肺黏液表皮样癌诊治及分析_李钰婷.pdf

医学理论与实践2023年第36卷第8期Vol.36，No.8，Apr2023J Med Theor Prac肺黏液表皮样癌诊治及分析*李钰婷张加勇别俊川北医学院附属南充市中心医院肿瘤科，四川省南充市637000关键词肺黏液表皮样癌诊断治疗*基金项目:南充市市校科技战略合作专项(22SXQT0340);四川省科技厅应用基础研究项目(2019YJ0707)中图分类号:734 2文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.068肺黏液表皮样癌(Primary pulmonary mucoepidermoid car-cinoma，PMEC)是一种罕见的唾液腺型肿瘤，占所有肺部恶性肿瘤的 0 1%0 2%1。PMEC 现在被定义为以鳞状细胞、黏液分泌细胞和中间细胞类型组合为特征的肿瘤，通常根据组织学外观、有丝分裂活性、细胞异型性、局部浸润分为低级别和高级别2。由于该病罕见，临床症状不典型，关于其人口统计学、治疗、预后和生存率知之甚少。本文介绍 1名老年女性 PMEC 患者并文献复习，以提高对该病的认识。1病例资料1 1病史及体格检查患者女，63 岁，因“干咳伴痰中带血1 个月”入院。2022 年 3 月患者无明显诱因出现干咳伴痰中带血，无胸闷胸痛、畏寒发热、呼吸困难等症状。于当地医院治疗(具体不详)无明显缓解，2022 年 5 月 19 日于川北医学院附属医院就诊，完善胸部增强 CT 提示右肺上叶肺门处团块，考虑多为肿瘤性病变，伴纵隔淋巴结转移，并右肺上叶阻塞性炎症，建议结合纤支镜检及 CT 引导下穿刺活检。2022年 5 月 21 日肺穿刺活检，病理诊断:右肺上叶穿刺组织两条，均查见极少许异型上皮细胞，考虑癌，由于组织太少，无法行免疫组化辅助诊断。免疫组化:CK(+)，P63(部分+)，P40(部分+)，TTF-1()，Napsin A()，结合 HE 形态及免疫组化结果支持:“右肺上叶”非小细胞癌，倾向黏液表皮样癌。遂于我院就诊。既往史、个人史、家族史无特殊;查体未见明显异常。1 2辅助检查胸部增强 CT:肺恶性肿瘤:双肺血管支气管束清晰、规则;右肺上叶尖段区域有软组织密度肿块，形态不规则，最大截面 59mm 46mm，其周有浸润及结节样影。左肺上叶(IM109)、右肺上叶(IM42、IM48、IM53)、右肺下叶(IM91)见多发实性结节影，长径范围 4 6mm。右肺门区及纵隔内淋巴结增大。见图1。2022 年6 月1 日在 CT 引导下a肺窗b纵隔窗图 1肺黏液表皮样癌胸部增强 CT 图经皮肺穿刺活检，2022 年 6 月 2 日病理:(肺占位穿刺组织)查见癌。免疫组化(2022 1771)染色结果:PCK(+)、CK7(+)、CK5/6(+)、P63(+)、TTF-1()、Napsin A()、Ki-67(+，约 40%)。查见癌，结合免疫组化染色结果，符合黏液表皮样癌。见图 2。余检验检查未见明显异常。患者因经济原因拒绝行基因检测。aHE 染色(100)b免疫组化染色(100)图 2肺黏液表皮样癌 HE 染色及免疫组化染色1 3治疗结合以上检查结果，诊断右肺黏液表皮样癌cT3N2M0A 期，患者拒绝靶向治疗，于 2022 年 6 月 7 日行化疗，化疗方案:白蛋白紫杉醇 300mg ivgtt d1+奈达铂 60mgivgtt d1 2，于 2022 年 6 月 10 日开始放疗，放疗方式:IMI，射线种类/能量:6MV X 射线，放疗剂量:靶区 1:GTV:200cGy 25F、CTV:200cGy 25F、PTV:200cGy 25F。目前患者放疗结束回家休养。2讨论PMEC 的发病年龄平均 40 岁左右，青少年和儿童中并不少见，男性稍有偏好3，最常见于中央支气管区域，大多数是低级别黏液表皮样癌，与其他肺部非小细胞癌的高级别肿瘤相比，其预后良好。由于其低度恶性，特别是老年人，其临床症状多不典型，且不同部位的 PMEC 临床症状不同:中心部位的肿瘤患者可能出现支气管阻塞症状，如咳嗽、呼吸困难、喘息和咯血，而位于周围部位的肿瘤患者可能出现胸痛、咳嗽或肺炎等症状4，没有与 PMEC 相关的特定症状。本例患者主要表现为干咳伴痰中带血，几乎所有类型的肺癌都可能以咳嗽伴痰中带血为主要临床表现，缺乏与 PMEC 相关的特定表现，单从临床表现来看难以鉴别。2 1影像学诊断PMEC 在 CT 上大部分表现为圆形或分叶状、边界清晰光滑、轻度增强的肿块，表现为钙化和可见的黏液栓，少数表现为支气管壁增厚或空洞，可见阻塞性肺炎及空气新月征表现，肺门型及中央型占大多数，中央结节或肿块可能提示低级别 PMEC;高级别往往是外周多见并且与淋巴结转移有关5。本例患者胸部 CT 提示右肺上叶尖段区7341J Med Theor PracVol.36，No.8，Apr20232023年第36卷第8期医学理论与实践域软组织密度肿块，形态不规则，最终病检提示 PMEC。2 2病理特点PEMC 均由未角化的黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞组成，肿瘤间质均呈现不同程度的透明变性，部分可观察到钙化及坏死。对于免疫组化来说，CK7、Muc5AC、P63、P40 表达阳性，TTF-1、HE-2、Napsin A 表达阴性，Ki-67范围为 2%80%。此外，大约 2/3 的 PMEC 中可以检测到MAML2 基因易位6，并且 MAML2 基因易位和较低的形态分级与良好的预后相关。PMEC 因发病率低且其组织学成分复杂多样，没有一种免疫组化染色可以确定其诊断，因此小样本活检很难诊断。本例患者首次活检虽诊断为 PMEC，但组织太少于我院再次进行肺穿刺活检确诊。2 3治疗目前 PMEC 的治疗并不统一，检索国内外文献均推荐以手术为主综合治疗。PMEC 分为低级别癌及高级别癌，不同类型患者的总体生存率及选择的治疗不相同:低级别者进行完全手术切除可获益，而高级别者术后可常规接受放疗或化疗4。根治性手术以实现 0 切除、纵隔淋巴结清扫并尽可能保护肺组织7-8。对于不可手术的晚期患者治疗方案同非小细胞肺癌。化疗方案包括:培美曲塞+顺铂、紫杉醇+顺铂、吉西他滨+顺铂、多西他赛+顺铂、长春瑞滨+顺铂。近年来，EGF-TKI 在 EGF 基因突变肺癌患者的治疗中地位突出。值得注意的是，即使没有 EGF 基因突变，仍有许多患者口服 EGF-TKI 治疗后获益。而对于单发的远处转移，局部放疗联合 EGF-TKI 治疗同样是可供参考的选择9。对于本例患者，由于经济原因，采用化疗联合放疗，目前放疗结束，尚未进行疗效评价，需继续随访观察。2 4预后对于 PMEC 的预后取决于肿瘤的分级、切除的完整性和淋巴结的状态10，年龄、肿瘤大小和病理因素是DFS 和 OS 的独立预后因素。对于老年患者而言，T 分期是DFS 和 OS 的唯一预后因素2。肺黏液表皮样癌的 1 年、3年、5 年生存率分别为 65 5%90 7%、51 2%81 6%、39 4%72 9%，中位生存时间 37 60 个月8，11-12。总之，由于 PMEC 发病率低，目前尚无大型、多中心的研究，治疗方式尚无统一的指南及专家共识，治疗方案多以手术为主的综合治疗，靶向治疗有一定疗效，但仍需进一步研究。参考文献 1Falk N，Weissferdt A，Kalhor N，et al Primary Pulmonary SalivaryGland-type Tumors:A eview and UpdateJ Adv Anat Pathol，2016，23(1):13-23 2Hsieh CC，Sun YH，Lin SW，et al Surgical outcomes of pulmonarymucoepidermoid carcinoma:A review of 41 casesJ PLoS One，2017，12(5):e176918 3Wang M，Ouyang S，Sun P，et al Pulmonary mucoepidermoidcarcinoma in Chinese population:a clinicopathological and ra-diological analysisJ Int J Clin Exp Pathol，2015，8(3):3001-3007 4Kalhor N，Moran CA Pulmonary mucoepidermoid carcinoma:diag-nosis and treatmentJ Expert ev espir Med，2018，12(3):249-255 5Cheng DL，Hu YX，Hu PQ，et al Clinicopathological and multisec-tion CT features of primary pulmonary mucoepidermoid carcinoma J Clin adiol，2017，72(7):610-611 6Huo Z，Wu H，Li J，et al Primary Pulmonary Mucoepidermoid Car-cinoma:Histopathological and Moleculargenetic Studies of 26 Cases J PLoS One，2015，10(11):e143169 7Yu Y，Song Z，Gao H，et al EGF L861Q mutation is a frequentfeature of pulmonary mucoepidermoid carcinomaJ J Cancer esClin Oncol，2012，138(8):1421-1425 8Yamamoto T，Nakajima T，Suzuki H，et al Surgical treatment ofmucoepidermoid carcinoma of the lung:20 years experienceJ Asian Cardiovasc Thorac Ann，2016，24(3):257-261 9Yan H，Li X，Peng Y，et al Apatinib and fractionated stereotacticradiotherapy for the treatment of limited brain metastases from pri-mary lung mucoepidermoid carcinoma:A case reportJ Medicine(Baltimore)，2020，99(43):e22925 10屈贵东，施云飞 肺粘液表皮样癌并 ALK 基因突变 1 例及文献复习 J 临床肺科杂志，2019，24(4):774-776 11Hou J，Wang H，Zhang G，et al Mucoepidermoid Carcinoma of theLung:eport of 29 Cases J Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2017，20(3):168-174 12Zhang XP，Hu PZ，Shen SS，et al Clinical characteristics andprognostic analyses of 87 patients with pulmonary mucoepidermoidcarcinoma J Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2018，40(6):452-455收稿日期 2022 10 24(编辑雅文)免疫因素反复种植失败患者成功妊娠 1 例何红梅刘容菊陈雪梅广东省东莞市松山湖中心医院生殖医学中心523326关键词反复种植失败免疫因素自然杀伤细胞Foxp3中图分类号:714 8文献标识码:Bdoi:10.19381/j.issn.1001-7585.2023.08.069反复种植失败(IF)是辅助生殖技术发展的瓶颈，在接受体外受精胚胎移植(IVF-ET)/卵胞浆内单精子注射(In-tracytoplasmic sperm injection，ICSI)治疗的患者中发生率约10%。关于 IF 的定义，目前尚无广泛接受的专家共识或指南。目前较为公认的定义是:经过 3 次以上移植周期，且累积移植至少 4 枚优质卵裂期胚胎而未达到临床妊娠1。IF的病因繁多且复杂。在 IF 诊疗过程中，临床医生一般会先行常规病因筛查确定 IF 病因，进而对因治疗。常规筛查包括女性子宫因素、遗传因素、内分泌因素、感染因素、血栓前状态及男性因素。经过处理后能帮助一部分 IF 患者成功8341