主管护师外科讲义肝脏疾病病人的护理.doc

第二十三章　肝脏疾病病人的护理

1.解剖生理概要
（1）解剖 （2）生理
2.原发性肝癌
（1）病因病理
（2）临床表现
（3）辅助检查
（4）治疗要点
（5）护理措施
3.肝脓肿

第一节　解剖生理概要

　　（一）解剖
　　肝脏——人体最大的实质性器官。

　　【补充TANG】
　　第一肝门——门静脉、肝动脉和肝总管。
　　第二肝门——肝静脉汇入下腔静脉处。

　　肝小叶——肝脏结构和功能的基本单位。
　　肝细胞索之间为肝窦——肝脏的毛细血管网。

　　血供——双重：
　　1.门静脉（70%～75%）——汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。
　　2.肝动脉（25%～30%）——含氧量高，供给肝脏所需氧量的40%～60%。

　　（二）生理
　　1.分泌胆汁——经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。

　　2.影响三大物质代谢
　　①糖——维持血糖浓度恒定。
　　②脂肪——维持各种脂质浓度和比例。
　　③蛋白质——合成，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。
　　3.灭能作用——雌激素和血管升压素。
　　4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。
　　5.两点强调
　　①常温下一次阻断入肝的血流以不超过10～20分钟——肝细胞对缺氧非常敏感。
　　②肝细胞内有多种氨基转移酶——血中氨基转移酶含量升高——提示肝功能受损。
第二节　原发性肝癌

　　（一）病因、病理
　　1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。
　　2.病理：
　　①大体——结节型、巨块型和弥漫型。
　　②组织学——肝细胞型、胆管细胞型和混合型。

　　转移
　　①血行——经门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次见于——肺、骨、脑。
　　②淋巴——肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。
　　③直接蔓延或腹腔种植转移。
　　（二）临床表现
　　1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。肝区疼痛是最常见的症状，半数以上病人以此为首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重，癌肿累及横膈时有右肩背部牵涉痛。伴发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状。

　　2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。
　　3.中、晚期：
　　肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。
　　癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。
　　恶病质——发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。
　　4.并发症
　　A.肝性脑病
　　B.上消化道出血
　　C.癌肿破裂出血
　　D.继发性感染
　　E.癌旁综合征——低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。
　　（三）辅助检查
　　1.定性
　　血清甲胎蛋白（AFP）——普查，如呈持续阳性，或定量＞500μg／L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。
　　2.定位（注意不同检查——不同直径。）
　　B超——首选——直径2～3cm或更小病变。
　　动态显像和放射性核素断层扫描（ECT）——1～2cm。
　　CT和MRI——1.0cm左右，并显示与周围脏器和血管的关系。
　　选择性肝动脉造影、数字减影肝血管造影（DSA）——仅0.5cm。
　　（四）治疗原则
　　1.手术——肝切除术。
　　2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。
　　（五）护理措施
　　1.术后护理
　　（1）常规：不鼓励病人早期活动——防止术后出血。接受半肝以上切除者，间歇给氧3至4天。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持。
　　（2）肝动脉插管化疗病人的护理
　　①为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。
　　②消化道反应及血白细胞减少（＜4×109／L，暂停化疗）。若系胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，须密切观察生命体征和腹部体征，及时通知医师进行处理。
　　③拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。
　　2.并发症的预防和护理
　　（1）癌肿破裂出血——尽量避免致腹内压骤升的动作。
　　（2）肝性脑病。
　　（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致——饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。
　　3.健康教育
　　（1）病情和体力允许——可适量活动，但切忌过量、过度运动。
　　（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。
第三节　肝脓肿

　　细菌性肝脓肿
　　阿米巴性肝脓肿

　　一、细菌性肝脓肿
　　最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。
　　常为多发性，以左外叶最多见。

　　（一）病因、病理
　　胆道感染——最主要的途径和最常见的病因。

　　（二）临床表现
　　起病较急，寒战、高热、肝区疼痛和肝大。
　　体检：
　　肝压痛，右下胸部和肝区有叩击痛。
　　巨大肝脓肿——使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。严重者——黄疸。
　　（三）辅助检查
　　1.实验室
　　血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。
　　2.影像学
　　X线——肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。
　　B超、CT、MRI。
　　（四）治疗原则
　　1.非手术：
　　①抗菌药。
　　②单个较大的脓肿——B超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。
　　2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿——切开引流甚至肝叶切除术。

　　（五）护理措施
　　【引流管护理】
　　A.每日更换引流瓶；
　　B.每日用生理盐水冲洗脓腔。
　　C.当脓腔引流液少于10ml时——拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。

　　二、阿米巴性肝脓肿

　　（一）病因、病理
　　肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经结肠溃疡处的门静脉侵入肝脏。
　　单发、大脓肿，好发于肝右叶。
　　（二）临床表现
　　发热、肝区疼痛和肝大。

　　细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别

细菌性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿
病史
胆道感染或其他化脓性疾病
阿米巴痢疾
症状
急骤严重，全身脓毒血症症状明显，有寒战、高热，多为弛张热
较缓慢，病程较长，症状较轻，不规则发热或高热、盗汗
血液化验
白细胞及中性粒细胞明显增加，细菌培养（+）
白细胞可增加。血清学阿米巴抗体（+）
粪便检查
（-）
部分可找到阿米巴滋养体
脓液
黄白色
棕褐色，镜检——阿米巴滋养体
诊断性治疗
抗生素有效
抗阿米巴药物有好转
脓肿
较小，多发性
较大，单发，肝右叶

　　（三）治疗原则
　　1.非手术——为主：甲硝唑、氯喹。

　　2.手术
　　（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术；
　　（2）切开引流，术后闭式引流。
　　【实战演习】
　　肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期
　　A.腹胀、乏力
　　B.食欲减退
　　C.肝区疼痛
　　D.右肩部牵涉痛
　　E.肝区明显的肿块
　　[答疑编号700805230101]

【答案】E

　　肝癌术前护理不正确的是
　　A.给予维生素K
　　B.适量输血和白蛋白
　　C.术前晚用肥皂水灌肠
　　D.全面检查肝功能和凝血功能
　　E.术前三天口服肠道不吸收抗菌药
　　[答疑编号700805230102]

【答案】C

　　肝叶切除病人的术后护理错误的是
　　A.应专人护理
　　B.吸氧3～5天
　　C.术后取平卧位
　　D.鼓励早期下床活动
　　E.术后给予静脉补充营养
　　[答疑编号700805230103]

【答案】D，防止术后出血。

　　肝叶切除术后避免过早活动的目的是
　　A.保存体力
　　B.减少能量消耗
　　C.利于肝细胞再生
　　D.利于有效引流
　　E.避免肝断面出血
　　[答疑编号700805230104]

【答案】E

　　男性，65岁，肝癌肝叶切除术后第1天，病人感腹痛、心慌、气促、出冷汗、血压12/8kPa，首先考虑为
　　A.胆汁性腹膜炎
　　B.肠梗阻
　　C.肝断面出血
　　D.膈下脓肿
　　E.阑尾炎
　　[答疑编号700805230105]

【答案】C

　　男性，60岁，诊断为原发性肝癌，行肝叶切除术后第三天，出现嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿等，应考虑
　　A.胆汁性腹膜炎
　　B.膈下脓肿
　　C.肝性脑病
　　D.内出血
　　E.休克
　　[答疑编号700805230106]

【答案】C

　　原发性肝癌最常见的首发症状是
　　A.肝区疼痛
　　B.肝大
　　C.肝性脑病
　　D.乏力、消瘦
　　E.黄疸
　　[答疑编号700805230107]

【答案】A

　　在我国，与原发性肝癌的关系最密切的是
　　A.水土不服
　　B.黄曲霉毒素
　　C.肝炎后肝硬化
　　D.酒精性肝硬化
　　E.肝良性肿瘤恶变
　　[答疑编号700805230108]

【答案】C

　　对诊断原发性肝癌具有较高特异性的检查是
　　A.CT
　　B.B超
　　C.放射性核素肝扫描
　　D.血清甲胎蛋白测定（AFP）
　　E.选择性肝动脉造影
　　[答疑编号700805230109]

【答案】D

　　原发性肝癌、肝叶切除病人护理中与肝昏迷的预防无关的是
　　A.术前使用护肝药物
　　B.术前应用维生素K
　　C.术前用酸性液灌肠
　　D.术后吸氧
　　E.保持大便通畅
　　[答疑编号700805230110]

【答案】B

　　肝癌病理大体形态分型最常见的是
　　A.肝细胞型
　　B.肿块型
　　C.结节型
　　D.弥散型
　　E.巨块型
　　[答疑编号700805230111]

【答案】C

　　原发性肝癌的常见并发症不包括
　　A.肝性脑病
　　B.癌旁综合症
　　C.消化道出血
　　D.急性胰腺炎
　　E.感染
　　[答疑编号700805230112]

【答案】D

　　与原发性肝癌发病无关的因素是
　　A.肝硬化
　　B.病毒性肝炎
　　C.肝脓肿
　　D.黄曲霉素
　　E.酗酒
　　[答疑编号700805230113]

【答案】C

　　患者，男性，40岁。乙型肝炎病史10年，2年前拟诊肝硬化。近1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗液。为明确诊断，下列哪项检查最为重要
　　A.尿胆红素及尿胆原检查
　　B.肝功能检查
　　C.血AFP检查
　　D.肝B超检查
　　E.肝活检
　　[答疑编号700805230114]

【答案】C

　　原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为
　　A.肝癌腹膜移位
　　B.肝癌结节破裂
　　C.急性胃穿孔
　　D.急性胆囊炎
　　E.急性胰腺炎
　　[答疑编号700805230115]

【答案】B

　　以非手术治疗为主的肝脏疾病是
　　A.肝腺瘤
　　B.阿米巴性肝脓肿
　　C.原发性肝癌
　　D.肝海绵状血管瘤
　　E.肝包虫病
　　[答疑编号700805230116]

【答案】B

　　原发性肝癌患者不适宜手术的指征是
　　A.明显腹腔积液、黄疸
　　B.无严重肝硬化
　　C.肝功能代偿好
　　D.肿瘤未超过半肝
　　E.肿瘤未侵犯第一肝门
　　[答疑编号700805230117]

【答案】A

　　直径0.5cm的肝癌首选的检查方法是
　　A.选择性肝动脉造影
　　B.MRI
　　C.CT
　　D.B超
　　E.放射性核素断层扫描
　　[答疑编号700805230118]

【答案】A

　　以下有关肝动脉插管化疗的病人护理叙述不正确的是
　　A.严格无菌操作
　　B.注药后用肝素液冲洗导管
　　C.若出现发热，应使用抗菌药物
　　D.定期局部换药
　　E.剧烈腹痛时应警惕其他部位动脉栓塞及胆囊坏死等并发症
　　[答疑编号700805230119]

【答案】C，肝动脉插管化疗后病人常出现发热，主要因坏死组织吸收引起，不需要应用抗生素治疗。