脾破裂的治疗和护理.ppt

脾破裂的治脾破裂的治脾破裂的治脾破裂的治疗疗和和和和护护理理理理脾破裂的治脾破裂的治疗和和护理理一般资料61床粟*英女21岁住院号初步诊断：孕1产0孕37周+3LOA单活胎发热查因：上呼吸道感染？胎儿窘迫？宫内感染？轻度贫血细菌性阴道病3案例主诉：停经37周+3，发热伴咳嗽2天。孕妇因2天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39。伴咳嗽，呈阵发性单声干咳，无咳痰，伴左上腹隐痛不适。无畏寒，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。无阴道流血、流液，自觉胎动较前明显增加，在家予擦身处理后，体温一直不降。检查胎监提示胎监II级，胎心搏动在160-180次/分，胎心基线平直，细变异差。行产科彩超提示胎心波动在176-207次/分。门诊拟诊“宫内孕37周+3LOA单活胎；胎儿窘迫？；上呼吸道感染”于4-25收入住院。T39P110次/分R20次/分BP120/78mmHg肝、脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，胎心音180次/分，无扪及宫缩，先露头阴检：宫颈未消失，质硬，位置中位，宫口未开，先露S-3，胎膜未破。阴道可见白色分泌物，呈恶臭味。4案例(2016-04-25)血常规白细胞18.5x10e9/L、血红蛋白105g/L、红细胞压积百分比32.8%、中性粒细胞百分率85.1%。（2016-04-25）细菌性阴道病检查清洁度III、线索细胞（+）（2016-04-25）尿常规尿酮体3+、尿胆素原4+、胆红素2+、白细胞3+。（2016-04-25）凝血功能正常（2016-04-25）心电图窦性心动过速5案例2016.04.2601:05:00孕妇出现体温升高，最高达40.7，伴咳嗽，呈阵发性单声咳，无咳痰，无畏寒，伴左上腹隐痛，无恶心、呕吐，无腹胀，无阴道流血、流液，自觉胎动频繁。查：T40.7，P100次/分，R20次/分，血压116/65mmHg。皮温升高，心肺查体未见明显异常，腹软，无扪及宫缩，无压痛，胎心波动在167-176次/分。予对乙酰氨基酚片口服及地塞米松静注退热、冰袋降温、营养补液、擦身等处理。4-2610:29因胎儿窘迫；孕1产0孕37周+4LOT剖宫产；发热查因：上呼吸道感染；细菌性阴道病；宫内感染？在手术室于腰硬麻+插管全麻下行子宫下段剖宫产术6案例术中见羊水I度徒手托出一活婴，阿氏评分10-10-10分，无脐带绕颈，清理腹腔见左侧肠间隙活动性出血，请莫萍副主任医师及外科刘庆文主任医师上台探查出血原因，在插管全麻下左上腹纵切口，行腹腔探查术。发现脾下缘约1cm浅表挫裂口、见活动性缓慢渗血，脾蒂根部少许渗血，给予修补止血，并创面压迫明胶海绵止血。留置腹腔及盆腔引流管。术程顺利，麻醉满意，术中出血约1200ml，补液3500ml，术后有清亮尿250ml。术中给予输注去白细胞悬浮红细胞3U，未见皮肤红疹等输血反应。生命征平稳，转ICU严密观察。治疗上予加强抗感染、缩宫对症治疗。注意观察生命征、宫缩、阴道流血、腹腔及盆腔引流液、尿管通畅情况。卧床休息72小时。7案例于2016-04-3010:20转回产科产妇神志清，精神可，无咳嗽咳痰，无畏寒、发热，诉腹部术口轻微疼痛，无腹胀，无胸闷胸痛，无心悸气促，无头晕头痛，无恶心呕吐，少量阴道流血，肛门已排气排便。查体：T36.5，P84次/分、R20次/分、BP107/69mmHg，呼吸平顺，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音；留置深静脉置管、腹腔及盆腔引流管固定通畅，腹腔引流管未见明显引流液排出，盆腔引流管引出淡红色血性液20ml，腹部术口外敷料干结，无渗血渗液，听诊肠鸣音稍弱，约2-3次/分。子宫收缩好，阴道流血少。于术后第10天痊愈出院。8案例最后诊断：胎儿窘迫；脾挫裂伤；孕1产1孕37周+4LOT剖宫产；上呼吸道感染；失血性贫血；中度贫血；低蛋白血症细菌性阴道病；足月新生儿；右乳腺纤维瘤？9概述脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；如仔细追询病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。10分析腹腹部部损损伤伤空腔器官破裂空腔器官破裂如胃、肠、胆道如胃、肠、胆道实质性器官破裂实质性器官破裂如肝、肾、胰腺如肝、肾、胰腺以腹膜炎表现为主以腹膜炎表现为主以内出血或失血性以内出血或失血性休克表现为主休克表现为主11脾脏脾脏 脾脏其实质由红髓与白髓构成，脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。免疫效应分子的重要场所。1213脾的位置脾的位置 左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。14脾的功能脾的功能供血供血过滤血过滤血储血储血产生淋巴细胞产生淋巴细胞免疫功能免疫功能15脾破裂的因素脾破裂的因素左下胸、左上腹严重的外力打击左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤，脾破裂是发生于车可造成脾损伤，脾破裂是发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的严重并发症。中最常见的严重并发症。16临床表现除左上腹轻度疼痛外无其除左上腹轻度疼痛外无其他明显体征，不易诊断。他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越随时间的推移，出血量越来越多，才出现休克前期来越多，才出现休克前期的表现，继而发生休克。的表现，继而发生休克。出血量大而速度快的很快出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，就出现低血容量性休克，如烦躁、口渴、心慌、心如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，伤情十分危悸、乏力等，伤情十分危急；由于血液对腹膜的刺急；由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显。以左上腹最为明显。症状和体征症状和体征体征病人弯腰曲背、神体征病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉志淡漠、血压下降、脉搏增快，如腹腔出血量搏增快，如腹腔出血量较多，可表现为腹胀，较多，可表现为腹胀，同时有腹部压痛、反跳同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。叩诊时痛和腹肌紧张。叩诊时腹部有移动性浊音，肠腹部有移动性浊音，肠鸣音减弱。直肠指诊时鸣音减弱。直肠指诊时Douglas窝饱满。有时窝饱满。有时因血液刺激左侧膈肌而因血液刺激左侧膈肌而有左肩牵涉痛，深呼吸有左肩牵涉痛，深呼吸时这种牵涉痛加重，此时这种牵涉痛加重，此即即Kehr征。征。17分类分类脾破裂分类脾破裂分类被膜下破裂被膜下破裂真性破裂真性破裂中央型破裂中央型破裂18脾破裂分型脾破裂分型脾破裂分型中央型破裂破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。19脾破裂分级级：脾破裂伤及脾级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；或脾叶血管受损；级：脾裂伤总长度级：脾裂伤总长度5.0cm，深度，深度1.0cm，但脾门未累及，或脾段血但脾门未累及，或脾段血管受累；管受累；级：脾被膜下破裂级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤伤，手术所见脾裂伤长度长度5.0cm，深度，深度1.0cm；级：脾广泛破裂，级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉或脾蒂、脾动静脉主干受损。主干受损。20脾破裂诊断损伤病史；损伤病史；临床有内出血的表现临床有内出血的表现腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等腹腔诊断性穿刺抽得不凝固血液等CT 发现脾破裂发现脾破裂超声显示脾破裂依据超声显示脾破裂依据诊诊 断断21实验室及其他检查1腹腔灌洗，如果灌洗液中RBC计数大于10109/L、淀粉酶大于100U（索氏法）为阳性。3CT检查能清楚地显示脾脏的形态和解剖结构，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。2B型超声这是一种非侵入性检查，较常用，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。22实验室及其他检查4核素扫描可采用99m锝胶态硫扫描或照相等技术诊断脾损伤，方法安全。6诊断性腹腔穿刺着是简单易行、安全、阳性率高的方法。阳性率可高达80%.。5腹腔动脉造影能显示脾脏受损动脉和实质的部位。仅用于伤情稳定而其他方法未能明确诊断的闭合性损伤。23辅助检查诊断性腹腔穿刺术：诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。实质性器官破裂可抽出不凝固血液。24处理原则处理原则仍以手术为主，但应根据损伤的仍以手术为主，但应根据损伤的 程度和当时的条件，尽可能采用不程度和当时的条件，尽可能采用不 同的手术方式，全部或部分地保留同的手术方式，全部或部分地保留 脾脏。脾脏。25非手术治疗病人的护理对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。26护理观察内容1、严密观察生命体征2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。27护理观察期间特别注意1、不要随意搬到患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。治疗措施包括：1、输血补液，防治休克；2、应用广谱抗生素；3、禁食，胃肠减压。约23周后可以下床活动，恢复3月内应避免剧烈活动。28手术治疗护理对已确定脾破裂的患者，应及时进行手术治疗，对于非手术治疗的患者，经观察仍不能排除脾脏损失，或者中观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行手术。29手术治疗脾修脾修补术补术部分脾部分脾切除术切除术全脾切除术全脾切除术30手术治疗脾修补术脾修补术 适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。部分脾切除术部分脾切除术 适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。上的脾实质能保留者。全脾切除术全脾切除术 适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。31脾切除后影响如果行脾切除术，机体将丧失一如果行脾切除术，机体将丧失一些产生保护性抗体和从血液中清除些产生保护性抗体和从血液中清除不需要的细菌的能力，结果，机体不需要的细菌的能力，结果，机体防御感染的能力下降，不久之后，防御感染的能力下降，不久之后，其他脏器增强它们防御感染的能力其他脏器增强它们防御感染的能力以代偿这种缺失，于是增加的感以代偿这种缺失，于是增加的感染风险不会太持久。染风险不会太持久。32护理问题护理问题体液体液不足不足与损伤致腹腔内出血、渗出与损伤致腹腔内出血、渗出及呕吐致体液丢失过多有关及呕吐致体液丢失过多有关建立静脉通路，快速补液建立静脉通路，快速补液疼痛疼痛与腹部刺激腹膜损伤、与腹部刺激腹膜损伤、出血及手术切口有关出血及手术切口有关给予镇痛药物给予镇痛药物有感染的有感染的危险危险与脾切除后免疫力降低有关与脾切除后免疫力降低有关严格无菌操作，应用广谱抗生素严格无菌操作，应用广谱抗生素焦虑焦虑恐惧恐惧与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病与意外创伤所致的疼痛、出血，及担心疾病的预后有关的预后有关对患者健康教育以及心理指导对患者健康教育以及心理指导33护理术前护理术前护理交叉配血试验交叉配血试验留置胃管、导尿管留置胃管、导尿管迅速补充血容量迅速补充血容量严格观察生命体征严格观察生命体征34护理措施体位体位适当翻身，尽早下床活动适当翻身，尽早下床活动饮食饮食严密观察病情变化：防大出血严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持补液与营养支持感染预防感染预防切口和腹腔引流管的护理切口和腹腔引流管的护理35护理措施1.焦虑：紧张(与知识缺乏有关)。护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。36护理措施2.液体量不足(与外伤失液，失血有关)。护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。积极作好术前准备：备皮、备血、药敏、禁饮、置管。37护理措施3.疼痛(与手术创伤有关)。护理措施：讲解疼痛的原因、时间。调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。38护理措施4、部分自理受限(与术后限制卧床及置管有关)。护理措施：评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每24小时协助翻身1次。各种操作轻柔，有便意时提供便器。翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。39护理措施感染：脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。1、监测生命体征；2、协助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；6、做好基础护理，加强营养支持。40健康教育健康教育宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。41医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱