护理病史的采集与护理体检.ppt

护理病史的采集与护理体检护理病史的采集与护理体检护理病史的采集与护理体检一、护理病史的采集操作流程2021/1/1232021/1/124二、护理体检程序1、观察病室情况，作自我介绍。假设需要回避，请家属和其他无关人员暂时分开。2、注意隐私保护。拉上床帘，需带教实习同学时，征询患者同意后行护理体检。3、体格检查顺序：检查者站在病人右侧，由外及里，从上到下。进展望、闻、问、切。及询问病史的同时要注意观察，护士要学会一心多用，在不知不觉中观察患者。观察内容有：面色、发育、营养、体形、面容表情、意识和体位、有无外形畸形等。2021/1/125n如望诊：患者发育良好，营养中等，正力或无力、超力体型，面容安静，无急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容，无甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等病理面容。表情自然，意识明晰，自主体位，无被动体位、强迫体位等病理性体位。观察病人呼吸频率，记数呼吸30S注：面容是指面部呈现的状态。表情是指在面部或姿态上思想感情的表现。意识是指大脑功能活动的综合表现，也就是对环境的知觉状态。2021/1/126n闻诊：通过听觉和嗅觉，理解由病体发出的各种异常声音和气味，以诊察病情的方法，包括听声音和嗅气味两方面的内容。n问诊：通过询问病人或陪诊者，理解疾病的发生、开展、治疗经过、如今病症和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。n切诊：用手指或手掌的触觉，对病人的脉和全身进展触、摸、按、压，以理解病情，诊察疾病的方法。2021/1/127n4、详细的体格检查部位及步聚：n1头部：nA、观察头颅外形、头发、运动。头颅外形正常，无小颅、方颅、巨颅、尖颅等异常头颅。头发浓密分布均匀，头颅运动自如，无头颅异常运动。nB、触诊头颅。无压痛、无结节、无皮下肿块。nC、观察眉毛、眼睑、睫毛、眼球外形。眉毛分布两边对称均匀、无脱落，无倒睫、无上下眼睑水肿及睑内翻、无上睑下垂、眼睑闭合不全。两侧眼球等大等圆，眼球无突出或凹陷。2021/1/128nD、检查睑结膜、泪囊、球结膜及巩膜。睑结膜球结膜无充血水肿，无溃疡。巩膜无黄染。挤压泪囊有无异常分泌物或泪液自上下泪点溢出，有粘液溢出提示有慢性泪囊炎。nE、检查左右眼运动。呈H型从6个方向：中间左上左下，又从中间右上右下，最后绕个圆圈手指放于患者眼外3040。正常：眼球运动自如。nF、取手电筒观察角膜、瞳孔。正常表现：角膜无充血、无溃疡。瞳孔双测等大等圆。2021/1/129nG、检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。检查调节反射和幅皱反射。检查角膜反射。直接和间接对光反射正常表现：两侧瞳孔均缩小。调节反射和幅皱反射方法：嘱被检者注视1m外的手指，并随其运动，手指运动到被检者面前20。其中调节反射手指运动快，幅皱反射运动慢，正常表现：调节反射两瞳孔缩小、幅皱反射两眼球内聚。角膜反射：用以棉絮从被检者眼外侧迅速往内侧划。双眼均要，正常表现：瞳孔缩小。2021/1/1210nH、观察耳廓、外耳道及乳突。耳廓无畸形、无皮下隆起、无肿块结节。外耳道无异常分泌物。检查外耳道时用收向后上提拉耳尖以使其变直。乳突区无皮下出血点，无结节，无肿块。nI、触诊耳廓及附近淋巴结、乳突。双测耳廓及乳突区皮下无结节、肿块，无压痛。耳前耳后及枕后淋巴结：注意有无肿大，能否触及，假设能触及需说明位置、大小、质地、数量、与皮下组织是否有粘连。正常表现：耳前耳后淋巴结未及，无压痛。2021/1/1211nJ、检查双测听力。检查时用一手捂住被检者的一耳以检查另一耳。双耳均需检查。检查者用另一手手指从远处起开场摩擦一直到被检者能停到声音为止。正常表现：在离被检者1m外就能听到声响。nK、观察鼻外形、鼻前庭、鼻中隔和鼻腔。鼻外形正常，无方鼻、塌鼻、酒渣鼻。鼻前庭正常。鼻中隔无偏曲。鼻腔正常，无充血水肿、无溃疡、无结节、无出血、无浓性等异常分泌物。2021/1/1212nL、检查两侧鼻腔通气。在检查一侧时先用一手捂住另一侧鼻腔以利于检查。然后用一手至于鼻腔前面看看通气情况。双测均检查。nM、检查额窦、筛窦和上颌窦。正常表现：无压痛。筛窦只能检查前组，后组因为位置较深因此不能触及。nN、观察口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈。唇红、无疱疹、无皲裂、无脱屑、无口角腐败。牙齿正常，无义齿、无牙齿缺失。牙龈无肿胀、充血、溃疡出血、腐败等。口腔粘膜无充血水肿、无腐败溃疡、无水泡。2021/1/1213nO、观察舌体、舌苔、伸舌运动。舌体大小适中，无肥大。舌苔薄白。伸舌无偏曲，无震颤。nP、检查扁桃体、咽后壁等。扁桃体无肿大、无充血溃疡等。咽后壁无充血、溃疡出血腐败等。nQ、检查面神经运动功能：观察皱纹、鼻唇勾、口角。教被检者皱眉、闭眼、露齿、鼓腮、微笑吹口肖等。看能否顺利完成。nR、检查三叉神经运动支。触诊咀嚼肌和观察张口动作。震颤表现：咀嚼肌有力，张口自如。2021/1/1214n2颈部：nA、观察颈部外形、皮肤、血管。观察甲状腺。检查颈椎活动情况。颈部外形正常，左右对称，无偏曲。皮下无出血点皮肤无溃疡、无肿块、无红肿、无静脉曲张、无脱屑等。无颈动脉怒张。甲状腺不能看见。颈椎前后左右活动自如。nB、测试颈项强直。同时观察两膝关节和髋关节的运动征正常：颈部无抵抗。阳性表现：两膝关节及髋关节同时屈曲。2021/1/1215nC、按顺序触诊颈部淋巴结：颌下、颏下、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上。n正常表现：各处淋巴结均不能触及。倘假设能触及应注意其有无肿大，能否触及，假设能触及需说明位置、大小、质地、数量、与皮下组织是否有粘连。nD、触诊甲状腺峡部和左右叶。分别用两种手法检查，先从胸骨上窝沿气管上摸到甲状软骨即甲状腺峡部后在触诊两叶。正常表现：甲状腺不能触及。附：甲状腺肿大分度。三度：一度，不能看出肿大但能触及者。二度，能看到又能触及，但在胸锁乳突肌以内者。三度，超过胸锁乳突肌外缘者。甲状腺肿大见于：1、甲亢、2、单纯性甲状腺肿，3、甲状腺癌，4、慢性淋巴性甲状腺炎乔本甲状腺炎，5、甲状旁腺腺瘤。2021/1/1216nE、触诊气管位置。三手指触诊。先将两手指至于胸锁关节上，中指放于气管上，看中指离两指的间隔是否相等。正常表现：气管居中，无偏曲。nF、听诊颈部血管性杂音。主要是听诊肿大甲状腺的血管杂音。先左后右。甲状腺无肿大时无需听诊。2021/1/1217n3前胸部和肺部：nA、视诊前胸部皮肤、呼吸运动、肋间隙、胸壁静脉、蹲下观察胸廓外形、对称性。正常表现：皮肤无隆起、无肿块、无皮下出血点、无淤点淤瘢、。呼吸运动两侧对称。肋间隙未见凹陷或隆起，胸壁静脉未见曲张。胸廓外形正常，左右对称，未见异常隆起或凹陷，无桶状胸、扁平胸等异常胸廓。nB、视诊两侧乳房、乳头的位置。正常表现：两侧乳房左右对称，未见隆起或凹陷，外表无红肿溃疡出血点等异常。乳头必须注意其位置，大小对称性，有无倒置内翻等。2021/1/1218nC、触诊乳房：女性常规触诊。触诊顺序：先左侧后右侧，从外到内。注意硬度弹性、有无压痛、包块。包块注意部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。正常：乳房左右对称，富有弹性，无压痛、无包块。nD、触诊腋窝淋巴结。按顺序：尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群依次触诊。注意其大小、部位、数量、质地、活动度。正常表现：不能触及。nE、触压胸廓，理解胸廓弹性。正常表现：全胸廓富有弹性。2021/1/1219nF、触诊皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。正常表现：胸壁无皮下气肿、无胸壁压痛、无胸骨压痛。nG、检查胸廓扩张度。检查时要两侧比照，前胸廓扩张度是双手至于肋弓上，拇指在前正中线上。nH、触诊语音震颤。将手掌尺侧缘或掌面放于两侧胸壁对称部位，嘱被检者发常被检者发长音。从上到下，左右对称。2021/1/1220nI、触诊胸摸摩擦感。检查时将两手放于腋中线胸下部，正常失不能感觉到，只有当胸摸发生炎症时才能感觉到。原理是胸摸的脏层和壁层发生摩擦而产生声音。nJ、叩诊前胸部和侧胸部。从肺尖开场，遵循从上到下，从左到右，从外到内的原则进展逐一肋间叩诊。右侧叩到实音处，左侧叩到浊音处。异常叩诊音主要有过清音和浊音。2021/1/1221nK、肺下界叩诊。正常肺下界为6、8、10肋。听诊前胸部和侧胸部。从肺尖开场，顺序与叩诊同。正常呼吸音，异常呼吸音，以及干湿罗音，正常人是没有的。nL、检查语音共振。嘱被检者发长音，位置同听诊。正常：声音比较响亮。nM、听诊胸膜摩擦音。有胸膜摩擦感时可听到，最常听到部位：前下侧胸，同胸膜摩擦感部位。2021/1/1222n4心脏：nA、观察心前区是否有隆起，心尖搏动。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.51，搏动范围直径大约：2.02.5。异常心前区隆起见于：扁平胸、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形等。nB、触诊心尖搏动、心前区异常搏动包括剑突下搏动和震颤。两步法2021/1/1223nC、触诊心包摩擦感。多见于心包炎等，正常人是没有的。触诊时位置在：胸骨中下段左缘。各个听诊区均要触诊。nD、叩诊心浊音界。方法：先左界后右界。左侧在心尖搏动外23处开场，有外向内，逐个肋间向上，直至第二肋间。右界先叩出肝脏上界，然后在其上一肋间从外到内、逐一肋间往上叩。直至第二肋间。正常心脏浊音界。2021/1/1224nE、心脏听诊。顺序：心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣二区三尖瓣区。逆时针顺序。个听诊区位置。正常表现：心率60100次,心律整齐，各个心音。无额外心音，心脏杂音等异常心音。nF、听诊心包摩擦音。正常时是停不到的，注意包膜发生炎症时可停及。各个心音听诊区均要听诊。2021/1/1225n5背部：nA、被检者坐起，两手抱膝，暴露背部。nB、视诊皮肤、脊柱、胸廓外形及对称性。皮肤无红肿、淤点淤瘢、皮下出血、脱屑及腹壁静脉曲张等异常表现。脊柱无隆起凹陷。胸廓外相正常，左右对称。nC、触诊胸廓扩张度及对称性。方法：双手拇指与后正中线平行。位置于前面相对。嘱被检者深吸气。2021/1/1226nD、触诊语音震颤。方法部位同前胸。nE、触诊后胸膜摩擦感。可不做。nF、叩诊肺尖。方法：在斜方肌上叩诊，沿斜方肌走形进展叩诊。nG、叩诊双侧后胸部。从肺尖开场，先沿斜方肌叩，到肩胛骨时扳指与脊柱平行。到肩胛骨下方时沿肋间隙由外向内叩。需左右对称的叩。2021/1/1227nH、叩诊肺下界及肺下界活动度。从肺尖开场叩出肺下界。大约在第十肋间。叩出肺下界后嘱被检者深吸气并屏住，检查者沿肺下界继续玩下叩诊直至变音。此时嘱被检者将气呼出。等呼吸均匀23次后嘱被检者深呼气，检查则从肺下界开场迅速往上叩，直至变音为止。标记出叩出的两点，测量其间的间隔。正常为：68。nI、叩诊背部。大体与叩诊后胸部同。2021/1/1228nJ、听诊语音共振。部位同叩诊。方法同前胸语音共振听诊。nK、观察脊柱有无侧弯，观察脊柱弯曲度及活动度。将三手指至于脊柱上用力下滑检查红线是否有偏曲。观察脊柱弯曲度可教被检者做前伸背曲及侧曲看看活动如何。正常：活动自如。2021/1/1229nL、检查脊柱压痛、叩击痛、先用间接叩击法再用直接叩击法沿脊柱往下一个以个脊柱按压，正常没有压痛。检查叩击痛时间接法是将以手至于头顶，另一手进展叩击或至于脊柱上在行叩击。直接法是直接用手叩击不能扳指。正常没有叩击痛。nM、叩击肋脊点和肋腰点。肋脊点：第十二肋下缘与脊柱的交点。肋腰点：第十二肋与腰肌外侧缘的交点。正常时均无叩击痛。2021/1/1230n6腹部：nA、受检者的体位及姿势。受检者体位：仰卧位。姿势：四肢自然伸直放松，当触诊腹部时双下肢屈曲。nB、视诊腹部外形蹲下平视、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型或蠕动型。正常表现：腹部平坦，左右对称，无全腹或部分的膨隆或凹陷。无蛙状腹或舟状腹。腹部皮肤无溃疡、淤点淤瘢、皮下出血及皮下结节或肿块，皮肤无静脉曲张。腹部视诊为腹式呼吸。无胃肠型或蠕动型。2021/1/1231nC、右下腹听诊肠鸣音1。正常：45次/，大于10次/以上者为肠鸣音亢进。假如35次后还不能听到肠鸣音称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或是麻木性肠梗阻。nD、听诊有无血管杂音。主要听诊腹主动脉、肾动脉、髂动脉。正常情况下不能听到。2021/1/1232nE、检查振水音。将以手指尖端放于腹中部作快速按压。nF、听诊有无射枪音和双重杂音。听诊器体件置于股动脉上听诊。nG、腹部浅触诊。使腹壁压陷约1，从左下腹开场沿逆时针顺序直到脐部。假设有胡同时则应从健侧卡时。主要用于发现腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物如皮下脂肪瘤、结节等。正常表现：腹壁柔软，无表浅压痛、无肿块和腹壁肿物。无异常搏动。此时双膝需屈曲。2021/1/1233nH、检查点反跳痛。点位于：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。正常表现：无压痛和反跳痛。nI、腹部深触诊。使腹壁压陷至少2以上。理解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。方法同浅触诊。此时双膝需屈曲。2021/1/1234nJ、肝脏触诊。有单手触诊法和双手触诊法。正常表现：肝脏不能触及，但有是也可在肋弓下触及，但在1以内，或是剑突下，当在3以内。瘦高者可达5。触诊时需沿两条线进展，即右锁骨中线和前正中线。假设触及肿大肝脏使应注意其质地、外表、边缘及搏动和大小。nK、在前正中线触诊肝脏。结果如上。2021/1/1235nL、肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝使颈静脉怒张更明显，称肝颈回流征阳性。nM、检查胆囊点有无压痛和/或氏征检查。胆囊点位于：肋弓和右锁骨中线的交点处。正常时无压痛。氏征：在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气停顿称为氏征。2021/1/1236nN、脾脏触诊。也有两种手法。单手和双手法。正常时脾脏不能触及。对轻度肿大的脾假设平卧时不能触及可叫被检者右侧卧位同样用双手触诊。脾脏肿大分度：临床分为轻、中、重三度。轻度：脾缘不超过肋下2；中度：超过2在脐程度线以上；重度巨脾：超过脐程度线或前正中线。第一测量线甲乙线：指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的间隔，以表示，用于轻度肿大时；第二测量线甲丙线和第三测量线丁诬线：前者指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的间隔，应大于第一测量线。后者指脾右缘与前正中线的间隔。假设脾右缘超过前正中线向右则测脾右缘与前正中线的最大间隔。以表示，未超过者则测脾右缘与前正中线的最短间隔，以表示。2021/1/1237nO、触诊肾脏。一般用双手触诊法。一般情况下都比较难触及nP、触诊季肋点、上输尿管点、中输尿管点有无压痛。检查液波震颤。30004000以上才能检查得出。方法：检查者一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁或以指端冲击式触诊，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。检查时还可叫另一人将一手掌尺侧缘压与脐部腹中线上。2021/1/1238nQ、检查腹部叩诊音分布。由左下腹开场沿逆时针方向叩诊全腹，正常为鼓音。nR、假如肋下缘触及肝脏。叩诊肝界。叩一条线即可，即右锁骨中线。先沿第二肋间往下叩到变为浊音时为止。此时即为肝的相对浊音界上界。叩出上界后再从右下腹开场往上叩直至肋缘。即为肝下界。正常表现：上界在第五肋间，下界在右季肋下缘。长度约为914。2021/1/1239nS、检查肝区叩击痛。正常：无叩击痛。nT、叩诊挪动性浊音。方法：首先被检者平卧，从正中线开场向外叩诊，直至变为实音为止，此时叫被检者向另一面侧卧，再沿原线往回叩直至变为浊音为止。左右一样。nU、触诊两侧腹股勾淋巴结、股动脉搏动。nV、加查上、中、下腹壁反射。用棉签在肋弓下和腹中部及腹股勾处分别轻划。正常表现部分腹肌收缩。轻划时从外到内。2021/1/1240n7上肢及部分神经反射：nA、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。正常表现：皮肤无淤点淤瘢、无皮下出血、部分红肿结节、溃疡等。关节未见畸形。手指关节正常，未见杵状指、掌、爪行手等畸形。无匙状甲。无发甘绀等。nB、检查肘上34处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。正常表现：皮肤富有弹性。淋巴结未及。2021/1/1241nC、触诊桡动脉搏动强弱与节律，有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。正常表现：桡动脉搏动均匀有力，无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征等异常表现。nD、触诊肩关节及其周围、肘关节、腕关节、掌指关节和指间关节。均未见部分的隆起和结节。nE、检查屈肘、伸肘、上肢远端肌力、肌张力。屈肘、伸肘自如、未见障碍。肌力正常。肌张力正常。注意肌力分为6级。从05。2021/1/1242nF、检查肩关节、肘关节、腕关节、指间关节活动。正常表现：各关节活动自如。检查时作相应的屈伸、内收、外展运动。nG、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及霍夫曼征检查。正常表现：肱二头肌反射可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肱三头肌反射可使肱三头肌收缩，前臂伸展。桡骨膜反射可使肱桡肌收缩，放生屈肘和前臂旋前动作。征检查多属于病理反射，但也可见于腱反射亢进的正常人，属深反射。阳性表现：引起其余四指轻度掌屈反响。2021/1/1243nH、指鼻试验、双手快速轮替试验。指鼻试验嘱被检者手臂外展伸直，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼重复进展。小脑半球病变同侧指鼻不准；假如睁眼时准确而闭眼时不准确说明为感觉性共济失调。双手快速轮替试验：嘱被检者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作。共济失调者动作慢不协调。2021/1/1244n8下肢及部分神经反射：nA、视诊下肢外形、皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。下肢未见异常未见跛行，鸭步，呆步等异常步态。皮肤无淤点淤瘢、无红肿溃疡、无皮下出血、无皮下结节等。下肢静脉未见曲张。未见下肢髋关节内收、外展、旋前畸形，未见膝关节有膝内翻O型腿、外翻X型腿、膝反张肿胀肌萎缩等异常。踝部未见肿胀，局限性隆起，未见扁平足、高弓足、马蹄足、足内翻、足外翻等畸形。趾甲未见发绀等异常。2021/1/1245nB、触诊腹股勾淋巴结，触诊腹股勾有无肿块、股动脉。正常：不能触及淋巴结，腹股勾无肿块，可触及股动脉搏动。nC、腘窝淋巴结触诊，触诊膝关节、浮髌试验。触诊未见压痛、肿胀、摩擦感等。浮髌试验：正常时为阴性。nD、触诊踝关节和跟腱有无压陷性水肿。正常：无压痛，无肿胀结节隆起等，无压陷性水肿。2021/1/1246nE、触诊足背动脉。位置：表现：搏动正常。nF、检查下肢肌力(屈髋、踝关节背屈、石屈、足背屈、)及肌张力。下肢肌力正常各关节活动自如，无障碍。肌张力5级。nG、触诊髋关节、膝关节、踝关节、趾关节。均未见有肿胀，压痛、结节、摩擦感等异常。2021/1/1247nH、检查髌阵挛、踝阵挛。正常表现均为阴性。髌阵挛阳性反响：股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下挪动。踝阵挛阳性表现：腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩而致足部呈现交替性屈伸动作。系腱反射极度亢进。nI、检查膝反射、跟腱反射。膝反射表现：小腿伸直。跟腱反射：腓肠肌收缩，足向石面屈曲。2021/1/1248nJ、检查征巴彬斯基、征查多克征、征奥本海姆、征戈登、征克尼格、征直腿抬高试验。征:用竹签沿被检者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反响为拇指背伸，余趾呈扇形展开。征：阳性表现同前。征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上往下滑压。阳性表现同前。2021/1/1249n征：检查者用收以一定力度捏压腓肠肌。阳性表现同前。征：被检者仰卧，一侧下肢髋、膝关节屈曲成90度，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常膝关节可达135度。假设伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛者为阳性。征：患者仰卧，双下肢平伸，检查者一手扶住患者膝部使膝关节伸直，另一手握住踝部并渐渐抬高，直至患者产生下肢放射痛为止，记录下此时下肢与床面的角度，即为直腿抬高角度。正常人一般可到达80-90度。假设抬高缺乏70度，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。2021/1/1250nK、跟膝胫试验、闭目难立征。跟膝胫试验：被检者仰卧下肢伸直，另一肢足跟置于伸直的一肢上，并沿胫骨外缘下滑，正常人可顺利完成这一动作。小脑半球损伤时不能完成。闭目难立征：正常人没有。2021/1/1251资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱