因需求而改变—胰岛素治疗优化调整的探讨--医学课件.ppt

Draft version因需求 而改变 胰岛素治疗优化调整的探讨1T2DM患者HbA1c 控制不理想成为世界各国面临的挑战1Lopez Stewart et al.2007;2Kostev&Rathmann.2013;3Oguz et al.2013;4Ko et al.2007;5Arai et al.2008 Type 1 and 2 Diabetes;6Harris et al.2005;7Hoerger et al.2007 Type 1 and 2 Diabetes;8Liebl et al.2012;9Shah et al.2009;10 Blak et al.2012;11Valensi et al.2008;12 Ji et al.2013Canada7.368.7%11Latin 7.6%1America USA7.2%7China 7.912-9.5%11India 8.79.6%9,11Japan 7.059.6%11Korea 7.98.7%4Russia 9.6%11Spain9.2%8Sweden8.7%3Turkey10.6%3UK8.5109.8%2Germany8.429.2%8Greece8.9119.7%3,8Italy8.4%11Poland9.0%11Portugal 9.7%3Romania9.9%3胰岛素治疗可帮助T2DM患者显著改善血糖控制 0.5%*+0.2%2种OAD联合3种OAD联合4种OAD联合胰岛素 HbA1c(%)1.0%*1.3%*p0.001治疗前治疗后Calvert et al.Br J Gen Pract 2007;57:455603一项分析14824名T2DM患者应用口服降糖药（OAD）和/或胰岛素治疗后血糖控制状况的回顾性研究Draft version超过60%的基础胰岛素治疗T2DM患者HbA1c未能达标Giugliano D et al.Diabetes Care 2011;34:510517共纳入16个RCT研究，对7759名T2DM患者应用基础胰岛素、预混胰岛素、餐时胰岛素和基础-餐时胰岛素治疗后HbA1c7%比例进行荟萃分析T2DM患者HbA1C7.0%比例(%)46.54为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标基于糖尿病进展特性的分析基于血糖控制特点的分析56Draft versionDate正常人细胞功能随着年龄持续缓慢减退1.Chiu KC et al.Clin Endocrinol(Oxf).2000 Nov;53(5):569-75，2.Bagust,A.et al.QJM 2003 96:281-288.N=149 正常糖耐量者N=432 T2DM6缓慢下降期：1.7%/年2阶段 A在8-10年内饮食控制失败在10年内饮食控制没有失败疾病早期衰减模型细胞功能（HOMA%）矫正的诊断时间（年）细胞功能以1.0%/年下降1年龄（岁）校正的细胞功能（%）Draft versionT2DM患者诊断数年后出现细胞功能快速减退Bagust,A.et al.QJM 2003 96:281-288.7快速下降期：18.2%/年缓慢下降期：1.7%/年阶段 A阶段 B在2-4年内饮食控制失败在5-7年内饮食控制失败在8-10年内饮食控制失败在10年内饮食控制没有失败疾病早期衰减模型疾病晚期衰减模型细胞功能（HOMA%）矫正的诊断时间（年）Draft version8细胞功能减退与高血糖互为影响形成恶性循环Meier J et al.Diabetes care 2013;36(s2):s113-s119-细胞量减少高血糖FFA水平升高氧化应激内质网应激单位细胞的分泌需求增加-细胞功能受损-细胞功能细胞功能减退减退糖尿病病史(年)-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平最大细胞功能糖尿病血糖(mg/dL)相对功能(%)40035030025020015010050300250200150100500糖尿病前期(IFG，IGT)Ismail-Beigi F.Arch Iran Med.2012;15(4):239-246.T2DM自然病程：伴随细胞功能持续减退，血糖不断升高910糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案以实现长期血糖控制Schematic diagram adapted from Kahn.Diabetologia 2003;46:319;Inzucchi et al.Diabetologia 2012;55(6):1577-96.细胞功能(%)从起始到强化不断调整的糖尿病治疗生活方式+OADs起始胰岛素治疗强化胰岛素治疗优化调整胰岛素治疗1011多数起始基础胰岛素治疗的患者，随着病程延长需加用第二种胰岛素以维持HbA1c 长期达标1.Holman RR,et al.N Engl J Med 2007,357:1716-1730.2.Holman RR,et al.N Engl J Med 2009,357:1736-1747.l起始基础胰岛素治疗1年后，近20%的T2DM患者需加用餐时胰岛素，以维持血糖达标l如果持续单用基础胰岛素治疗3年，超过80%的患者都需要加用餐时胰岛素N=234 T2DM百分比(%)1112为什么基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者血糖达标基于糖尿病进展特性的分析基于血糖控制特点的分析1213Date各权威指南均推荐同时涵盖空腹血糖和餐后血糖的控制目标1.American Diabetes Association.Diabetes Care Volume 37,Supplement 1,January 2014;2.IDF guideline development Group.Diabetes Res Clin Pract.2014 Apr;104(1):1-52;3.Inzucchi SE,et al.Diabetologia.2012 Jun;55(6):1577-96;4.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013）HbA1c（%）FPG（mmol/L）PPG（mmol/L）ADA 201417.03.9-7.210.0IDF 201327.06.59.0ADA/EASD 201237.07.210.0CDS 201347.04.4-7.010.013HbA1c水平与空腹血糖和餐后血糖均有密切关联N=66T2DMAvignon A et al，et al.Diabetes Care 1997;20:18226HbA1c(%)血糖（mg/dl）r=0.81r=0.65r=0.78r=0.62早餐前血糖午餐前血糖午餐后2h血糖午餐后5h血糖14Draft versionT2DM进展过程中，餐后血糖比空腹血糖更早出现快速升高Tabak AJ，et al.Lancet 2009;373:2215216538例非糖尿病者平均随访9.7年，505例发生糖尿病15FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)到诊断的时间或随访结束的时间（年）发生DM对照组Draft version空腹血糖餐后2h血糖伴随HbA1c水平的增高，餐后血糖比空腹血糖上升的更快N=175Gerich J.International Journal of General Medicine 2013,6:87789516血糖(mmol/L)血糖(mg/dL)HbA1C(%)不同糖代谢状况中国人群CVD风险优势比餐后高血糖与中国人发生心血管疾病风险关系更密切8单纯糖耐量异常 对比单纯空腹血糖受损16422.88(1.36-6.01)POR(95%C.I.)糖调节受损 对比 单纯空腹血糖受损02.12(0.83-5.44)0.00590.1180单纯空腹血糖受损：6.1 mmol/L FPG 7.0 mmol/L 和PG2h 7.8 mmol/L单纯糖耐量异常：7.8 mmol/L PG2h 11.1 mmol/L 和FPG 0.5U/kg后继续优化无法实现HbA1C的持续改善Adapted from Monnier et al.Diabetes Metab 2006;32:7-13.基础胰岛素日剂量超过0.5 U/kg时，继续增加胰岛素剂量HbA1C的改善并不显著，应及时加用第二种胰岛素190-1-2-30 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0胰岛素剂量(U/kg/天)HbA1c的改变(%)0.5基础胰岛素治疗T2DM患者血糖不达标时如何优化调整胰岛素治疗方案2021Date1.Inzucchi SE,et al.Diabetes Care.2012;35(6):1364-79.2.https:/ 或 基础+餐时胰岛素治疗21LanScape研究：基础胰岛素治疗不达标时，门冬胰岛素30 BID和基础+1次餐时胰岛素疗效和安全性的比较Vora et al.ADA poster 2013:47-LBOADs,口服降糖药主要入组条件2型糖尿病，基础胰岛素治疗3个月充分调整剂量后HbA1c 7.511.0%随机分组条件导入期：调整甘精胰岛素剂量FPG 7.0 mmol/L,停用除二甲双胍外的所有OADsFPG7.0%的患者1:1随机分组甘精胰岛素QD+谷赖胰岛素QD 主餐时(n=170)门冬胰岛素30 BID(n=165)治疗随机分组导入08或1224周22门冬胰岛素30 BID与甘精胰岛素+1次餐时胰岛素相比，HbA1C下降幅度相当，夜间低血糖风险更小HbA1C自基线的改变(%)甘精胰岛素+1次餐时胰岛素Vora et al.ADA poster 2013:47-LBLS均值(SE)差异0.21(0.09),NS发生率（事件/年）p=0.019p=NS门冬胰岛素30 BIDN=355 T2DM23基础胰岛素治疗血糖控制不佳，转为门冬胰岛素30 BID，或加用1次餐时胰岛素治疗降低HbA1c疗效相当 两种治疗方案总体低血糖发生率无显著差异，门冬胰岛素30 BID治疗夜间低血糖发生更少研究小结24基础胰岛素治疗血糖不达标的T2DM患者转为门冬胰岛素30 BID治疗后疗效和安全性如何？2526一项在中国2型糖尿病患者中进行的多中心、非随机、开放、单组治疗达标研究中国1960研究：门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗基础胰岛素控制血糖不佳T2DM患者的评价高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1019-1022.当前使用基础胰岛素QD/BID联合或不联合OADs治疗3个月18岁的2型糖尿病患者HbA1c7.510.0%FPG7.0 mmol/L BMI40 kg/m2 全天胰岛素总量0.3 U/kg 且7.0mmol/L门冬胰岛素 30 BID+二甲双胍餐前血糖控制在4.4-6.1mmol/L基础胰岛素类似物人基础胰岛素时间（周）20486101216246入选：继续使用胰岛素停用OAD二甲双胍剂量调整至10002000 mg 132627基线特征基线特征 总体原使用基础胰岛素类似物的患者原使用人基础胰岛素的患者总数（n）293122169年龄（岁）54.0(9.6)53.1(9.7)54.7(9.6)性别（男/女）154/13963/5990/79BMI（kg/m2）24.89(3.28)24.62(3.04)25.13(3.44)糖尿病病程（年）8.54(5.49)8.23(5.15)8.80(5.74)基线HbA1c（%）8.16(0.89)8.08(0.90)8.23(0.88)数据为均值（标准差）高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1019-1022.2728Date基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30 BID方案，可显著改善血糖控制高妍,等.中华内分泌代谢杂志.2010,12:1019-1022.P0.01-1.3%28HbA1c7.0%比例N=293 T2DM60.4%优化为门冬胰岛素30治疗16周可显著降低HbA1c水平1.3%，使60.4%的T2DM患者达标Draft version基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30 BID方案，8点血糖谱显著降低高妍，等.中华医学会糖尿病学分会第十三次全国学术会议.2009.NO.989l8点血糖均值由基线时的(10.532.58)mmol/L 降至(7.791.58)mmol/L(P0.01)，降幅2.76 mmol/L所有患者：与基线水平比较P0.0001所有患者(基线)所有患者(16周)血糖水平(mmol/l)29N=293 T2DM*夜间:00:00-05:59；日间:06:00-23:59高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.发生率(事件/人年)N=293 T2DM基础胰岛素治疗血糖不达标患者优化为门冬胰岛素30 BID方案，低血糖风险低30基础胰岛素治疗血糖不达标转为门冬胰岛素30 BID治疗，充分调整剂量，体重仅有轻度增加每日平均胰岛素剂量(U)26.543.5高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.体重变化（kg）整体HbA1c 下降（%）69.068.18.16%6.84%-1.3%+0.763132基础胰岛素治疗血糖控制不佳的中国T2DM患者可安全有效地优化为门冬胰岛素30 BID方案显著降低HbA1C，提高达标率低血糖风险低：无重度低血糖事件充分调整胰岛素剂量，体重仅轻度增加研究小结高妍等,中华内分泌代谢杂志,2010,12:1019-1022.32基础胰岛素治疗转为门冬胰岛素30方案灵活多样且安全有效来自A1Chieve的发现严重低血糖发生率(事件/患者年)P=0.0833P0.0001P=0.0455夜间低血糖发生率(事件/患者年)P=0.0833P0.0001P=NS*P0.001N=2814 T2DMDieuzeide G et al.ADA poster 2014:902门冬胰岛素30 QD BID TID基线HbA1c 9.1%9.6%9.7%33门冬胰岛素3034治疗方案的选择需平衡临床评价和经济评价疗效安全成本效果医生可借助药物经济学研究帮助患者实现健康效益最大化Palmer et al.Curr Med Res Opin 2004;20(Suppl 1):S2740 Zhang J et al.J Pharmaceutical Practice 2005(23):187-19034临床评价经济评价35药品相关成本（CNY）INITIATE 研究门冬胰岛素 30每日2次甘精胰岛素每日1次年胰岛素成本8,96516,761年口服降糖药成本1,8971,897年总药品成本10,86218,658成本结果,CNY(2008)INITIATE 研究门冬胰岛素 30每日2次甘精胰岛素每日1次治疗成本178,320282,623疾病管理成本36,15736,068并发症成本88,66491,801总治疗成本303,142410,491节省 42%节省 26%Palmer J et al.Adv Ther 2010;27:81427与基础胰岛素相比，门冬胰岛素30 BID治疗直接成本更低3536Draft versionUnnikrishnan et al.Int J Clin Pract 2009;63(11):1571-7.基础胰岛素*每日1次或2次注射门冬胰岛素30 每日2次注射HbA1c 7-8%调整基础胰岛素使 FPG 8.0%FPG 6 mmol/L*当基础胰岛素反复发生低血糖无法继续上调剂量，或日剂量达0.5U/kg时应考虑转为门冬胰岛素30每日2次治疗基础胰岛素治疗不达标T2DM患者转为门冬胰岛素30治疗时机3637Draft versionUnnikrishnan A et al.Int J Clin Pract.2009;63(11):1571-7；Garber AJ et al.Diabetes Obes Metab 2007;9:630639；门冬胰岛素30说明书基础胰岛素治疗可简单优化为门冬胰岛素30 BID方案37基础胰岛素治疗的患者采用相同的日剂量转化为门冬胰岛素30治疗门冬胰岛素30基础胰岛素根据血糖水平增减剂量空腹或晚餐前血糖水平调整门冬胰岛素30的注射剂量10mmol/L+6U根据空腹或餐前血糖调整注射剂量门冬胰岛素30 Bid早餐前血糖调节晚餐前注射剂量晚餐前血糖调整第二天早餐前注射剂量38仅基础胰岛素治疗不能帮助更多T2DM患者维持血糖控制糖尿病进展特性决定胰岛素起始治疗后需不断优化调整方案缺乏对餐后血糖有效控制使基础胰岛素治疗的血糖获益有限基础胰岛素治疗血糖不达标转为预混胰岛素 BID治疗可明显改善血糖，低血糖风险小预混胰岛素类似物灵活的转换方案是基础胰岛素治疗不达标时有效、安全、经济的选择总结38