（3）钙拮抗剂非二氢吡啶类非二氢吡啶类：1.1.地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓：合心爽，：合心爽，合贝爽合贝爽 30mg,3 30mg,3次次/日日 90mg,1 90mg,1次次/日日 静脉：静脉：10mg10mg，515 515 g/kg/ming/kg/min，滴注时间滴注时间滴注时间滴注时间48h48h2.2.维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米：异搏定，：异搏定，缓释异搏定缓释异搏定 80120mg 80120mg，3 3次次/日日 90mg 90mg，3 3次次/日日 （4）ACEI 或 ARBAMIAMI早期使用能降低死亡率，尤其前早期使用能降低死亡率，尤其前6 6周，前壁心周，前壁心梗伴左室功能不全获益最大。梗伴左室功能不全获益最大。ACEIACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等利，依那普利等ARBARB：氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦，替米沙坦，坎地沙坦坎地沙坦禁忌症1.1.AMIAMI急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压90mmHg265265 mol/Lmol/L）3.3.双侧肾动脉狭窄病史双侧肾动脉狭窄病史双侧肾动脉狭窄病史双侧肾动脉狭窄病史4.4.对对对对ACEIACEI过敏过敏过敏过敏5.5.妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女妊娠、哺乳妇女经皮冠脉介入治疗（PCI)定义：经介入途径减轻冠脉狭窄的技术。定义：经介入途径减轻冠脉狭窄的技术。PCI治疗的基本机制1 1、血管塑形（、血管塑形（remodleingremodleing）：球囊成形术及支架等，）：球囊成形术及支架等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形 态发生改变。态发生改变。2 2、去除斑块（、去除斑块（removing)removing)：旋切及旋磨等，去除造成：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。球囊成形术机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁机制：斑块压缩；斑块破裂；偏心病变无病变血管壁 扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压扩张；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压 缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离缩；斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离支架植入术应用范围应用范围n n 治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层治疗因球囊扩张造成的血管急性闭塞或严重的血管夹层n n 预防再狭窄的作用预防再狭窄的作用n n 冠状动脉桥血管支架冠状动脉桥血管支架冠心病的心脏康复计划心肌梗死早期的康复训练需要在专业医师的指导下进行。无并发症的急性心肌梗死患者3个月后和稳定性心绞痛的患者的康复运动以耐力运动，即有氧运动为主，如：步行、慢跑、游泳和自行车、跳绳、舞蹈等。康复后期为增加患者的兴趣，可增加球类活动，游戏等，但应尽量避免比赛。冠心病患者的运动强度可根据心率和自觉疲劳程度来制定。冠心病的心脏康复计划患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中患者要自己学会数脉搏，以便监测家庭康复运动强度。患者在运动中止后即刻数脉搏止后即刻数脉搏1010秒钟，乘以秒钟，乘以6 6为一分钟心率。患者的心率应于运动为一分钟心率。患者的心率应于运动停止停止710710分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量分钟后恢复至运动前水平，如果不能恢复，则考虑运动量过大。过大。一般开始参加运动时为一般开始参加运动时为10201020分钟，可逐渐延长至分钟，可逐渐延长至30304545分钟。分钟。健康情况差的心脏病人每次运动健康情况差的心脏病人每次运动3535分钟也有益处。对于心脏功能不分钟也有益处。对于心脏功能不好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后好的患者可采用间歇有氧运动，运动与休息交替进行一般在出院后3 3个月左右参加此种康复，每个月左右参加此种康复，每3 3至至6 6个月进行一次运动试验和医学评定，个月进行一次运动试验和医学评定，以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。以后每年一次或根据需要进行运动试验以调整运动处方。三、脑血管疾病（中风）三、脑血管疾病（中风）什么是中风？什么是中风？中风中风是脑血管意外的总称，也称为脑卒中。是脑血管意外的总称，也称为脑卒中。它是指由于急性脑血管破裂或闭塞，导致它是指由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间大于局部或全脑神经功能障碍，持续时间大于2424小小时或者死亡。中风是老年人的常见病和多发病时或者死亡。中风是老年人的常见病和多发病.包括：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜包括：脑血栓形成、脑栓塞、脑出血和蛛网膜下腔出血。据调查：脑中风的年发病率在下腔出血。据调查：脑中风的年发病率在200-200-100100万，存活的约万，存活的约7575致残。致残。如果能制定早期与恢复期的康复治疗程序如果能制定早期与恢复期的康复治疗程序,早期积极、正确的康复治疗，将使早期积极、正确的康复治疗，将使8080的患者的患者的功能明显改善，只有的功能明显改善，只有10-2010-20的患者留严重或的患者留严重或中度的残疾。中度的残疾。现代医学观点认为：对于中风的处理原则不现代医学观点认为：对于中风的处理原则不在于发病后再进行治疗，而应该在平时发病前在于发病后再进行治疗，而应该在平时发病前就加以防范，这种就加以防范，这种“防重于治防重于治”的观点很值得的观点很值得大家共同学习。那么，有哪些是引发中风的大家共同学习。那么，有哪些是引发中风的 危险因素危险因素呢？呢？一级预防一级预防“达标治疗达标治疗”不可改变的不可改变的危险因素危险因素 年龄、性别、遗传、种族、卒中病史年龄、性别、遗传、种族、卒中病史 可以干预改变的可以干预改变的危险因素危险因素 高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 糖尿病糖尿病 吸烟、酗酒吸烟、酗酒 潜在可干预改变的潜在可干预改变的危险因素危险因素 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病1 1、年龄与性别 中风发病机率随年龄的增长而增高。尤其中风发病机率随年龄的增长而增高。尤其是是5555岁以后到岁以后到7575岁各年龄组中增高更为明显，岁各年龄组中增高更为明显，所以所以5555岁以上人群就应予以重点防治。岁以上人群就应予以重点防治。与冠心病不同，中风的发病在两性间无明与冠心病不同，中风的发病在两性间无明显差异。显差异。2 2、脑血管病家庭史脑血管病家庭史 一般认为：有关脑血管病的遗传因素属多一般认为：有关脑血管病的遗传因素属多基因遗传，其遗传受环境等各种因素影响很大基因遗传，其遗传受环境等各种因素影响很大.但我国调查表明：有脑血管病史的人患中风的但我国调查表明：有脑血管病史的人患中风的机会均增多，家族遗传因素有非常显著的表现机会均增多，家族遗传因素有非常显著的表现.3 3、高血压高血压 高血压是最重要的中风危险因素。不论年龄高血压是最重要的中风危险因素。不论年龄和性别以及何种中风类型，血压与中风的发生均和性别以及何种中风类型，血压与中风的发生均呈正比关系，发病前有高血压病史者占呈正比关系，发病前有高血压病史者占43.443.4，发病后血压增高者占发病后血压增高者占63.963.9。所以预防中风，应。所以预防中风，应积极预防和控制高血压病。积极预防和控制高血压病。高血压治疗目标高血压治疗目标 一般成人一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有肾脏疾病伴有肾脏疾病 125/75mmHg*原则：原则：应注意降压不要过急过快，强调平稳、应注意降压不要过急过快，强调平稳、达标降压