宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断.ppt

宽QRS波心动过速的分析思路和鉴别诊断前前 言言宽宽QRS波群心动过速是临床心电工作者鉴别诊断波群心动过速是临床心电工作者鉴别诊断的难题，不同类型的心动过速心电图表现相似，的难题，不同类型的心动过速心电图表现相似，其意义及处理方法却不同。室速是一种严重的心其意义及处理方法却不同。室速是一种严重的心律失常，有危及生命的可能；而室上速预后大多律失常，有危及生命的可能；而室上速预后大多良好。因此，正确的将二者区分开来有利于药物良好。因此，正确的将二者区分开来有利于药物治疗的选择及预后的断定。治疗的选择及预后的断定。2020/11/32目目 录录 WQRST概述概述 WQRST分析思路分析思路WQRST鉴别诊断鉴别诊断WQRST鉴别方法鉴别方法WQRST治疗原则治疗原则2020/11/33一、概一、概 述述一定一定 义义 QRS QRS 时间时间0.120.12s;s;频率频率100100 次次/min/minwide QRS complex tachycardiawide QRS complex tachycardia自发：连续自发：连续3个以上个以上;诱发：连续诱发：连续6个以上个以上2020/11/342 2 2 2 按起源部位按起源部位按起源部位按起源部位室速：室速：室速：室速：VTVTVTVTHisHisHisHis束以下约占束以下约占束以下约占束以下约占80%80%80%80%。室上速：室上速：室上速：室上速：SVTSVTSVTSVT起源于起源于起源于起源于HisHisHisHis束以上束以上束以上束以上一、概一、概 述述二分二分 类类 1 1 1 1 按按按按QRSQRSQRSQRS波形波形波形波形单形性常见，需鉴别单形性常见，需鉴别单形性常见，需鉴别单形性常见，需鉴别多形性多形性多形性多形性双向性双向性双向性双向性2020/11/353 3 3 3 按按按按RRRRRRRR间期规则性间期规则性间期规则性间期规则性一、概一、概 述述二分二分 类类 pp不规则的宽不规则的宽不规则的宽不规则的宽QRSQRSQRSQRS波心动过速波心动过速波心动过速波心动过速房颤伴显性预激房颤伴显性预激多形性室速多形性室速室性心动过速室性心动过速(VT)(VT)室上性心动过速室上性心动过速(SVT)(SVT)pp规则的宽规则的宽规则的宽规则的宽QRSQRSQRSQRS波心动过速波心动过速波心动过速波心动过速2020/11/36pp左束支阻滞型左束支阻滞型左束支阻滞型左束支阻滞型V1导联以负向波为主导联以负向波为主pp右束支阻滞型右束支阻滞型右束支阻滞型右束支阻滞型V1导联以正向波为主导联以正向波为主一、概一、概 述述二分二分 类类 4 4 4 4 根据根据根据根据V1V1V1V1导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS形态分类形态分类形态分类形态分类2020/11/37将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极一、概一、概 述述三导致三导致QRSQRS波增宽的共同机制波增宽的共同机制 正常传导正常传导正常传导正常传导 SVTSVT伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞伴差传或束支阻滞 SVTSVT经旁路前传经旁路前传经旁路前传经旁路前传 室速室速室速室速2020/11/38常见的几种宽常见的几种宽QRSQRS波心动过速波心动过速WQRST最常见的原因最常见的原因,占占80 多数呈功能性束支阻滞多数呈功能性束支阻滞 频率依赖性频率依赖性2020/11/391 体表 ECG分析2 结合临床分析3 电生 理检查 first second third二、鉴别诊断思路与要点二、鉴别诊断思路与要点2020/11/310 12导联心动过速的心电图导联心动过速的心电图加做加做12个长描导联个长描导联必要时应加做食管导联必要时应加做食管导联 发作前后发作前后12导联心电图导联心电图1 1、提供尽可能满足分析的心电图资料、提供尽可能满足分析的心电图资料 一心电图分析一心电图分析肢导：心电轴肢导：心电轴胸导：波形胸导：波形为寻找为寻找P与与QRS波群关系波群关系2020/11/311一心电图分析一心电图分析2 2、心律失常心律失常常规常规心电图分析方法心电图分析方法再分析提早、延迟或矛盾现象再分析提早、延迟或矛盾现象再分析提早、延迟或矛盾现象再分析提早、延迟或矛盾现象P 波波QRS波波P与与QRS心房冲动起源心房冲动起源心房冲动起源心房冲动起源心室冲动起源心室冲动起源心室冲动起源心室冲动起源房室传导关系房室传导关系房室传导关系房室传导关系2020/11/312对照发作对照发作对照发作对照发作前后前后前后前后ECGECG进展分析进展分析进展分析进展分析先分析先分析先分析先分析 QRS QRS寻找寻找寻找寻找P P波，波，波，波，明确明确明确明确P P与与与与QRSQRS关系关系关系关系 宽大宽大宽大宽大畸形畸形畸形畸形快速快速快速快速一心电图分析一心电图分析3 3、宽宽QRSQRS心动过速心动过速心电图分析方法心电图分析方法firstsecondthird2020/11/313 QRSQRSQRSQRS时间时间时间时间胸导胸导胸导胸导QRSQRSQRSQRS波形波形波形波形肢导肢导肢导肢导QRSQRSQRSQRS波形波形波形波形同向性同向性RSRS型型不符合典型束支不符合典型束支阻滞图形阻滞图形Vi/VtVi/Vt1QRSQRS电轴电轴 QRSQRS波群分析波群分析QRSQRSQRSQRS波群波群波群波群分析分析分析分析 均以室速为例均以室速为例均以室速为例均以室速为例 节律完好性节律完好性节律完好性节律完好性avRavR波形波形2020/11/314 正常正常QRS波时限成人：波时限成人：80110ms 通过间隔的时间通过间隔的时间:4050ms QRSQRS波群波群时间时间分析分析2020/11/315QRS波时限波时限140ms：室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 左室特发性室速：左室特发性室速：QRSQRS波时限波时限 140ms140ms 室速室速 心肌内传导障碍的心肌内传导障碍的 室上速室上速宽宽QRS波呈波呈RBBB图形时图形时 QRS QRS波群波群时间时间分析分析2020/11/316QRS波时限波时限120160ms之间之间 室上速伴差异性传室上速伴差异性传 特发性室速：特发性室速：RVOT当当QRS波时限波时限160ms,见于见于 室速室速 室上速伴心肌严重的室上速伴心肌严重的 室内传导障碍室内传导障碍宽宽QRS波呈波呈LBBB图形时图形时 QRS QRS波群波群时间时间分析分析2020/11/317vAkhtar提出详细诊断提出详细诊断VT的标准：的标准：v 右束支阻滞：右束支阻滞：QRS140msv 左束支阻滞：左束支阻滞：QRS160msv QRS波时限大于波时限大于200ms，绝大多数为，绝大多数为VTv 特发性室速特发性室速QRS波时限：波时限：120140ms QRS QRS波群波群时间时间分析分析2020/11/318左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms2020/11/319抗心律失常药物如抗心律失常药物如IA、IC 类或胺碘酮等类或胺碘酮等,可可使使SVT的的QRS波增宽达波增宽达160ms 有报道：有报道：Ic可触发无器质性心脏病年轻人发生持续可触发无器质性心脏病年轻人发生持续性单形性性单形性 室速；室速；Ic类药物减慢房扑率，使其由类药物减慢房扑率，使其由2:1传导变为传导变为1:1传导而传导而 出现宽出现宽QRS波波测定时绝不能将前周期的测定时绝不能将前周期的T波误测进去，多导同步波误测进去，多导同步测量可防止测量可防止 QRS QRS波群波群时间时间分析分析本卷须知本卷须知2020/11/320(1)(1)(1)(1)胸前导联胸前导联胸前导联胸前导联正向同向性正向同向性正向同向性正向同向性 VT VT VT VT：敏感性：敏感性：敏感性：敏感性：6060606070707070 SVT SVT SVT SVT：A-WPWA-WPWA-WPWA-WPW 左侧游离壁旁路前传左侧游离壁旁路前传左侧游离壁旁路前传左侧游离壁旁路前传负向同向性负向同向性负向同向性负向同向性 VT VT VT VT诊断的特异性和敏感性均为诊断的特异性和敏感性均为诊断的特异性和敏感性均为诊断的特异性和敏感性均为100100100100侧壁侧壁侧壁侧壁MIMIMIMI合并完全性合并完全性合并完全性合并完全性LBBBLBBBLBBBLBBB时偶可例外时偶可例外时偶可例外时偶可例外 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-同向性同向性横面横面2020/11/321胸前导联正向同向性胸前导联正向同向性胸前导联正向同向性胸前导联正向同向性2020/11/322宽宽QRS波群心动过速时具备以下表现之一者有助于排除旁路前传波群心动过速时具备以下表现之一者有助于排除旁路前传 V46导联导联QRS波群以负向波为主不能排除波群以负向波为主不能排除Mahaim纤维纤维V26导联导联QRS波群呈波群呈qR型限无器质性心脏病者型限无器质性心脏病者额面额面QRS波群电轴重度右偏波群电轴重度右偏18090 房室别离房室别离 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-同向性同向性2020/11/323胸前导联负向同向性 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-同向性同向性2020/11/324u无无无无RSRSRSRS型型型型 uRSRSRSRS间期间期间期间期100ms100ms100ms100msuRSRSRSRS间期测量：间期测量：间期测量：间期测量：从从从从QRSQRSQRSQRS起起起起u 始量至始量至始量至始量至S S S S波最深波最深波最深波最深处处处处 (2)(2)(2)(2)是否有是否有是否有是否有RSRSRSRS型型型型 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-RS-RS VT2020/11/325uV1:V1:单相波单相波R R或双或双相波相波(qR(qR、Rs)Rs)u 左突耳征左突耳征:Rsr,RRRsr,RRRRRRuV6V6：呈：呈QSQS型、型、qRqR型或型或R/S1R/S30ms30ms30ms30ms S S S S波降支切迹波降支切迹波降支切迹波降支切迹 rSrSrSrS间期间期间期间期60ms60ms60ms60ms V6 V6 V6 V6：起始有：起始有：起始有：起始有q q q q或或或或Q Q Q Q波波波波(3)(3)(3)(3)不符合典型束支阻滞图形不符合典型束支阻滞图形不符合典型束支阻滞图形不符合典型束支阻滞图形 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-呈束支阻滞型呈束支阻滞型2020/11/328V1导联单向导联单向R波，波，V6导联导联R/S1或或QS、QR VT V1呈呈M型型R波波 左突耳左突耳 胸导胸导RS100ms VT VT SVT 是是是是是是是是否否否否否否 V6导联导联Q波波 VT V1与与V2R波波30ms或或 RS60ms VT SVT是是是是否否否否刘晓惠，胡大一，刘建章，等刘晓惠，胡大一，刘建章，等.宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断J.临床心电学杂志，临床心电学杂志，1995，4(4)：1562020/11/329 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-Vi/Vt-Vi/Vt(3)(3)(3)(3)Vi/VtVi/VtVi/VtVi/Vt值值值值 1 1 1 1导联选择导联选择选择多导联同步记录的选择多导联同步记录的ECG；选择选择QRS波群起点与终点明晰可认的导联；波群起点与终点明晰可认的导联；常选常选QRS呈双向波，其呈双向波，其R波要高，波要高，S波要深波要深以选择胸导为主，多项选择以选择胸导为主，多项选择V3、V5，其次，其次V2；个别情况下也可选用肢导个别情况下也可选用肢导Vi和和Vt 取绝对值，不分正负；取绝对值，不分正负；2020/11/330 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-Vi/Vt-Vi/Vt测量方法测量方法 先定基线，如无基线时，以先定基线，如无基线时，以QRS始点为基点，沿基线或基点做程度线。始点为基点，沿基线或基点做程度线。Vi值值 QRS起始后起始后40ms处做垂线，处做垂线，其与其与QRS波交点的幅度值波交点的幅度值mv Vt值值 QRS波终点倒计波终点倒计40ms处做处做垂线其与垂线其与QRS交点处的幅度值交点处的幅度值mv Vi/Vt比值比值 用用Vi与与Vt幅度比。幅度比。Vi和和Vt 取绝对值，不分正负取绝对值，不分正负(3)(3)(3)(3)Vi/VtVi/VtVi/VtVi/Vt值值值值 1 1 1 12020/11/331 2 2 胸前胸前导联导联QRSQRS波形波形-Vi/Vt-Vi/Vt电生理根底电生理根底 心室除级过程要经希浦系和心室肌细心室除级过程要经希浦系和心室肌细胞，胞，前者除极速度是后者的前者除极速度是后者的810倍。倍。室速室速心室除级先心室肌细胞，速度要慢，心室除级先心室肌细胞，速度要慢，Vi值小，当除极逆向到希浦系时，传导速值小，当除极逆向到希浦系时，传导速度变快，度变快，Vt值大，结果形成值大，结果形成Vi/Vt1室上速伴束支阻滞，与室速相反，室上速伴束支阻滞，与室速相反，Vi/Vt 1注意以下情况不适用注意以下情况不适用部分心肌梗死，如前间壁梗死伴室上速部分心肌梗死，如前间壁梗死伴室上速时，梗死心肌传导速度慢使时，梗死心肌传导速度慢使Vi值值；VtQRS 波起点和终点难以识别；波起点和终点难以识别；分支型室速伴窄分支型室速伴窄QRS折返环路靠近希浦系折返环路靠近希浦系2020/11/332显著左偏显著左偏轻轻中度左偏中度左偏电轴不偏电轴不偏轻度或轻度或中度右偏中度右偏显著右偏显著右偏180 重度右偏重度右偏(但部分靠近但部分靠近 -90 可能属于显著左偏可能属于显著左偏)无人区无人区无人区无人区-30 0+90+120-90 肢体导联电轴肢体导联电轴 3 3 肢体肢体导联导联QRSQRS波形波形-电轴电轴指向指向指向指向无人区无人区无人区无人区 RBBB RBBB型型型型QRSQRS波波波波180180 9090但注意排除但注意排除但注意排除但注意排除 窦性心律伴无人区心电窦性心律伴无人区心电窦性心律伴无人区心电窦性心律伴无人区心电 轴轴轴轴 ECG ECG示示示示、avFavF 主波向下主波向下主波向下主波向下矛盾电轴矛盾电轴矛盾电轴矛盾电轴LBBBLBBB型伴电轴右偏型伴电轴右偏型伴电轴右偏型伴电轴右偏 9090180180 支持室速支持室速支持室速支持室速2020/11/333 3 3 肢体肢体导联导联QRSQRS波形波形-电轴电轴v代表的额面上代表的额面上QRS波波综合向量的方向，正综合向量的方向，正常是由右上至左下常是由右上至左下2020/11/334 3 3 肢体肢体导联导联QRSQRS波形波形-电轴电轴无人区电轴无人区电轴1 区域区域2 除极方向除极方向2020/11/335额面导联无人区电轴的意义额面导联无人区电轴的意义v窦性心律窦性心律:95 属于病理性改变属于病理性改变 v 5 属于生理性变异属于生理性变异v 又称又称SSS综合征综合征v v宽宽QRS波心动过速波心动过速:10的室速具有无人区电轴的室速具有无人区电轴v 无人区电轴诊断无人区电轴诊断VT 的特异性的特异性100%v 2020/11/336v既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时，既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时，v 电轴常常为左偏或在电轴常常为左偏或在“无人区无人区v额面电轴越左偏，室速可能性越大额面电轴越左偏，室速可能性越大v“V1的的QRS波负向电轴右偏是诊断波负向电轴右偏是诊断 v VT的结合指标的结合指标1969 Rosenbaumv右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30；v左侧旁道时可见电轴显著右偏。左侧旁道时可见电轴显著右偏。额面导联无人区电轴的其他意义额面导联无人区电轴的其他意义2020/11/337 aVR aVR aVR aVR导联波形导联波形导联波形导联波形uu起始起始起始起始R R R R波波波波uu起始起始起始起始r r r r或或或或q40msq40msq40msq40msuuQ Q Q Q降支顿挫降支顿挫降支顿挫降支顿挫uuVi/Vi/Vi/Vi/VtVtVtVt值值值值 1 1 1 1 3 3 肢体肢体导联导联QRSQRS波形波形-AVR-AVR导联导联2020/11/338 4 QRS 4 QRS波形节律完好性波形节律完好性vRR间期绝对规则，相差小于间期绝对规则，相差小于40ms：室上速：室上速vRR间期根本规则，相差小于间期根本规则，相差小于40ms：室速：室速vRR间期绝对不等，相差大于间期绝对不等，相差大于130ms：预激综合征：预激综合征并发房颤并发房颤2020/11/339 QRS节律不规则的宽节律不规则的宽QRS心心动过速时的频率大于动过速时的频率大于200次次/分分者，首先应考虑预激综合征合者，首先应考虑预激综合征合并房颤可能。预激综合征患者并房颤可能。预激综合征患者发生房颤时，快速不规整的发生房颤时，快速不规整的房颤也可从房室旁路下传，引房颤也可从房室旁路下传，引起心室率很快的宽大畸形起心室率很快的宽大畸形QRS心动过速；房颤也可以从房室心动过速；房颤也可以从房室结下传，或同时从旁路和房室结下传，或同时从旁路和房室结下传冲动心室，导致结下传冲动心室，导致QRS波波形态和宽度多变。形态和宽度多变。4 QRS 4 QRS波形节律完好性波形节律完好性2020/11/340找找P波，分析波，分析P与与QRS关系关系 P P波波不同于窦不同于窦不同于窦不同于窦P,P,P,P,与与与与QRSQRSQRSQRS有传导关系有传导关系有传导关系有传导关系1:11:11:11:1或或或或 2:12:12:12:1等等等等)-AT)-AT)-AT)-AT或或或或AF AF AF AF P()P()P(-)P(-)同窦同窦同窦同窦P,P,P,P,与与与与QRSQRSQRSQRS无传导关系无传导关系无传导关系无传导关系(房室别离房室别离房室别离房室别离)-VT-VT-VT-VT在在在在QRSQRSQRSQRS后后后后1:11:11:11:1-VT-VT-VT-VT或或或或SVTSVTSVTSVTAVRTAVRTAVRTAVRT、AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT在在在在QRSQRSQRSQRS前前前前-多为多为多为多为SVTSVTSVTSVTA-AVRT,F-SA-AVRT,F-SA-AVRT,F-SA-AVRT,F-S型型型型AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT或房下部或房下部或房下部或房下部ATATATAT同窦同窦同窦同窦P,P,P,P,与与与与QRSQRSQRSQRS无传导关系无传导关系无传导关系无传导关系(房室别离房室别离房室别离房室别离)-VT-VT-VT-VT分析分析P P波：波：2020/11/341 室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速 找找P,很很重要重要 找找P波，分析波，分析P与与QRS关系关系20%伴逆传伴逆传II度阻度阻滞滞滞滞30%1：1逆传逆传50%房室别离房室别离(无逆传无逆传)房室别离、心室夺获和室性交房室别离、心室夺获和室性交房室别离、心室夺获和室性交房室别离、心室夺获和室性交融波融波融波融波ECGECG诊断诊断诊断诊断VTVT的可靠证据。的可靠证据。的可靠证据。的可靠证据。2020/11/342)室速EF FC C交融波夺获2020/11/343 多导同步和对照分析多导同步和对照分析多导同步和对照分析多导同步和对照分析 找找找找P P清楚的导联分析清楚的导联分析清楚的导联分析清楚的导联分析如何找如何找P发作前后比照分析发作前后比照分析发作前后比照分析发作前后比照分析 找找P波，分析波，分析P与与QRS关系关系 同导联逐波分析同导联逐波分析同导联逐波分析同导联逐波分析 2020/11/3441 1 找找P P波清楚的导联分析波清楚的导联分析p常选常选常选常选、V1V1V1V1长描分析长描分析长描分析长描分析P P P P波。波。波。波。图图图图pP P P P在在在在R R R R振幅低振幅低振幅低振幅低的导联最易识别的导联最易识别的导联最易识别的导联最易识别。p可加做可加做可加做可加做LewisLewisLewisLewis导联导联导联导联或或或或S S S S5 5 5 5导联导联导联导联。p必要时加做必要时加做必要时加做必要时加做食管导联食管导联食管导联食管导联有助明确有助明确有助明确有助明确P P P P波。波。波。波。找找P波，分析波，分析P与与QRS关系关系2020/11/345ECG长条记录有助于发现VA别离2020/11/346P P波常重在波常重在QRS-TQRS-T之中之中易被掩盖易被掩盖 找找P波，分析波，分析P与与QRS关系关系2 2 同导联逐波分析同导联逐波分析肢体导联易发现房室别离肢体导联易发现房室别离肢体导联易发现房室别离肢体导联易发现房室别离QRSQRS形态变形形态变形形态变形形态变形ST-TST-T形态不规则形态不规则形态不规则形态不规则2020/11/347识别房室别离的本卷须知识别房室别离的本卷须知1.体表心电图具有一定的局限性体表心电图具有一定的局限性 频率快、频率快、QRS波过宽波过宽2.食管心电图有助于识别食管心电图有助于识别3.按压颈动脉窦或应用腺苷时有助于识别按压颈动脉窦或应用腺苷时有助于识别2020/11/348心动过速发作时，心动过速发作时，室房逆传室房逆传1:1按压颈动脉窦后按压颈动脉窦后室房呈文氏传导室房呈文氏传导心动过速未终止心动过速未终止2020/11/349食管心电图显示室房别离：食管心电图显示室房别离：P波频率波频率50次次/分分2020/11/350发生条件：发生条件：1心室率心室率3y3ySVTSVT可能性大可能性大 根底心脏病：如根底心脏病：如MI+MI+宽宽QRSQRS心动过速心动过速 VT VT的可能性为的可能性为9898 如如MIMI在先，宽在先，宽QRSQRS心动过速在后心动过速在后100100VTVT体征：体征：AVAV别离的体征颈静脉炮波，别离的体征颈静脉炮波，S1S1心音强弱不等，逐次心搏间的心音强弱不等，逐次心搏间的 血压不等血压不等 刺激迷走神经：刺激迷走神经：能终止能终止 多为室上速多为室上速 不能终止不能终止 室速室速用药反响用药反响 腺苷、异搏定有效腺苷、异搏定有效 室上速室上速 利多卡因有效利多卡因有效 室速室速二结合临床分析二结合临床分析 1 1 1 1、临床资料提供重要线索、临床资料提供重要线索、临床资料提供重要线索、临床资料提供重要线索2020/11/364二结合临床分析二结合临床分析 SVT：绝大多数稳定：绝大多数稳定VT：部分稳定，易误诊为部分稳定，易误诊为“SVT，常在给予异搏定后，常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定发生血流动力学不稳定2020/11/3651 1 1 1 食管心房调搏食管心房调搏食管心房调搏食管心房调搏食管导联食管导联食管导联食管导联P(A)P(A)P(A)P(A)波高大，明确房室别离或室房文氏传波高大，明确房室别离或室房文氏传波高大，明确房室别离或室房文氏传波高大，明确房室别离或室房文氏传导有助导有助导有助导有助VTVTVTVT诊断。诊断。诊断。诊断。心房起搏夺获心室心房起搏夺获心室心房起搏夺获心室心房起搏夺获心室,QRS,QRS,QRS,QRS波变形支持波变形支持波变形支持波变形支持VTVTVTVT诊断。诊断。诊断。诊断。仅在必要时做仅在必要时做三电生理检查三电生理检查2020/11/3662 2 2 2 心内电生理检查心内电生理检查心内电生理检查心内电生理检查记录记录记录记录A A A A波，波，波，波，AVAVAVAV别离有助别离有助别离有助别离有助VTVTVTVT诊断诊断诊断诊断VVVV前无前无前无前无H H H H波或波或波或波或HVHVHVHV间期间期间期间期30ms30ms30ms30ms诊断诊断诊断诊断VTVTVTVT金标准金标准金标准金标准心室起搏标测或冲动标测可进步明确心室起搏标测或冲动标测可进步明确心室起搏标测或冲动标测可进步明确心室起搏标测或冲动标测可进步明确VTVTVTVT起源部位起源部位起源部位起源部位三电生理检查三电生理检查2020/11/367常见流程图常见流程图2020/11/368V1V6均无RS或rS形QRS波群 是是 否否 室速室速 任一导联任一导联RS时限时限100ms 是 否 室速 存在房室别离心室率心房率 是是 否否 室速室速 V1或或V2与与V6导联导联QRS波群形态符合室速波群形态符合室速 是是 否否 室速室速 室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导BrugadaBrugada方案方案-流程图流程图 Brugada四步法：四步法：室速与室上速伴差传室速与室上速伴差传或传导阻滞的鉴别或传导阻滞的鉴别 敏感性敏感性99%特异性特异性97%2020/11/369V4V6 6导联导联QRSQRS负向波为主负向波为主 是是 否否 室速室速 V2 V6导联有导联有QRQR波波 是 否 室速 存在房室别离心室率心房率 是是 否否 室速室速 经旁路前传的室上速经旁路前传的室上速Brugada Brugada 方案方案-流程图流程图 Brugada三步法：三步法：室速与室上速伴旁路室速与室上速伴旁路前传的鉴别前传的鉴别 敏感性敏感性75%特异性特异性100%缺点：缺点：Brugada流程图诊断过程复杂耗时，诊断标准复杂难记流程图诊断过程复杂耗时，诊断标准复杂难记2020/11/370 房室别离房室别离 是是 否否 室速室速 avR导联初始导联初始R波波 是是 否否 室速室速 QRS不是束支或分支阻滞不是束支或分支阻滞 是是 否否 室速室速 Vi/Vt1 是是 否否 室速室速 室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导VereckeiVereckei方案方案1 120072007年，年，年，年，VereckeiVereckei提出了宽提出了宽提出了宽提出了宽QRS:QRS:Vi/Vt Vi/Vt我国赵笑春等证实其诊断的准确率为我国赵笑春等证实其诊断的准确率为91.5%，对室性心动过速，对室性心动过速(VT)诊断的敏感性为诊断的敏感性为96.5%，特异性为，特异性为75%，均高于，均高于Brugada 4步法。步法。2020/11/371 aVR导联起始导联起始R波波 是是 否否 室速室速 起始起始r波或波或q波波40ms 是是 否否 室速室速 起始负向、主波向下的起始负向、主波向下的QRS波下降支有顿挫波下降支有顿挫 是是 否否 室速室速 Vi/Vt1 是是 否否 室速室速 室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导VereckeiVereckei方案方案2 2Vereckei A,Duray G,Sznsi G,et al.New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia.Heart Rhythm;5:89-98年，年，年，年，VereckeiVereckei提出了提出了提出了提出了avRavR导联判断导联判断导联判断导联判断 VT VT与与与与SVT,SVT,简单省时简单省时简单省时简单省时2020/11/372 不易鉴别者按室速处理不易鉴别者按室速处理紧急情况时紧急情况时WQRSTWQRST的诊断及处理的诊断及处理 aVR aVR导联四步法导联四步法每个诊断流程每一项心电图诊断，其指标的特异性每个诊断流程每一项心电图诊断，其指标的特异性都有局限性，始终有接近都有局限性，始终有接近10%10%的的 WQRSTWQRST无法正确得到诊无法正确得到诊断断 综合多种流程图分析综合多种流程图分析流程图选用原则流程图选用原则2020/11/373特异性超过特异性超过90%90%的的ECGECG指标指标2020/11/374特异性超过特异性超过90%90%的的ECGECG指标指标2020/11/375 三 处理原则对血流动力学不稳定者对血流动力学不稳定者,应尽早行电复律。应尽早行电复律。对血流动力学稳定者对血流动力学稳定者,应明确应明确应明确应明确VTVTVTVT还是还是还是还是SVTSVTSVTSVT。如为室速可给。如为室速可给。如为室速可给。如为室速可给与利多卡因；室上速可给与钙离子拮抗剂或腺苷；旁路前与利多卡因；室上速可给与钙离子拮抗剂或腺苷；旁路前与利多卡因；室上速可给与钙离子拮抗剂或腺苷；旁路前与利多卡因；室上速可给与钙离子拮抗剂或腺苷；旁路前传可给与胺碘酮或普罗帕酮等对旁路有特效药物。传可给与胺碘酮或普罗帕酮等对旁路有特效药物。传可给与胺碘酮或普罗帕酮等对旁路有特效药物。传可给与胺碘酮或普罗帕酮等对旁路有特效药物。当鉴别困难时，应按室速处理：考虑电复律或对当鉴别困难时，应按室速处理：考虑电复律或对VTVT和和SVTSVT抑制旁路都有效的药物胺碘酮。抑制旁路都有效的药物胺碘酮。以临床情况而定以临床情况而定2020/11/3762020/11/377LOGO2020/11/378资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱