腹腔镜左半肝切除术中鞘内与鞘外解剖肝蒂技术的应用价值_刘鑫涛.pdf

基金项目:永州市科技局科技计划项目(2019-yzkj-46)作者简介:刘鑫涛(1988)男，湖南省永州市中心医院肝胆外科主治医师，主要从事肝胆外科的研究。文章编号:10096612(2023)02009905DOI:1013499/jcnkifqjwkzz202302099论著腹腔镜左半肝切除术中鞘内与鞘外解剖肝蒂技术的应用价值刘鑫涛，唐彪，潘长斌，何华日，谢龙辉，李来(永州市中心医院肝胆外科，湖南永州，425000)【摘要】目的:分析肝细胞癌行左半肝切除术中应用鞘内及鞘外解剖肝蒂技术的临床价值。方法:回顾分析 2019 年 1月至 2021 年 1 月收治的 63 例肝细胞癌患者的临床及随访资料，患者均行腹腔镜左半肝切除术，根据手术方式进行分组，其中31 例术中应用鞘内解剖纳入鞘内组，32 例应用鞘外解剖纳入鞘外组。统计两组手术结果及围手术期指标。比较术前 1 d、术后第 3 天、术后第 7 天肝功能情况，术后病理结果，并发症情况，生存情况。结果:两组手术均顺利完成，无中转开腹。鞘内组手术时间长于鞘外组(P005);两组谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素等指标不同时点呈先升高再降低的趋势(P005)，但两组间差异无统计学意义(P005);两组术后病理分期、并发症总发生率差异无统计学意义(P005)。术后随访 1 年，两组生存率、复发率及死亡率差异亦无统计学意义(P005)。结论:左半肝切除术中应用鞘内及鞘外解剖肝蒂技术均可获得有效、安全的手术效果，但鞘外解剖在手术时间方面略占优势。【关键词】癌，肝细胞;左半肝切除术;腹腔镜检查;肝蒂;鞘内解剖;鞘外解剖中图分类号:7357文献标识码:AThe application value of intrathecal and extrathecal dissection of liver pedicle in laparoscopic left hemihepatectomy LIU Xin-tao，TANG Biao，PAN Chang-bin，et alDepartment of Hepatobiliary Surgery，Yongzhou Central Hospital，Yongzhou 425000，China【Abstract】Objective:To analyze the clinical value of applying intrathecal and extrathecal dissection of the liver pedicle in patients with hepatocellular carcinoma(HCC)undergoing left hemihepatectomyMethods:The clinical and follow-up data of 63 p atientswith HCC from Jan2019 to Jan2021 were retrospectively analyzedAll patients underwent laparoscopic left hemihepatectomy and werefollowed up for more than 1 year after surgeryAccording to the different surgical methods，31 patients were included in the i ntrathecalgroup with intraoperative application of intrathecal dissection，and 32 cases were included in the extrathecal group with intraoperativeapplication of extrathecal dissectionThe operative results and perioperative indicators of the two groups were countedThe liver function atday 1 preoperatively，day 3 postoperatively，and day 7 postoperatively，the postoperative pathological results，complications and the sur-vival were compared between the two groupsesults:The operation was completed successfully in both groups without c onversion tolaparotomyThe operation time in the intrathecal group was longer than that in the extrathecal group(P005)The indexes of aspartateaminotransferase，alanine aminotransferase，total bilirubin and direct bilirubin showed a trend of increasing and then decreasing at differ-ent points in the two groups(P005)，but the difference was not statistically significant between the two groups at diffe-rent timepoints(P005)The differences in postoperative pathological stages and the total incidence of complications between the two groupswere not statistically significant(P005)There was also no statistically significant difference in survival rate，recurrence rate and mor-tality between the two groups during the follow-up of 1 year(P005)Conclusions:Both intrathecal and extrathecal dissection of theliver pedicle in left hemihepatectomy can achieve effective and safe surgical results，but extrathecal dissection has a slight advantage interms of operation time【Key words】Carcinoma，hepatocellular;Left hepatectomy;Laparoscopy;Hepatic pedicle;Intrathecal anatomy;Extrathecal anatomy肝细胞癌是常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率位居全球常见恶性肿瘤的第 5 位，死亡率位居第31-2。目前肝癌发病率仍处于逐年上升趋势，对患者健康及生命安全造成了极大威胁3。目前临床对于肝癌主要以手术切除为主，随着腹腔镜技术的发展，已广泛应用于临床外科。研究表明4，腹腔99第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023镜肝切除术可取得与传统开腹肝切除术相同的治疗效果，并具有创伤小、术后康复快等优势。肝脏解剖结构较为复杂，且血运丰富，腹腔镜下左半肝切除术难度及风险均较高，为减少术中断肝时大量出血影响手术视野，临床多主张术中进行入肝血流阻断，选择性肝门血流阻断主要包括鞘外及鞘内 Glisson 阻断法5-6。1988 年 Takasaki 教授7 提出鞘外解剖Glisson 蒂肝切除术的理论，最初应用于开腹肝切除术。随着腹腔镜技术的发展，肝胆外科医师将鞘外阻断应用于腹腔镜半肝切除术，发现鞘外解剖可利用肝门自然间隙，阻断入肝血流后依据缺血带进行断肝，手术简单便捷。部分医师认为应用鞘内解剖处理门静脉、胆管、肝动脉，可避免损伤肝管与鞘外阻断损伤肝实质导致的出血8。鞘内及鞘外解剖两种方式各有优劣，但目前临床关于腹腔镜下鞘外及鞘内解剖肝蒂技术的对比研究较少，因此本研究主要探讨腹腔镜左半肝切除术中应用鞘内及鞘外解剖技术的治疗效果及安全性。现将体会报道如下。1资料与方法11临床资料回顾性选取 2019 年 1 月至 2021 年 1 月永州市中心医院收治的 63 例肝细胞癌患者的临床资料，本研究符合医学伦理要求。纳入标准:(1)为首次诊断肝细胞癌9;(2)均符合左半肝切除术指征，并行腹腔镜左半肝切除术，无手术禁忌证，可耐受手术;(3)术后经病理检查确诊为肝细胞癌;(4)无腹部手术史;(5)病历资料完整，并有 1年以上的随访资料。排除标准:(1)伴有肝内多发转移、肝外转移;(2)合并其他肿瘤;(3)肝硬化失代偿期;(4)合并其他器质性疾病;(5)中转开腹。根据血流阻断方式分组，31例患者采用鞘内解剖肝蒂，纳入鞘内组;32 例采用鞘外解剖肝蒂，纳入鞘外组。两组患者年龄、性别、肿瘤直径、并发症、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、直接胆红素(direct bilirubin，DBIL)、甲胎蛋白及肝功能分级等基础资料差异无统计学意义(P005)，具有可比性，见表 1。表 1两组患者临床资料的比较(xs)组别性别(n)男女年龄(岁)肿瘤直径(cm)肝硬化(n)TBIL(mol/L)DBIL(mol/L)甲胎蛋白500 ng/mL(n)肝功能分级(n)A 级B 级鞘内组201155789635730252215792214060287274鞘外组2210562110065750292116052253950266266t/2值01270173029302070465161701410630P 值0722086307710649064501110707052912手术方法常规进行术前准备，患者取人字位，脐下缘1 cm 处做纵行切口，建立气腹，压力维持在 13 mmHg，置入腹腔镜。右锁骨中线肋缘下 2 cm 为主操作孔，右锁骨中线肋缘下 2 cm 为主手术孔，右腋前线肋缘下 2 cm、剑突下 3cm、左锁骨中线肋缘右下方为辅助手术孔，常规探查腹腔。首先游离肝左叶，离断肝脏周围韧带。然后进行解剖。鞘内组:解剖并充分暴露第一肝门(图 1)，仔细分离肝门 Glisson鞘内组织，充分显露左肝动脉、门静脉左支等，利用可吸收夹离断或夹闭(图 2)。然后解剖第二肝门，充分显露左肝静脉主干，带线夹闭后离断。鞘外组:打开肝脏肝门板，解剖较为困难时可少量切除肝组织。解剖左侧 Glisson 蒂(图 3)，由前到后贯穿分离左侧 Glisson 鞘间隙与肝实质，在 Glisson 鞘及左尾状叶肝实质间穿出，由左侧 Glisson 蒂绕过，以血管专用吊带悬吊。两组均使用超声刀离断相关韧带，游离左半肝，充分暴露第二肝门，用电钩标记肝切线，然后用超声刀离断肝实质，快到达肝左静脉时将其用 Endo-GIA 闭合离断。标本由扩大的切口完整取出，置入标本袋送检。仔细观察肝断面出血、胆汁渗漏情况，必要时可采用 Prolene 线缝合，电凝止血，放置引流管。术后均常规进行抗感染、护肝、吸氧、心电监护及营养支持等处理。图 1鞘内组解剖第一肝门图 2鞘内组结扎左肝动脉(c:门图3鞘外解剖分离左肝 Glisson 蒂(a:中动脉;b:左肝动脉)静脉右支;d:门静脉左支;(f:左肝 Glisson 蒂)e:左肝动脉13观察指标(1)两组手术结果及围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术中输血率、置管时间、肛门排气时间及术后住院时间。(2)两组肝功能情况，包括术前 1 d、术后第 3 天、术后第 7 天的谷草转氨酶、谷丙转氨酶、TBIL、DBIL001第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023水平。(3)两组术后病理结果及并发症发生情况。(4)比较两组生存情况，包括生存率、复发及死亡。复发9:随访期间定期进行实验室及影像学检查，检查结果提示甲胎蛋白为阳性，肝内/外出现实质性占位病变，或经病理穿刺活检证实为肝癌。14统计学处理应用 SPSS 240 软件进行数据分析，以 n(%)表示计数资料，采用2检验及 Fisher 确切概率法。等级资料采用秩和检验。符合正态分布的计量资料以(xs)表示，采用 t 检验及方差分析。P005 为差异有统计学意义。2结果21两组手术结果及围手术期指标的比较两组手术均顺利完成，无中转开腹。鞘内组手术时间长于鞘外组(P005)，两组术中出血量、术中输血率、置管时间、肛门排气时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P005)。见表 2。表 2两组患者围手术期指标的比较(xs)组别手术时间(min)术中出血量(mL)术中输血率 n(%)置管时间(d)肛门排气时间(d)术后住院时间(d)鞘内组3208922365765234775(1613)820125192028867136鞘外组2807521845631131287(2188)775113203032879148t/2值720816100337150014500335P 值00010112056101390152073922两组肝功能情况的比较术后第 3 天、第 7天，两组谷草转氨酶、谷丙转氨酶、TBIL 及 DBIL 等肝功能指标均呈现先升高再降低的趋势(P005)，各时点两组各项肝功能指标差异无统计学意义(P005)。见表 3。表 3两组患者肝功能情况的比较(xs)组别谷草转氨酶(U/L)术前 1 d术后第 3 天术后第 7 天谷丙转氨酶(U/L)术前 1 d术后第 3 天术后第 7 天鞘内组2881328193252163*49661002*，#4538877226652675*77531374*，#鞘外组3025339189672087*53271127*，#4649896220432549*75421169*，#t 值171306691342049709450651P 值009205060185062103480517续表 3组别TBIL术前 1 d术后第 3 天术后第 7 天DBIL术前 1 d术后第 3 天术后第 7 天鞘内组13582332879433*1786338*，#11022122579385*1462255*，#鞘外组13772452756421*1695324*，#10332102468374*1477263*，#t 值031511431091129811610230P 值075402570280019902500819*P005 vs术前 1 d;#P005 vs术后第 3 天23两组术后病理结果及并发症的比较63 例患者均有明确的术后病理资料，两组术后病理分期差异无统计学意义(P005)，鞘内组并发症总发生率(1290%)与鞘外组(938%)相比差异无统计学意义(P005)。见表 4。表 4两组患者术后病理结果及并发症情况的比较 n(%)组别术后病理分期期期期并发症术后出血胆漏呼吸系统并发症总发生率鞘内组20(6452)8(2581)3(968)1(323)1(323)2(645)4(1290)鞘外组20(6250)7(2188)5(1563)1(313)1(313)1(313)3(938)2值0314-P 值07530708*Fisher 检验24两组生存情况的比较术后随访 1 年，两组生存率、复发率及死亡率差异无统计学意义(P005)。见表 5。3讨论研究显示10，肝细胞癌的发病多与病毒性肝炎或化学致癌物有关。肝切除术是临床公认的治疗肝101第 28 卷第 2 期2023 年 2 月腹腔镜外科杂志JOUNAL OF LAPAOSCOPIC SUGEYVol28，No2Feb2023细胞癌的有效手段，近年腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜肝切除术中因腹腔镜的独特视角及其放大效应，可清晰辨认、解剖肝内管道，逐渐成为肝胆外科的常用术式11。但因肝脏血流丰富，腹腔镜肝切除术中的血流阻断亦至关重要。表 5两组患者生存情况的比较 n(%)组别生存率复发率死亡率鞘内组30(9677)3(968)1(323)鞘外组29(9063)5(1563)3(938)2值-P 值061307080613阻断半肝血流的两个代表性技术为鞘内与鞘外解剖，鞘内解剖是指利用腹腔镜直视进行血管阻断及分离，在打开 Glisson 鞘后选择性阻断解剖肝动脉与门静脉等血管，无需离断胆管，可在有效阻断入肝血流的同时保证安全性12-13。但鞘内解剖需要结合患者影像学资料，术者还需充分掌握肝脏韧带及各种管道解剖结构。其次，鞘内解剖技术难度更大，对于有解剖结构变异的患者不适用。鞘外解剖无需对第一肝门进行精确解剖，主要在阻断入肝血流后根据肝脏缺血带进行断肝，操作更快、更简单14-15。本研究中两组手术均顺利完成，无中转开腹，鞘内组手术时间长于鞘外组，其余指标差异均无统计学意义，表明鞘内及鞘外解剖技术均可有效控制出血量，对胃肠功能影响较小，可获得较好的手术效果;其次鞘外解剖耗时更短，手术效率较鞘内解剖略高。术中为减少出血，解剖第一肝门时无论使用鞘外解剖抑或鞘内解剖，均需熟练掌握肝门区域的相关结构及周围血管的走行，尤其需要注意变异血管，门静脉右前/后支均可能独立发出。断肝时避免大块组织的切割，最大程度上预见性处理管状结构，助手可在一旁手持电棒，及时辅助电凝止血，在保持手术视野清晰的同时尽可能减少术中出血量。本研究中，两组手术时间略有差异，分析原因可能是相较鞘内解剖对于门静脉及肝动脉等一系列血管组织进行精细解剖、离断，鞘外解剖则是将 Glisson 系统暴露后根据缺血带断肝，无需逐步解剖 Glisson 蒂内的动/静脉，手术过程简化，从而缩短了手术时间。我们经过临床实践总结出以下技术要点与难点:(1)术前需根据相关影像学检查，熟练掌握 Glisson 系统解剖位置，确认是否存在变异，以免出现医源性损伤;(2)术中应注意正确的操作空间，需在 Glisson 鞘与肝实质的间隙进行，避免深入肝实质，以防止出血量增加;(3)术中可使用超声刀少量切除破碎的 Glisson蒂周围肝组织，避免大块组织切割。研究表明16，谷草转氨酶、谷丙转氨酶、TBIL及 DBIL 作为临床常用评价肝功能的指标，当肝脏发生缺血性再灌注时会导致上述指标变化。本研究结果显示，两组肝功能指标在不同时点均呈先升后降的趋势，但两组间差异无统计学意义，表明腹腔镜左半肝切除术中采用鞘外解剖与鞘内解剖，术后患者肝功能均可得到快速恢复。分析原因，鞘内与鞘外解剖技术均可有效阻断肝血流，并保证对侧正常肝组织的血流，因此对患者肝脏功能的影响并无显著差异。既往研究显示17-18，腹腔镜肝切除术后常见并发症主要有胆漏、出血等。胆漏主要与断肝时断面胆管被灼伤，或胆管夹子、结扎线脱落等有关，因此术中需仔细观察处理胆管，术毕将无菌干纱布置于肝断面，观察有无胆汁染色。本研究中两组术后病理分期差异无统计学意义，鞘内组与鞘外组并发症总发生率分别为 1290%与 938%，组间差异无统计学意义，表明腹腔镜肝切除术中应用两种解剖技术均安全、可行。此外，术后随访 1 年，两组生存率、复发率及死亡率差异无统计学意义。综上所述，肝细胞癌腹腔镜左半肝切除术中应用鞘内与鞘外技术解剖肝蒂均可获得有效、安全的手术效果，但鞘外解剖在手术时间方面稍具优势，临床应用时可结合患者实际病情酌情选择手术方案。鞘外解剖需要注意的是，术者需熟练掌握第一肝门解剖结构，准确找到肝实质与 Glisson 蒂之间的间隙。本研究仅为单中心回顾性分析，还需要多中心、前瞻性的随机对照研究进一步证实两种解剖技术对患者机体的影响。参考文献:1Fenton SE，Burns MC，Kalyan AEpidemiology，mutational landscape and staging of hepatocellular carcinomaJ Chin Clin Oncol，2021，10(1):2 2 Chidambaranathan-eghupaty S，Fisher PB，Sarkar DHepatocellular carcinoma(HCC):Epidemiology，etiology and molecularclassification J Adv Cancer es，2021，149:1-61 3Frager SZ，Schwartz JMHepatocellular 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