大剂量倍他乐克治疗顽固性高血压病例分享.pptx

大大剂量倍他量倍他乐克治克治疗顽固性固性高血高血压病例分享病例分享病病 例例 简简 介介高血压病高血压病3 3级级 极高危极高危门诊体查门诊体查：BP 195/100mmHg,HR 108bpm BP 195/100mmHg,HR 108bpm 心心界向左下扩大，双肺界向左下扩大，双肺(-),(-),腹部未腹部未闻血管杂音，双下肢无浮肿闻血管杂音，双下肢无浮肿门诊诊断门诊诊断：实验室检查：甘油三酯:2.29 mmol/L，T-CHOL 5.29 mmol/L,LDL 3.2 mmol/L；空腹血糖(FPG)：5.1 mmol/L；血Cr：151.2 mmol/L；BUN：9.5 mmol/L；尿微量白蛋白：152.7 mg/L；心电图：窦律105次/分，左室肥厚。门诊医嘱门诊医嘱雅施达雅施达 8mg Qd8mg Qd络活喜络活喜 5mg Qd5mg Qd倍他乐克倍他乐克 47.5mg Qd47.5mg Qd氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5mg Qd12.5mg Qd拜阿司匹林拜阿司匹林 100mg Qd100mg Qd立普妥立普妥 20mg 20mg QnQn戒烟戒酒，低盐低脂饮食，早睡早起戒烟戒酒，低盐低脂饮食，早睡早起转归 1周后血压170/90 mmHg，心率95次/分倍他乐克加量至95mg QD2周后血压150/85 mmHg，心率83次/分倍他乐克加量至147.5mg QD4周后血压135/82 mmHg，心率72次/分倍他乐克加量至200mg QD2月后血压130/78 mmHg，心率65次/分外院复查：血Cr：132.5mmol/L；BUN：8.5 mmol/L；尿微量白蛋白：12.3 mg/L 讨论近年来高血压病人数逐渐增多，此病例很具代表性。因患者高血压长期未得到控制，已出现蛋白尿、肾功能不全，并伴有左室肥厚、脂代谢紊乱等，属极高危人群。讨论我们予以长效CCB+ACEI+倍他乐克+利尿剂，配合他汀调脂、阿司匹林抗血小板药治疗后血压达标，相关实验室指标得到改善，尤其是尿微量白蛋白明显下降，肾功能明显改善，症状消失。提示对伴有多重危险因素的极高危患者采用单兵作战力量有限，必须强强联手，必要时予以大剂量联合治疗，印证了指南所建议的极高危患者起始就应联合用药的治疗策略。讨论目前指南中推荐的联合降压方案中，CCB+ACEI属优选方案，其优势在于：二者降压机制不同，具有协同降压作用。CCB有直接扩张动脉的作用，可反射性激活交感神经；而ACEI可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低交感活性，扩张动静脉，降低外周阻力，因此ACEI与CCB联用有协同降压作用。讨论交感神经过度激活-在高血压、冠心病、心血管疾病的发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAAS 的激活心率加快是交感神经过度激活的标志受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，有效控制血压靶剂量倍他乐克确保目标心率60次/分，讨论利尿剂是有效的辅助用药相关研究Wannamethee G.et al.Journal of Cardiovascular Risk,1994;1:223-230.心率心率心率心率(次次次次/分钟分钟分钟分钟)6060707080809090100100110110120120130130140140150150160160609090 血压血压血压血压(mmHg)(mmHg)收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压心率和血压密切相关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273三项研究一致发现:心率加快者收缩压较高加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=0.0001p=0.04p=0.00021801601401201000Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794收缩压收缩压(mmHg)Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，收缩压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。Palatini P,et al.Hypertension 1997;30:1267-1273加快的心率加快的心率正常心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒张压舒张压(mmHg)心率加快者舒张压较高Palatini等人汇总三项研究，Tecmseh研究和Belgian研究入选了血压正常的患者，而Harvest研究则入选了高血压患者，荟萃分析将三项研究的研究对象分为两组：心率加快组、心率正常组，分析结果显示心率加快的患者较心率正常者，舒张压均显著为高，表明心率增快与高血压密切相关。Schlaish ch.et al.Hypertension,2004;43:169-175.肌肉交感兴奋肌肉交感兴奋Bp 0.01肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性(脉冲次数脉冲次数/100 心跳心跳)100806040200NTEHA8006004002000总去甲肾上腺素释放速率总去甲肾上腺素释放速率(ng/分分)心脏去甲肾上腺素释放速率心脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分分)B806040200NTEHNTEH去甲肾上腺素释放增加去甲肾上腺素释放增加肾脏去甲肾上腺素释放速率肾脏去甲肾上腺素释放速率(ng/分分)C250200150100500NTEH高血压时交感活性增加BP 107/58BP 148/102心电图心电图肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性血压血压(mmHg)A48 岁，女性岁，女性BP:107/58 mmHgMSNA:32 bursts/min 45 bursts/100 hb49 岁，女性岁，女性BP:148/102 mmHgMSNA:42 bursts/min 77 bursts/100 hb15010050NT：血压正常对照组；EH：原发性高血压组受体阻滞剂抑制交感，有效控制血压Law M.et al.BMJ,2003,326(7404):1427-31.Olsson G et al.Am J Hypertens 1991;4(2 Pt 1):151-158.受体阻滞剂有效降低高血压患者心源性猝死风险利尿剂利尿剂n=1625倍他乐克倍他乐克平平片平均片平均174mg/天天n=1609随访随访时间时间（年）（年）510(p=0.017)高血压高血压高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究研究研究50累积发生数累积发生数风险风险降低降低30心源性猝死心源性猝死403020100（p=0.028）随访时间（年）随访时间（年）5100累计死亡数累计死亡数905002070总死亡总死亡受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险Wilkstrand J.et al.Am Heart J.1988;116(1Pt2):338-347.高血压高血压高血压高血压MAPHYMAPHY研究研究研究研究风险风险降低降低22倍他乐克倍他乐克平平片平均片平均174mg/天天n=1609利尿剂利尿剂n=1625The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-2572The JNC 7 Report.JAMA 2003,289(19):2560-25722003年JNC7指南推荐受体阻滞剂作为一线降压药物血压未达标（血压未达标（140/90mmHg，糖尿病或慢性肾病患者须，糖尿病或慢性肾病患者须130/80mmHg）生活方式改变生活方式改变初始药物选择初始药物选择有强适应症有强适应症无强适应症无强适应症高血压高血压1级（收缩压级（收缩压140-159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg）多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用多数应用噻嗪类利尿剂，可考虑应用ACEI*,ARB*,受体阻滞剂受体阻滞剂,CCB*或或联合应用联合应用高血压高血压2级（收缩压级（收缩压160mmHg或或舒张压舒张压 100mmHg）多需两种药物联合使用，通常考虑多需两种药物联合使用，通常考虑应用利尿剂应用利尿剂,ACEI*,ARB*,受体阻受体阻滞剂滞剂,CCB*或联合应用或联合应用根据各自强适应症选择药物根据各自强适应症选择药物必要时可用其他抗高血压药物必要时可用其他抗高血压药物（利尿剂，（利尿剂，ACEI*,ARB*,受受体阻滞剂体阻滞剂,CCB*）血压未达标血压未达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标调整至最佳剂量或增加另一种降压药直到血压达标 可考虑高血压专家会诊可考虑高血压专家会诊*ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂;CCB：钙通道阻滞剂抗高血压治疗的获益主要来自降压本身抗高血压治疗的获益主要来自降压本身五大类降压药五大类降压药 噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、ARB 和和 受体阻滞剂受体阻滞剂 不论不论单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治单药或联合治疗高血压，均适用于初始及长期治疗疗 受体阻滞剂和受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征噻嗪类利尿剂的联合不宜用于代谢综合征和伴有糖尿病高发危险的患者和伴有糖尿病高发危险的患者2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187ESC and ESH Committee.Journal of Hypertension 2007,25:11051187受体阻滞剂：受体阻滞剂：心绞痛心衰2007年ESH/ESC动脉高血压诊疗指南倍他乐克缓释片在中国的适应症为：高血压，心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。2005年中国高血压防治指南-伴冠心病和心衰的高血压患者冠心病：稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长效作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂和ACEI；心梗后病人用ACEI、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂心力衰竭：症状较轻者用ACEI和受体阻滞剂；症状较重的将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用中国高血压防治指南修订委员会中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）慢性稳定性收缩性心力衰竭室上性和室性心律失常（快速性）高血压高血压伴冠心病危险因素者高血压伴心率增快者高血压伴社会心理应激者高血压伴焦虑等精神压力增加者年轻高血压患者高血压伴主动脉夹层2009年中国肾上腺素能受体阻滞剂在心血管病应用专家共识肥厚性心肌病肥厚性心肌病二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂高循环动力状态高循环动力状态（甲亢、高原）（甲亢、高原）原发性震颤原发性震颤偏头痛：缓解率高偏头痛：缓解率高达达60-80%60-80%中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2009;37(3):195-2092002年ACC/AHA 慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分 2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分l2011年ACCF-AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南推荐静息心率：50-60次/分Prakash C JD,et al.Circulation 2003,107:149-158中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304Bassand JP,et al.European Heart Journal(2007）；）；28：1598-1660.Anderson JL et al.JACC 2011；e215367 指南推荐冠心病患者的静息心率交交感感神神经经过过度度激激活活-在在高高血血压压、冠冠心心病病、心心血血管管疾疾病病的的 发发生生、发发展展中中的的作作用用始始终终是是第第一一位位的的，并并早早于于RAAS等等的的激活激活儿儿茶茶酚酚胺胺对对心心血血管管系系统统的的毒毒性性作作用用早早已已确确定定并并主主要要通通过过 1 1 受体通路介导受体通路介导受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越受受体体阻阻滞滞剂剂抑抑制制交交感感神神经经过过度度激激活活所所产产生生的的心心血血管管保保护护作用是其它类降压药物所作用是其它类降压药物所无法取无法取代代的 受体阻滞剂保护心脏的作用不可取代如何选择合适的如何选择合适的受体阻滞剂？受体阻滞剂？降压药物治疗原则高血压患者降低血压应采取以下原则：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物此类药物还可增加治疗的依从性中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.Deroubaix X,et al.Int J Clin Pharmacol Ther.1996;34(2):61-70.中国高血压防治指南中国高血压防治指南,2005;1-55.比索洛尔产品说明书比索洛尔产品说明书倍他乐克缓释片血药浓度平稳长效倍他乐克缓释片24小时稳定控制心率Wieselgren I,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(2 Suppl):S28-S32.运动时心率变化（运动时心率变化（%）Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch.1990;22:224-229.服药服药24小时后运动心率降幅小时后运动心率降幅倍他乐克缓释片服药后第24小时降低心率好于比索洛尔运动时心率：患者进行6分钟的踏车运动试验。最初2分钟，运动负荷为50w，转速为50rpm，第2-4分钟，运动负荷增至75w，最后2分钟，增至100w。心率值在达到目标负荷的最后10秒钟，借助走纸速度为50mm/s的连续记录心电图测得。Kronig B.Verh Dtsch Ges Herz Kreislaufforsch.1990;22:224-229.服药服药2424小时后血压降幅小时后血压降幅倍他乐克缓释片服药后第24小时降低血压好于比索洛尔6.76.76.76.7mmHgmmHgmmHgmmHg4.24.24.24.2mmHgmmHgmmHgmmHg5.85.85.85.8mmHgmmHgmmHgmmHg3.83.83.83.8mmHgmmHgmmHgmmHg*小结小结交感神经过度激活是高血压的重要发病机制，心率加快是交感神经过度激活的标志受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，有效控制血压倍他乐克缓释片血药浓度平稳，服药后18h24h 的1阻滞作用强，有利于控制血压晨峰应用靶剂量倍他乐克以控制高血压患者的静息心率谢 谢！谢谢观赏谢谢观赏