检验科质量安全核心制度和综合流程.doc

检验科质量安全管理制度及步骤文件编号：LFKER -1801第A版编制： 审核：同意： 生效日期：1月1日临汾市凯尔锐医院院检验科目 录序号主 题 内 容 代 号页 号01目录LFKER -1801102检验科质量和安全管理小组职责LFKER -1801203室内质控规则LFKER -18013-404临床生化质量控制步骤LFKER -18015-605血液学质量控制步骤LFKER -18017-806尿液分析和临床显微镜质量控制步骤LFKER -18019-1007凝血试验质量控制步骤LFKER -180111-1308新项目审批及实施步骤LFKER -18011408试验室安全及对应标准操作步骤LFKER -18011509试验室工作步骤LFKER -18011610职业暴露应急处理步骤LFKER -18011711标本溢洒处理步骤LFKER -18011812微生物菌种、毒株管理步骤LFKER -18011913临床化学质量控制步骤LFKER -18012014免疫学质量控制步骤LFKER -18012115血液学质量控制步骤LFKER -180122-2316凝血试验质量控制步骤LFKER -18012417标本接收、拒收步骤LFKER -18012518科室内部全方面质量管理及连续改善控制步骤LFKER -18012619试验室安全管理制度LFKER -18012720试验室安全管理步骤LFKER -180128-45检验科质量和安全管理小组职责检验科质量和安全管理小组组员：组长：刘维华组员：李莹婕 岳亭如检验科质量和安全管理小组职责1、全方面负责本科室医疗质量、医疗安全和连续改善2、依据本科室实际情况制订质量手册，拟出程序文件，标准化操作规程；制订及修订本科室质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和医院医疗质量管理委员会指导下，定时或不定时、对本科室医疗质量进行检验，每次对查出问题及整改方法全部要具体统计。督促本科室工作人员实施各项规章制度和操作规范。4、对科室质量控制进行检验和考评，分析科室质控数据、临床反应情况、质量缺点问题，查找质量隐患。5、常常到临床科室听取其对检验科各方面要求和提议，立即改善和加强检验工作中存在问题，提升检验质量，满足临床诊疗工作需要。具体职责分工：刘维华：负责科室医疗质量和安全管理李莹婕：帮助主任负责科室医疗质量和安全管理试验室室内质控规则 室内质控是试验室内部对全部影响检测质量各个步骤进行系统控制，目标是控制本试验室常规工作精密度，提升常规工作前后一致性。室内质控品选择质控品应该选择和人血清基质相同、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠靶值或预期结果等。我室现在常规开展了生化、血液学.一、 质控品保留和使用 购置回质控品后，严格根据要求保留，并做好标识。使用时应依据试验用量，有规律、有计划地对其融解，不要一次融解过多。冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌猛烈振摇。未用完部分可在4冰箱内保留，避免反复冻融。另外，在试验过程中应该尽可能降低质控血清在室温放置时间，加样完成后立即收回放进冰箱。只有这么才能确保质控血清内各成份相对稳定，从而使监测试验结果正确性得到确保。二、 均值和质控限确实定 在开始室内质控时，首先要确定质控图均值和质控限，将质控品应和常规标本一起测定。依据20次质控结果对数据进行离群值检验(剔除超出3s外数据)，计算出平均数和标准差，作为暂定均值和暂定标准差，以此暂定值作为下30天室内质控图均值和标准差进行室内质控。30天结束后，将该月在控结果和前20个质控测定结果聚集在一起，计算累积平均数和累积标准差（第30天），以此累积平均数和标准差作为下30天质控图均值和标准差。反复上述操作过程，连续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据聚集全部数据计算累积平均数和标准差作为质控品使用期内常规均值和标准差，并以此作为以后室内质控图均值和标准差。三、 室内质控图绘制 我室关键采取Levey-Jennings质控图。四、 质控规则选择 1. 1_2s：1个测定值超出X士2s质控限，这是L-J质控图警告限；2. 1_3s:1个质控点落在士3s之外，这是L-J质控图失控限；3. 2_2s:连续两个点超出X+2s或X-2s，或同一天不一样水平同时超出士2s；4. R4s：连续2个质控点相差超出4s范围；5. 41s:连续4个质控点落在同一侧士1s之外；6. 10x靶：连续10个质控点落在均值之一侧；7. 7t：连续7个质控点呈连续上升或下降，或周期性波动改变。五、 失控情况处理及原因分析室内质控出控时，应填写失控汇报单，并上交专业主管，由专业主管做出是否发出和测定质控品相关那批患者标本检验汇报并分析及登记失控原因。引发室内质控失控原因很多。如：换用新批号诊疗试剂盒或标准血清、仪器设备未经检定、校准或测试、温育时间和温度不正确、新检验人员、质控标准血清反复冻融等，此时要立即查找原因给予纠正。六、 室内质控数据管理1.每个月室内质控数据统计处理：每个月月末，应对当月全部质控数据进行汇总和统计处理，计算内容最少应包含：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后平均数、标准差和变异系数；当月及以前每个测定项目全部在控数据累积平均数、标准差和变异系数。2.每个月室内质控数据保留：每个月月末，应将当月全部质控数据汇总整理后存档保留，存档质控数据包含：当月全部项目原始质控数据；当月全部项目质控数据质控图；上述全部计算数据(包含平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数等)；当月失控汇报单(包含违反哪一项失控规则，失控原因，采取纠正方法)。3.每个月上报质控数据图表：每个月月末，将当月全部质控数据汇总整理后，应将以下汇总表上报试验室责任人：当月全部测定项目质控数据汇总表；全部测定项目该月失控情况汇总表。4.室内质控数据周期性评价：每个月月末，全部要对当月室内质控数据平均数、标准差、变异系数及累积平均数、标准差、变异系数进行评价，查看和以往各月平均数之间、标准差之间、变异系数之间是否有显著不一样。假如发觉有显著性变异，就要对质控图均值、标准差进行修改，并要对质控方法重新进行设计。临床生化质量控制步骤目标： 建立规范标准生化分析仪质控操作程序，以确保检验结果正确性。范围： 适适用于生化室常规检测项目。 责任: 每日大生化班工作人员负责生化分析仪全部测定项目标室内质量控制工作，并对失控原因进行分析和处理，科主任对全部项目标质量控制工作进行监督。相关程序: 1、质控物准备 购置质量好、使用期长（从使用开始，最少1年有效）质控物。用去离子水复溶后，用子弹头塑料管分装，每只0.4ml冰冻保留，两周内有效。天天从冰箱冷冻室取出化学质控品放置于室温约15min，轻轻颠倒混匀数次，使质控品完全溶解备用。 2、质控物分析个数、浓度水平及频率 每批使用2个不一样浓度水平，每24h进行一次检测，通常在检测标本前检测，在质控在控情况下进行常规标本检测。生化分析仪质控品使用情况，见附表。3、质控操作程序3.1增加新质控物 3.1.1增加原装质控：进入质控界面，点击定值质控参数设置，输入控物名称、代码、批号、过期日期，找到对应项目，输入靶值及标准差，点击OK。3.1.2 质控物天天放样本位置1号位置。3.3质量目标制订 依据CLIA88和卫生部临床检验中心室间质评要求，以被测项目总误差1/4乘以该项目标靶值所得绝对值为一个标准差，作为室内质控质量目标要求。3.4质控结果判定规则：12S：为警告规则，提醒有一水平质控值超出2S，发出警告；13S：失控规则，提醒有一水平质控值超出3S，提醒随机误差增大造成失控；22S：失控规则，是系统误差，有二种表现 同一个水平质控品连续2次控制值同方向超出+2S或-2S限值； 在1批检测中，2个水平质控值同方向超出+2S或-2S限值；R4S：失控规则，在1批检测中，1 个水平控制品控制值超出+2S限值，另1 个水平控制品超出-2S限值，提醒随机误差增大造成失控；41S：失控规则，有连续4次控制值超出+1S或-1S限值，是系统误差，有二种表现1 个水平控制品连续4次控制值超出+1S或-1S限值；2个水平控制品连续2次控制值同方向+1S或-1S限值； 10X：失控规则，有连续10次控制值在均数一侧，是系统误差，有二种表现1 个水平控制品连续10次控制值在均值一侧；2个水平控制品连续5次控制值在均值一侧；4、质控数据接收，并在系统查看质控结果5、失控后处理方法 当某个项目标室内质控结果超出3SD为失控。失控后，分析失控原因。首先应该检验 试剂状态是否良好，包含：外观颜色、有没有沉淀、配制过程是否正确、当日是否更换不一样批号试剂等。确定失控和试剂无关后，再考虑质控物方面原因。假如试剂和质控物全部没有问题，能够考虑用校准品重新校准生化分析仪，再重作该项目标室内质控，通常全部会在控。血液学质量控制步骤目标：指导室内质控工作规范进行，监测、控制临检试验室测定工作精密度和正确性改变，提升测定工作批间、批内差一致性，以确保检验结果正确性。责任人：由试验组项目操作者实施，并填写仪器操作统计，由科主任及试验组责任人监督实施。质控项目：WBC, RBC, HGB, Hct,PLT质控品：选仪器厂家提供配套质控品，URIT QC 11选择低中高三个浓度水平.质控测定频率：每日随所需测试样本一起随机位置进行测试1-2次。质控品保留：使用期内保留于4冰箱。质控品测定：天天开机后，从冰箱内取出质控血，室温放置15分钟回温，充足混匀后，标本位随机操作。质控规则：1 3s， 2 2s，在控2S; 警告：2SAKX3S。质控图绘制：1. 设计质控图中心线（均值）（1） 暂定中心线（均值）确实定：为了确定中心线，新批号质控品应和目前使用质控品一起进行测定，依据20或更多独立批取得最少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验（提出超出3外数据），计算出平均值，作为暂定中心线（均值），以此暂定中心线（均值）作为下30天室内质控图中心线（均值）进行室内质控，1个月结束后。将该月在控结果和前20个质控测定结果聚集在一起，计算累积平均数（第1个月），以此累积平均数作为下30天质控图中心线（均值），反复上述操作过程，连续35个月；（2） 常规中心线（均值）建立：以最初20个数据和35个月在控数据聚集全部数据计算累积平无数作为质控品使用期那内常规中心线（均值），并对以此作为以后室内质控图中心线（平均数），对部分在使用期内浓度水平不停改变项目，则需不停调整中心线（均值）。2. 设定质控界限（1） 暂定标准差设定：为了确定标准差，新批号质控品应和目前使用质控品一起进行测定，依据20或更多独立批取得最少20次质控测定结果，对数据进行离群值检验（剔除超出3S外数据），计算出标准差，并作为暂定标准差，以此暂定标准差作为下30天室内质控图标准差进行室内质控，1个月结束后，将该月在控结果和前20次质控测定结果聚集在一起，计算累积标准差（第30天），以此累积标准差作为下30天质控图标准差，反复上述操作过程，连续35个月；（2） 常见标准差设定：以最初20次质控测定结果和35个月在控质控结果聚集全部数据计算累积标准差作为质控品使用期内常见标准差，并以此作为以后室内质控图标准差。3. 更换质控品拟更换新批号质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品和“旧”批号质控品同时进行测定，反复设定质控图中心线（均值）和质控限，设定新质控图中心线（均值）和质控限。尿液分析和临床显微镜检验质量控制步骤尿常规检验自动化仪器因为多个原因影响，会造成一些随机误差和系统误差，确保分析数据正确可靠，尿液分析中应用质控品进行质量控制。尿试剂带质量管理（1）尿试剂带要避免阳光直接照射，放在30oC以下，防潮、通风条件好处密封保留。 （2）使用时取出必需数，盖紧容器。取出而没有使用过试剂带不要反复放回原试剂带瓶内，以免影响试验结果。 （3）开封后尿试剂带严禁冰箱存放，以防潮湿，不要放置易污染场所。4）试剂带反应部分严禁用手接触，不要使用变色试剂带、过期试剂带。 （5）每瓶试剂带开封前用标准质控尿检测其敏感性和正确性，合格后方可使用。 二、仪器质量管理尿化学分析仪是一个光学电子仪器，需要正确使用和保养。仪器均附有“空白试带”是用以检验仪器是否处于正常运转状态工具，应在要求时间检测并作好统计，假如检测结果和空白试带要求结果不符，应停止使用并请厂商修理。仪器保养十分关键，如进样板上污垢要立即处理；进样板上抽液小孔不能堵塞；和试带位置有没有移位；排液系统是否漏气；废液瓶天天全部应清洗等方法，不注意这些一样会影响尿分析结果。 三、尿液质控品质量管理常常进行质控检测，掌握尿试带状态，预防保留条件不妥可造成使用前已失活或变质，确保分析数据正确可靠。做好质控统计并存档备查。（一）室内质控步骤1、对新购进仪器要进行技术性能全方面测试和评价，判定合格后方可使用。2、天天开机前，要对仪器进行全方面检验后，确定无误后方可开机。3、对使用中仪器，要依据操作需要和厂家对仪器要求定时对仪器进行校正，这是确保仪器正确根本。4、天天工作前对仪器和试剂带按室内质控步骤图进行检验，在检验中首先应将质控物预温至室温，不然会因温度影响造成部分结果偏低。5、操作应严格根据操作说明书进行，并建立完整SOP文件，对天天操作出现问题，和维护保养、维修情况逐一登记。6、测定完成后，要对仪器进行全方面清理、保养，确保仪器天天处于最好状态。（二）质控判定标准 1、质控物测定结果由“正常”结果变成“异常结果”，或由“异常结果”变成“正常”结果，均为失控。2、假如质控物某一模块测定结果和“靶值”在1个模块内是许可，不然为失控。（三）质控分析1、失控项目2、失控原因3、纠正后重新做是否在控尿液分析临床显微镜检验质量控制步骤影响尿显微镜检验结果原因较多，如尿酸碱度和渗透压影响。所以，必需强调尿沉渣检验质量控制。 1.标本采集：通常宜用新鲜、随机中段尿。要避免污染。尽可能不加防腐剂。具体可参考“尿标本采集”。 2.使用标准器材： 如一次性清洁干燥容器、标准尿离心管、尿沉渣定量分析板等。 3.采取可靠尿沉渣质控物： 如无质医学教育网整理控品，也可用患者新鲜尿标本作反复性试验进行考评。 4.中国尿沉渣检验标准化要求：标准化操作，提议实施尿沉渣定量板法汇报方法。5.和多种尿化学分析法相互参考。 6.加强和临床联络。凝血试验质量控制步骤凝血试验在临床起着很关键作用，尤其是血栓和止血检测特殊性，所以规范凝血项目检测过程,为临床提供立即,可靠,正确检验结果.是至关关键。具体质量控制步骤以下：一、试剂凝血活酶含钙试剂、FIB凝血酶、PT试剂、氯化钙溶液、凝血酶试剂、缓冲液、稀释液、质控血浆、蒸馏水、其它消耗品二、方法仪器法：URIT610型半自动血凝仪，严格按作业指导书进行操作。三、标本采集、制备、保留等注意事项1.采血时，首先应该确定病人姓名，而且将姓名和编号写在真空采血管标签处。2.尽可能确保每次采血全部在一样条件下进行，即病人处于休息状态，而且在早餐前采血。3.凝血试验标本最好不和其它试验一起采集，不然因为标本分配、分装等而使血液停留在针管时间延长。4.取血时，病人应松弛，环境温暖，预防静脉痉挛，止血带压力应尽可能小，取血速度平稳顺利，预防产生气泡。5.用定量为2毫升一次性枸橼酸钠（109mmol/L）真空采血管采血至指定刻度，取血完成立即轻轻颠倒混匀，不要猛烈震荡，并避免产生气泡。6.立即离心，3000转/分离心标本10分钟，以除去血小板。7.务必于采血后2小时内测定完成,如不能完成试验，冷冻贮存少许血浆（0.51ml）（最好在-70，或当贮存时间较短时，能够置于-20条件下），在试验前将血浆于37下快速融化。血浆用塑料试管存放，并用塑料吸管移取标本。四、质量控制（一）室内质控1室内质控靶值及标准差设定1.1靶值设定：当要更换新批号控制品时，应在“旧”批号控制品使用结束前，将新批号控制品和旧批号控制品平行进行测定，20d内检测完20或更多独立批取得最少20次控制测定结果，剔除超出3SD数据进行统计，计算出平均数作为靶值。1.2标准差设定：依据20或更多独立批取得最少20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下1个月室内质控图标准差进行室内质控；1个月结束后，将该月在控结果和前20次质控测定结果聚集在一起，计算累积标准差(第1个月)以此累积标准差作为下30天质控图标准差。当换算出变异系数超出13CLIA88范围，以13CLIA88数值为变异系数计算标准差。反复上述操作过程，连续35个月。13更换新批号试剂时，PT、INR、APTT、FIB应重新计数靶值和标准差。2室内质控操作2.1质控操作频次：天天早上8点实施1次。2.2质控规则：2.2.1将下列Westgard多规则应用于质控数据，判定每一分析批是否在控。2.2.212s：一个质控结果超出平均数2S，仅用作“警告”规则，并开启由其它规则来检验质控数据。2.2.322s：同一个水平质控品连续两个质控结果同时超出平均数+2S或平均数一2S，或在一批检测中，2个水平控制值同方向超出平均数+2S或平均数一2S，判定为失控，该规则对系统误差敏感。2.2.413s：一个质控结果超出平均数3S，就判定失控，该规则关键对随机误差敏感。3失控原因分析3.1立即重新测定同一质控品。此步关键是用以查明人为误差，每一步全部要认真仔细地操作，以查明失控原因；另外，这一步还能够查出偶然误差，如是偶然误差，则重测结果应在许可范围内(在控)。假如重测结果仍不在许可范围，则能够进行下一步操作。3.2新开一瓶质控品，重测失控项目。假如新开质控品结果正常，那么原来质控品可能过期或在室温放置时间过长而变质，或被污染。假如结果仍不在许可范围，则进行下一步。3.3更换试剂，重测失控项目。假如结果仍不在许可范围，则进行下一步。3.4进行仪器维护，重测失控项目。假如结果仍不在许可范围，则进行下一步。3.5重新校准，重测失控项目。用新校准液校准仪器，排除校准液原因。3.6请教授帮助。假如前五步全部未能得到在控结果，那可能是仪器或试剂原因，应向仪器或试剂厂家联络请求她们技术支援。4找到原因，并采取了纠正方法后，重测结果在控，继续进行检本检测，最终填写失控汇报。（二）室间质评：试验室必需主动参与由临床检验中心组织室间质评活动，了解本单位PT等测定正确性，回报时附仪器型号和试剂厂牌及批号等内容以供比较。五、干扰和交叉污染1很多试验误差全部起源于技术错误。在试验技术、试剂、温度及PH值上很小改变全部会造成试验结果显著改变。孵育时间和温度是凝血酶原时间测定时应严格控制参数。血浆绝不能在37C下放置10min。2试验前应检验血浆是否有溶血、黄疸、脂血或出现凝块,溶血、黄疸、脂血会干扰凝固终点确实定。六、计算及超出线性范围处理1PTR计算PTR=PT（病人）/PT（正常参比血浆）2INR计算INR=PTRISI3黄疸病人无结果：手工复查。4脂血病人无结果：手工复查。5超出线性范围时：手工复查。新项目审批及实施步骤三证齐全三证不全核定该项目开展所需仪器、试剂三证是否齐全评定开展该检验项目所需人力、设备及空间资源确定开展检验科各专业组组长、技术主管提出开展新项目申请，并说明理由临床医生依据临床需要，提出开展新项目申请，并说明理由依据临床教授反馈意见，评定新项目开展意义暂不开展检验科主任依据开展新项目申请，评定是否开展不开展原因，形成统计文件技术责任人搜集相关检验资料，由科主任审核征求相关临床科室教授意见相关临床科室教授填写新项目教授意见咨询表暂不开展，形成统计文件核定该项目标收费情况或在卫生和物价行政部门立案情况确定收费价格，试运行新项目听取临床对新项目设置合理性意见依据临床意见改善后，正式实施新项目试验室安全及对应标准操作步骤安全小组（科主任为安全组长，各专业组长为安全员）安全检验（水、电、消防、危化品、医疗废物处理、防护用具及设施）突发安全事故安全教育、事故分析开启对应应急预案立即汇报、快速处理反馈、整改方法安全考评具体统计试验室工作步骤病区、急诊标本门诊标本护理人员采集标本、其它标本用专用采集管搜集门诊窗口采集标本、其它标本专用采集管搜集护理人员使用专用标本箱搜集标本送至检验科专业人员使用专用标本箱定时搜集标本临检室预核收标本预核收并分类合格标本不合格标本不合格标本立即通知门诊窗口运输至各专业组通知相关病区重新采集各专业组接收各类标本并查对重新采集当日检验标本定时检验标本血液标本专用离心机离心调整各类仪器运行状态编号、处理标本按要求处理标本、存放室内质量控制检验分析特殊结果或疑难结果，报各专业组长统计仪器相关参数及质控结果试验室技术主管核准质控及分析结果签发汇报报临汾市标本溢洒处理步骤试管破碎、标本溢洒将布、纸中和破碎物品清理掉;玻璃碎片应用镊子清理倒上消毒液（有效氯5000mg/L），由外向内进行处理用布或纸巾覆盖受感染性物质污染处做好个人防护，戴双层手套，穿防护服，必需时戴口罩和护目镜再用消毒剂擦拭污染区域 作用30分钟将清理破碎物容器高压灭菌或放在有效消毒液内浸泡。纸巾和抹布等放在盛放污染性废弃物容器内。表格或其它打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物容器内填写异常事件汇报单微生物菌种、毒株管理步骤购置标准菌株，复苏传代两个保管人同时在场，双人双锁填写菌株保留统计表用小剂量密封瓶，做好标识后放入专用低温冰箱内双人双锁取用菌株，复苏传代使用标准菌株做判定及药敏板质控菌种变异或退化时应立即汇报，并查明原因传代三次后菌株高压灭菌销毁填写菌株销毁统计表临床化学质量控制步骤常规生化质控步骤分析中质量控制分析前质量控制分析后质量控制标本储存标本运输异常结果，疑难患者结果复核复查检验后标本留验特殊项目由试验室技术主管签发汇报危急值汇报患者准备标本采集标本接收并查对离心并处理标本测室内质控物结果失控试剂方面汇报质控责任人分析失控原因标准物方面更换试剂后再测更换标准物后再测结果在控仪器方面其它方面消除原因后再测检验分析样本签发汇报免疫学质量控制步骤天天开机检验免疫仪器运行是否正常，检验试剂是否合格，是否超出使用期每项试验同时做：1.试剂空白 2.阴性对照 3.弱阳性对照4.强阳性对照严格根据操作规程操作，处理标本检验样本采集是否合格质控结果在控（试剂空白，阴性对照为阴性，阳性对照阳性，弱阳性判定cut off值）特殊结果或疑难结果，报各试验室主任检验分析样本比色结果和阳性对照比较找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定时做室间质控分析结果是否在控统计仪器相关参数及各项OD值，存档试验室技术主管核准质控及分析结果质控结果失控将正确结果保留、审定、签发汇报血液学质量控制步骤天天开机检验仪器运行是否正常，检验试剂是否合格做室内质控，分析质控结果是否正常处理标本检验样本采集是否合格特殊结果或疑难结果，报各试验室主任检验分析样本质控结果失控质控结果在控找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定时做室间质控分析结果是否在控统计仪器相关参数及室内质控结果试验室技术主管核准质控及分析结果签发汇报天天开机检验仪器运行是否正常，检验试剂是否合格做室内质控，分析质控结果是否正常处理标本检验样本采集是否合格特殊结果或疑难结果，报各试验室主任检验分析样本质控结果失控质控结果在控找出失控原因，重新做质控，直到质控结果在控定时做室间质控分析结果是否在控统计仪器相关参数及室内质控结果试验室技术主管核准质控及分析结果签发汇报标本接收、拒收步骤门诊标本病区、急诊标本门诊窗口采集标本其它标本专用采集管搜集护理人员采集标本 其它标本专用采集管搜集相关人员使用专用标本箱搜集标本送至检验科专业人员使用专用标本箱定时搜集标本标本预核收并分类临检室预核收不合格标本不合格标本合格标本拒收标本拒收标本接收标本立即通知门诊窗口立即通知相关病区运输至各专业组重新采集重新采集科室内部全方面质量管理及连续改善控制步骤使用良好测定方法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品操作人员上岗前应仔细阅读仪器说明书或接收良好培训建立操作手册，按此手册进行检验操作定时进行设备保养和功效验证，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善试验性能落实连续改善方法定时对仪器进行校准和校正确定重新校准并做好统计，立案校正确定不符合可接收范围使用良好人基质标准品定标，建立好标准曲线质量管理小组组织实施质量管理工作计划各专业组参与临床检验室间质评计划各专业组开展全部检测项目标室内质量控制定时量化评定质量监控指标制订连续改善方法一些项目失控检验或更换试剂调整仪器状态失控项目定标结果正常在控定时分析质控、质评结果保留质控结果试验室安全管理制度 1. 严格实施医疗管理法律、法规、医院医疗安全管理要求加强试验室安全监督和管理对可能影响检验工作安全隐患进行控制。 2. 试验室和楼道内必需配置足够安全防火设施。消防设备要品种适宜定时检验保养大型精密仪器室应安装烟火自动报警装置。 3. 走廊、楼梯、出口等部位和消防安全设施前要保持通畅严禁堆放物品并不得随意移位、损坏和挪用消防器材。 4. 易燃、易爆药品专员专柜存放保管并符合危险品管理要求。剧毒药品应由两人保管双锁控制存放于保险箱内。建立易燃、易爆、剧毒药品使用登记制度。 5. 一般化学试剂库设在检验科内由专员负责并建立试剂使用登记制度。领用时应符合审批手续并具体登记领用日期、用量、剩下量并有领用人签字立案。 6. 凡使用高压、燃气、电热设备或易燃、易爆、剧毒药品试剂时操作人员不得离开岗位。 7. 多种电器设备如电炉、干燥箱、保温箱等仪器以试验室为单位由专员保管并建立仪器卡片。 8. 做好电脑网络安全工作预防病毒侵入，预防泄密。 9. 天天下班时各试验室应检验水、电安全.关好门窗等方面进行安全检验,确保无隐患后,方可锁门离开。值班人员要做好节假日安全保卫工作。 10. 检验过程中产生废物、废液、废气、有毒有害包装容器和微生物污染物均应按属性分别妥善处理,以确保环境和试验室人员安全和健康。 11. 任何人发觉有不安全原因应立即汇报快速处理。 12. 科主任要定时检验安全制度实施情况并常常进行安全教育。每个月一次召开医疗安全工作全员会议,总结发生差错或事故;分析原因,排查医疗安全隐患和试验室不安全原因提出整改方法。试验室安全管理步骤一目标：规范临床试验室安全管理。二适用范围：检验科试验室和工作人员安全通常要求，防火、用电、化学危险物品、微生物安全要求，以确保检验科试验室安全运作，将事故控制在最低程度。三安全管理步骤：l工作人员和试验室安全通常要求11 吸烟试验室工作区内绝对严禁吸烟。点燃香烟是易燃液体潜在火种；香烟、雪茄或烟斗全部是传染细菌和接触毒物路径。12食物、饮料及其它试验工作区内不得有食物、饮料及存在“手接触可能”其它物质。试验室工作区内冰箱严禁存放食物。食物应放置在许可进食、喝水休息区内。13 化妆品试验工作区内严禁使用化妆品或进行化妆，并提议常常洗手试验人员使用护手霜。14 眼睛和面部防护处理腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜其它保护眼睛和面部防护用具。但许可面罩或工作人员在试验室危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同时使用护目镜或面罩。使用、处理能够经过粘膜和皮肤感染试剂，或有可能发生试剂溅溢情况时，必需佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。15 服装和个人防护装备除要求符合试验室工作需要着装外，工作服应洁净、整齐。全部些人员在各一试验区内必需穿着遮盖前身长袖隔离服或长袖长身工作服。当工作中有危险物喷溅到身上可能时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其它防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。个人防护服装应定时更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应立即更换。盛放被污染试验服和工作服，应用适宜、有标识并能防渗包装。清洗时应用足够高温度和足够长时间以取得良好去污效果。不得在试验室内设值班床，严禁在试验室内住宿。16 鞋在各工作区内，应穿舒适、防滑、软底并能保护整个脚面鞋。在有可能发生液体溅溢工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸收化学物品和有传染性液体。17 头发和饰物留长发工作人员应将头发盘在脑后，佩戴帽子。以预防头发接触到被污染物和避免人体脱屑落人工作区，不得佩戴有可能被卷入机器或可随人传染性物质饰物。18 胡须蓄有胡须男性工作人员必需遵守上项(1.7)要求。19 洗手试验室工作人员在脱下手套后、离开试验室前、接触患者前后、和在进食或吸烟前全部应该洗手。接触血液、体液或其它污染物时，应立即洗手。110 眼睛冲洗眼睛若被血液或其它体液溅到，立即用大量生理盐水冲洗。111 呼吸防护在没有有效硬件控制试验室或试验室不能有效地控制危险原因时，工作人员配戴呼吸防护器具，以预防吸人被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染空气。这些防护器具包含：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器和自给式呼吸器，提供呼吸防护器具必需是依据现有标准专门设计，对一些特殊危害应能提供足够保护。下列情况应使用正压、自给式呼吸器：*有害气体性质不明；*氧气含量低于195；*存在有不易觉察有害气体；*吸人污染气体会立即对生命和健康造成威胁；*紧急处理危险物质事故时。在有可能需要做复苏诊疗地方，应准备口对口I式复苏包或其它相关通气装置。112 移液全部试验室操作严禁用口移液具应使用助吸器。113 锐