水运工程施工监理规范监理、施工用表样本.doc

表A.0.1 总监理工程师任命通知书

编号：

致： （建设单位）

依据协议文件要求，兹任命 （身份证号： ，执业资格证书号： ）为我企业承监（项目名称，应和施工监理协议工程名称一致）项目总监理工程师，代表我企业推行施工监理协议，全方面主持项目监理机构工作。

附件：
1．身份证复印件；
2．执业资格证书复印件；
3．协议要求其它证件复印件。

监理单位（盖章）：
法定代表人（签字）： 日期：
抄送

注：本表由监理单位签发，一式四份，建设单位、监理单位各一份，抄送项目质量监督机构、施工单位各一份。
表A.0.2 工程开工令

工程名称： 编号：

致： （施工单位）

我方已对你方报送工程开工报审表（编号： ）进行了审查，本工程已含有施工协议约定开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为： 年 月 日。

总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。
表A.0.3 监理通知单

工程名称： 编号：
致： （施工单位）

事由：

具体内容以下：

总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。
表A.0.4 监理日志

工程名称： 编号：
日期

天气情况

关键施工情况

关键监理工作

问题及处理情况

其它说明事项

统计人（签字）

审阅（签字）

注：本表由总监理工程师指派专业监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅。
表A.0.5 旁站统计表

工程名称： 编号：
日期

天气情况

施工区段

旁站部位或工序

旁站开始时间

旁站结束时间

施工情况简述

监理工作简述

关键数据统计

问题及处理情况

旁站监理人员（签字）

审阅
（签字）

注：本表由旁站监理人员填写，主管专业监理工程师审阅，
表A.0.6 工程暂停令

工程名称： 编号：
致： （施工单位）
因为

原因，现要求你方必需于 年 月 日 时起，对本工程（单位、分部、分项工程或部位、工序）实施暂停施工，并应做好下列工作：

总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。

表A.0.7 重大安全/质量隐患汇报书

工程名称： 编号：
致： （建设单位或相关主管部门）
由（施工单位） 施工工程，存在下列重大安全/质量隐患：
。
我单位已于 年 月 日签发监理通知单（编号： ）/工程暂停令（编号： ）要求施工单位整改，但施工单位拒不实施监理指令。

特此汇报。

总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式多份，建设单位或相关主管部门、监理单位各一份，并抄送施工单位、相关单位各一份。
表A.0.8 工程复工令

工程名称： 编号：
致： （施工单位）
鉴于工程暂停令（编号： ）中所述停工原因已经消除，现通知你方于
年 月 日 时起，可对工程恢复施工。

附件：工程复工报审表。

总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。

表A.0.9 工程款支付证书

工程名称： 编号：
致： （施工单位）
依据施工协议约定，经审核工程款支付报审表（编号： ），扣除相关款项后，同意支付该款项累计：
（大写）： ；
（小写）： 。
具体款项以下：

附件：工程款支付报审表及附件。

总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。
表A.0.10 施工现场安全生产管理体系检验统计表

工程名称： 编号：
序号
检验项目
检验情况
1
安全生产许可证，施工单位关键责任人、项目责任人、专职安全生产管理人员证书和专职安全生产管理人员配置数量

2
特种作业人员资格证书

3
项目施工安全生产管理机构

4
安全生产责任制度和安全生产教育培训制度及安全生产技术交底制度

5
安全生产规章制度和操作规程

6
施工现场消防安全责任制度

7
安全技术方法和施工现场临时用电方案，危险性较大工程专题施工方案

8
施工起重机械和整体提升式脚手架、滑模爬模、架桥机等自行式架设设施验收登记

9
安全防护设施、安全防护用具和服装

10
意外伤害保险

11
生产安全事故应急预案

12
其它

检验结论：

总监理工程师（签字）： 日期:

表A.0.11 安全监理日志

工程名称： 编号：
日期

天气情况

施工安全管理情况

安全监理工作情况
此处关键填写：
1．安全技术方法或专题施工方案审查情况；
2．安全生产教育培训、安全技术交底检验情况；
3．遵守安全法律、法规和安全制度及方法落实检验情况；
4．实施政府主管部门或建设单位安全生产指令检验情况；
5．安全防护用具、机械设备、施工机具和配件、消防、施工用电、危险性较大工程等安全方面巡视情况
问题及处理情况

安全监理
工程师（签字）

审阅（签字）

注：本表由安全监理工程师填写，按月装订成册，总监理工程师或总监理工程师代表审阅。

表A.0.12 施工环境保护管理体系检验统计表

工程名称： 编号：
序号
检验项目
检验情况
1
施工环境保护责任人到岗情况

2
施工环境保护组织机构及人员岗位职责

3
施工环境保护管理制度

4
施工环境保护教育培训统计及交底统计

5
施工组织设计及施工环境保护方案

6
施工环境保护方法落实情况

7
其它

检验结论：

总监理工程师（签字）： 日期:

表A.0.13 费用索赔确定书

工程名称： 编号：
施工单位经过（费用索赔报审表及编号）向建设单位提出费用索赔，项目监理机构已依据协议相关条款对施工单位提出索赔进行了审核，经和建设单位、施工单位充足协商，建设单位和施工单位就最终索赔金额达成一致，该索赔金额确定为：
（大写）： 元 ；
（小写）： 元。

附件：
1．依据协议条款；
2．确定索赔金额及依据。

建设单位（盖章）：

建设单位代表（签字）：
日期：
施工单位（盖章）：

项目责任人（签字）：
日期：
项目监理机构：

总监理工程师（签字）：
日期：
注：本表由项目监理机构填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表A.0.14 监理工作联络单

工程名称： 编号：
致：（施工单位或建设单位）

事由：

具体内容以下：

总监理工程师： 日期：
抄送

注：本表由总监理工程师签发，一式多份，施工单位或建设单位、监理单位各一份，抄送相关单位一份。

表B.0.1 施工单位项目组织机构及人员资格报审表

工程名称： 编号：
致： （项目监理机构、建设单位）
依据施工招投标文件及施工协议文件，我方现场关键管理人员已进场，施工项目组织机构已组建完成，现把项目组织机构及人员资格情况上报，请给予审批。
附件：
1．项目组织机构及项目责任人任命函；
2．项目组织机构框图；
3．现场关键管理人员分工；
4．相关人员资格证实材料复印件。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.2 施工组织设计/施工方案报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
我方已完成 工程施工组织设计/施工方案编制，并按要求完成了我方相关审批手续，请给予审批。
附件：
1．施工组织设计 份；
2．施工方案 份。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.3 分包单位资格报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
经审查，我方认为拟选择 （分包单位） 含有负担下列工程资质和能力，能够确保工程按协议文件相关要求实施。分包后，我方仍负担本工程承包协议全部责任，请给予审批。分包工程具体情况以下表所表示：
分包工程名称
拟分包工程协议额（万元）
占工程总承包协议额百分比（%）

累计

附件：（在“□”内画“√”确定，不然画“×”）
1．分包单位资质证实： 营业执照复印件；□
企业资质证书；□
相关许可证。□
2．分包单位业绩考察材料： 企业介绍；□
近五年承接关键工程介绍；□
企业关键人员履历表；□
项目责任人履历表及相关证实。□
3．总承包单位对分包单位管理制度。□

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.4 工程开工报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
我方负担 工程，已完成相关准备工作，含有了开工条件，申请于 年 月 日开工，请给予审批。
附件：证实文件。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：
经审核，申请开工工程（在“□”内画“√”确定，不然画“×”）
1．设计交底和图纸会审已完成；□
2．施工组织设计已审批；□
3．测量控制网、施工基线和水准点已核验合格；□
4．施工单位现场管理人员已到位，设备、施工人员等已按需进场，必需工程材料已落实；□
5．进场道路及水、电、通信等已满足开工要求；□
6．现场质量、安全生产和施工环境保护管理体系已经过项目监理机构审核；□
7．已取得相关主管部门施工许可。□
其它事项以下：

总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表用于协议工程开工审批，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.5 分项工程开工报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方负担 分项工程，已完成相关准备工作，含有了开工条件，申请于 年 月 日开工，请给予审批。
附件：证实文件。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
经审核，申请开工分项工程（在“□”内画“√”确定，不然画“×”）
1．施工方案或专题施工方案已审核签认；□
2．管理人员已到位；□
3．劳动力按计划已进场；□
4．船舶、机械设备及仪器已准备齐全；□
5．必需施工材料已备齐；□
6．上道工序已验收合格。□
其它事项以下：

专业监理工程师（签字）： 日期：
项目监理机构审批意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
表B.0.6 施工控制测量结果报验表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成 施工控制测量，经自检合格，请给予审查。

附件：
1．施工控制测量依据资料；
2．施工控制测量结果汇报（关键内容应包含：内业计算书、测量仪器检定证实材料、测量人员岗位资格证实材料）；
3．施工控制测量验收资料。

施工单位（盖章）：
技术责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审查意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
表B.0.7 材料/构配件/设备报验表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
下表所列工程材料/构配件/设备经检验，符合设计及相关规范要求，请同意使用。
名称
规格
单位
数量
生产厂家
复试单/检验单编号

附件：
1．出厂合格证 份；
2．复试/检验单 份；
3．其它 份。

施工单位（盖章）：
技术责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审批意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
表B.0.8 监理通知回复单

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方在接到监理通知单（编号： ）后，已按要求完成相关工作，请给予复查。具体情况说明以下：

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构复查意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
抄送

注：本表一式三份，监理、施工单位各一份，抄送建设单位一份。
表B.0.9 工程复工报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
依据工程暂停令（编号： ）要求，我方暂停了 施工，并已按工程暂停令要求完成了各项整改工作，自查符合要求，现已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请给予审批。

附件：含有复工条件材料。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见:

总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见:

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.10 隐蔽工程报验表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成 隐蔽工程，并经自检合格，请于 年 月 日 时前给予验收。

附件：隐蔽工程验收统计 份。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构验收意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
表B.0.11 检验批/分项工程报验表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成 检验批/分项工程，并经自检合格，报请验收。

附件：
1．分项工程质量检验统计表 份；
2．检验批质量检验统计表 份；
3．隐蔽工程验收统计 份；
4．其它 份。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构验收意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
表B.0.12 分部工程报验表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
我方已完成 分部工程，并经自检合格，报请验收。

附件：
1．分部工程质量检验统计 份；
2．其它 份。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构验收意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。

表B.0.13 工程交工验收申请表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
我方已完成 工程，经自检，工程质量合格，含有交工验收条件，现申请组织交工验收，请给予审批。
附件：
1．工程验收和质量检验统计；
2．工程质量控制资料核查统计；
3．工程观感质量评价表；
4．工程安全和功效检验资料核查及关键功效抽查统计；
5．施工总结；
6．其它。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.14 施工进度计划（调整）报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
我方已完成 工程施工进度计划编制/调整，请给予审批。

附件：
1．施工进度计划编制/调整说明；
2．施工进度计划表；
3．资金使用计划；
4．形象进度示意图。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

表B.0.15 工程款支付报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
我方已完成 工作，按施工协议约定，建设单位应支付我方工程款累计
（大写）： ，（小写）： 元。
请给予审批，并开具工程款支付证书。

附件：
1．工程款支付申请表；
2．工程款计算文件；
3．工程款计算依据文件。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：
经审核，应支付施工单位工程款累计（大写）： ，
（小写）： 元。
附件：
1．工程款支付审核表；
2．项目监理机构审核统计。

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.16 工程变更费用报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
依据（建设单位文件、设计变更通知单及编号等）明确工程变更项目内容，我方对实施该工程变更报价以下，请给予审批。

附件：
1．报价说明；
2．报价汇总表；
3．工程量计算资料；
4．单价分析表。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.17 大、中型施工机械和船舶设备进/退场报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构）
依据要求，我单位下表所列施工设备准备 年 月 日开始进/退场，请给予审批。
序号
设备名称
设备型号
数量
进/退场日期
备注

附件：
1．检验合格证 份； 2．准用证 份；
3．检验汇报 份； 4．其它 份。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审批意见:

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
注：本表一式二份，监理、施工单位各一份。
表B.0.18 工程业务联络单

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、设计单位、建设单位）
事由：

具体内容以下：

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构意见：

总监理工程师（签字）： 日期：
设计单位意见：

项目责任人（签字）： 日期：
建设单位意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式多份，相关单位各一份。
表B.0.19 索赔意向通知

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
因为 原因，发生了（或正在发生） 事件，造成我方损失，且依据协议条款约定，该事件发生非我方责任所致，我方依据协议条款提出费用索赔要求。

附件：
1．依据协议条款；
2．索赔事件资料；
3．费用损失初步估量。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.20 费用索赔报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）
因为 原因，发生了 事件，造成我方损失，事件发生过程中，我方已按协议约定提交了索赔意向通知（编号： ），现依据协议条款约定提出费用索赔申请，索赔金额（大写）： ，请给予审批。

附件：
1．依据协议条款；
2．索赔事件具体理由及经过；
3．索赔金额计算；
4．相关证实材料。

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
表B.0.21 工程延期报审表

工程名称： 编号：
致：（项目监理机构、建设单位）

依据施工协议要求，因为 原因对工程进度产生影响，我方申请延长工期，从原来 年 月 日延长到 年 月 日，延长工期 日历天，请给予审批。
延长工期计算以下：

施工单位（盖章）：
项目责任人（签字）： 日期：
项目监理机构审核意见：

专业监理工程师（签字）： 日期：
总监理工程师（签字）： 日期：
建设单位审批意见：

建设单位代表（签字）： 日期：
注：本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份