主管护师外科讲义肝脏疾病病人的护理.doc

第二十三章肝脏疾病病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖 （2）生理2.原发性肝癌（1）病因病理 （2）临床表现 （3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.肝脓肿第一节解剖生理概要（一）解剖肝脏人体最大的实质性器官。【补充TANG】第一肝门门静脉、肝动脉和肝总管。第二肝门肝静脉汇入下腔静脉处。肝小叶肝脏结构和功能的基本单位。肝细胞索之间为肝窦肝脏的毛细血管网。血供双重：1.门静脉（70%75%）汇集来自肠道的血液，供给肝脏营养。2.肝动脉（25%30%）含氧量高，供给肝脏所需氧量的40%60%。（二）生理1.分泌胆汁经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。2.影响三大物质代谢糖维持血糖浓度恒定。脂肪维持各种脂质浓度和比例。蛋白质合成，如清蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原等。3.灭能作用雌激素和血管升压素。4.其他：参与维生素代谢、合成凝血物质、解毒作用、吞噬或免疫作用、造血和调节血液循环。5.两点强调常温下一次阻断入肝的血流以不超过1020分钟肝细胞对缺氧非常敏感。肝细胞内有多种氨基转移酶血中氨基转移酶含量升高提示肝功能受损。第二节原发性肝癌（一）病因、病理1.病因：病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉菌、亚硝胺类致癌物、水土因素等。2.病理：大体结节型、巨块型和弥漫型。组织学肝细胞型、胆管细胞型和混合型。转移血行经门静脉系统在肝内转移；肝外转移依次见于肺、骨、脑。淋巴肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结。直接蔓延或腹腔种植转移。（二）临床表现1.早期：缺乏典型表现，多数在普查或体检时发现。肝区疼痛是最常见的症状，半数以上病人以此为首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重，癌肿累及横膈时有右肩背部牵涉痛。伴发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦等全身和消化道症状。2.进展期：肝区疼痛；累及横膈时右肩背部牵涉痛。3.中、晚期：肝脏进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移、膈肌固定或活动受限，甚至出现胸腔积液。恶病质发热、腹胀、食欲减退、乏力、消瘦。4.并发症A.肝性脑病B.上消化道出血C.癌肿破裂出血D.继发性感染E.癌旁综合征低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症。（三）辅助检查1.定性血清甲胎蛋白（AFP）普查，如呈持续阳性，或定量500gL，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤，应高度怀疑肝细胞癌。2.定位（注意不同检查不同直径。）B超首选直径23cm或更小病变。动态显像和放射性核素断层扫描（ECT）12cm。CT和MRI1.0cm左右，并显示与周围脏器和血管的关系。选择性肝动脉造影、数字减影肝血管造影（DSA）仅0.5cm。（四）治疗原则1.手术肝切除术。2.其他：放疗、免疫治疗、基因治疗。（五）护理措施1.术后护理（1）常规：不鼓励病人早期活动防止术后出血。接受半肝以上切除者，间歇给氧3至4天。饮食以富含蛋白、热量、维生素和膳食纤维为原则，必要时提供肠内、外营养支持。（2）肝动脉插管化疗病人的护理为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液冲洗导管。消化道反应及血白细胞减少（4109L，暂停化疗）。若系胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，须密切观察生命体征和腹部体征，及时通知医师进行处理。拔管后，加压压迫穿刺点15分钟且卧床24小时，防止局部形成血肿。2.并发症的预防和护理（1）癌肿破裂出血尽量避免致腹内压骤升的动作。（2）肝性脑病。（3）上消化道出血：晚期肝癌、肝硬化伴食管-胃底静脉曲张导致饮食以少粗纤维的软食为主，忌浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物；纠正出凝血异常。3.健康教育（1）病情和体力允许可适量活动，但切忌过量、过度运动。（2）伴有腹水、水肿者，严格控制入水量，限盐。第三节肝脓肿细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿一、细菌性肝脓肿最常见致病菌：大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。常为多发性，以左外叶最多见。（一）病因、病理胆道感染最主要的途径和最常见的病因。（二）临床表现起病较急，寒战、高热、肝区疼痛和肝大。体检：肝压痛，右下胸部和肝区有叩击痛。巨大肝脓肿使右季肋呈饱满状态，甚至局限性隆起，或有皮肤凹陷性水肿。严重者黄疸。（三）辅助检查1.实验室血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达90%以上，有核左移现象和中毒颗粒。2.影像学X线肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。B超、CT、MRI。（四）治疗原则1.非手术：抗菌药。单个较大的脓肿B超引导下穿刺抽脓，或经穿刺置管、持续冲洗引流，并注入抗生素。2.手术：脓肿较大，或已穿入胸腹腔，或慢性脓肿切开引流甚至肝叶切除术。（五）护理措施【引流管护理】A.每日更换引流瓶；B.每日用生理盐水冲洗脓腔。C.当脓腔引流液少于10ml时拔除引流管，改为凡士林纱条引流，适时换药至脓腔闭合。二、阿米巴性肝脓肿（一）病因、病理肠道阿米巴感染的并发症，阿米巴滋养体经结肠溃疡处的门静脉侵入肝脏。单发、大脓肿，好发于肝右叶。（二）临床表现发热、肝区疼痛和肝大。细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史胆道感染或其他化脓性疾病阿米巴痢疾症状急骤严重，全身脓毒血症症状明显，有寒战、高热，多为弛张热较缓慢，病程较长，症状较轻，不规则发热或高热、盗汗血液化验白细胞及中性粒细胞明显增加，细菌培养（+）白细胞可增加。血清学阿米巴抗体（+）粪便检查（-）部分可找到阿米巴滋养体脓液黄白色棕褐色，镜检阿米巴滋养体诊断性治疗抗生素有效抗阿米巴药物有好转脓肿较小，多发性较大，单发，肝右叶（三）治疗原则1.非手术为主：甲硝唑、氯喹。2.手术（1）经皮肝穿刺置管闭式引流术；（2）切开引流，术后闭式引流。【实战演习】肝癌的临床表现中，下列哪项属于晚期A.腹胀、乏力B.食欲减退C.肝区疼痛D.右肩部牵涉痛E.肝区明显的肿块答疑编号700805230101【答案】E肝癌术前护理不正确的是A.给予维生素KB.适量输血和白蛋白C.术前晚用肥皂水灌肠D.全面检查肝功能和凝血功能E.术前三天口服肠道不吸收抗菌药答疑编号700805230102【答案】C肝叶切除病人的术后护理错误的是A.应专人护理B.吸氧35天C.术后取平卧位D.鼓励早期下床活动E.术后给予静脉补充营养答疑编号700805230103【答案】D，防止术后出血。肝叶切除术后避免过早活动的目的是A.保存体力B.减少能量消耗 C.利于肝细胞再生D.利于有效引流E.避免肝断面出血答疑编号700805230104【答案】E男性，65岁，肝癌肝叶切除术后第1天，病人感腹痛、心慌、气促、出冷汗、血压12/8kPa，首先考虑为A.胆汁性腹膜炎B.肠梗阻C.肝断面出血D.膈下脓肿E.阑尾炎答疑编号700805230105【答案】C男性，60岁，诊断为原发性肝癌，行肝叶切除术后第三天，出现嗜睡、烦躁不安、黄疸、少尿等，应考虑A.胆汁性腹膜炎B.膈下脓肿C.肝性脑病D.内出血E.休克答疑编号700805230106【答案】C原发性肝癌最常见的首发症状是A.肝区疼痛B.肝大C.肝性脑病D.乏力、消瘦E.黄疸答疑编号700805230107【答案】A在我国，与原发性肝癌的关系最密切的是A.水土不服B.黄曲霉毒素C.肝炎后肝硬化D.酒精性肝硬化E.肝良性肿瘤恶变答疑编号700805230108【答案】C对诊断原发性肝癌具有较高特异性的检查是A.CTB.B超C.放射性核素肝扫描D.血清甲胎蛋白测定（AFP）E.选择性肝动脉造影答疑编号700805230109【答案】D原发性肝癌、肝叶切除病人护理中与肝昏迷的预防无关的是A.术前使用护肝药物B.术前应用维生素KC.术前用酸性液灌肠D.术后吸氧E.保持大便通畅答疑编号700805230110【答案】B肝癌病理大体形态分型最常见的是A.肝细胞型B.肿块型C.结节型D.弥散型E.巨块型答疑编号700805230111【答案】C原发性肝癌的常见并发症不包括A.肝性脑病B.癌旁综合症C.消化道出血D.急性胰腺炎E.感染答疑编号700805230112【答案】D与原发性肝癌发病无关的因素是A.肝硬化B.病毒性肝炎C.肝脓肿D.黄曲霉素E.酗酒答疑编号700805230113【答案】C患者，男性，40岁。乙型肝炎病史10年，2年前拟诊肝硬化。近1周来出现腹胀及巩膜黄染，腹水检查为血性渗液。为明确诊断，下列哪项检查最为重要A.尿胆红素及尿胆原检查B.肝功能检查C.血AFP检查D.肝B超检查E.肝活检答疑编号700805230114【答案】C原发性肝癌患者突然腹部剧痛，并出现腹膜刺激征，考虑为A.肝癌腹膜移位B.肝癌结节破裂C.急性胃穿孔D.急性胆囊炎E.急性胰腺炎答疑编号700805230115【答案】B以非手术治疗为主的肝脏疾病是A.肝腺瘤B.阿米巴性肝脓肿C.原发性肝癌D.肝海绵状血管瘤E.肝包虫病答疑编号700805230116【答案】B原发性肝癌患者不适宜手术的指征是A.明显腹腔积液、黄疸B.无严重肝硬化C.肝功能代偿好D.肿瘤未超过半肝E.肿瘤未侵犯第一肝门答疑编号700805230117【答案】A直径0.5cm的肝癌首选的检查方法是A.选择性肝动脉造影B.MRIC.CTD.B超E.放射性核素断层扫描答疑编号700805230118【答案】A以下有关肝动脉插管化疗的病人护理叙述不正确的是A.严格无菌操作B.注药后用肝素液冲洗导管C.若出现发热，应使用抗菌药物D.定期局部换药E.剧烈腹痛时应警惕其他部位动脉栓塞及胆囊坏死等并发症答疑编号700805230119【答案】C，肝动脉插管化疗后病人常出现发热，主要因坏死组织吸收引起，不需要应用抗生素治疗。