主管护师外科讲义外科围手术期护理.doc

第七章外科围手术期护理围手术期定义从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期。三个阶段：手术前/中/后期。护士围手术期职责：手术前全面评估病人的身心状态；手术中确保病人安全和手术的顺利实施；手术后帮助病人尽快恢复，防治并发症。手术类型：择期手术：时间充分；腹股沟疝修补术。限期手术：时间不宜延迟过久；如各种恶性肿瘤根治术。急症手术：在最短时间内完善必要的准备； 紧急手术，以挽救病人生命；脾破裂。第一节手术前病人护理护理评估1.一般资料年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等。2.生理状况现病史-发病时间、病因、诱因、症状、体征和相关检查；健康史-既往史、家族史、遗传史、生育史；药物过敏史及可能影响手术的伴随疾病。3.心理状况正确引导、及时纠正。4.辅助检查血常规-有无感染、贫血、血小板减少等现象；尿常规-尿液比重、有无红、白细胞；粪常规-颜色、性状和有无寄生虫卵、有无出血；凝血功能检查-异常可导致病人术中或术后出血；血液生化-肝、肾功能、电解质、血糖；糖尿病病人术后组织愈合差、易感染；肺功能、心电图-评估病人心肺功能；术前应积极予以药物控制；影像学检查-胸部X线；B超、CT、MRI等可明确病变部位、大小、范围、性质。护理措施（一）心理护理入院时主动热情迎接；讲解通俗易懂；介绍手术前、中和后的注意事项；以缓解和消除病人及家属焦虑恐惧。（二）身体准备1.一般准备（1）完善术前检查：讲解检查意义及注意事项；（2）排尿训练：术后病人易发生尿潴留，术前应进行练习；（3）呼吸道准备：戒烟和进行深呼吸、有效排痰锻炼。术前2周戒烟；胸部手术者训练腹式呼吸；腹部手术者训练胸式呼吸。（4）胃肠道准备：术前12h起禁食，4h起禁水；术前晚灌肠。（5）术区皮肤准备：预防切口感染；范围大于约定切口的范围。（6）休息：充足休息对病人的康复不容忽视。措施：消除引起不良睡眠的因素；创造良好休息环境，安静、空气新鲜、温、湿度适宜；病情允许时，尽量减少白天睡眠；讲解自我调节方法进行放松；必要时使用镇静催眠药。（7）其他准备：大、中手术备血；术晨测量生命体征；取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰； 排尽尿液；必要时留置导尿。2.特殊准备 （1）营养不良：若血清白蛋白3035gL，首先补充富含蛋白质饮食纠正；若血清白蛋白低于30gL，则需血浆、人白蛋白。（2）脑血管病：近期脑卒中者，择期手术至少推迟2周，最好6周。（3）心血管病：血压控制在160100mmHg以下；不要求将血压降至完全正常后才手术；急性心梗者-6月内不宜手术；6月以上且无心绞痛发作，严密监测下可手术；心衰者控制34周后再行手术。（4）肺功能障碍：术前需常规进行血气分析和肺功能检查；评估病人对手术的耐受性。（5）肾疾病：应做肾功能检查；低蛋白质和低盐饮食。（6）糖尿病：饮食控制者无需特殊处理；原接受口服降糖药治疗者，应继续服用至术前晚；禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素；血糖控制在5.611.2mmolL。（7）肾上腺皮质功能不全：术前2天开始使用氢化可的松。（8）皮肤护理：鼓励和协助病人离床活动。不能自理者，每2小时翻身一次并按摩。（9）疼痛护理：向病人讲解减轻疼痛的方法。必要时遵医嘱肌内注射止痛药。健康教育1.饮食：术前/后应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。2.休息：劳逸结合，适当休息。3.预防感染：预防上呼吸道感染，病人不随便离院外出。呼吸道感染家属和亲友避免或减少探视。4.预防术后并发症：术前训练咳嗽和床上解尿。第二节手术室护理工作手术物品准备和无菌处理1.布类用品绿色或蓝色；手术衣穿上后应能遮至膝下；前襟至腰部；袖口制成松紧口；HBsAg阳性或恶性肿瘤病人手术用过的布类：需先用消毒剂浸泡30分钟后，再洗涤。2.敷料类碘仿纱条，因碘仿加热后升华而失效；集中包起并在袋外注明手术类别、日期、感染种类。3.器械类术后用清水洗刷干净；烘干后上液状石蜡保护，特别是轴节部位；锐利手术器械、不耐热手术用品；或各类导管可采用化学灭菌法。4.缝线和缝针缝线（1）不可吸收缝线：指不能被组织酶消化的缝线，如丝线、金属线、尼龙线等。特点是组织反应小、质软不滑；消毒时压力和温度不宜过高；时间不能过长。（2）可吸收缝线：指能够被组织酶消化、吸收的缝线，包括天然和合成的两种。普通肠线一般612日可被吸收。缝针-常用有三角针和圆针两类。5.引流物：乳胶片引流条；纱布引流条；烟卷引流条；管状引流管等。病人的准备：一般准备；应热情接待病人，核实病人；点收所带物品和药品；加强病人心理准备。手术体位：根据病人的手术部位合理安置。要求是：最大限度地保证病人的安全与舒适；充分暴露手术区；肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；保证呼吸和血液循环通畅；避免血管、神经受压；妥善固定。常用的手术体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位、膀胱截石位、半坐卧位等。手术中的无菌原则1.严格明确区分有菌、无菌的概念手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应视为有菌区，不能再用手触摸。双手应肘部内收，靠近身体。手术台边缘以下的布单不可接触，超过手术台边缘以下的物品一概不可再拾回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。2.保持无菌物品的无菌状态无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。手术中前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套，若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套。无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。3.保护皮肤切口切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖。凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用。延长切口或缝合前需用70%酒精消毒一次。4.正确传递物品和调换位置5.沾染手术的隔离技术6.保持洁净效果、减少空气污染门窗关闭，减少走动。第三节术后病人护理 护理评估1.麻醉、手术方式和术中情况。了解：麻醉方法、手术方式、范围、持续时间；出血量、补液量、引流管等信息；便于术后观察和护理。2.目前病人状况心理状况：评估术后心理反应。身体状况：密切观察病人的生命体征、切口引流情况。辅助检查：血、尿常规、血生化检查、血气分析。护理措施1.心理护理避免各种不良刺激，缓解不良心理反应；做好针对性心理疏导；创造安静、舒适病区环境。2.观察生命体征：血压、体温、脉搏、呼吸。3.体位全麻尚未清醒者-平卧位，头转向一侧；清醒后且血压平稳者-半卧位；椎管内麻醉者-平卧68h；局麻者-可视手术和病人需求安置体位；颅脑手术无休克或昏迷-1530头高脚低斜坡卧位；颈、胸部手术-高半坐卧位；脊柱或臀部手术后-俯卧或仰卧位；腹部手术-低半坐卧位或斜坡卧位。4.引流管护理观察引流是否有效，是否通畅；记录引流物的颜色、性状和量；乳胶引流片一般于术后12天拔除；胃肠减压管在胃肠道功能恢复、排气后拔除。5.饮食局麻手术-一般术后即可进食；蛛网膜下腔和硬外滞-术后36h可进食；胃肠道手术-待肠蠕动恢复、排气后开始进水；少量流食，逐步过渡到半流食、普食。6.活动原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动。有利于：增加肺活量；改善全身血液循环；促进切口愈合；减少下肢静脉血栓形成；促进肠道和膀胱功能恢复。7.常见不适的护理恶心、呕吐： 应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录；稳定病人情绪，协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；遵医嘱使用止吐药物等。腹胀： 术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制。预防：鼓励病人早期下床活动。处理：持续性胃肠减压、肛管排气。高渗溶液低压性灌肠。不宜早期进食含糖高的食物和奶制品。呃逆 为暂时性处理：手术后早期，压迫眶上缘；抽吸胃内积气和积液；短时间内吸入CO2；给予镇静或解痉药；顽固性呃逆-明确有无残端瘘导致的膈下感染。尿潴留 多见处理：先应稳定病人情绪；若无禁忌，协助床边排尿；听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩；镇静镇痛药；必要时导尿。8.手术后并发症的预防及护理发热： 一般不超过38。术后36日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。 处理：探明原因，加强观察和监测。术后出血： 主要原因-术中止血不完善； 创面渗血未完全控制；结扎线脱落。 凝血障碍：处理：及时通知医师；迅速建立静脉通道；必要时手术止血。切口感染：常发生于术后34天；典型体征：切口红、肿、热、痛或波动感；处理：勤换敷料、局部理疗；有效应用抗生素应用；脓肿者-可拆除部分缝线或置引流管引流。切口裂开 多见于腹部及肢体邻近关节处。原因：营养不良； 缝合技术缺陷；突然增加腹压；完全性-切口全层裂开；部分性-深层破裂而皮肤缝线完整。预防：术前、后加强营养支持；减张缝线，术后延缓拆线时间；良好麻醉、腹壁松弛时缝合切口；腹带或胸带包扎；及时处理引起腹内压增加的因素-如腹胀。处理：完全裂开-加强安慰和心理护理； 禁食、胃肠减压；生理盐水纱布覆盖切口；腹带包扎；通知医师。肺不张、肺炎： 多见于老人、吸烟、呼吸道感染者。预防：术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗肺部感染；全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；术后取平卧位，头偏向一侧；胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸；鼓励病人咳嗽排痰或给予药物化痰。处理：协助翻身、拍背及体位排痰；保证摄入足够的水分；全身或局部抗生素治疗。尿路感染： 预防：指导病人自主排尿。预防和及时处理尿潴留-主要措施。处理：应用有效抗生素；维持充分的尿量；保持排尿通畅。深静脉血栓形成： 预防：术后早期离床活动；高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜；血液高凝状态者，可给予抗凝药物。处理：抬高患肢、制动；禁忌经患肢静脉输液；严禁按摩患肢，以防血栓脱落；溶栓治疗和抗凝治疗。健康教育手术后病人（1）饮食：鼓励病人多进食易消化食物；高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维；长期禁食，需提供肠外营养支持。（2）活动：先床上运动； 术后第34日可试行离床活动。（3）注意口腔卫生出院病人指导（1）饮食：均衡饮食；胃切除术后病人应少量多餐。（2）休息和活动：劳逸结合；术后6周内不宜提举重物。（3）服药和治疗：遵医嘱用药； 肿瘤病人，定期放化疗。（4）定期复诊：一般术后13个月到门诊随访1次；肿瘤病人术后24周到门诊随访。