食管癌病人术前预康复策略的最佳证据总结.pdf

食管癌病人术前预康复策略的最佳证据总结周鑫莲1,2,孙翠玲3,张雨婷2,陈春丽1*1.合肥市第二人民医院,安徽2 3 0 0 1 1;2.皖南医学院研究生学院;3.蚌埠医学院研究生院S u mm a r yo f t h eb e s t e v i d e n c eo np r e o p e r a t i v ep r e h a b i l i t a t i o ns t r a t e g i e s f o rp a t i e n t sw i t he s o p h a g e a lc a n c e rZ H O UX i n l i a n,S U NC u i l i n g,Z H A N GY u t i n g,C H E NC h u n l iT h eS e c o n dP e o p l e sH o s p i t a l o fH e f e i,A n h u i 2 3 0 0 1 1C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r C H E NC h u n l i,E-m a i l:8 5 1 4 6 5 1 9 4q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T os y s t e m a t i c a l l ye v a l u a t et h eb e s te v i d e n c eo fp r e o p e r a t i v ep r e h a b i l i t a t i o ns t r a t e g i e sf o re s o p h a g e a lc a n c e rp a t i e n t s,a n dt op r o v i d e a ne v i d e n c e-b a s e db a s i s f o rh e a l t h c a r ep r o f e s s i o n a l s t og u i d ep r e o p e r a t i v ep r e h a b i l i t a t i o n f o r e s o p h a g e a l c a n c e rp a t i e n t s.M e t h o d s:Ac o m p u t e r i z e ds e a r c hw a s c o n d u c t e do nC NK I,W a n F a n gD a t a b a s e,V I P,C BM,C h i n e s eM e d i c a l J o u r n a lF u l lT e x tD a t a b a s e,M e d i c a l P u l s e,C h i n e s eN u r s i n gA s s o c i a t i o n,a n dC h i n aA c c e l e r a t e dR e h a b i l i t a t i o nS u r g e r yo np r e o p e r a t i v ep r e h a b i l i t a t i o no fp a t i e n t sw i t he s o p h a g e a l c a n c e r,w i t hat i m ef r a m ef r o mt h ee s t a b l i s h m e n to f t h ed a t a b a s et oS e p t e m b e r3 0,2 0 2 3;t w or e s e a r c h e r ss c r e e n e da n de v a l u a t e dt h e l i t e r a t u r e f o rq u a l i t y,a n dt h ee v i d e n c ew a se x t r a c t e da n ds u mm a r i z e d.R e s u l t s:At o t a l o f1 3a r t i c l e sw e r ei n c l u d e d i nt h e l i t e r a t u r e,i n c l u d i n g1g u i d e l i n e,1c l i n i c a l d e c i s i o n,6e x p e r t c o n s e n s u s,3s y s t e m a t i ce v a l u a t i o n s,a n d2r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l s,r e s u l t i n g i nat o t a lo f2 2p i e c e so fb e s te v i d e n c ei n7a r e a s,i n c l u d i n gt h ep u r p o s ea n dt i m i n go fp r e h a b i l i t a t i o n,p r e o p e r a t i v ee d u c a t i o n,m u l t i d i s c i p l i n a r yt e a mb u i l d i n g,a n dn u t r i t i o n a l,e x e r c i s e,a n dp s y c h o l o g i c a l a s s e s s m e n t sa n di n t e r v e n t i o n s.C o n c l u s i o n:T h eb e s t e v i d e n c eo fp r e o p e r a t i v ep r e h a b i l i t a t i o ns t r a t e g i e sf o rp a t i e n t sw i t he s o p h a g e a l c a n c e rs u mm a r i z e di nt h i ss t u d ys h o u l db ep e r s o n a l i z e da n da p p l i e dt ot h ec l i n i cb yc l i n i c a lh e a l t h c a r ep r o f e s s i o n a l sw i t hf u l lc o n s i d e r a t i o no fc l i n i c a lr e a l i t yw h e nt r a n s l a t i n gt h ee v i d e n c e t op r o m o t er a p i dr e c o v e r yo fp a t i e n t su n d e r g o i n ge s o p h a g e a l c a n c e r s u r g e r y.K e y w o r d s e s o p h a g e a l c a n c e r;p r e h a b i l i t a t i o n;a c c e l e r a t e dr e c o v e r y;e v i d e n c es u mm a r y;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要 目的:系统评价食管癌病人术前预康复策略的最佳证据,为医护人员指导食管癌病人进行术前预康复提供循证依据。方法:计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库、中华医学期刊全文数据库及医脉通、中华护理学会、中国加速康复外科等网站中关于食管癌病人术前预康复的文献,检索时限从建库至2 0 2 3年9月3 0日;由2名研究人员对文献进行筛选和质量评价,并进行证据的提取和汇总。结果:共纳入1 3篇文献,包括1篇指南、1篇临床决策、6篇专家共识、3篇系统评价和2篇随机对照试验,形成了包括预康复的目的、时机、术前宣教、多学科团队建设以及营养、运动、心理的评估和干预7个方面共2 2条最佳证据。结论:本研究总结的食管癌病人术前预康复策略的最佳证据,临床医护人员在进行证据转化时应充分考虑临床实际,个性化地将其应用于临床,促进食管癌手术病人快速康复。关键词 食管癌;预康复;加速康复;证据总结;循证护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 8.0 0 4 食管癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一,我国也是食管癌高发病率和死亡率的国家1。根据世界卫生组织(WHO)数据显示,2 0 2 0年全球食管癌新发病例约6 0.4万例、死亡病例约5 4.4万例;同年,我国食管癌新发病例约3 2.4万例、死亡病例约3 0.1万例,分别占全球的5 3.7 0%和5 5.3 5%2。手术切除是治疗食管癌的主要方式,但其具有创伤性,且术后并发症发生率和作者简介 周鑫莲,护师,硕士研究生在读*通讯作者 陈春丽,E-m a i l:8 5 1 4 6 5 1 9 4q q.c o m引用信息 周鑫莲,孙翠玲,张雨婷,等.食管癌病人术前预康复策略的最佳证据总结J.循证护理,2 0 2 4,1 0(8):1 3 4 8-1 3 5 4.病死率较高,预后较差3。有研究表明,预康复可以改善病人的术前功能状态,并且对术后恢复有积极的影响4。预康 复是基于加 速康复 外 科 理 念(e n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u r g e r y,E R A S)而提出的一种术前管理新策略,对焦虑、营养不良、吸烟等术前可改变的危险因素进行有计划的干预,包括运动、心理和营养支持等,以提高术前生理储备,减少并发症,加快康复进程5。目前,国内外相关研究主要集中于对食管癌病人术前预康复干预措施的效果评价6-9,而预康复相关指南多包含在加速康复外科相关指南中1 0,且证据较为分散,呈现多样化且质量参差不齐,尚未形成系统的、针对食管癌病人术前预康复策略的最佳证据。本8431CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8研究基于循证方法系统检索并总结国内外食管癌病人术前预康复策略的最佳证据,以期为医护人员科学指导食管癌病人进行术前预康复提供参考。1 资料与方法1.1 纳入及排除标准 根据P I P O S T模式1 1确定循证问题,并制定文献的纳入及排除标准。纳入标准:1)研究对象为诊断为食管癌并接受手术治疗的病人;2)研究内容涉及食管癌术前预康复;3)文献类型为临床决策、证据总结、指南、专家共识、系统评价、随机对照试验(R C T)及基础研究;4)中英文文献。排除标准:1)翻译版本;2)指南解读、研究计划书;3)文献质量较差;4)重复发表、无法获取全文。本研究已在复旦大学循证护理中心注册,注册号:E S 2 0 2 3 3 2 5 8。1.2 文献检索策略 按照“6 S”证据资源金字塔模型1 2从塔顶自上而下进 行 检 索,包 括 中 国 知 网(C NK I)、万 方 数 据 库(W a n F a n gD a t a b a s e)、维普数据库(V I P)、中国生物医学文献数据库(C BM)、中华医学 期刊全文数 据库、U p T o D a t e、BM JB e s tP r a c t i c e、P u b M e d、t h eC o c h r a n eL i b r a r y、W e bo fS c i e n c e、EM b a s e等 数 据 库,以 及C l i n i c a l K e y、国际指南协作网、加拿大医学会临床实践指南信息库、苏格兰校际指南网、医脉通以及英国国家卫生与临床优化研究所、美国癌症协会、欧洲临床肿瘤协会、E R A S学会、中华护理学会、中国加速康复外科等网站。检索时限从建库至2 0 2 3年9月3 0日。数据库采用主题词与自由词相结合的方式进行检索,指南网和相关学会网站采用检索词直接进行检索。中文检索词为:“食管癌/食道癌/食管肿瘤”“预康复/加速康复/围术期护理/术前运动/术前营养”;英文检索词为:“e s o p h a g e a l n e o p l a s m s/e s o p h a g e a l c a n c e r/e s o p h a g e a lt u m o*/e s o p h a g e a lc a r c i n o m a”“p r e h a b i l i t a t i o n/e n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u g e r y/E R A S/p e r i o p e r a t i v ec a r e/p r e o p e r a t i v ec a r e/p r e o p e r a t i v e e x e r c i s e”。中文数据库以万方数据库为例,检索式为:(“食管癌”O R“食道癌”O R“食管肿瘤”)AN D(“预康复”O R“加速康复”O R“围术期护理”O R“术 前 运 动”O R“术 前 营 养”)。英 文 数 据 库 以P u b M e d为例,检索策略如下:#1 e s o p h a g e a l n e o p l a s m s M e S H#2(e s o p h a g e a l n e o p l a s m s T i t l e/A b s t r a c t)OR(e s o p h a g e a l c a n c e r T i t l e/A b s t r a c t)O R(e s o p h a g e a l t u m o*T i t l e/A b s t r a c t)O R(e s o p h a g e a l c a r c i n o m a T i t l e/A b s t r a c t)#3#1OR#2#4 p r e o p e r a t i v ee x e r c i s e M e S H#5(p r e h a b i l i t a t i o nT i t l e/A b s t r a c t)OR(e n h a n c e dr e c o v e r ya f t e rs u g e r y T i t l e/A b s t r a c t)O R(E R A ST i t l e/A b s t r a c t)O R(p e r i o p e r a t i v ec a r e T i t l e/A b s t r a c t)OR(p r e o p e r a t i v ec a r e T i t l e/A b s t r a c t)O R(p r e o p e r a t i v ee x e r c i s e T i t l e/A b s t r a c t)#6#4OR#5#7#3AN D#61.3 文献质量评价 根据文献类型选择相应的文献质量评价工具:1)指 南 采 用 指 南 研 究 与 评 价 系 统(A p p r a i s a lo fG u i d e l i n e sf o rR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o n,AG R E E)1 3进行质量评价;2)临床决策采用证据总结的质量评 价 工 具(C r i t i c a l A p p r a i s a lf o rS u mm a r i e so fE v i d e n c e,C A S E)1 4进行质量评价;3)专家共识、系统评 价 和R C T分 别 采 用 澳 大 利 亚J o a n n a B r i g g sI n s t i t u t e(J B I)循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价工具1 5、对系统评价论文的真实性评价工具1 6和对R C T的真实性评价工具1 7进行质量评价。由2名经过循证护理课程培训的研究者独立对文献进行质量评价,若观点不一致,则与第3名研究者讨论后达成统一意见。1.4 证据提取和汇总 由2名研究者独立对证据进行提取和整理,并与研究团队成员共同校对、整合证据。证据汇总遵循原则:1)若证据表达内容相同、一致性高或互补时给予合并,如在指南1 0中提取“手术前4周应停止吸烟,经常饮酒者应在手术前至少4周戒酒,以减少术后并发症”;在另一篇专家共识1 8中提取“建议术前戒烟2周,戒酒4周,以降低并发症发生”,两者内容高度一致,将证据合并为“应告知病人戒烟戒酒,建议术前至少戒烟戒酒4周”。2)若证据内容相互矛盾时则遵循高质量证据优先、最新的权威证据优先原则进行汇总,如在F i n d l a y等1 92 0 1 4年发表的系统评价中提取“排除推荐术前吸气肌训练”,而在B o l g e r等2 02 0 1 9年发表的系统评价中提取“术前吸气肌训练可以改善肺功能,推荐食管癌病人术前进行吸气肌训练”;根据最新高质量权威证据优先原则最终采用证据“推荐进行术前呼吸肌训练”。证据汇总完成后采用J B I证据预分级及证据推荐级别系统(2 0 1 4版)2 1对证据形成从高到低(15级)的证据分级及推荐级别。2 结果2.1 文献检索结果 初步检索食管癌病人术前预康复策略的相关文献9431循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第8期(总第1 2 4期)共获得27 8 3篇,经过剔重、初筛、复筛最终共纳入1 3篇文献。文献筛选流程及结果见图1。图1 文献筛选流程及结果2.2 纳入文献的基本特征 共纳入1 3篇文献,包括1篇指南1 0、1篇临床决策2 2、6篇专家共识1 8,2 3-2 7、3篇系统评价1 9-2 0,2 8和2篇R C T2 9-3 0。见表1。表1 纳入文献的基本特征 纳入研究证据来源文献类型 主题L o w等1 02 0 1 9P u b M e d指南 食管切除术围术期护理J o y c e等2 22 0 2 3U p T o D a t e临床决策外科病人预康复中国医师协会胸外科分会 快速康复专家委员会2 32 0 1 6中华医学期刊全文数据库专家共识食管癌加速康复外科技术的应用C a r l i等2 42 0 1 7P u b M e d专家共识癌症病人术前预康复刘子嘉等2 52 0 2 2C NK I专家共识基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理李涛等2 62 0 2 0医脉通专家共识食管癌病人营养治疗韩丁培等1 82 0 2 2C NK I专家共识加速康复外科理念在胸外科临床实践指导的瑞金医院专家共识中华人民共和国国家卫生 健康委员会医政医管局2 72 0 2 2中华医学期刊全文数据库专家共识食管癌诊疗指南F i n d l a y等1 92 0 1 4P u b M e d系统评价食管切除术后加速康复的系统评价B o l g e r等2 02 0 1 9P u b M e d系统评价食管胃恶性肿瘤预康复和术后康复系统评价T r i a n t a f y l l o u等2 82 0 2 0P u b M e d系统评价食管癌手术中的加速康复路径与标准护理路径系统评价M i n n e l l a等2 92 0 1 8P u b M e dR C T 运动和营养预康复对食管癌手术病人功能能力的影响A l l e n等3 02 0 2 2P u b M e dR C T 食管胃癌切除术前新辅助治疗期间的多模式预康复对心肺运动试验结果、肌肉质量和生活质量的影响2.3 纳入文献的质量评价2.3.1 指南 本研究纳入1篇指南1 0,范围和目的(9 2.5 9%)、参与人员(6 8.5 2%)、制订的严谨性(7 0.1 4%)、表达的清晰性(9 8.1 5%)、应用性(6 6.6 7%)和独立性(9 4.4 4%)6个维度的标准化百分比均6 0%。3名评价者组内相关系数(I C C)为0.9 2 2(0.7 5 0),表明评价者间一致性较高。推荐等级为A级(强推荐),该指南整体质量较高,予以纳入。2.3.2 专家共识 本研究纳入的6篇专家共识1 8,2 3-2 7的真实性均较高,均予以纳入。见表2。0531CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8表2 专家共识的质量评价结果 纳入文献中国医师协会胸外科分会快速康复专家委员会2 3是是 是是是是C a r l i等2 4是是 是是是是刘子嘉等2 5是是 是是是是李涛等2 6是是 是是是是韩丁培等1 8是是 是是是是中华人民共和国国家卫生健康委员会医政医管局2 7是不清楚是是否是 注:为是否明确标注了观点的来源;为观点是否源自该领域的权威专家;为所提出的观点是否以研究相关的人群利益为中心;为陈述的结论是否建立在分析的基础上,观点的表达是否具有逻辑性;为是否参考了现有的其他文献;为所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方。2.3.3 临床决策 本研究纳入1篇临床决策2 2来源于U p T o D a t e,除“检索策略是否透明全面”评为“否”,“是否存在利益冲突”评为“不清楚”,其余条目均评为“是”,总体质量较高,予以纳入。2.3.4 系统评价 本研究纳入3篇系统评价1 9-2 0,2 8,B o l g e r等2 0和T r i a n t a f y l l o u等2 8除“检索策略是否恰当”评为“不清楚”,F i n d l a y等1 9除“检索文献的数据库或资源是否充分”评为“不清楚”,其余条目均评为“是”,3篇系统评价整体质量较高,予以纳入。2.3.5 R C T 本研究纳入2篇R C T2 9-3 0,M i n n e l l a等2 9条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目5“是否对干预者实施了盲法”均评为“否”,A l l e n等3 0条目4和条目5分别评为“否”和“不清楚”,其余条目均评为“是”,文献质量较高,予以纳入。2.4 证据汇总及最佳证据的等级评价 对食管癌预康复相关证据进行提取、分析和汇总,最终形成涉及预康复的目的、时机、术前宣教、多学科团队建设以及营养、运动、心理的评估及干预7个方面共2 2条最佳证据。见表3。表3 食管癌病人术前预康复策略的最佳证据总结证据类别 证据内容证据等级推荐级别预康复目的1优化和改善食管癌病人术前生理储备,进而改善预后、加快术后康复进程1 0,2 0,3 0L e v e l 1 aA级预康复时机2建议在诊断时、新辅助放化疗期间以及新辅助放化疗至手术前的居家疗养空窗期进行术前预康复训练1 0,2 0,2 9-3 0L e v e l 1 bB级术前宣教3应由医护人员向病人和家属提供术前咨询服务,形式包括新媒体推文、手册和视频宣教等,内容包括治疗过程、手术方案、麻醉方法以及术后康复等,重点关注术后康复目标1 0,1 8L e v e l 5 bA级4告知病人术前戒烟戒酒至少4周1 0,1 8,2 2-2 4L e v e l 1 aA级多学科团队建设5组建包括胸外科医生、护士、康复治疗师、临床营养师和心理咨询师等在内的多学科团队,为病人制定预康复计划并监督实施1 0,1 8,2 0,2 5,2 8-3 0L e v e l 5 bA级营养 评 估及干预营养筛查6建议所有确诊为食管癌的病人都要进行营养风险筛查1 0,1 8-1 9,2 2-2 7L e v e l 5 bA级7营养风险筛查应由受过培训的专业医师、营养治疗师和护师进行1 0,2 6L e v e l 5 bB级8推荐使用营养风险筛查2 0 0 2(N u t r i t i o n a lR i s kS c r e e n i n g2 0 0 2,N R S2 0 0 2)量表作为筛查工具1 0,1 8-1 9,2 2-2 7L e v e l 1 aA级营养评定9对于营养筛查存在营养风险的病 人,应进 一 步使 用病 人 主观 整体 评估 量 表(P a t i e n t-G e n e r a t e dS u b j e c t i v eG l o b a lA s s e s s m e n t,P G-S G A)对病人进行营养状况评估,以判断病人有无营养不良及其严重程度2 6-2 7L e v e l 1 aB级综合测定1 0对于营养不良尤其是重度营养不良的病人,应进行营养综合测定,包括考察病人摄食变化、评估应激程度及炎症程度、测定能量消耗水平、评估代谢状况以及器官功能等方面2 6-2 7L e v e l 1 aB级营养干预1 1若病人出现以下任意一种情况:1)6个月内体重减轻1 0%;2)体质指数(B M I)1 8.5k g/m2;3)S G A评分C级或无肝肾功能障碍情况下血清清蛋白7 0岁;2)衰弱;3)合并糖尿病或高血压等控制不佳的慢性疾病;4)术前化疗或放疗;5)WHO制定的不活动标准,即每周中等强度运动1 5 0m i n或剧烈运动7 5m i n2 2L e v e l 5 bA级1 6推荐的术前功能评估方式包括步速测试、测量完成5次椅子坐立重复的时间、握力测试、通过超声测量股四头肌厚度、爬楼梯测试、往返步行测试、6m i n步行试验、心肺运动试验(C a r d i o p u l m o n a r yE x e r c i s eT e s t i n g,C P E T)等1 0,2 2,2 5,2 9-3 0L e v e l 1 bA级运动管理1 7有氧运动、阻力运动、柔韧性训练、平衡训练、力量练习以及吸气肌训练均可改善病人身体功能,建议根据病人疾病的基线水平、目前的健康状况以及手术方式等制定个性化的运动处方2 2,2 4-2 5,2 9-3 0L e v e l 1 aA级1 8建议采用以下方法提高病人运动的依从性,如团体运动疗法、社会支持、医务人员的监督、记录运动日记等加强医院-社区-家庭之间的联系,加强宣教和心理护理2 0,2 9-3 0L e v e l 1 cB级1 9建议将运动干预与其他术前预康复项目结合使用,采用多模式预康复的形式管理病人2 4-2 5,2 9-3 0L e v e l 1 cB级心理 评 估及干预评估工具2 0推荐的心理状态评估量表包括贝克焦虑问卷(B e c kA n x i e t y I n v e n t o r y,B A I)、贝克抑郁自评量表(B e c kD e p r e s s i o nI n v e n t o r y,B D I)、医院焦虑抑郁量表(H o s p i t a lA n x i e t ya n dD e p r e s s i o nS c a l e,HA D S)、简易应对方式问卷(S i m p l i f i e dC o p i n gS t y l eQ u e s t i o n n a i r e,S C S Q)等2 0,2 5,3 0L e v e l 1 cA级心理干预2 1推荐采用放松训练、深呼吸练习、虚拟现实体验、瑜伽、音乐疗法、渐进式肌肉放松技术、认知行为疗法、引导想象和正念冥想等方法缓解病人术前焦虑2 2,2 4,3 0L e v e l 1 aA级2 2严重焦虑或抑郁的病人需要接受心理辅导或专科心理或精神治疗2 2,2 5L e v e l 5 bB级3 讨论3.1 明确预康复的目的和时机是开展预康复工作的前提 第1条、第2条证据总结了食管癌病人术前预康复的目的和时机,证据来源于多篇高质量文献,证据等级较高。研究表明,术前预康复可以减少术后并发症、缩短住院时间并促进术后功能恢复3 1。食管癌择期手术病人应尽早开展预康复项目,建议从诊断开始持续至手术日,对于术前需要新辅助放化疗的病人,从新辅助放化疗完成至手术日的化疗间歇期是预康复的窗口 期,甚 至 可 以 在 整 个 新 辅 助 放 化 疗 期 间 进行9-1 0,2 0,3 2。在临床工作中,医护人员应把握好预康复的最佳时机,尽早为食管癌病人制定预康复计划。3.2 术前宣教和多学科团队建设是实施预康复策略的基础 第3条、第4条证据强调了食管癌病人术前宣教的重要性。术前应全面评估病人营养状况、心肺功能、心理状态及基础疾病等,判断病人的耐受性及手术风险。同时医护人员应向病人和家属提供术前咨询服务,可采用传统的宣教方式或借助互联网开展多种形式宣教,应涵盖从入院治疗到术后康复的全部内容,重点关注术后康复目标。其中,医护人员应着重告知病人戒烟戒酒。吸烟或过度饮酒会增加术后心肺和伤口并发症的发生风险3 3,建议术前至少戒烟戒酒4周。在护理工作中,护士应努力提高和更新自己的专业知识,为病人提供科学、可靠、专业的健康相关知识,使术前评估和健康宣教达到优质水平。第5条证据强调了建立多学科团队的必要性,组建多学科团队是实施预康复策略的初始步骤。团队成员由来自不同学科领域的专业人员组成,包括医生、护士、康复治疗师、营养师和心理咨询师等。多学科团队可为病人提供更加全面和专业的医疗服务,在预康复策略制定和实施过程中,护士可起到主导作用,在组织协调各方工作、监督落实干预措施方面承担着重要的2531CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.8角色。3.3 制定个性化干预措施是预康复策略的重点 第6条第1 4条证据总结了术前营养评估及干预的内容。在所有癌症病人中,食管癌病人体重减轻最明显9,且部分食管癌病人会在术前接受新辅助放化疗,受恶性肿瘤消耗、吞咽困难和新辅助放化疗引起恶心、呕吐和腹泻等的影响,食管癌病人发生营养不良的风险较高。建议对所有确诊为食管癌的病人都要进行全面准确的营养状况评估,必要时给予相对应的营养干预措施。营养状况评估的方法与工具较多,其中我国最常用的是N R S2 0 0 2和P G-S GA,应在病人入院2 4h内进行评估2 5-2 7。营养不良的病人需接受循序渐进的营养干预,应由营养治疗师为病人制定个性化的营养干预方案。营养治疗期间医护人员应定期重复评估病人营养状况,以判断干预疗效,必要时做出调整。此外,关于是否推荐食管癌病人使用药物营养或免疫营养尚存在争议,Z h a n g等3 4的系统评价结果显示,围术期免疫营养治疗能安全有效地减少术后感染或非 感 染 性 并 发 症 和 缩 短 住 院 时 间;而M a b v u u r e等3 5-3 6的系统评价结果显示,与标准肠内营养相比,涵盖各种免疫调节物质的肠内营养治疗并不能降低病人术后感染率和减少住院时间;对于是否能改善食管切除术后的临床结局或生物学状态尚不确定。经研究小组探讨,决定采用食管切除术围术期护理指南9中的证据,即不推荐术前常规使用肠内免疫营养或药物营养。在临床工作中,护理管理者可开展营养治疗相关培训和课程,使护士掌握各种营养评估工具的使用方法,不断提升专业知识和技能,进而更好地掌握病人营养状况,给予病人相应的营养指导。同时,护士应积极配合临床医师和营养师的工作,与其保持密切联系,主动寻求协作机会,并准确完整地记录病人的饮食及营养状况,共同为病人制定个性化的营养干预方案并加以监督实施。第1 5条第1 9条证据总结了术前运动评估及干预的内容。术前运动干预是术前预康复的主要内容之一,研究表明,术前运动可改善病人的生理功能,通过内皮再生、抗炎和肿瘤防御等机制影响器官灌注3 7。但目前的运动类型、强度和频率尚未统一,纳入研究对运动地点、运动方案、个体化等都存在一定异质性。此外,关于食管癌病人术前是否需要行吸气肌训练的推荐意见尚不统一,B o l g e r等2 0认为吸气肌训练可以改善病人的肺功能,而F i n d l a y等1 9认为吸气肌训练只能改善肺功能,而不能改善食管癌病人预后,给予暂不推荐的意见。最终经研究小组讨论,采用发表年代更近的B o l g e r等2 0的观点,推荐食管癌病人术前进行吸气肌训练。在临床工作中,护理人员应与临床医师、康复治疗师等共同为病人制定个性化的术前运动方案,指导病人在家中、门诊或者医院进行运动,可采用线上或线下的方式监督病人完成运动计划,还可以开发运动监督相关软件以提高病人运动的依从性。第2 0条第2 2条证据总结了术前心理评估及干预的方法,心理干预的目的是缓解病人术前焦虑、紧张的情绪。研究表明,术前过度焦虑或紧张会对生理和免疫产生负面影响,癌症手术病人会比其他普通手术病人更易产生应激反应,有效管理不良情绪可能会改善长期预后3 8。缓解病人术前焦虑的方法包括正念冥想、深呼吸练 习、虚拟现 实 体 验、瑜 伽、音 乐 疗 法等3 9。临床中经评估若病人存在严重的焦虑、抑郁情绪,需请专业的心理咨询师进行开导,必要时给予精神治疗2 1。护士在实施干预措施以减少术前焦虑方面发挥着重要作用,在临床工作中护理人员应首先评估病人的心理状况,向病人提供客观信息,解释所有护理操作,提供宁静的环境,并认真聆听病人的诉求,告知并教会其缓解焦虑的方法;还可与临床医师、心理咨询师等进行多学科合作,以制定针对特定病人需求的个性化心理干预计划。4 小结 本研究总结了7个方面,共2 2条食管癌病人术前预康复的最佳证据,包括预康复的目的、预康复时机、术前宣教、多学科团队的建设及营养、运动和心理的评估和干预,可为临床医护人员制定食管癌病人术前预康复干预方案提供循证依据。但本研究纳入文献仅为中英文文献,可能存在一定的文化差异,将其应用于临床时要根据实际情况进行本土化处理。此外,预康复是基于E R A S而兴起的术前管理新策略,证据内容多分散在E R A S的指南及共识中,尚缺乏直接关于术前预康复的指南或专家共识,今后有待进一步深入研究食管癌病人的最佳术前预康复策略。参考文献:1 王沛如,罗泽槟,张佳,等.食管癌患者围放疗期营养管理指南的质量评价J.中华护理杂志,2 0 2 1,5 6(5):7 6 7-7 7 4.2 W o r l dH e a l t h O r g a n i z a t i o n.G l o b a lc a n c e ro b s e r v a t o r y:c a n c e rt o d a yE B/O L.(2 0 2 0-1 2-3 0)2 0 2 3-0 7-3 1.h t t p s:/g c o.i a r c.f r/t o d a y/o n l i n e-a n a l y s i s-t a b l e?v=2 0 2 0&m o d e=c a n c e r&m o d e_p o p u l a t i o n=c o n t i n e n t s&p o p u l a t i o n=9 0 0&p o p u l a t i o n s=1 6 0&k e y=a s r&s e x=0&c a n c e r=3 9&t y p e=0&s t a t i s t i c=5&p r e v a l e n c e=0&p o p u l a t i o n_g r o u P=0&a g e s_g r o u p%5 B%5 D=0&a g e s_g r o u p%5 B%5 D=1 7&g r o u p_c a n c e r=1&i n c l u d e_n m s c=0&i n c l u d e_n m s c_o t