腹腔镜技术教学中“家用纸巾训练法”的应用研究_马重.pdf

微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：腹腔镜技术教学中“家用纸巾训练法”的应用研究马重1 滕竞飞1 高峰2 关亚伟1 姚丽2 艾星1*摘要 目的：探讨一种基于家用抽取式纸巾的训练方法在腹腔镜技术教学中的效果。方法：将 12名低年资住院医师，随机分成 A、B两组，每组6名。A 组通过“家用纸巾训练法”，指导学员进行粘连松解、层面分离等腹腔镜操作。B 组通过商品化的腹腔镜训练器材，练习传统的夹豆、剪纸操作。训练两周，共 10h。由高年资主诊医师在实际腹腔镜精索静脉高位结扎术中，比较两组学员腹腔镜操作技术 GOALS 评分和单侧精索完全游离所需时间。结果：两组学员年龄、性别、培训前 GOALS 评分差异无统计学意义（P0.05）。A 组相比 B 组动作有效性 （3.00.3）vs.（2.20.2）分,P=0.02、器械使用能力 （3.20.4）vs.（2.20.2）分,P=0.04、独立完成能力（3.80.3)vs.(2.20.3）分,P0.01、趣 味 性 评 分（4.50.2）vs.（3.00.3）分,P0.05）.However，actione ffectiveness（3.00.3）vs.（2.20.2）points，P=0.02，instrumentation ability （3.20.4）vs.（2.20.2）points，P=0.04，independent completion ability （3.80.3）vs.（2.20.3）points，P0.01，amusement score （4.50.2）vs.（3.00.3）points，P0.01，and total GOALS score （17.71.3）vs.（13.80.5）points，P=0.02 were significant higher in group A compared with group B.Moreover，Group A took less time to isolate unilateral spermatic cord （11.81.7）min vs.（17.31.7）min，P=0.04.Conclusion：The household tissue paper method is an economical，convenient，and effective method for laparoscopic operation training，especially for teaching and practicing the fascia separation technique in laparoscopic surgery.Key words urology；laparoscopic surgery；teaching论著中国人民解放军总医院:1 第三医学中心泌尿外科医学部，北京 100039 2 第 七 医 学 中 心 泌 尿 外 科，北 京 100010通信作者：艾 星,收稿日期：20221017377Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 腹腔镜技术已逐步成为泌尿外科、普外科、妇科等领域的主流手术方式，并催生了单孔腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等微创外科术式1。但与传统的、立体视野下的开放手术不同，腹腔镜手术是基于二维平面视野，通过 Trocar 的支点效应，反向操作长杆型手术器械完成，这种技术特点决定了腹腔镜操作的教学和入手较为困难。在美国，医师独立开展腹腔镜手术需通过 MISTELS（McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic Skills，）培训2。欧洲也有相应地泌尿外科腹腔镜教学与训练项目（Program for Laparoscopic Urologic Skills，PLUS）3。尽管如此，欧美国家住院医师执业初期仍普遍缺乏腹腔镜系统的教学和培训 4。国内也尚无统一的腹腔镜教学与训练体系，同时也很难大规模推广费用高昂的视觉模拟培训器械或动物手术。另外，传统的腹腔镜训练箱多采用夹豆、剪纸等训练，难以模拟实际手术中至关重要且极易出血的层面解剖和分离步骤。本研究基于日常生活用品，利用简易腹腔镜训练箱，针对腹腔镜下的层面分离操作，以家用纸巾为操作对象，设计了一种经济、高效的腹腔镜训练方法，即“家用纸巾训练法”，具有较强的教学推广价值，并在实际的腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术中得到了验证，报道如下。1 资料与方法1.1研究对象采取自愿原则，招募 12 名工作 1 年以内的外科住院医师，入组前学员均不能独立完成腹腔镜下精索静脉曲张高位结扎术。学员随机分成 A组和 B 组，每组 6 名。其中 A 组采用“家用纸巾法”，B组进行传统的夹豆、剪纸训练。培训两周，总时长 10h。统计两组学员的年龄、性别及培训之前的全球腹腔镜技巧评分 5。1.2方法1.2.1传统训练主要采用夹豆、剪纸两种方法。夹豆训练，使用商品化的腹腔镜训练塑料彩色豆珠，大小约同食用的黄豆。要求学员使用左弯分离钳从一个盘子中夹住豆珠，移动到另一个盘子中。剪纸训练，使用 A4打印纸，在纸上打印出三角形、矩形、圆形等形状。要求学员使用腹腔镜剪刀，配合使用左弯分离钳，在打印纸上剪下相应形状的纸片。1.2.2 家用纸巾法 取超市购买的家用抽取式纸巾（清风牌原色纸，其他品牌抽纸亦可），将每张抽纸团折为长径 2cm 的纸团。第一步，模拟粘连松解。用两把左弯分离钳将纸团完全展开成平整的纸巾（图 1A）。第二步，模拟脆弱组织的精细层面分离。在不撕裂的情况下，将纸巾内的 3层纸张逐层、彻底分离（图 1B）。第三步，透光实验。用手机自带手电功能，于分离纸张背面打光，检查操作中是否造成了纸巾的撕裂（图 1C）。1.3评价方法在两名高年资主诊医师的监督下，学员进行腹腔镜下精索静脉高位结扎术中的精索分离，对两组学员按照 5个条目打分，每项最低 1分，最高5分，满分 25分（表 1）5。记录两组学员完成单侧精索完全分离、可以进行集束结扎前的用时。所选患者均为年轻男性、均无腹部手术史。培训结束后，让学员对腹腔镜教学和培训的趣味性评分，1分为非常枯燥，5分为非常有趣。1.4统计学方法使 用 统 计 软 件 SPSS 22.0 对 数 据 进 行 分析。计量资料符合正态分布用均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用 Fisher精确检验。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组学员基线资料比较两组学员年龄、性别、GOALS 基线评分差异无统计学意义（P0.05）。具体见表 2。图 1腹腔镜“家用纸巾训练法”A：粘连松解；B：层面剥离；C：透光实验检查副损伤378微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：2.2两组学员培训效果比较A 组相比 B 组 GOALS 总分、动作有效性、器械使用能力、独立完成能力评分更高、分离单侧精索用时少、趣味性得分更高，差异均具有统计学意义（P0.05；表 3）。3 讨论自腹腔镜技术推广之初，模拟训练被证实为有效的教学和培训手段，且日益受到重视6，7。模拟训练箱内进行的夹豆、剪纸等传统训练，虽在腹腔镜技术教学中广泛使用，但具有如下不足：此类练习目标单一、动作重复，较为枯燥，趣味性差；不能模拟真实手术中至关重要、容易出血的层面分离步骤；不能模拟真实手术中不恰当操作所造成的副损伤，因而不能激发真实手术中术者的心理压力。使得教学和训练中的动作，在真实手术的心理压力下，不能很好发挥。动物组织和器官虽然可以模拟人体组织，但往往腐肉气味大、需要额外购买及低温环境保存等。近年来，又有 3D 打印模型、虚拟现实技术等用于腹腔镜临床教学的报道，但成本较高，尚难推广810。鉴于上述问题，在低年资外科医师的腹腔镜技术教学中，需要一种可以模拟层面分离、模拟手术副损伤的训练方法。国外 Ulrich 等11报道过自制子宫模型，练习妇科腹腔镜技术的方法。该方法也是利用生活中常用的木块、气球等材料，价格低廉，但依赖很强的动手能力，制作过程费时。国内杨波等12学者也曾报道过巧妙的、解剖桔子的腹腔镜训练方法，与传统的移动钱币、打结缝合等练习比较，体现了更好的训练效果。该法的训练材料也容易获得；不足之处是对剪刀磨损较大，且桔汁易外溅，清洗器械及训练箱较为费时。表 3两组学员培训效果比较（n=6，分，xs）组别A组B组P 值深度感知觉4.50.24.30.20.60双手灵活性3.20.33.00.30.69动作有效性3.00.32.20.20.02器械使用能力3.20.42.20.20.04独立完成能力3.80.32.20.30.01培训后GOALS总分17.71.313.80.50.02趣味性4.50.23.00.30.01单侧精索用时11.81.717.31.70.04表 1全球腹腔镜技巧评分（GOALS评分）细则指标深度感知觉双手灵活性动作有效性器械使用能力独立完成能力1分总是偏离目标，且修正缓慢只使用优势手反复、无效目标组织钳夹不牢，周围组织损伤严重完全不能完成，需要指导老师2分介于 1分与 3分之间介于 1分与 3分之间介于 1分与 3分之间介于 1分与 3分之间介于 1分与 3分之间3分有时偏离目标，但修正快速使用双手，但不够协调能推进手术，但缓慢目标组织钳夹尚可，周围轻度损伤语言指导下可完成4分介于 3分与 5分之间介于 3分与 5分之间介于 3分与 5分之间介于 3分与 5分之间介于 3分与 5分之间5分总能正确定位目标双手协调，暴露充分手术进程顺畅目标组织钳夹适度，周围无损伤可完全独立完成，不需指导表 1两组学员基线资料比较（n=6）组别A组B组P 值男/女（n/n）5/16/00.99年龄/（岁，xs）25.80.325.70.20.66培训前 GOALS总分（分，xs）9.00.69.10.30.80379Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 为解决上述问题，我们设计了一种“家用纸巾训练法”用于腹腔镜教学和训练，利用不需额外花费和制作的家用纸巾，极易获取、价格低廉到可忽略不计，甚至采用价格更低廉、质量更次、更薄的纸巾，还可以提升训练难度，非常适合教学医院开展培训或医师自行练习。“家用纸巾训练法”的另一个显著特点，是可以模拟真实手术中的层面分离步骤。找到并分离正确的解剖层面，从而减少出血、暴露病灶，往往是腹腔镜手术顺利推进的关键。反之，层面分离技术不熟练、解剖层面不清，会导致出血增加、术野不清，甚至肿瘤包膜破裂等不良后果。传统的腹腔镜教学中，多采用夹豆、剪纸等培训步骤，缺乏对层面分离技术的专项培训。“家用纸巾训练法”可以较好地解决上述问题。家用抽纸制造时，往往是 2 张或 3 张单层薄透纸张叠压而非粘和的工艺，可以从纸张之间完整剥离，较好地模拟组织层面。单层薄透纸张质地脆弱，钳夹或剥离时的动作粗暴，即可以导致撕裂。即使细小的撕裂也可以通过背打手电的透光实验来发现。不仅可以增加此项培训的挑战性、更好地模拟真实手术中的心态，也方便对动作的精准和力度进行评估。为验证此种方法的有效性和推广价值，我们采用了随机对照试验。在两组基线水平无显著差异的低年资外科医师中，采用同等时长的“家用纸巾训练法”和传统训练法。结果显示，用“家用纸巾法”训练的学员在真实的腹腔镜精索静脉高位结扎术中，器械使用、独立完成的能力显著优于传统训练法培训的学员，在同等难度的精索分离步骤中用时更少，且采用“家用纸巾法”训练的学员普遍反应更有趣味性。本研究中采用 GOALS评分系统对学员培训前后的腹腔镜技术进行评估，并用于比较不同教学方法的效果。该评分系统是 Melina 等5通过大量的腹腔镜手术视频和专家访谈，研发出的一个腹腔镜技术评价量表，针对腹腔镜技术最重要的 5个维度对术者评分，具有很高的信度和效度。选择腹腔镜精索静脉高位结扎术，是因为精索静脉曲张发病率高、解剖层次明确、手术步骤相对简单13。该术式作为腹腔镜技术的入门手术，可为后续更复杂的肾癌根治术、肾部分切除术等其他涉及大血管和精细层面分离的腹腔镜手术打好基础14。本研究也具有局限性。受到腹腔镜模拟箱数量的限制，入组人数较少。学员经过 2周培训形成的优势是否可以在后续更复杂的手术中保持，其远期教学和培训效果，需要进一步观察和研究。综上所述，“家用纸巾训练法”是一种经济、便捷、有效的腹腔镜操作训练方法，尤其适用于腹腔镜手术中层面分离技术的教学和培训。参考文献1Alkatout I，Mechler U，Mettler L，et al.The development of laparoscopy-ahistorical overview J.Front Surg，2021，8：799442.2Hafford ML，Van Sickle KR，Willis RE，et al.Ensuring competency：are fundamentals of laparoscopic surgery training and certification necessary for practicing surgeons and operating room personnel？J Surg Endosc，2013，27（1）：118-126.3Tjiam IM，Persoon MC，Hendrikx AJ，et al.Program for laparoscopic urologic skills：a newly developed and validated educational programJ.Urology，2012，79（4）：815-820.4Valdivieso RF，Zorn KC.Surgery：urological laparoscopic training-practice makes perfectJ.Nat Rev 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