检验科质量安全新规制度和作业流程.doc

检查科质量安全管理制度及流程文献编号：LFKER -1801第A版编制： 审核：批准： 生效日期：1月1日临汾市凯尔锐医院院检查科目 录序号主 题 内 容 代 号页 号01目录LFKER -1801102检查科质量与安全管理小组职责LFKER -1801203室内质控规则LFKER -18013-404临床生化质量控制流程LFKER -18015-605血液学质量控制流程LFKER -18017-806尿液分析和临床显微镜质量控制流程LFKER -18019-1007凝血实验质量控制流程LFKER -180111-1308新项目审批及实行流程LFKER -18011408实验室安全及相应原则操作流程LFKER -18011509实验室工作流程LFKER -18011610职业暴露应急解决流程LFKER -18011711标本溢洒解决流程LFKER -18011812微生物菌种、毒株管理流程LFKER -18011913临床化学质量控制流程LFKER -18012014免疫学质量控制流程LFKER -18012115血液学质量控制流程LFKER -180122-2316凝血实验质量控制流程LFKER -18012417标本接受、拒收流程LFKER -18012518科室内部全面质量管理及持续改进控制流程LFKER -18012619实验室安全管理制度LFKER -18012720实验室安全管理流程LFKER -180128-45检查科质量与安全管理小组职责检查科质量与安全管理小构成员：组长：刘维华成员：李莹婕 岳亭如检查科质量与安全管理小组职责1、全面负责本科室医疗质量、医疗安全与持续改进2、依照本科室实际状况制定质量手册，拟出程序文献，原则化操作规程；制定及修订本科室质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和医院医疗质量管理委员会指引下，定期或不定期、对本科室医疗质量进行检查，每次对查出问题及整治办法都要详细记录。督促本科室工作人员执行各项规章制度和操作规范。4、对科室质量控制进行检查和考核，分析科室质控数据、临床反映状况、质量缺陷问题，查找质量隐患。5、经常到临床科室听取其对检查科各方面规定和建议，及时改进和加强检查工作中存在问题，提高检查质量，满足临床诊断工作需要。详细职责分工：刘维华：负责科室医疗质量与安全管理李莹婕：协助主任负责科室医疗质量与安全管理实验室室内质控规则 室内质控是实验室内部对所有影响检测质量各个环节进行系统控制，目是控制本实验室常规工作精密度，提高常规工作先后一致性。室内质控品选取质控品应当选用与人血清基质相似、分析物含量均一、无传染危险性、稳定性好、瓶间差小、有较可靠靶值或预期成果等。我室当前常规开展了生化、血液学.一、 质控品保存和使用 购买回质控品后，严格按照规定保存，并做好标记。使用时应依照实验用量，有规律、有筹划地对其融解，不要一次融解过多。冰冻状态融化使用时，应轻轻摇匀，切忌激烈振摇。未用完某些可在4冰箱内保存，避免重复冻融。此外，在实验过程中应当尽量减少质控血清在室温放置时间，加样完毕后及时收回放进冰箱。只有这样才干保证质控血清内各成分相对稳定，从而使监测实验成果精准性得到保证。二、 均值和质控限拟定 在开始室内质控时，一方面要拟定质控图均值和质控限，将质控品应与常规标本一起测定。依照20次质控成果对数据进行离群值检查(剔除超过3s外数据)，计算出平均数和原则差，作为暂定均值和暂定原则差，以此暂定值作为下一种月室内质控图均值和原则差进行室内质控。一种月结束后，将该月在控成果与前20个质控测定成果汇集在一起，计算累积平均数和累积原则差（第一种月），以此累积平均数和原则差作为下一种月质控图均值和原则差。重复上述操作过程，持续三至五个月。以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集所有数据计算累积平均数和原则差作为质控品有效期内常规均值和原则差，并以此作为后来室内质控图均值和原则差。三、 室内质控图绘制 我室重要采用Levey-Jennings质控图。四、 质控规则选取 1. 1_2s：1个测定值超过X士2s质控限，这是L-J质控图警告限；2. 1_3s:1个质控点落在士3s之外，这是L-J质控图失控限；3. 2_2s:持续两个点超过X+2s或X-2s，或同一天不同水平同步超过士2s；4. R4s：持续2个质控点相差超过4s范畴；5. 41s:持续4个质控点落在同一侧士1s之外；6. 10x靶：持续10个质控点落在均值之一侧；7. 7t：持续7个质控点呈持续上升或下降，或周期性波动变化。五、 失控状况解决及因素分析室内质控出控时，应填写失控报告单，并上交专业主管，由专业主管做出与否发出与测定质控品有关那批患者标本检查报告并分析及登记失控因素。引起室内质控失控因素诸多。如：换用新批号诊断试剂盒或原则血清、仪器设备未经检定、校准或测试、温育时间和温度不精确、新检查人员、质控原则血清重复冻融等，此时要及时查找因素予以纠正。六、 室内质控数据管理1.每月室内质控数据记录解决：每月月末，应对当月所有质控数据进行汇总和记录解决，计算内容至少应涉及：当月每个测定项目原始质控数据及除外失控数据后平均数、原则差和变异系数；当月及此前每个测定项目所有在控数据累积平均数、原则差和变异系数。2.每月室内质控数据保存：每月月末，应将当月所有质控数据汇总整顿后存档保存，存档质控数据涉及：当月所有项目原始质控数据；当月所有项目质控数据质控图；上述所有计算数据(涉及平均数、原则差、变异系数及累积平均数、原则差、变异系数等)；当月失控报告单(涉及违背哪一项失控规则，失控因素，采用纠正办法)。3.每月上报质控数据图表：每月月末，将当月所有质控数据汇总整顿后，应将如下汇总表上报实验室负责人：当月所有测定项目质控数据汇总表；所有测定项目该月失控状况汇总表。4.室内质控数据周期性评价：每月月末，都要对当月室内质控数据平均数、原则差、变异系数及累积平均数、原则差、变异系数进行评价，查看与以往各月平均数之间、原则差之间、变异系数之间与否有明显不同。如果发既有明显性变异，就要对质控图均值、原则差进行修改，并要对质控办法重新进行设计。临床生化质量控制流程目： 建立规范原则生化分析仪质控操作程序，以保证检查成果精确性。范畴： 合用于生化室常规检测项目。 责任: 每日大生化班工作人员负责生化分析仪所有测定项目室内质量控制工作，并对失控因素进行分析和解决，科主任对所有项目质量控制工作进行监督。有关程序: 1、质控物准备 购买质量好、有效期长（从使用开始，至少1年有效）质控物。用去离子水复溶后，用子弹头塑料管分装，每只0.4ml冰冻保存，两周内有效。每天从冰箱冷冻室取出化学质控品放置于室温约15min，轻轻颠倒混匀多次，使质控品完全溶解备用。 2、质控物分析个数、浓度水平及频率 每批使用2个不同浓度水平，每24h进行一次检测，普通在检测标本前检测，在质控在控状况下进行常规标本检测。生化分析仪质控品使用状况，见附表。3、质控操作程序3.1增长新质控物 3.1.1增长原装质控：进入质控界面，点击定值质控参数设立，输入控物名称、代码、批号、过期日期，找到相应项目，输入靶值及原则差，点击OK。3.1.2 质控物每天放样本位置1号位置。3.3质量目的制定 依照CLIA88和卫生部临床检查中心室间质评规定，以被测项目总误差1/4乘以该项目靶值所得绝对值为一种原则差，作为室内质控质量目的规定。3.4质控成果判断规则：12S：为警告规则，提示有一水平质控值超过2S，发出警告；13S：失控规则，提示有一水平质控值超过3S，提示随机误差增大导致失控；22S：失控规则，是系统误差，有二种体现 同一种水平质控品持续2次控制值同方向超过+2S或-2S限值； 在1批检测中，2个水平质控值同方向超过+2S或-2S限值；R4S：失控规则，在1批检测中，1 个水平控制品控制值超过+2S限值，另1 个水平控制品超过-2S限值，提示随机误差增大导致失控；41S：失控规则，有持续4次控制值超过+1S或-1S限值，是系统误差，有二种体现1 个水平控制品持续4次控制值超过+1S或-1S限值；2个水平控制品持续2次控制值同方向+1S或-1S限值； 10X：失控规则，有持续10次控制值在均数一侧，是系统误差，有二种体现1 个水平控制品持续10次控制值在均值一侧；2个水平控制品持续5次控制值在均值一侧；4、质控数据接受，并在系统查看质控成果5、失控后解决办法 当某个项目室内质控成果超过3SD为失控。失控后，分析失控因素。一方面应当检查 试剂状态与否良好，涉及：外观颜色、有无沉淀、配制过程与否对的、当天与否更换不同批号试剂等。确认失控与试剂无关后，再考虑质控物方面因素。如果试剂和质控物都没有问题，可以考虑用校准品重新校准生化分析仪，再重作该项目室内质控，普通都会在控。血液学质量控制流程目：指引室内质控工作规范进行，监测、控制临检实验室测定工作精密度和精确性变化，提高测定工作批间、批内差一致性，以保证检查成果精确性。负责人：由实验组项目操作者执行，并填写仪器操作记录，由科主任及实验组负责人监督执行。质控项目：WBC，RBC，HGB，Hct,PLT质控品：选仪器厂家提供配套质控品，URIT QC 11选用低中高三个浓度水平.质控测定频率：每日随所需测试样本一起随机位置进行测试1-2次。质控品保存：有效期内保存于4冰箱。质控品测定：每天开机后，从冰箱内取出质控血，室温放置15分钟回温，充分混匀后，标本位随机操作。质控规则：1 3s， 2 2s，在控2S；警告：2SAKX3S。质控图绘制：1. 设计质控图中心线（均值）（1） 暂定中心线（均值）拟定：为了拟定中心线，新批号质控品应与当前使用质控品一起进行测定，依照20或更多独立批获得至少20次质控测定成果，对数据进行离群值检查（提出超过3外数据），计算出平均值，作为暂定中心线（均值），以此暂定中心线（均值）作为下一种月室内质控图中心线（均值）进行室内质控，1个月结束后。将该月在控成果与前20个质控测定成果汇集在一起，计算累积平均数（第1个月），以此累积平均数作为下一种月质控图中心线（均值），重复上述操作过程，持续35个月；（2） 常规中心线（均值）建立：以最初20个数据和35个月在控数据汇集所有数据计算累积平无数作为质控品有效期那内常规中心线（均值），并对以此作为后来室内质控图中心线（平均数），对个别在有效期内浓度水平不断变化项目，则需不断调节中心线（均值）。2. 设定质控界限（1） 暂定原则差设定：为了拟定原则差，新批号质控品应与当前使用质控品一起进行测定，依照20或更多独立批获得至少20次质控测定成果，对数据进行离群值检查（剔除超过3S外数据），计算出原则差，并作为暂定原则差，以此暂定原则差作为下一种月室内质控图原则差进行室内质控，1个月结束后，将该月在控成果与前20次质控测定成果汇集在一起，计算累积原则差（第一种月），以此累积原则差作为下一种月质控图原则差，重复上述操作过程，持续35个月；（2） 惯用原则差设定：以最初20次质控测定成果和35个月在控质控成果汇集所有数据计算累积原则差作为质控品有效期内惯用原则差，并以此作为后来室内质控图原则差。3. 更换质控品拟更换新批号质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前，将新批号质控品与“旧”批号质控品同步进行测定，重复设定质控图中心线（均值）和质控限，设定新质控图中心线（均值）和质控限。尿液分析和临床显微镜检查质量控制流程尿常规检查自动化仪器由于各种因素影响，会导致某些随机误差和系统误差，保证分析数据精确可靠，尿液分析中应用质控品进行质量控制。尿试剂带质量管理（1）尿试剂带要避免阳光直接照射，放在30oC如下，防潮、通风条件好处密封保存。 （2）使用时取出必要数，盖紧容器。取出而没有使用过试剂带不要重复放回原试剂带瓶内，以免影响实验成果。 （3）开封后尿试剂带禁止冰箱存储，以防潮湿，不要放置易污染场合。4）试剂带反映某些禁止用手接触，不要使用变色试剂带、过期试剂带。 （5）每瓶试剂带开封前用原则质控尿检测其敏感性和精确性，合格后方可使用。 二、仪器质量管理尿化学分析仪是一种光学电子仪器，需要对的使用和保养。仪器均附有“空白试带”是用以检查仪器与否处在正常运转状态工具，应在规定期间检测并作好记录，如果检测成果与空白试带规定成果不符，应停止使用并请厂商修理。仪器保养十分重要，如进样板上污垢要及时解决；进样板上抽液小孔不能堵塞；以及试带位置有无移位；排液系统与否漏气；废液瓶每天都应清洗等办法，不注意这些同样会影响尿分析成果。 三、尿液质控品质量管理经常进行质控检测，掌握尿试带状态，防止保存条件不当可导致使用前已失活或变质，保证分析数据精确可靠。做好质控记录并存档备查。（一）室内质控流程1、对新购进仪器要进行技术性能全面测试和评价，鉴定合格后方可使用。2、每天开机前，要对仪器进行全面检查后，确认无误后方可开机。3、对使用中仪器，要依照操作需要和厂家对仪器规定定期对仪器进行校正，这是保证仪器精确主线。4、每天工作前对仪器和试剂带按室内质控流程图进行检查，在检查中一方面应将质控物预温至室温，否则会因温度影响导致某些成果偏低。5、操作应严格按照操作阐明书进行，并建立完整SOP文献，对每天操作浮现问题，以及维护保养、维修状况逐个登记。6、测定完毕后，要对仪器进行全面清理、保养，保证仪器每天处在最佳状态。（二）质控判断原则 1、质控物测定成果由“正常”成果变成“异常成果”，或由“异常成果”变成“正常”成果，均为失控。2、如果质控物某一模块测定成果与“靶值”在1个模块内是容许，否则为失控。（三）质控分析1、失控项目2、失控因素3、纠正后重新做与否在控尿液分析临床显微镜检查质量控制流程影响尿显微镜检查成果因素较多，如尿酸碱度和渗入压影响。因而，必要强调尿沉渣检查质量控制。 1.标本采集：普通宜用新鲜、随机中段尿。要避免污染。尽量不加防腐剂。详细可参照“尿标本采集”。 2.使用原则器材： 如一次性清洁干燥容器、原则尿离心管、尿沉渣定量分析板等。 3.采用可靠尿沉渣质控物： 如无质医学教诲网整顿控品，也可用患者新鲜尿标本作重复性实验进行考核。 4.国内尿沉渣检查原则化规定：原则化操作，建议实行尿沉渣定量板法报告方式。5.与各种尿化学分析法互相参照。 6.加强与临床联系。凝血实验质量控制流程凝血实验在临床起着非常核心作用，特别是血栓与止血检测特殊性，因而规范凝血项目检测过程,为临床提供及时,可靠,精确检查成果.是至关重要。详细质量控制流程如下：一、试剂凝血活酶含钙试剂、FIB凝血酶、PT试剂、氯化钙溶液、凝血酶试剂、缓冲液、稀释液、质控血浆、蒸馏水、其她消耗品二、办法仪器法：URIT610型半自动血凝仪，严格按作业指引书进行操作。三、标本采集、制备、保存等注意事项1.采血时，一方面应当确认病人姓名，并且将姓名和编号写在真空采血管标签处。2.尽量保证每次采血都在同样条件下进行，即病人处在休息状态，并且在早餐前采血。3.凝血实验标本最佳不与其他实验一起采集，否则由于标本分派、分装等而使血液停留在针管时间延长。4.取血时，病人应松弛，环境温暖，防止静脉痉挛，止血带压力应尽量小，取血速度平稳顺利，防止产气愤泡。5.用定量为2毫升一次性枸橼酸钠（109mmol/L）真空采血管采血至指定刻度，取血完毕及时轻轻颠倒混匀，不要激烈震荡，并避免产气愤泡。6.及时离心，3000转/分离心标本10分钟，以除去血小板。7.务必于采血后2小时内测定完毕,如不能完毕实验，冷冻贮存少量血浆（0.51ml）（最佳在-70，或者当贮存时间较短时，可以置于-20条件下），在实验前将血浆于37下迅速融化。血浆用塑料试管存储，并用塑料吸管移取标本。四、质量控制（一）室内质控1室内质控靶值及原则差设定1.1靶值设定：当要更换新批号控制品时，应在“旧”批号控制品使用结束前，将新批号控制品与旧批号控制品平行进行测定，20d内检测完20或更多独立批获得至少20次控制测定成果，剔除超过3SD数据进行记录，计算出平均数作为靶值。1.2原则差设定：依照20或更多独立批获得至少20次质控测定成果，计算出原则差，并作为暂定原则差。以此暂定原则差作为下1个月室内质控图原则差进行室内质控；1个月结束后，将该月在控成果与前20次质控测定成果汇集在一起，计算累积原则差(第1个月)以此累积原则差作为下一种月质控图原则差。当换算出变异系数超过13CLIA88范畴，以13CLIA88数值为变异系数计算原则差。重复上述操作过程，持续35个月。13更换新批号试剂时，PT、INR、APTT、FIB应重新计数靶值和原则差。2室内质控操作2.1质控操作频次：每天早上8点执行1次。2.2质控规则：2.2.1将下列Westgard多规则应用于质控数据，判断每一分析批与否在控。2.2.212s：一种质控成果超过平均数2S，仅用作“警告”规则，并启动由其她规则来检查质控数据。2.2.322s：同一种水平质控品持续两个质控成果同步超过平均数+2S或平均数一2S，或在一批检测中，2个水平控制值同方向超过平均数+2S或平均数一2S，判断为失控，该规则对系统误差敏感。2.2.413s：一种质控成果超过平均数3S，就判断失控，该规则重要对随机误差敏感。3失控因素分析3.1及时重新测定同一质控品。此步重要是用以查明人为误差，每一步都要认真仔细地操作，以查明失控因素；此外，这一步还可以查出偶尔误差，如是偶尔误差，则重测成果应在容许范畴内(在控)。如果重测成果仍不在容许范畴，则可以进行下一步操作。3.2新开一瓶质控品，重测失控项目。如果新开质控品成果正常，那么本来质控品也许过期或在室温放置时间过长而变质，或者被污染。如果成果仍不在容许范畴，则进行下一步。3.3更换试剂，重测失控项目。如果成果仍不在容许范畴，则进行下一步。3.4进行仪器维护，重测失控项目。如果成果仍不在容许范畴，则进行下一步。3.5重新校准，重测失控项目。用新校准液校准仪器，排除校准液因素。3.6请专家协助。如果前五步都未能得到在控成果，那也许是仪器或试剂因素，应向仪器或试剂厂家联系祈求她们技术增援。4找到因素，并采用了纠正办法后，重测成果在控，继续进行检本检测，最后填写失控报告。（二）室间质评：实验室必须积极参加由临床检查中心组织室间质评活动，理解本单位PT等测定精确性，回报时附仪器型号和试剂厂牌及批号等内容以供比较。五、干扰和交叉污染1许多实验误差都来源于技术错误。在实验技术、试剂、温度及PH值上很小变化都会导致实验成果明显变化。孵育时间与温度是凝血酶原时间测定期应严格控制参数。血浆绝不能在37C下放置10min。2实验前应检查血浆与否有溶血、黄疸、脂血或浮现凝块,溶血、黄疸、脂血会干扰凝固终点拟定。六、计算及超过线性范畴解决1PTR计算PTR=PT（病人）/PT（正常参比血浆）2INR计算INR=PTRISI3黄疸病人无成果：手工复查。4脂血病人无成果：手工复查。5超过线性范畴时：手工复查。新项目审批及实行流程三证齐全三证不全核定该项目开展所需仪器、试剂三证与否齐全评估开展该检查项目所需人力、设备及空间资源确认开展检查科各专业组组长、技术主管提出开展新项目申请，并阐明理由临床医生依照临床需要，提出开展新项目申请，并阐明理由依照临床专家反馈意见，评估新项目开展意义暂不开展检查科主任依照开展新项目申请，评估与否开展不开展因素，形成记录文献技术负责人收集有关检查资料，由科主任审核征求有关临床科室专家意见有关临床科室专家填写新项目专家意见征询表暂不开展，形成记录文献核定该项目收费状况或在卫生与物价行政部门备案状况拟定收费价格，试运营新项目听取临床对新项目设立合理性意见依照临床意见改进后，正式实行新项目实验室安全及相应原则操作流程安全小组（科主任为安全组长，各专业组长为安全员）安全检查（水、电、消防、危化品、医疗废物解决、防护用品及设施）突发安全事故安全教诲、事故分析启动相应应急预案及时报告、迅速解决反馈、整治办法安全考核详细记录实验室工作流程病区、急诊标本门诊标本护理人员采集标本、其他标本用专用采集管收集门诊窗口采集标本、其他标本专用采集管收集护理人员使用专用标本箱收集标本送至检查科专业人员使用专用标本箱定期收集标本临检室预核收标本预核收并分类合格标本不合格标本不合格标本及时告知门诊窗口运送至各专业组告知有关病区重新采集各专业组接受各类标本并核对重新采集当天检查标本定期检查标本血液标本专用离心机离心调节各类仪器运营状态编号、解决标本按规定解决标本、存储室内质量控制检查分析特殊成果或疑难成果，报各专业组长记录仪器关于参数及质控成果实验室技术主管核准质控及分析成果签发报告报临汾市标本溢洒解决流程试管破碎、标本溢洒将布、纸中以及破碎物品清理掉;玻璃碎片应用镊子清理倒上消毒液（有效氯5000mg/L），由外向内进行解决用布或纸巾覆盖受感染性物质污染处做好个人防护，戴双层手套，穿防护服，必要时戴口罩和护目镜再用消毒剂擦拭污染区域 作用30分钟将清理破碎物容器高压灭菌或放在有效消毒液内浸泡。纸巾和抹布等放在盛放污染性废弃物容器内。表格或其她打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物容器内填写异常事件报告单微生物菌种、毒株管理流程购买原则菌株，复苏传代两个保管人同步在场，双人双锁填写菌株保存登记表用小剂量密封瓶，做好标记后放入专用低温冰箱内双人双锁取用菌株，复苏传代使用原则菌株做鉴定及药敏板质控菌种变异或退化时应及时报告，并查明因素传代三次后菌株高压灭菌销毁填写菌株销毁登记表临床化学质量控制流程常规生化质控流程分析中质量控制分析前质量控制分析后质量控制标本储存标本运送异常成果，疑难患者成果复核复查检查后标本留验特殊项目由实验室技术主管签发报告危急值报告患者准备标本采集标本接受并核对离心并解决标本测室内质控物成果失控试剂方面报告质控负责人分析失控因素原则物方面更换试剂后再测更换原则物后再测成果在控仪器方面其她方面消除因素后再测检查分析样本签发报告免疫学质量控制流程每天开机检查免疫仪器运营与否正常，检查试剂与否合格，与否超过有效期每项实验同步做：1.试剂空白 2.阴性对照 3.弱阳性对照4.强阳性对照严格按照操作规程操作，解决标本检查样本采集与否合格质控成果在控（试剂空白，阴性对照为阴性，阳性对照阳性，弱阳性判断cut off值）特殊成果或疑难成果，报各实验室主任检查分析样本比色成果与阳性对照比较找出失控因素，重新做质控，直到质控成果在控定期做室间质控分析成果与否在控记录仪器关于参数及各项OD值，存档实验室技术主管核准质控及分析成果质控成果失控将对的成果保存、审定、签发报告血液学质量控制流程每天开机检查仪器运营与否正常，检查试剂与否合格做室内质控，分析质控成果与否正常解决标本检查样本采集与否合格特殊成果或疑难成果，报各实验室主任检查分析样本质控成果失控质控成果在控找出失控因素，重新做质控，直到质控成果在控定期做室间质控分析成果与否在控记录仪器关于参数及室内质控成果实验室技术主管核准质控及分析成果签发报告每天开机检查仪器运营与否正常，检查试剂与否合格做室内质控，分析质控成果与否正常解决标本检查样本采集与否合格特殊成果或疑难成果，报各实验室主任检查分析样本质控成果失控质控成果在控找出失控因素，重新做质控，直到质控成果在控定期做室间质控分析成果与否在控记录仪器关于参数及室内质控成果实验室技术主管核准质控及分析成果签发报告标本接受、拒收流程门诊标本病区、急诊标本门诊窗口采集标本其他标本专用采集管收集护理人员采集标本 其他标本专用采集管收集有关人员使用专用标本箱收集标本送至检查科专业人员使用专用标本箱定期收集标本标本预核收并分类临检室预核收不合格标本不合格标本合格标本拒收标本拒收标本接受标本及时告知门诊窗口及时告知有关病区运送至各专业组重新采集重新采集科室内部全面质量管理及持续改进控制流程使用良好测定办法、设备、仪器、试剂、材料和辅助品操作人员上岗前应仔细阅读仪器阐明书或接受良好培训建立操作手册，按此手册进行检查操作定期进行设备保养和功能验证，并建立仪器操作手册以使设备、仪器和检测系统保持完善实验性能贯彻持续改进办法定期对仪器进行校准和校精确认重新校准并做好记录，备案校精确认不符合可接受范畴使用良好人基质原则品定标，建立好原则曲线质量管理小组组织实行质量管理工作筹划各专业组参加临床检查室间质评筹划各专业组开展所有检测项目室内质量控制定期量化评估质量监控指标制定持续改进办法某些项目失控检查或更换试剂调节仪器状态失控项目定标成果正常在控定期分析质控、质评成果保存质控成果实验室安全管理制度 1. 严格执行医疗管理法律、法规、医院医疗安全管理规定加强实验室安全监督和管理对也许影响检查工作安全隐患进行控制。 2. 实验室和楼道内必要配备足够安全防火设施。消防设备要品种适当定期检查保养大型精密仪器室应安装烟火自动报警装置。 3. 走廊、楼梯、出口等部位和消防安全设施前要保持畅通禁止堆放物品并不得随意移位、损坏和挪用消防器材。 4. 易燃、易爆药物专人专柜存储保管并符合危险品管理规定。剧毒药物应由两人保管双锁控制存储于保险箱内。建立易燃、易爆、剧毒药物使用登记制度。 5. 普通化学试剂库设在检查科内由专人负责并建立试剂使用登记制度。领用时应符合审批手续并详细登记领用日期、用量、剩余量并有领用人签字备案。 6. 凡使用高压、燃气、电热设备或易燃、易爆、剧毒药物试剂时操作人员不得离开岗位。 7. 各种电器设备如电炉、干燥箱、保温箱等仪器以实验室为单位由专人保管并建立仪器卡片。 8. 做好电脑网络安全工作防止病毒侵入，防止泄密。 9. 每天下班时各实验室应检查水、电安全.关好门窗等方面进行安全检查,保证无隐患后,方可锁门离开。值班人员要做好节假日安全保卫工作。 10. 检查过程中产生废物、废液、废气、有毒有害包装容器和微生物污染物均应按属性分别妥善解决,以保证环境和实验室人员安全和健康。 11. 任何人发既有不安全因素应及时报告迅速解决。 12. 科主任要定期检查安全制度执行状况并经常进行安全教诲。每月一次召开医疗安全工作全员会议,总结发生差错或事故;分析因素,排查医疗安全隐患和实验室不安全因素提出整治办法。实验室安全管理流程一目：规范临床实验室安全管理。二合用范畴：检查科实验室和工作人员安全普通规定，防火、用电、化学危险物品、微生物安全规定，以保证检查科实验室安全运作，将事故控制在最低限度。三安全管理流程：l工作人员和实验室安全普通规定11 吸烟实验室工作区内绝对禁止吸烟。点燃香烟是易燃液体潜在火种；香烟、雪茄或烟斗都是传染细菌和接触毒物途径。12食物、饮料及其他实验工作区内不得有食物、饮料及存在“手接触也许”其他物质。实验室工作区内冰箱禁止存储食物。食物应放置在容许进食、喝水休息区内。13 化妆品实验工作区内禁止使用化妆品或进行化妆，并建议经常洗手实验人员使用护手霜。14 眼睛和面部防护解决腐蚀性或毒性物质时，须使用安全镜其他保护眼睛和面部防护用品。但容许面罩或工作人员在实验室危险区内不要佩戴隐形眼镜，除非同步使用护目镜或面罩。使用、解决可以通过粘膜和皮肤感染试剂，或有也许发生试剂溅溢状况时，必要佩带护目镜、面罩或面具式呼吸器。15 服装和个人防护装备除规定符合实验室工作需要着装外，工作服应干净、整洁。所有人员在各一实验区内必要穿着遮盖前身长袖隔离服或长袖长身工作服。当工作中有危险物喷溅到身上也许时，应使用一次性塑料围裙或防渗外罩。有时还需要佩戴其他防护装备如：手套、护目镜、披肩或面罩等。个人防护服装应定期更换以保持清洁，遇被危险物品严重污染，则应及时更换。盛放被污染实验服和工作服，应用适当、有标记并能防渗包装。清洗时应用足够高温度和足够长时间以获得良好去污效果。不得在实验室内设值班床，禁止在实验室内住宿。16 鞋在各工作区内，应穿舒服、防滑、软底并能保护整个脚面鞋。在有也许发生液体溅溢工作岗位，可加套一次性防渗漏鞋套。帆布鞋可吸取化学物品和有传染性液体。17 头发和饰物留长发工作人员应将头发盘在脑后，佩戴帽子。以防止头发接触到被污染物和避免人体脱屑落人工作区，不得佩戴有也许被卷入机器或可随人传染性物质饰物。18 胡须蓄有胡须男性工作人员必要遵守上项(1.7)规定。19 洗手实验室工作人员在脱下手套后、离开实验室前、接触患者先后、以及在进食或吸烟前都应当洗手。接触血液、体液或其他污染物时，应及时洗手。110 眼睛冲洗眼睛若被血液或其他体液溅到，及时用大量生理盐水冲洗。111 呼吸防护在没有有效硬件控制实验室或实验室不能有效地控制危险因素时，工作人员配戴呼吸防护器具，以防止吸人被有害粉尘、气体、烟雾、蒸气污染空气。这些防护器具涉及：防尘面罩、机械或化学滤筒式呼吸器、导管式呼吸器以及自给式呼吸器，提供呼吸防护器具必要是依照既有原则专门设计，对某些特殊危害应能提供足够保护。下列状况应使用正压、自给式呼吸器：*有害气体性质不明；*氧气含量低于195；*存在有不易察觉有害气体；*吸人污染气体会及时对生命和健康导致威胁；*紧急解决危险物质事故时。在有也许需要做复苏治疗地方，应准备口对口I式复苏包或其他有关通气装置。112 移液所有实验室操作禁止用口移液具应使用助吸器。113 锐利物品谨慎解决针头和碎玻璃等锐利物品。使用后针具不要折断、弯曲、破损、重复使用或用手