胰岛素整体治疗方案的探讨.ppt

胰岛素整体治疗方案的探讨目目 录录1 1胰岛素整体治疗策略胰岛素整体治疗策略2 2口服药失效后预混胰岛素起始治口服药失效后预混胰岛素起始治疗的循证证据疗的循证证据3 3预混胰岛素起始治疗的应用预混胰岛素起始治疗的应用型糖尿病患者胰岛素的使用时机？型糖尿病患者胰岛素的使用时机？潘长玉主译糖尿病学北京:人民卫生出版社胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是型糖尿病两大发病因素是型糖尿病两大发病因素基因易感性基因易感性环境环境胰岛素脉冲样分泌胰岛素脉冲样分泌受损受损第一时相胰岛素第一时相胰岛素反应缺失反应缺失细胞细胞衰减期衰减期细胞缺失细胞缺失糖耐量正常糖耐量正常糖耐量正常糖耐量正常糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损糖耐量受损糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 细胞功能减退是疾病进展主要原因细胞功能减退是疾病进展主要原因 .距离诊断的时间距离诊断的时间(年年)诊断年后饮食控制失败的患者诊断年后饮食控制失败的患者 细胞功能细胞功能 (%)(%)0 00 040406060808020202 24 46 60 00 040406060胰岛素敏感性胰岛素敏感性 (%)(%)20202 24 46 6随疾病的进展而越来越难以控制随疾病的进展而越来越难以控制：随着：随着 细胞功能的减退，糖尿病患者需要不细胞功能的减退，糖尿病患者需要不断地调整治疗方案断地调整治疗方案推断诊断前推断诊断前 细胞功能细胞功能0 0202040401001004 46 610108 86 62 20 02 24 48080606012128 8诊断糖尿病诊断糖尿病距离诊断的年数距离诊断的年数 细胞功能细胞功能(,)(,).(:.):生活方式干预生活方式干预 口服降糖药物口服降糖药物 基础胰岛素基础胰岛素 或或 预混胰岛素预混胰岛素 基础餐时胰岛素基础餐时胰岛素传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟传统的阶梯递序方案导致治疗时机延迟常规干预顺序常规干预顺序危险因子危险因子年年饮食饮食运动运动联用联用胰岛素胰岛素和和胰岛素抵抗胰岛素抵抗进展为进展为诊断为诊断为微血管微血管并发症并发症更多的微血更多的微血管并发症进管并发症进展及展及死亡死亡典型临床进程典型临床进程传统阶梯式治疗方案传统阶梯式治疗方案口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗口服降糖和生活方式干预血糖不达标时开始胰岛素治疗 ,.,.,更多老年更多老年疾病疾病 .,.胰岛素的使用常被延迟胰岛素的使用常被延迟中国型糖尿病患者开始胰岛素治疗时中国型糖尿病患者开始胰岛素治疗时水平已很高水平已很高研究研究 中国患者开始诺和锐中国患者开始诺和锐 治治疗时基线资料疗时基线资料,;(.),()中国中国入组患者数入组患者数平均平均()()平均糖尿病程平均糖尿病程(年年)平均平均 ()()中国中国样本人群样本人群平均（）平均（）患糖尿病时间（年）患糖尿病时间（年）平均平均()()研究研究 中国患者开始诺和锐中国患者开始诺和锐 治疗治疗时基线资料时基线资料 胰岛素起始治疗的时机胰岛素起始治疗的时机患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后水平仍然大于，应考一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后水平仍然大于，应考虑启动胰岛素治疗虑启动胰岛素治疗中国糖尿病防治指南(讨论稿）须关注起始胰岛素治疗的特殊情况须关注起始胰岛素治疗的特殊情况型糖尿病型糖尿病在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降(包括新诊包括新诊断的型糖尿病患者断的型糖尿病患者)新诊断糖尿病与型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患新诊断糖尿病与型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者者特殊情况下特殊情况下初发型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗初发型糖尿病高血糖患者的短期强化治疗围手术期围手术期感染等感染等妊娠或哺乳妇女妊娠或哺乳妇女中国糖尿病防治指南(讨论稿）胰岛素治疗方案的选择？胰岛素治疗方案的选择？随着随着 细胞功能的下降，需要更多的外源性细胞功能的下降，需要更多的外源性胰岛素以达到血糖的控制目标胰岛素以达到血糖的控制目标 细胞功能细胞功能胰岛素注射次数胰岛素注射次数好好差差少次少次多次多次低低 水平水平 高高 起始治疗起始治疗优点优点 缺点缺点餐时胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素基础胰岛素预混胰岛素预混胰岛素泵治疗泵治疗快速吸收，控制餐后血糖快速吸收，控制餐后血糖可以控制餐前及夜间血糖，低可以控制餐前及夜间血糖，低血糖发生率低血糖发生率低满足基础及进餐时胰岛素需要，满足基础及进餐时胰岛素需要，全面控制空腹和餐后血糖全面控制空腹和餐后血糖符合基础及进餐需要，全面控符合基础及进餐需要，全面控制空腹和餐后血糖，餐时胰岛制空腹和餐后血糖，餐时胰岛素吸收快素吸收快,低血糖发生率低低血糖发生率低效果好，小时稳定控制血糖效果好，小时稳定控制血糖空腹血糖水平高，需要每天空腹血糖水平高，需要每天注射三次注射三次没有短效成份，餐后血糖控没有短效成份，餐后血糖控制不佳制不佳部分患者午餐血糖没有基础部分患者午餐血糖没有基础餐时治疗方案控制得好餐时治疗方案控制得好需多次注射，依从性差需多次注射，依从性差 依从性差，价格昂贵依从性差，价格昂贵 胰岛素治疗方案的选择胰岛素治疗方案的选择最适合患者最适合患者的生活方式的生活方式和治疗参考和治疗参考最接近生理的最接近生理的胰岛素给药模式胰岛素给药模式 优化的胰岛素方案依赖优化的胰岛素方案依赖于：于：血糖状态及血糖谱特点血糖状态及血糖谱特点 细胞功能状态细胞功能状态 生活方式和治疗方式的生活方式和治疗方式的偏好偏好 治疗顺应性治疗顺应性 对于型糖尿病患者，优对于型糖尿病患者，优化的方化的方 案会随着病程进展案会随着病程进展而改变而改变治疗方案治疗方案 以患者为中心以患者为中心为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素为实现血糖长期控制，需要不断调整胰岛素治疗方案治疗方案基础餐时基础餐时多次胰岛素多次胰岛素预混胰岛素预混胰岛素 预混胰岛素预混胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 胰岛素胰岛素起始治疗起始治疗胰岛素胰岛素强化治疗强化治疗 .,.:,.;.不达标不达标患者患者 方案何时可被转换？方案何时可被转换？没有达到血糖目标没有达到血糖目标经常性的低血糖事件经常性的低血糖事件病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加）病人对目前的治疗方案不满意（如，体重增加）患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在控制饮食患者正在控制饮食 两种口服药联合治疗控制血糖不两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日或每日1-21-2次次预混胰岛素预混胰岛素 胰岛素治疗方案应胰岛素治疗方案应模拟生理性胰模拟生理性胰岛素分泌岛素分泌的模式，包括的模式，包括基础基础胰岛素胰岛素和和餐时餐时胰岛素两部分的补充胰岛素两部分的补充尽早起始尽早起始指南：胰岛素治疗指南：胰岛素治疗 在胰岛素起始治疗的基础上，经在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案需进一步优化治疗方案 可采用可采用 餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素或或每日每日三次预混胰岛素类似物三次预混胰岛素类似物进行胰岛素进行胰岛素强化治疗强化治疗适时强化适时强化中国糖尿病防治指南(讨论稿）聚焦胰岛素治疗：聚焦胰岛素治疗：中国指南与指南的差别中国指南与指南的差别.不同的人群，不同的指南不同的人群，不同的指南中国指南与中国指南与 指南的区别（胰岛素治疗）指南的区别（胰岛素治疗）胰岛素治疗年指南年中国指南胰岛素起始胰岛素起始治疗治疗口服药不达标，首选基础胰口服药不达标，首选基础胰岛素每日一次治疗岛素每日一次治疗不达标患者，根据患者情况可以不达标患者，根据患者情况可以选择基础选择基础 或或 预混胰岛素预混胰岛素胰岛素强化胰岛素强化治疗治疗基础餐时胰岛素基础餐时胰岛素基础餐时胰岛素基础餐时胰岛素 或或 预混胰岛素预混胰岛素类似物每日三次注射类似物每日三次注射中国型糖尿病防治指南讨论稿 ,()东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主东方患者血糖异常分布以餐后高血糖为主 .()东西方患者血糖异常分布的差异东西方患者血糖异常分布的差异单纯空腹血糖升高：单纯空腹血糖升高：单纯餐后血糖升高：单纯餐后血糖升高：空腹及餐后血糖同时升高：空腹及餐后血糖同时升高：.().东方人种东方人种 细胞功能低于西方人种细胞功能低于西方人种 校正如下变量：校正如下变量：腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入 年龄，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入年龄，腹围，空腹血糖受损，甘油三酯、酒精摄入,:020406080100120140160180-300306090120150180210胰岛素浓度(U/ml)020406080100120140160180-300306090120150180210分钟NGT 白种人白种人IGT 白种人白种人NGT 日本人日本人IGT 日本人日本人日本正常人及日本正常人及IGTIGT患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重患者胰岛素分泌量均低于白种人，早时相减退更为严重亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显人更为明显中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少中国糖尿病前期患者，胰岛素分泌量明显减少 ;:糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显 ,糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降糖尿病早期，胰岛素分泌量已明显下降不同的人群，不同的指南不同的人群，不同的指南中国胰岛素治疗策略中国胰岛素治疗策略基于中国型糖尿病患者的特点基于中国型糖尿病患者的特点尽早使用胰岛素，保护尽早使用胰岛素，保护 细胞，补充体内胰岛素细胞，补充体内胰岛素需求需求同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达同时控制空腹及餐后血糖，以现实血糖的全面达标标应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌岛素需求，恢复早时相分泌目目 录录1 1胰岛素使用时机及整体治疗策略胰岛素使用时机及整体治疗策略2 2口服药失效后预混胰岛素起始治口服药失效后预混胰岛素起始治疗的循证证据疗的循证证据3 3预混胰岛素起始治疗的应用预混胰岛素起始治疗的应用 研究：研究：空腹及餐时血糖共同决定了空腹及餐时血糖共同决定了 的水平的水平 .;:.50%线线70%50%45%40%30%30%50%55%60%70%0%20%40%60%80%100%10.2HbA1c 的范围的范围对对HbA1c 的贡献的贡献 (%)空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖,.同时控制空腹与餐后血糖可有同时控制空腹与餐后血糖可有更多患者更多患者 达标达标达到达到HbA1c7%的患者比例的患者比例（）（）单纯控制空腹血糖达标单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）同时控制餐后血糖达标同时控制餐后血糖达标（或或连续两次连续两次 研究：起始治疗年的降幅研究：起始治疗年的降幅*.餐时胰岛素餐时胰岛素 .预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素预预混混组组治治疗疗基基础础组组治治疗疗 *()变化变化基线基线 .;研究：起始治疗年达标比例研究：起始治疗年达标比例*预混胰岛素预混胰岛素基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素 达标率达标率()*.餐时胰岛素餐时胰岛素 .预混胰岛素和餐时胰岛素预混胰岛素和餐时胰岛素 .;研究：起始治疗年低血糖发生率研究：起始治疗年低血糖发生率*.;低血糖发生率低血糖发生率(次人年次人年)总低血糖总低血糖*.预混胰岛素,.基础胰岛素.基础胰岛素预混胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素 研究：需要增加第二种胰岛素患者比例研究：需要增加第二种胰岛素患者比例预预混胰混胰岛岛素素类类似物似物速效胰速效胰岛岛素素类类似物似物基基础础胰胰岛岛素素类类似物似物 研究第年研究第年 研究第年研究第年 .;研究第及第年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例研究第及第年时为使血糖达标，加用第二种胰岛素治疗患者比例自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式 血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 次，直到病次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测天目标时可每周监测天使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖次，使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖次，达到治疗目标后每日监测次达到治疗目标后每日监测次 中国指南：自我血糖监测的频率中国指南：自我血糖监测的频率中国糖尿病防治指南(讨论稿）餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注餐前血糖检测：当血糖水平很高时空腹血糖水平是首先要关注的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐的，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖前血糖餐后小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达餐后小时血糖监测：适用于空腹血糖已获良好控制但仍不能达到治疗目标者到治疗目标者睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者，特别是注射中长效胰岛素的患者胰岛素的患者夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖夜间血糖监测：适用于胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者仍高者出现低血糖症状时应及时监测血糖出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖中国糖尿病防治指南(讨论稿）指南：血糖监测时间指南：血糖监测时间在血糖达标前：每周监测天空腹血糖和次晚餐前血糖，在血糖达标前：每周监测天空腹血糖和次晚餐前血糖，每两周复诊次，复诊前一天加测点血糖谱（空腹三每两周复诊次，复诊前一天加测点血糖谱（空腹三餐后睡前）餐后睡前）在血糖达标后：每周监测次血糖（空腹、晚餐前和晚在血糖达标后：每周监测次血糖（空腹、晚餐前和晚餐后），每月复诊次，复诊前一天加测点血糖谱餐后），每月复诊次，复诊前一天加测点血糖谱 （空腹三餐后睡前）（空腹三餐后睡前）中国糖尿病防治指南(讨论稿）指南指南:使用预混胰岛素患者的血糖监测方案使用预混胰岛素患者的血糖监测方案 细胞功能减退是疾病进展主要原因，随着细胞功能减退是疾病进展主要原因，随着 细胞功能减退要细胞功能减退要不断调整治疗方案不断调整治疗方案患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗后血糖仍未达标，尽患者经过生活方式和口服降糖药联合治疗后血糖仍未达标，尽早开始胰岛素的治疗早开始胰岛素的治疗中国患者餐后高血糖更为突出，控制空腹血糖的同时更应重视中国患者餐后高血糖更为突出，控制空腹血糖的同时更应重视餐后血糖餐后血糖诺和锐诺和锐 同时针对空腹与餐后血糖，可以作为胰岛素起始治疗同时针对空腹与餐后血糖，可以作为胰岛素起始治疗的一线选择的一线选择重视胰岛素起始治疗后的剂量调整及血糖监测重视胰岛素起始治疗后的剂量调整及血糖监测总结总结ThanksThanks！