慢性偏头痛的治疗.ppt

慢性偏慢性偏头痛的治痛的治疗20042004年国际头痛学会将头痛分为年国际头痛学会将头痛分为1414类类(ICHD-)(ICHD-)偏偏头头痛痛无先兆偏头痛无先兆偏头痛有先兆偏头痛有先兆偏头痛可能为偏头痛前驱可能为偏头痛前驱的儿童周期综合症的儿童周期综合症视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛偏头痛并发症偏头痛并发症可能的偏头痛可能的偏头痛有偏头痛头痛的典型先兆有偏头痛头痛的典型先兆有非偏头痛头痛的典型先兆有非偏头痛头痛的典型先兆无头痛的典型先兆无头痛的典型先兆家族性偏瘫性偏头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛基底型偏头痛周期性呕吐周期性呕吐腹型偏头痛腹型偏头痛儿童良性阵发性眩晕儿童良性阵发性眩晕慢性偏头痛慢性偏头痛偏头痛持续状态偏头痛持续状态不伴脑梗死的持续先兆不伴脑梗死的持续先兆偏头痛性脑梗死偏头痛性脑梗死偏头痛诱发的癫痫发作偏头痛诱发的癫痫发作可能的无先兆偏头痛可能的无先兆偏头痛可能的有先兆偏头痛可能的有先兆偏头痛可能的慢性偏头痛可能的慢性偏头痛慢性偏头痛诊断进展慢性偏头痛诊断进展1982年：年：Mathew首次描述发作偏头痛患者头痛频率增加，首次描述发作偏头痛患者头痛频率增加，至出现每日或几乎每日的头痛的慢性每日头痛的现象至出现每日或几乎每日的头痛的慢性每日头痛的现象1987年：年：Mathew提出转化型偏头痛（提出转化型偏头痛（TM）的名词）的名词1993年：年：Mathew将将TM分为与药物过度使用有关和无关两种亚型分为与药物过度使用有关和无关两种亚型1994年：年：Siberstein and Lipton提出的提出的TM诊断标准并于诊断标准并于1996年进行修正年进行修正1995年：年：Manzoni提出了提出了CM的诊断标准的诊断标准 无先兆偏头痛每周持续至少无先兆偏头痛每周持续至少6天，持续至少天，持续至少1年年1.Mathew NT,et al Transformation of episodic migraine into daily headache:analysis of factors.Headache.1982.2.Mathew NT.Transformed migraine.Cephalalgia.1993.3.Mathew NT.Transformed migraine.Cephalalgia.1993.4.Silberstein SD,et al.Classification of daily and near-daily headaches:proposed revisions to the HIS criteria.Headache.1994.5.Manzoni GC,et al.Classification of chronic daily headache byInternational Headache Society criteria:limits and new proposals.Cephalalgia.1995.慢性偏头痛诊断标准慢性偏头痛诊断标准2004年：年：ICHD-II首次提出了首次提出了CM的诊断标准，作为偏头痛的并发症之一的诊断标准，作为偏头痛的并发症之一 A：偏头痛发作：偏头痛发作15d/月，持续至少月，持续至少3个月个月 B：头痛特点符合无先兆偏头痛：头痛特点符合无先兆偏头痛C和和D：1.至少满足如下至少满足如下2条：条：单侧；搏动性；中或重度疼痛；单侧；搏动性；中或重度疼痛；日常活动日常活动(如走路或爬楼梯如走路或爬楼梯)会加重头痛或头痛时避免此类活动会加重头痛或头痛时避免此类活动 2.至少满足如下至少满足如下1条：恶心和条：恶心和/或呕吐；畏光和畏声或呕吐；畏光和畏声 C：不归因于其他疾病：不归因于其他疾病 .如患者同时存在如患者同时存在MOH，要在停用过量药物，要在停用过量药物2个月以后头痛无缓解才个月以后头痛无缓解才可诊断可诊断 慢性偏头痛诊断标准慢性偏头痛诊断标准2006年：年：IHS修订了修订了ICHD-II 关于关于CM的诊断标准（的诊断标准（ICHD-2R）A：头痛（紧张型和：头痛（紧张型和/或偏头痛）或偏头痛）15d/月，持续至少月，持续至少3个月个月 B：既往有至少：既往有至少5次无先兆偏头痛发作次无先兆偏头痛发作 C：偏头痛：偏头痛 8d/月，至少持续月，至少持续3个月，满足个月，满足C1和和/或或C2 1.至少满足如下至少满足如下2条：条：单侧；搏动性；中或重度疼痛；身体活动可加重或诱发头痛；单侧；搏动性；中或重度疼痛；身体活动可加重或诱发头痛；至少满足如下至少满足如下1条：恶心和条：恶心和/或呕吐；畏光和畏声或呕吐；畏光和畏声 2.在上述在上述C1头痛特点出现之前应用曲坦类或麦角胺头痛可缓解头痛特点出现之前应用曲坦类或麦角胺头痛可缓解 D：无药物过量应用，不归因于其他疾病：无药物过量应用，不归因于其他疾病 A.A.存在存在 15d/15d/月月的的头头痛；痛；B.B.规规律律过过量服用一种或多种下列急性量服用一种或多种下列急性/对对症治症治疗药疗药物物 33个月个月 1.1.麦角胺、曲坦麦角胺、曲坦类类、阿片、阿片类类或复合止痛或复合止痛剂剂 10d/10d/月月；2.2.单单方止痛方止痛剂剂或含麦角胺、曲坦或含麦角胺、曲坦类类、阿片、阿片类类中的任何一种中的任何一种 复合复合剂剂 15d/15d/月月 C.C.头痛在药物过量使用期间进展或明显加重。头痛在药物过量使用期间进展或明显加重。2006年：年：IHS修订了修订了ICHD-II 关于关于MOH的诊断标准（的诊断标准（ICHD-2R）慢性偏头痛的机制慢性偏头痛的机制 慢性偏头痛的发病机制尚不明确，可能与疼痛调节功能下降有关，慢性偏头痛的发病机制尚不明确，可能与疼痛调节功能下降有关，偏头痛发作期间神经元生理学发生改变，从而释放神经肽如偏头痛发作期间神经元生理学发生改变，从而释放神经肽如P物质、物质、CGRP，产生血管周围神经源性炎症，继之对正常感觉刺激的敏感性，产生血管周围神经源性炎症，继之对正常感觉刺激的敏感性增加，多次偏头痛发作会使脑内感受器敏感性增加，继之降低后者的增加，多次偏头痛发作会使脑内感受器敏感性增加，继之降低后者的阈值并扩大其范围，并因此偏头痛趋于慢性化。阈值并扩大其范围，并因此偏头痛趋于慢性化。n 中枢致敏中枢致敏n PAG区调节区调节n NO的释放的释放偏头痛慢性化的危险因素偏头痛慢性化的危险因素女性女性年龄年龄:受教育程度：高中以下学历研究生以上学历受教育程度：高中以下学历研究生以上学历 3倍倍社会经济地位低社会经济地位低精神神经共患疾病及人格改变精神神经共患疾病及人格改变应激性生活事件应激性生活事件咖啡因过度摄入咖啡因过度摄入病程：病程：EM：11.66年年-CM：22.06年年肥胖：肥胖：BMI25 29.9kg/m2为正常体重的为正常体重的3倍多倍多 初发头痛发作频繁初发头痛发作频繁 5-9次次/月，月，10次次/月具有决定性，月具有决定性，EM3.54d/m，CM 6.48d/m睡眠障碍睡眠障碍药物过量使用药物过量使用 国外研究显示发作性偏头痛患者中每年有国外研究显示发作性偏头痛患者中每年有2.5%发展为慢性偏头痛发展为慢性偏头痛1.Bigal ME,et al.Acute Migraine Medications and Evolution From Episodic toChronic Migraine:A Longitudinal Population-Based Study.Headache.2008.2.Scher AI,Lipton RB,et al.Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study.pain.2003.3.周冀英等周冀英等.发作性偏头痛慢性转化的危险因素分析发作性偏头痛慢性转化的危险因素分析.中国疼痛医学杂志中国疼痛医学杂志.2011.偏头痛慢性化的危险因素偏头痛慢性化的危险因素 涉及的药物种类涉及的药物种类 国内：国内：含咖啡因的复方制剂麦角胺含咖啡因的复方制剂麦角胺 去痛片（氨基比林、非那西丁、咖啡因、去痛片（氨基比林、非那西丁、咖啡因、苯巴比妥）苯巴比妥）米格来宁（安替比林、咖啡因）米格来宁（安替比林、咖啡因）脑清片（氨基比林、咖啡因）脑清片（氨基比林、咖啡因）复方阿司匹林（阿司匹林、非那西丁、咖复方阿司匹林（阿司匹林、非那西丁、咖 啡因）啡因）某些中成药某些中成药另有少数过量使用布洛芬、对另有少数过量使用布洛芬、对乙酰氨基酚、曲马多、麦角胺乙酰氨基酚、曲马多、麦角胺者者国外：国外：复合止痛剂复合止痛剂单方止痛剂单方止痛剂急性复方制剂急性复方制剂 阿片类阿片类曲坦类曲坦类慢性偏头痛的危害慢性偏头痛的危害CMCM占慢性头痛的占慢性头痛的53.8%53.8%CMCM的合并疾病明显较多：心血管疾病、鼻窦炎、哮喘、胃的合并疾病明显较多：心血管疾病、鼻窦炎、哮喘、胃肠道溃疡、眩晕和精神类疾病的风险增大倍肠道溃疡、眩晕和精神类疾病的风险增大倍CMCM较其他偏头痛，患高脂血症、哮喘、抑郁、双相障碍、较其他偏头痛，患高脂血症、哮喘、抑郁、双相障碍、和焦虑障碍的风险也增高和焦虑障碍的风险也增高 台湾台湾2007-20082007-2008年的头痛数据库年的头痛数据库CMCM较较EMEM：功能性残疾增加：功能性残疾增加4-64-6倍倍 抑郁焦虑增加抑郁焦虑增加2-32-3倍倍 Rev NeurolRev Neurol，20122012，May 16May 16；5454（1010）629-37629-37 Marcelo E.Bigal,et al.Chronic migraine in the population Burden,diagnosis,and satisfaction with treatment.Neurology.2008.慢性偏头痛对日常生活的影响慢性偏头痛对日常生活的影响8.2%57.4%58.1%36.9%33.8%2.2%12.3%24.3%18.2%9.5%慢性偏头痛 慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗急性止痛药物治疗急性止痛药物治疗避开过量使用的药物避开过量使用的药物无药物过量无药物过量药物预防治疗药物预防治疗有药物过量有药物过量停止过量使用的药物停止过量使用的药物药物治疗药物治疗非药物治疗非药物治疗调整生活方式调整生活方式去除危险因素去除危险因素避免诱因避免诱因物理及针灸治疗物理及针灸治疗托吡酯托吡酯肉毒毒素肉毒毒素A丙戊酸钠丙戊酸钠唑尼沙胺唑尼沙胺慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗（一）（一）伴伴MOH的治疗：的治疗：戒药，改善戒药症状，预防复发戒药，改善戒药症状，预防复发 1.良好医患沟通和详细的病情宣教良好医患沟通和详细的病情宣教 2.戒药：推荐采用突然停药的方式戒药：推荐采用突然停药的方式 3.改善戒药症状改善戒药症状 戒药成功：戒药成功：指无头痛或每月头痛少于指无头痛或每月头痛少于15天，天，服用引起头痛的药物每月服用引起头痛的药物每月 10天，天，或者每周头痛天数减少大于或者每周头痛天数减少大于50%。慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗（一）伴（一）伴MOH的治疗：的治疗：戒断综合征：戒断综合征：症状表现：头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、症状表现：头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、不安、睡眠障碍、不安、焦虑、紧张焦虑、紧张 情绪等情绪等 持续时间：持续时间：2-102-10天，平均天，平均3.53.5天天 治治 疗：对症治疗和支持治疗。包括：疗：对症治疗和支持治疗。包括：止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦类、催眠药、止吐药、镇静药、镇痛药、曲普坦类、催眠药、肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角碱、补液等肌肉松弛药、皮质类固醇、二氢麦角碱、补液等慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗（二）非药物预防治疗：（二）非药物预防治疗：1.调整生活方式：调整生活方式：2.去除可干预的危险因素：去除可干预的危险因素：3.避免急性发作的诱因：避免急性发作的诱因：4.物理治疗（颈神经刺激）、中医针灸等物理治疗（颈神经刺激）、中医针灸等（三）药物预防治疗（三）药物预防治疗 目的：减少头痛发作频率、持续时间及程度目的：减少头痛发作频率、持续时间及程度 1.药物的选择原则：药物的选择原则：A.个体化原则：个体化原则：B.单药，最小有效剂量起用，缓慢加量。单药，最小有效剂量起用，缓慢加量。C.观察期观察期4-8周。周。D.发作频率降低发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可月。再次频繁可再再用。用。E.若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。应换用第二种预防性治疗药物。慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗小剂量托吡酯小剂量托吡酯50mg/d50mg/d治疗慢性偏头痛头痛天数的治疗慢性偏头痛头痛天数的随机双盲安慰剂对照平行组研究随机双盲安慰剂对照平行组研究Silvestrini M,et al.Topiramate in the treatment of chronic migraine.Cephalalgia.2003.20.68.115.320.320.820.9肉毒毒素肉毒毒素A155U-195UA155U-195U治疗慢性偏头痛治疗慢性偏头痛PREEMPTPREEMPT的合并分析的合并分析 -11.7-10.8-6.6-8.41.Lipton RB,et al.OnabotulinumtoxinA for Treatment of Chronic Migraine pooled analyses of the 50 week PREEMPT clinical program.Headache.2010.p0.05有统计学意义有统计学意义Bartolini M et al.Efficacy of Topiramate and Valproate in Chronic Migraine.Clin Neuropharmacol.2005.托吡酯托吡酯75mg/d75mg/d与丙戊酸与丙戊酸750mg/d750mg/d对比治疗慢性偏头痛对比治疗慢性偏头痛药物药物剂量剂量副作用副作用受体阻滞剂受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔无无抗癫痫药抗癫痫药托吡酯托吡酯50mg/d50mg/d、100mg/d100mg/d共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻感觉异常、体重减轻丙戊酸丙戊酸国内国内200mg,bid-300mg,bid200mg,bid-300mg,bid（400-600mg/d400-600mg/d）国外国外750mg/d-1,000 mg/d750mg/d-1,000 mg/d恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常发、肝功能异常加巴喷丁加巴喷丁2400mg/d-2400mg/d-CDHCDH思睡、眩晕、恶心、共济失调思睡、眩晕、恶心、共济失调普瑞巴林普瑞巴林75 mg75 mg思睡、眩晕、异常思维、便秘、疲思睡、眩晕、异常思维、便秘、疲乏无力乏无力唑尼沙胺唑尼沙胺起始起始25mg/d,25mg/d,每周加量每周加量25mg25mg，至，至200mg/d200mg/d（常用（常用100mg/d100mg/d）或起始或起始50mg/d,50mg/d,最大量至最大量至400mg/d400mg/d疲乏无力疲乏无力,反应迟钝，消化道症状、反应迟钝，消化道症状、烦躁不安、感觉异常烦躁不安、感觉异常抗抑郁剂抗抑郁剂氟西汀氟西汀20mg/d-40mg/d-20mg/d-40mg/d-CHDCHD度乐西汀度乐西汀60mg/d60mg/d钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂氟桂利嗪氟桂利嗪无无缓解肌肉张力药缓解肌肉张力药物物替扎尼定替扎尼定2-24mg/d2-24mg/dCDHCDH 思睡、口干、虚弱、眩晕思睡、口干、虚弱、眩晕肉毒毒素肉毒毒素A:A:155U155U-195U195U（大样本）（大样本）注射部位的疼痛、肿胀和淤斑，注射部位的疼痛、肿胀和淤斑，眼睑下垂、局部无力、面部不眼睑下垂、局部无力、面部不对称、感冒样不适、口干、皮对称、感冒样不适、口干、皮疹和瘙痒等不良反应疹和瘙痒等不良反应美金刚美金刚 10mg/d-20mg/d10mg/d-20mg/d睡眠增多、虚弱、情绪改变睡眠增多、虚弱、情绪改变Hans-Christoph Diener et al.Treatment of chronic migraine.2011.慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗（四）怎样兼顾伴发症状或疾病选择药物（四）怎样兼顾伴发症状或疾病选择药物疾病疾病药物药物偏头痛偏头痛+高血压高血压受体阻滞剂受体阻滞剂偏头痛偏头痛+心绞痛心绞痛钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂偏头痛偏头痛+紧张紧张受体阻滞剂受体阻滞剂偏头痛偏头痛+抑郁抑郁三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药TCA，SSRI，文拉法辛文拉法辛偏头痛偏头痛+失眠失眠TCA偏头痛偏头痛+低体重低体重TCA偏头痛偏头痛+癫痫癫痫丙戊酸盐、托吡酯丙戊酸盐、托吡酯偏头痛偏头痛+躁狂躁狂丙戊酸盐、托吡酯丙戊酸盐、托吡酯慢性偏头痛的治疗慢性偏头痛的治疗（五）慢性偏头痛急性发作治疗：（五）慢性偏头痛急性发作治疗：曲坦类曲坦类,NSAID等，避免使用过度使用的药物等，避免使用过度使用的药物（六）中医中药（六）中医中药 结结 语语1.1.慢性偏头痛是偏头痛的并发症之一，对患者生慢性偏头痛是偏头痛的并发症之一，对患者生 活质量的影响较发作性偏头痛更为严重活质量的影响较发作性偏头痛更为严重2.2.慢性偏头痛发病机制不清，但有很多因素可以慢性偏头痛发病机制不清，但有很多因素可以 促进发作性无先兆偏头痛转化为慢性偏头痛。促进发作性无先兆偏头痛转化为慢性偏头痛。3.3.慢性偏头痛中约慢性偏头痛中约80%80%伴急性止痛药物过度使用，伴急性止痛药物过度使用，该类患者应首先停用过量应用的急性止痛药该类患者应首先停用过量应用的急性止痛药4.4.慢性偏头痛的治疗应在避免危险因素、进行非慢性偏头痛的治疗应在避免危险因素、进行非 药物治疗的基础上，积极预防药物治疗药物治疗的基础上，积极预防药物治疗医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱