卫生监督工作考评细则.doc

表7
2016年裕安区卫生监督工作目标考核表
被考评单位（盖章、签字）： 考评时间： 单项总分：
内容
分值
评分标准
考评方法
得分
扣分
原因
一、依法执业（30分）
1、执业范围
10分
医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
现场查看诊疗活动开展情况是否与许可证登记的诊疗科目一致，超出核准登记的诊疗科目扣10分。

2、卫生技术人员
5分
不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
抽查10份处方和10份病案，有非技术人员开具处方，每发现1人扣1分，扣完为止。

3、医疗行为不良记录
7分
医院开展诊疗活动不得有不良行为记录。
查看卫生监督执法文书，有一次不良行为记录扣2分。卫生院被卫生行政部门处罚一次扣1分，扣完为止。

4、安徽省医疗机构依法执业专项整治落实情况
8分
制定工作方案，认真开展自查自纠，按时上报自查总结，按时整改到位，未被行政处罚。
未制定工作方案扣2分，未上报自查工作总结扣2分，被查处一次扣4分。

二、院感控制（30分）
1、消毒设施
8分
消毒供应室流程合理，消毒、灭菌设施齐备并能正常使用。
无消毒供应室10分全扣，供应室分区不明确，无标识，无专柜的扣2分；紫外线灯安装不规范或不能正常使用的扣1分，无紫外线强度监测卡扣1分，无紫外线消毒记录扣1分，紫外线监测强度<70vw扣1分。

2、消毒器械、一次性医疗卫生用品
6分
建立采购消毒器械、一次性医疗卫生用品的进货验收登记制度、验收记录。
无制度扣2分；查验消毒药械：卫生部许可批件，生产企业卫生许可证；一次性医疗卫生用品：各类证件有效复印件及产品消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期等证件。缺一项扣1分，扣完为止。

3、医疗废物管理
8分
医疗废物及时进行无害化处理，有记录。使用专用容器盛装。
医疗废物未分类收集扣2分；未放置于防渗漏、防锐器穿透的专用容器分别扣2分；无标签标识扣2分；和生活垃圾混放扣2分；医疗废物登记内容种类、重量或数量、最终去向以及经办人签名等项目；缺少一项扣1分。

4、内窥镜管理
3分
取得省卫生厅（卫计委）许可批件；工作人员为执业医师，经省级管理培训合格并取得上岗证书。
查看许可批件、执业医师证书、管理培训合格证及上岗证书。缺少一项扣1分。无内窥镜单位此项不扣分。

5、消毒质量检测
5分
制定年度消毒质量检测计划或方案，室内空气、使用中的消毒液、手术室医护人员手、环境物体表面，灭菌用品、医疗器械的消毒质量检测记录。
无计划或方案的扣1分，室内空气、使用中的消毒液、手术室医护人员手、环境物体表面，灭菌用品、医疗器械的消毒质量检测报告缺一项扣1分。一项检测不合格扣1分，扣完为止。

三、传染病管理（15分）
1、传染病报告
5分
建立传染病疫情报告责任制度。按规定报告传染病疫情。
无传染病疫情报告责任制度扣3分。漏报一例扣2分迟报一例扣1分扣完为止。

2、积极配合开展医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价工作
3分
认真贯彻落实《裕安区医疗卫生机构传染病防治分类监督综合评价试点工作方案》，开展自评工作，有资料。
无相关资料不得分。

3、病人管理
4分
按规定转诊传染病病人、疑似传染病病人。
查看病历，发现有收治、截留传染病病人、疑似传染病病人扣2分。

4、发热、预检、肠道门诊管理

2分
建立制度，门诊配备必要的标准预防措施防护用品，门诊登记记录完整。
制度缺项扣2分，门诊登记记录不完整扣2分，防护用品不全扣2分。

5、二类疫苗接种
1分
无省卫生厅（卫计委）批文，不得开展群体性预防接种。
查看二类疫苗采购记录，接种记录。发现群体性接种行为扣1分。

四、放射管理（10分）
1、放射诊疗管理
4分
设有专职或兼职防护管理人员，管理制度、基础档案健全。
查看管理制度、基础档案，缺少一项扣2分，无专职或兼职管理人员扣2分。

2、放射防护、监测
6分
放射防护设施齐全，有有效的防护监测报告，开展放射工作人员个人剂量监测工作。
无电离辐射警示标志扣2分；无工作指示灯扣2分；未进行放射工作人员个人剂量监测扣1分，无有效防护监测报告扣1分，监测报告不合格扣1分。

五、卫生监督协管（15分）
根据卫生监督协管专项考评得分进行标化。

注：标化分=100×实得分÷(100－合理缺项总分)
考评人员签字： 考评组组长签字：