大咯血处理与护理.ppt

大咯血大咯血大咯血大咯血处处理与理与理与理与护护理理理理n 声门以下呼吸道和肺组织任何部位声门以下呼吸道和肺组织任何部位的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。的出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血。咯血不论量多量少，一般都说明内脏器咯血不论量多量少，一般都说明内脏器官存在着一定程度的病变，而且快速而官存在着一定程度的病变，而且快速而频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺频繁的咯血，即使出血量少，也可能刺激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此激声门或支气管痉挛而导致窒息，因此应给予足够的重视应给予足够的重视病因和发病机制：病因和发病机制：引起咯血的病因有上百种，其中主要是呼吸系统疾病，肺结核居首位，约占13，其次为支气管扩张，支气管肺癌亦居前列。引起咯血的多种疾病支气管疾病 肺和肺血管疾病 全身性疾病支气管扩张*肺结核*血液病支气管肺癌*肺炎*钩端螺旋体病支气管内膜结核 *肺脓肿*流行性出血热慢性支气管炎 肺淤血或肺水肿*（包括二尖瓣狭窄）替代性月经支气管腺瘤 肺梗死 肺出血-肾炎综合征结核性支气管扩张 右中叶综合症 非特异物支气管炎症 肺转移癌支气管静脉曲张 尘肺 肺寄生虫病 肺间质纤维化 特发性含铁血黄素沉着症 确定是否为咯血确定是否为咯血：1）除外鼻、咽和口腔部出血 此类病人尤其是后鼻或咽及牙龈出血可自口腔吐出，易误诊为咯血，但病人多有鼻咽部和口腔部患病史，口腔和鼻咽镜检查可见局部破损，另外鼻咽部出血病人多有后吸和吞咽动作2）咯血和呕血的鉴别 查清血来自呼吸道（咯血）还是消化道（呕血）极为重要咯血和呕血的临床鉴别咯血和呕血的临床鉴别咯血 呕血出血途径 经气管咯出 经食管呕出颜色和形状 色鲜红、泡沫状 暗红或咖啡色、无泡沫伴随物 常混有痰液 混杂食物或胃液PH 碱性 酸性前驱症状 咯血前常有喉部瘙痒 呕血前常有上腹不适或恶心出血后表现 血痰 黑便病史 肺或心脏病史 胃或肝病史n(二)判断严重程度n1、小量咯血小量咯血 24小时咯血量100ml（痰中带血）。见于支气管炎肺炎、支气管肺癌的病人。n2、中等量咯血、中等量咯血 24小时咯血量在100400ml。见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人n3、大咯血、大咯血 见于以下任一情况：一次咯血量200ml24小时咯血量400ml48小时咯血量600ml持续咯血需输液以维持血容量咯血引起气道阻塞而发生窒息。大量咯血，多见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。n咯血前兆咯血前兆：喉痒，病人恐俱不安；突然胸闷，挣扎坐起；呼吸困难巨增，面色青紫，继而发生窒息，昏迷。n咯血窒息是咯血致死咯血窒息是咯血致死的主要原因引起窒息的常见原因有：大量咯血阻塞呼吸道；病人体弱、咳嗽无力或咳嗽发射功能下降，无力将血液咯出；病人极度紧张，诱发喉头痉挛确定确定病病因因：咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状对推测咯血病因有重要价值。脓肿痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于泡沫痰；长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞；青少年咯血提示肺结核可能；40岁以上男性持续性痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性；有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病；咯血与月经周期有密切短息，可能为替代性月经。根据临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。n大咯血的治疗原则大咯血的治疗原则主要是止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。止血，保持呼吸道通畅，同时进行病因治疗。n1、镇静、休息和对症治疗、镇静、休息和对症治疗 少量咯血：保持绝对安静，不需特殊处治疗，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次每日；注意观察病情。中等量咯血：细心观察，安慰患者，让患者患侧卧位，床脚抬高。心血管疾病引起者取半坐卧位，保持呼吸道通畅，使积血容易咯出。大咯血：患者应保持卧床休息，以患侧为宜，尽量避免血液流向健侧肺，若不能明确出血部位，可暂时取平卧位。对精神紧张恐惧不安者，必要时可用少量镇静剂。剧烈咳嗽的 病人，可适当给予镇咳药。禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤积气道，引起窒息。n2、止血治疗、止血治疗：n安络血口服2.5-5mg，每6小时一次。6-氨基已酸4-6g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液i100ml稀释，于15-30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续2-24小时或更久。对羟基苄胺0.1-0.2g，以5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液稀释后静脉点滴，最大量0.6gd。垂体后叶素5-10U,溶于20ml氯化钠液稀释，静脉缓慢推注（10分钟以上），或以10-20U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6-8小时重复一次。高血压、冠心病和妊娠者禁用 n3、气管镜下止血：、气管镜下止血：药物治疗无效者科经纤维支气管镜检查发现出血，用肾上腺素24mg加入4生理盐水1020ml局部滴入。大咯血是可用支气管镜放置气囊导管堵塞出血部位止血。24h后放松气囊，观察苏小时 无在出血即可拔管。也可用血酶或纤维蛋白原经纤维支气管镜灌洗止血，方法是将纤维支气管镜插入出血部位后，注入1000u/ml的凝血酶溶液510ml或给予2%纤维蛋白原25ml，而后再注入1000u/ml凝血酶原110ml，保留一5分钟，证明出血已停止时，再拔管观察。但一般认为在大咯血是不宜做纤维支气管镜检查和止血治疗，必要时做好抢救准备。n4、人工气腹、人工气腹：对顽固性咯血、经常规治疗无效者，可试用。首次注气500600ml，34天或再注向同量气体。n5、支气管动脉栓塞、支气管动脉栓塞：对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。方法是由股动脉插管先行支气管动脉造影，确定出血部位，确认动脉导管已进入需栓塞的动脉口，注入抗生素，然后用明胶海绵、聚四氟乙烯或金属是卷子进行动脉栓塞n6、紧急手术止血、紧急手术止血：仅用于内科综合治疗无效或有窒息危险的大咯血患者。手术适应症：咯血量大于600ml/12小时；一次咯血量200ml,24小时内反复发生曾有大咯血窒息史。手术禁忌症：有全身出血倾向肺癌晚期 二尖瓣狭窄心肺功能不全 出血部位不明确n四、咯血窒息的紧急处理：n1、体位引流、体位引流：立即使患者取头低脚高45的俯卧位，用手轻拍患者的背部，鼓励咳嗽，以利积血的排出。n2、清除积血、清除积血：用纱布将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出。紧急气管插管，将有侧孔的吸痰管迅速插入气管内，边进边吸。n3、高浓度吸氧、高浓度吸氧：气道阻塞解除后，立即大量吸氧，氧气流量4-6Lmin,同时给呼吸兴奋剂，迅速改善组织缺氧状况。n4、避免刺激、避免刺激：保持病室安静，教育患者避免饮用刺激性饮料，如浓茶或咖啡等。抢救同时应酌情给予止血药物，并密切观察病情变化，防止再次咯血。n五、护理重点：五、护理重点：n1、严密观察病情、严密观察病情 对大中量咯血者，应定时测量生命体征。对大咯血伴休克的 患者应注意保暖。对有高热的 患者，胸部或头部可置冰袋，有利于降温止血。观察有无咯血窒息的表现。观察治疗效果，特别是药物不良反应，根据病情及时调整药液滴数。观察有无并发症的表现。n2、防止窒息、防止窒息 做好抢救窒息的准备，注意患者是否有咯血窒息的前驱症状。保持正确的引流体位，护理时尽量少翻动患者，鼓励患者轻微咳嗽，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。进行吸引时避免用力过猛，应适当转动导管。若吸引过程中导管阻塞，应立即抽出导管，此时可带出导管顶端吸住的血凝块。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。窒息复苏后应加强护理和观察，防止再窒息和发生并发症。n3、饮食、饮食 以流质饮食为主，若大量咯血应绝对禁食。饮用温热白糖水有止咳及安抚患者心情的 作用。n4、心理护理、心理护理 精神紧张、恐惧不安会加重出血，增加咯血窒息的危险。因此护士应细心观察患者的情绪，及时对患者做好解释和安慰，关心病人的各种需求，取得患者的信任，使患者保持安静，能够主动配合治疗。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱