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腰椎间盘突出症-教学课件病因与病理病因与病理有关腰背痛的流行病学调查统计：有关腰背痛的流行病学调查统计：n腰椎间盘突出症在男性约占腰椎间盘突出症在男性约占1.9%1.9%7.6%7.6%；n在女性约占在女性约占2.22.25.0%5.0%。可见其高发病率。可见其高发病率。一、病因一、病因 腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受强大应力。强大应力。2020岁以后开始持续退变。此岁以后开始持续退变。此乃腰椎间盘突出症的基本病因。乃腰椎间盘突出症的基本病因。1 1、外伤：、外伤：n n脊柱轻度负荷和快速旋转脊柱轻度负荷和快速旋转 纤维环的纤维环的水平破裂水平破裂n n压应力压应力 软骨终板破裂软骨终板破裂2、职业：、职业：n汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态n从事重体力劳动和举重运动者过度负荷从事重体力劳动和举重运动者过度负荷n从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加从事弯腰工作在搬重时盘内压力也增加 以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘以上因素使盘内压力增高，加速椎间盘退变。且长期或突然的较大应力使椎间退变。且长期或突然的较大应力使椎间盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。盘在原先退变的基础上诱发椎间盘突出。3、妊娠、妊娠n n妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。4、遗传、遗传n n据据报道，印第安人、爱斯基摩人和非报道，印第安人、爱斯基摩人和非洲黑人发病率较其他民族明显低。洲黑人发病率较其他民族明显低。5、腰骶先天异常、腰骶先天异常n腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称，使下腰椎随异常应力而易发病。称，使下腰椎随异常应力而易发病。6、无明显诱发因素、无明显诱发因素n常为常为腰椎间盘严重退变，在自身体腰椎间盘严重退变，在自身体重下发生本病。重下发生本病。二、病理二、病理1 1、纤维环的退变性改变：、纤维环的退变性改变：随着年龄的增加，纤维环磨损部分随着年龄的增加，纤维环磨损部分产生网状变性和玻璃样变性，产生产生网状变性和玻璃样变性，产生不同裂隙。其中反复创伤造成的放不同裂隙。其中反复创伤造成的放射状裂隙成为髓核最薄弱环节。射状裂隙成为髓核最薄弱环节。2、软骨终板的退变软骨终板的退变n 随着年龄的增长软骨终板变薄、钙随着年龄的增长软骨终板变薄、钙 化、不完整；化、不完整；n 产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；产生软骨囊性变及软骨细胞坏死；n 由于髓核脱水软骨终板无神经供应；由于髓核脱水软骨终板无神经供应；n 出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的出现撕裂与裂隙，成为髓核突出的 通道。通道。3 3、髓核退变的改变、髓核退变的改变髓核大小发生变化，活细胞数量减少。髓核大小发生变化，活细胞数量减少。随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，随着椎间盘裂隙的增大，形成游离体，易沿纤维环裂隙突向椎管致易沿纤维环裂隙突向椎管致LDPLDP。4 4、突出后腰椎间盘病理改变、突出后腰椎间盘病理改变逐渐失支水分逐渐失支水分 缺乏营养而萎缩缺乏营养而萎缩 被肉被肉芽组织替代芽组织替代 最终可纤维化及钙化。最终可纤维化及钙化。萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神萎缩的的突出组织可减轻或缓解对神经根及硬膜的压迫刺激。经根及硬膜的压迫刺激。三、三、LDP的病理分型的病理分型n纤维环环状膨出纤维环环状膨出 膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环膨出在相邻在椎体骺环之间，纤维环完整，不引起神经根受压。完整，不引起神经根受压。n纤维环局限性膨出纤维环局限性膨出 纤维环局限性隆起但完整，髓核不突纤维环局限性隆起但完整，髓核不突出但产生临床症状。出但产生临床症状。n椎间盘突出椎间盘突出突出的髓核为很薄的纤维环所约束，突出的髓核为很薄的纤维环所约束，产生严重的临床症状。产生严重的临床症状。n椎间盘脱出椎间盘脱出突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，突出的髓核穿过完全破裂的纤维环，位于后纵韧带下，可位于神经根的肩位于后纵韧带下，可位于神经根的肩部、腋部或椎管前方正中处。部、腋部或椎管前方正中处。n游离型椎间盘游离型椎间盘髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜髓核游离于椎管内甚至硬膜内蛛网膜下腔，压迫马尾神经或神经根下腔，压迫马尾神经或神经根。另外，也有人将另外，也有人将LDPLDP分为三型：后外分为三型：后外侧方突出，神经孔内突出及中央型侧方突出，神经孔内突出及中央型突出：突出：n后外侧突出：最常见。多为椎间盘后外侧突出：最常见。多为椎间盘退变后纤维环本身薄弱，突出后后退变后纤维环本身薄弱，突出后后纵韧带与椎体分离，使突出与神经纵韧带与椎体分离，使突出与神经根方向一致。根方向一致。n椎间孔内突出：以上突出进一步可椎间孔内突出：以上突出进一步可突入椎管，最终进入椎间孔而压迫突入椎管，最终进入椎间孔而压迫神经根。神经根。n中央型椎间盘突出：髓核物质通过中央型椎间盘突出：髓核物质通过纤维环后部中间突出，到达后纵韧纤维环后部中间突出，到达后纵韧带下，在脊柱极度屈曲受力时，该带下，在脊柱极度屈曲受力时，该韧带可破裂而使髓核进入椎管。韧带可破裂而使髓核进入椎管。LDP的临床表现的临床表现一、症状：一、症状：1、腰背痛：、腰背痛：n约约50%患者先腰痛后腿痛；患者先腰痛后腿痛；n约约33%二者同时发生；二者同时发生；n约约17%先腿痛后腰背痛。先腿痛后腰背痛。n疼痛时间短者数天，长者数年。疼痛时间短者数天，长者数年。n多在腰背部和腰骶部。多在腰背部和腰骶部。n活动时加重，卧床休息后减轻。活动时加重，卧床休息后减轻。n急性发作时腰痛重且可有肌肉痉急性发作时腰痛重且可有肌肉痉 挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部挛。甚者可伴坐骨神经痛和腰部 各种活动受限。各种活动受限。2、坐骨神经痛、坐骨神经痛绝大数患者发生在绝大数患者发生在L4、5或或L5、S1处，处，故多有坐骨神经痛。故多有坐骨神经痛。n 多逐渐发生，多为放射性根性痛，多逐渐发生，多为放射性根性痛，可在腰骶部、臀后部、大腿后外可在腰骶部、臀后部、大腿后外 侧、小腿外侧至跟部或足背部。侧、小腿外侧至跟部或足背部。n 步行后、站立时加重而坐位时减轻，步行后、站立时加重而坐位时减轻，咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重咳嗽、喷嚏、排便时可诱发或加重。2、下腹部痛或大腿前侧痛、下腹部痛或大腿前侧痛n高位高位LDP时可出现其相应神经根支配时可出现其相应神经根支配 区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼区的下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼 痛。痛。3、麻木、麻木n 当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤当突出的间盘刺激本体感觉和触觉纤 维时可引起相应神经所支配的肢体麻维时可引起相应神经所支配的肢体麻 木。木。4、患肢发凉、患肢发凉n若刺激到椎旁的交感神经，引起神经若刺激到椎旁的交感神经，引起神经 性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。性血管收缩而致小腿及足趾皮温降低。5、间歇性跛行、间歇性跛行n 患者行走时随着距离的增多而疼痛或患者行走时随着距离的增多而疼痛或 麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位麻木加重，甚者可出现踊行。取蹲位 或坐位休息一段时间症状可缓解。再或坐位休息一段时间症状可缓解。再 行走又出现。以老年人明显。行走又出现。以老年人明显。6、马尾综合征、马尾综合征n 可有左右交替出现的坐骨神经痛和可有左右交替出现的坐骨神经痛和 会阴区麻木感。甚者出现大小便排会阴区麻木感。甚者出现大小便排 便异常、双下肢不全瘫。便异常、双下肢不全瘫。7、肌肉瘫痪、肌肉瘫痪n神经根严重受压时可使神经麻痹而神经根严重受压时可使神经麻痹而 肌肉瘫痪。如肌肉瘫痪。如L5神经根麻痹，可见神经根麻痹，可见 足下垂，拇趾不能背伸等。足下垂，拇趾不能背伸等。二、一般检查二、一般检查1、步态：、步态：n症状稍重者，可见行走时步态拘紧；症状稍重者，可见行走时步态拘紧；n更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向更甚者，多取躯干前傾及臀部凸向一侧的姿势并有跛行。一侧的姿势并有跛行。2 2、压痛点：、压痛点：n在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可在后侧椎旁病变间隙有深压痛，可向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分向同侧臀部和下肢沿着坐骨神经分布区放射。可因刺激骶棘肌中受累布区放射。可因刺激骶棘肌中受累神经的背根神经纤维产生感应痛。神经的背根神经纤维产生感应痛。3、脊柱外形：脊柱外形：n n腰椎前屈减少或消失腰椎前屈减少或消失n n腰腰4 4、5 5间盘突出常出现腰椎侧凸间盘突出常出现腰椎侧凸n n腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经腰椎侧凸与腰椎间盘突出和相邻神经根间的部位有关根间的部位有关突出物在神经根内侧-腋部，腰椎突向健侧使神经根松驰而减轻突出间盘对神经根的压迫突出物在神经根外侧-肩部，腰椎突向患侧使患侧纤维环紧张和髓核部分还纳而缓解压迫LDPLDP在神经根内侧在神经根内侧LDPLDP在神经根外侧在神经根外侧4、腰椎运动、腰椎运动n n腰椎各方向活动度都降低腰椎各方向活动度都降低n n腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限腰椎侧凸时，腰椎向凸侧侧弯受限n n纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸纤维环在未完全破裂时，腰椎后伸受限受限n n纤维完全破裂后，腰椎前屈受限纤维完全破裂后，腰椎前屈受限5 5、肌肉与肌力改变、肌肉与肌力改变n n受累神经根所支配的肌肉，如胫前受累神经根所支配的肌肉，如胫前肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肌、腓骨长和短肌、伸拇长肌、腓肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩肠肌等均可有不同程度的肌肉萎缩与肌力减退与肌力减退n n腰腰4 4、5 5间盘突出，拇背伸肌力明显间盘突出，拇背伸肌力明显减弱，甚者踝关节背伸无力减弱，甚者踝关节背伸无力n n腰腰5 5骶骶1 1间盘突出可见小腿三头肌萎间盘突出可见小腿三头肌萎缩或松驰，肌力改变不明显缩或松驰，肌力改变不明显6 6、感觉减退、感觉减退可表现为主观客观麻木。可表现为主观客观麻木。7 7、腿反射改变、腿反射改变腰腰3 3、4 4 LDPLDP，膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失腰腰5 5、骶、骶1 1 LDPLDP，跟腱反射减弱或消失跟腱反射减弱或消失受累神经根受累神经根感觉障碍部位感觉障碍部位腰腰4 4大腿内方和膝内侧大腿内方和膝内侧腰腰5 5足背前内方和拇趾足背前内方和拇趾骶骶1 1足外侧及小趾足外侧及小趾突出部位突出部位受累神经受累神经疼痛部位疼痛部位麻木部位麻木部位肌力改变肌力改变反射改变反射改变LDPLDP具有定位意义的症状与体征具有定位意义的症状与体征腰腰3、4间盘间盘腰腰4神经神经骶髂、髋、大腿前骶髂、髋、大腿前外侧、小腿前侧外侧、小腿前侧小腿前内侧小腿前内侧伸膝无力伸膝无力腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失腰腰4、5间盘间盘腰腰5神经神经骶髂、髋、大腿和小腿骶髂、髋、大腿和小腿后外侧后外侧小腿外侧和足背、拇趾小腿外侧和足背、拇趾拇趾背伸无力拇趾背伸无力无改变无改变腰腰5、骶、骶1间盘间盘骶骶1神经神经骶髂、髋、大腿、小腿、骶髂、髋、大腿、小腿、足跟和足外侧足跟和足外侧小腿和足外侧、外侧三趾小腿和足外侧、外侧三趾足跖屈及屈拇无力足跖屈及屈拇无力踝反射减弱或消失踝反射减弱或消失突出部位突出部位受累神经受累神经疼痛部位疼痛部位麻木部位麻木部位肌力改变肌力改变反射改变反射改变多系腰多系腰4、5和腰和腰5、骶、骶1间盘间盘马尾神经马尾神经腰背部和双侧大腿后侧腰背部和双侧大腿后侧双侧大、小腿及足跟后侧、双侧大、小腿及足跟后侧、会阴部会阴部膀胱或肛门括约肌无力膀胱或肛门括约肌无力踝反射或肛门反射消失踝反射或肛门反射消失中央型中央型LDP的临床表现的临床表现三、特殊检查：三、特殊检查：1 1、直腿抬高试验、直腿抬高试验正常情况下，组成坐骨神经的腰正常情况下，组成坐骨神经的腰4 4、5 5和骶和骶1 1、2 2神经根在椎管硬膜内及椎神经根在椎管硬膜内及椎间孔均有一定的活动度。间孔均有一定的活动度。n n直腿抬高到直腿抬高到3030以前，腰骶神经根处以前，腰骶神经根处于静止状态；于静止状态；n n超过超过3030时，腰时，腰4 4、5 5和骶和骶1 1神经根通神经根通过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；过髋关节滑车样作用被拉向椎间孔；n n当患当患LDPLDP时，椎间盘压迫神经根使神时，椎间盘压迫神经根使神经根处于固定或半固定状态，直腿经根处于固定或半固定状态，直腿抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐抬高牵拉神经根难以移动则诱发坐骨神经痛。骨神经痛。n n检查方法：将患肢置于轻度内收、检查方法：将患肢置于轻度内收、内旋位，在检查者一手保持膝关节内旋位，在检查者一手保持膝关节完全伸直位，一手扶住足根抬高患完全伸直位，一手扶住足根抬高患肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并肢，出现坐骨神经痛时为阳性，并记录可抬高的度数。记录可抬高的度数。2 2、直腿抬高加强试验：直腿抬高加强试验：病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定病人仰卧，将患肢直腿抬高到一定的程度而出现坐骨神经痛。然后将的程度而出现坐骨神经痛。然后将抬高的患肢略降低以使会骨神经痛抬高的患肢略降低以使会骨神经痛消失，此时将踝关节被动屈曲，当消失，此时将踝关节被动屈曲，当又出现坐骨神经痛时为阳性。又出现坐骨神经痛时为阳性。3 3、仰卧挺腹试验：、仰卧挺腹试验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使病人仰卧，作挺腹抬臀的动作，使臀部背部离开床面，出现患肢坐骨臀部背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。神经痛者为阳性。4 4、屈颈试验、屈颈试验患者坐位，两下肢伸直，然后向前患者坐位，两下肢伸直，然后向前屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛屈颈而引起患侧下肢的放射性疼痛者为阳性。者为阳性。四、影像学检查四、影像学检查1 1、腰椎正位：腰、腰椎正位：腰4 4、5LDP5LDP者，可见侧弯；者，可见侧弯；椎间隙左右不等宽椎间隙左右不等宽2 2、腰椎侧位：、腰椎侧位：n n除腰除腰5 5、骶、骶1 1间隙外可表现为下一间隙间隙外可表现为下一间隙较上一间隙为窄较上一间隙为窄n n椎间隙前窄后宽或椎间隙减小椎间隙前窄后宽或椎间隙减小3 3、脊髓造影、脊髓造影现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较现多为脊髓水溶性碘剂造影。可较好显示神经根或硬膜囊受压部位。好显示神经根或硬膜囊受压部位。4 4、CTCT检查：检查：CTCT图象上图象上LDPLDP大体表现为：大体表现为：n n椎间盘后缘变形椎间盘后缘变形n n硬膜外脂肪消失硬膜外脂肪消失n n硬膜外间隙中软组织密度影硬膜外间隙中软组织密度影n n硬脊膜囊变形硬脊膜囊变形n n神经根鞘的压迫和移位神经根鞘的压迫和移位n n突出的髓核钙化突出的髓核钙化5、MRIMRI对诊断对诊断LDP有重要意义。通过有重要意义。通过不同层面的矢状象及所累及椎间盘不同层面的矢状象及所累及椎间盘的横切位缘可观察病变椎间盘突出的横切位缘可观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。形态及其与脊髓关系。鉴别诊断鉴别诊断1 1、腰肌筋膜炎、腰肌筋膜炎n n多因肌肉过度运用和活动或剧烈活多因肌肉过度运用和活动或剧烈活动后出汗受凉而起病动后出汗受凉而起病n n疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的疼痛常见在附于髂嵴或髂后上棘的肌群肌群n n常因寒冷或较长时间不活动而加重常因寒冷或较长时间不活动而加重n n局限性软组织压痛点局限性软组织压痛点n n软组织及结节或条索感软组织及结节或条索感2 2、梨状肌综合征、梨状肌综合征坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状坐骨神经从梨状肌下缘出骨盆，梨状肌有变异则可引起坐骨神经痛。肌有变异则可引起坐骨神经痛。n n髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨髋关节过度内、外旋或外展可损伤梨状肌状肌n n腰背部无明显疼痛腰背部无明显疼痛n n臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌臀中部触到横条较硬或隆起的梨状肌n n局限性压痛明显，髋内旋、内收受限局限性压痛明显，髋内旋、内收受限并加重疼痛并加重疼痛治疗治疗一、推拿治疗：一、推拿治疗：1 1、治疗原则：活血通络，理筋整复、治疗原则：活血通络，理筋整复2 2、手法：推法、滚法、点压、按揉法、手法：推法、滚法、点压、按揉法、弹拨、扳法、叩击、踩腰法等弹拨、扳法、叩击、踩腰法等3 3、取穴：腰俞、肾俞、环跳、承扶、取穴：腰俞、肾俞、环跳、承扶、委中、等穴。委中、等穴。4 4、操作步骤：、操作步骤：n患者俯卧位，医者立于一侧，先以患者俯卧位，医者立于一侧，先以掌揉法在腰背部来回治疗掌揉法在腰背部来回治疗2 23 3分钟，分钟，再以滚法、指推法在背部两侧骶脊再以滚法、指推法在背部两侧骶脊肌处操作肌处操作3 35 5分钟，以缓解背部的肌分钟，以缓解背部的肌肉痉挛。肉痉挛。n在突出侧痛点以拇指向内、向中、在突出侧痛点以拇指向内、向中、向下用力压按镇定向下用力压按镇定1 12 2分钟，并在环分钟，并在环跳、秩边、承扶、委中、承山、昆跳、秩边、承扶、委中、承山、昆仑穴各按揉数十遍，在点压过程中仑穴各按揉数十遍，在点压过程中辅以弹拨。辅以弹拨。n n用上述揉或滚法等再放松用上述揉或滚法等再放松2 23 3分钟后分钟后又以施以指压，重复操作又以施以指压，重复操作1 12 2遍，使遍，使局部有较明显的酸胀感。局部有较明显的酸胀感。n n再一手扶按腰部患处，另一手握住再一手扶按腰部患处，另一手握住双下肢缓缓提放，当后伸至最大限双下肢缓缓提放，当后伸至最大限度时，同时用力作相反方向扳动，度时，同时用力作相反方向扳动，施以后伸扳法。施以后伸扳法。n n患者侧卧，治以斜扳法。医生用一患者侧卧，治以斜扳法。医生用一手抵住肩前部，另一手抵其髋部，手抵住肩前部，另一手抵其髋部，轻轻摇动至其腰部肌肉松驰，双手轻轻摇动至其腰部肌肉松驰，双手突然同时作相反方向用力，使腰椎突然同时作相反方向用力，使腰椎后关节发出弹响声，以纠正后关节后关节发出弹响声，以纠正后关节绞锁及后关节紊乱。最后以桑枝棒绞锁及后关节紊乱。最后以桑枝棒或掌均匀而有力地拍击腰背部数十或掌均匀而有力地拍击腰背部数十下。下。n n踩腰法：患者俯卧，胸部及下腹部踩腰法：患者俯卧，胸部及下腹部各垫一枕，中腹悬空。令患者自主各垫一枕，中腹悬空。令患者自主自然呼吸，不憋气。医者双上肢扶自然呼吸，不憋气。医者双上肢扶在支架上，以控制自身平衡及足踩在支架上，以控制自身平衡及足踩时的力量。双足轻踏在病人腰骶部时的力量。双足轻踏在病人腰骶部中央。足后部置于骶部，拇趾趾间中央。足后部置于骶部，拇趾趾间关节尽量屈曲，以趾端正对突出部关节尽量屈曲，以趾端正对突出部痛点，垂直向下、向内用力，足后痛点，垂直向下、向内用力，足后部有节奏适度起伏，靠医生自身重部有节奏适度起伏，靠医生自身重量有节律地踩颤量有节律地踩颤,反复操作约反复操作约1 1分钟。分钟。n n最后令患者仰卧，腰部垫枕休息最后令患者仰卧，腰部垫枕休息10101515分钟，使腰部保持过伸位，在分钟，使腰部保持过伸位，在腰部肌肉、后纵韧带的作用下使髓腰部肌肉、后纵韧带的作用下使髓核尽量保持在相对稳定位置。核尽量保持在相对稳定位置。n n以上各种手法可隔日进行一次，以上各种手法可隔日进行一次，10102020次为一疗程。次为一疗程。二、牵引治疗：可使椎间隙增大及后二、牵引治疗：可使椎间隙增大及后纵韧带紧张，有利于突出的髓核部纵韧带紧张，有利于突出的髓核部分还纳。分还纳。三、针灸：针灸对本病也有一定疗效。三、针灸：针灸对本病也有一定疗效。常选用阿是穴、肾俞、环跳、承扶、常选用阿是穴、肾俞、环跳、承扶、委中等穴行泻法。委中等穴行泻法。四、理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：四、理疗及消炎止痛之栓剂、膏贴等：可起到活血消炎止痛之功。可起到活血消炎止痛之功。五、硬膜外类因醇注射疗法：五、硬膜外类因醇注射疗法：对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法对顽固性腰腿痛经多种非手术疗法失败者可作为手术前的一种疗法。失败者可作为手术前的一种疗法。1 1、作用机理：、作用机理：n硬膜外腔是位于椎管内的一潜在间硬膜外腔是位于椎管内的一潜在间隙，其中充满疏松结缔组织，有动隙，其中充满疏松结缔组织，有动静脉及静脉及3131对脊神经通过。在硬膜及对脊神经通过。在硬膜及神经鞘膜表面有丰富的神经纤维末神经鞘膜表面有丰富的神经纤维末梢分布，当梢分布，当LDPLDP发生时，均可引起硬发生时，均可引起硬脊膜外腔的组织无菌性脊膜外腔的组织无菌性炎症。炎症。n硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物硬膜外腔注入普鲁卡因类麻醉药物及少量激素，可抑制神经末梢的兴及少量激素，可抑制神经末梢的兴奋性，改善局部血循环，使局部代奋性，改善局部血循环，使局部代谢产物易于从血循环中带走，而起谢产物易于从血循环中带走，而起到消炎作用。到消炎作用。2 2、常用药物：氢化可的松、常用药物：氢化可的松15mg15mg或醋酸或醋酸强地松龙强地松龙25mg25mg加加2%2%普鲁卡因普鲁卡因8ml8ml。3 3、操作方法、操作方法：分硬膜外注射和骶管注：分硬膜外注射和骶管注射。射。六、髓核化学溶解疗法：六、髓核化学溶解疗法：可使可使3/43/4的有手术指征病人免于手术的有手术指征病人免于手术而治愈。而治愈。1 1、适应证：、适应证：n nLDPLDP病史不少于两个月，行其他非手病史不少于两个月，行其他非手术保守治疗无效；术保守治疗无效；n n有手术指征，经保守治疗无效；有手术指征，经保守治疗无效；n n经手术治疗效果欠佳者。经手术治疗效果欠佳者。2 2、禁忌证：、禁忌证：n n因采用木瓜凝乳蛋白酶对突出髓核因采用木瓜凝乳蛋白酶对突出髓核进行处理，故对之过敏者禁用；进行处理，故对之过敏者禁用；n n过去曾行此酶治疗，再次注射有增过去曾行此酶治疗，再次注射有增加过敏反应的危险；加过敏反应的危险；n nLDPLDP并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；并有椎管狭窄或侧隐窝狭窄者；n nLDPLDP出现足下垂、膀胱直肠功能障碍出现足下垂、膀胱直肠功能障碍等严重神经症状者；等严重神经症状者；n n孕妇或孕妇或1414岁以下儿童。岁以下儿童。七、手术治疗：七、手术治疗：约约10%10%20%20%病人需手术治疗。病人需手术治疗。1 1、手术指征：、手术指征：n nLDPLDP病史超过半年，经严格保守治疗病史超过半年，经严格保守治疗无效；或保守治疗有效但经常复发无效；或保守治疗有效但经常复发且疼痛较重者且疼痛较重者n n首次发作的首次发作的LDPLDP疼痛剧烈，尤以下肢疼痛剧烈，尤以下肢症状严重难以行动及入眠，被迫处症状严重难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位甚至跪位者于屈髋屈膝侧卧位甚至跪位者n n出现单根神经麻痹或马尾神经受压出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹者麻痹者n n患者中年，病史较长，影响工作或患者中年，病史较长，影响工作或生活者生活者n n病史虽不典型，经脊髓造影或硬膜病史虽不典型，经脊髓造影或硬膜外及椎静脉造影，示明显充盈缺损外及椎静脉造影，示明显充盈缺损有压迫征象者有压迫征象者n nLDPLDP并有腰椎椎管狭窄者并有腰椎椎管狭窄者2 2、手术禁忌证：、手术禁忌证：n nLDPLDP影响生活工作不明显影响生活工作不明显n nLDPLDP首次或多次发作未经保守治疗首次或多次发作未经保守治疗n nLDPLDP兼有较广泛的纤维织炎等症兼有较广泛的纤维织炎等症n n临床怀疑临床怀疑LDPLDP但影象学不支持者。但影象学不支持者。3 3、手术方法：、手术方法：n n后路典型手术后路典型手术n n经腹入路经腹入路LDLD摘除术摘除术n n前路腹膜外前路腹膜外LDLD摘除术摘除术n nLDLD显微外科摘除术显微外科摘除术n n经皮经皮LDLD切除术等切除术等注意事项注意事项n n卧硬板床休息，是巩固疗效和防止卧硬板床休息，是巩固疗效和防止复发的重要措施复发的重要措施n n加强腰背肌锻炼加强腰背肌锻炼n n注意正确的劳动姿势，尤其搬提重注意正确的劳动姿势，尤其搬提重物时物时n n纠正平时不良的姿势习惯，以免某纠正平时不良的姿势习惯，以免某一部分组织受到过度牵张而造成损一部分组织受到过度牵张而造成损伤伤