脑血栓形成的治疗.ppt

脑血栓形成的治疗脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）是特殊类型的缺血性脑血管病一、重视CVT1.并非少见。过去认为静脉卒中与动脉卒中的比率为1：62.5。现估计年发病率为34/100万，其中75为女性。未经治疗死亡率为13.848，经治疗死亡率为12.5%，完全恢复可达62.5%。2.临床漏诊，误诊率高1.病因复杂，起病形式多样。临床表现各异，缺乏特异性。3.治疗辣手。抗凝治疗顾虑，新技术新方法推广不普遍。二、提高诊断正确率 A.静脉系统的解剖学知识至关重要 B.诊断中高度注意不典型病例静脉系统的解剖学知识至关重要静脉窦：上失状窦，下失状窦，横窦（乙状窦），海绵窦，直窦。静脉：浅组大脑上、中、下静脉汇聚大脑半球的静脉血流。深组：Galen 大脑大静脉、脑底静脉（Rosenthal 静脉）汇集大脑深部（间脑，基底节）、脑干、小脑血流 大脑内静脉脑内静脉血 静脉 静脉窦 颈内静脉 上腔静脉。静脉系统的解剖学知识至关重要 深、浅静脉之间，静脉与静脉窦之间，存在彼此沟通、相互吻合。回流受阻时，可能症状轻微，而失代偿，进展性发展，可多发静脉和静脉窦血栓形成，造成症状复杂，病情严重。诊断中高度注意不典型病例 1、起病形式多样，多数呈慢性进行性。急性起病：病情进展48小时30天 个别超过6个月。诊断中高度注意不典型病例2、临床表现缺乏特异性，主要以颅内压增高和皮质受损为主。海绵窦血栓形成有较典型表现，余下表现为3型：单纯颅内压增高：头痛占80，弥漫性，逐渐进展，持久不愈。早期视盘水肿，可伴有局灶性功能缺损或癫痫发作。诊断中高度注意不典型病例局灶性神经功能缺损和（或）癫痫型（占40，初期占1215）单侧下肢无力，截瘫（上失状窦血栓），轻偏瘫，失语，偏侧感觉减退和偏盲（浅支静脉血栓）。前庭神经病。持动性耳鸣。单侧耳聋。复视。面肌无力。舞蹈症和共济失调（横窦，深静脉血栓）颈动静脉孔综合征亚急性脑病型：多见于老年人或儿童。意识水平下降。常伴有恶性病或恶病质。三、病因明确有利于早期诊断和治疗 感染性：额窦炎，蝶窦炎（海绵窦血栓）乳突炎（横窦血栓）硬脑膜穿刺和颈内静脉输液继发感染。三、病因明确有利于早期诊断和治疗非感染性：以淤血和高凝为特征。a)妊娠和产乳期，口服避孕药。b)手术、外伤、卧床、长途飞行（经济舱综合征）c)炎症性肠病 Crohn病、溃疡性结肠炎，并以皮质类固醇治疗。d)抗磷脂抗体综合征、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶缺乏、狼疮抗凝物、因子 Leiden等突变。三、病因明确有利于早期诊断和治疗e)血液病：红细胞增多症，镰K细胞病，血栓性血小板减少性紫癜，恶性肿瘤等。f)胶原性血管病：SLE、Wegener肉牙肿、Behcet 综合征。g)肾病综合征。脱水、肝硬化、结节病 2025找不到病因四、诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上 1.化验：凝血指标及以上病因的相关指标的检查 D二聚体水平500mg/ml者还必须进行其他确定性检查如MRV。四、诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上2.影像学：显示与动脉分布不一致的梗死显示梗死，出血性梗死，脑出血，SAH。脑出血为非高血压脑出血常见部位，出血量少，并且有无法解释的视盘水肿和CSF压力升高。特征：CT：延迟4872h显示梗死灶。增强显示空三角征：三角形密度降低区，周围包绕高密度环。检出率低深静脉血栓的条索征。四、诊断应建立在临床表现和实验室检查的基础上MRI：对CVT特别敏感，而MRV为目前最佳诊断方法。MRI：急性期（一周内）：静脉窦内流空效应消失，血栓WT1等信号，WT2低信号。亚急性期（12周）：T1、T2均呈高信号。慢性期（2周后）：流空效应。血栓在T1、T2均呈低信号。增强扫描示血栓呈均匀性强化。MRV：显示静脉窦梗阻，显影淡或不显影、狭窄，静脉增粗、扩张。DSA：MRI和MRA检查仍不能确诊或拟行静脉窦局部溶栓者。确诊CVT最可靠手段，但有创伤性。2007-2-12本院头颅本院头颅CT2007-3-20 头颅头颅CEMRV五、治疗 1.抗凝治疗 2.局部溶栓 3.机械碎栓4.静脉窦成形和支架 5.病因治疗6.对症治疗抗凝治疗抗凝治疗：为一线治疗。即使出血，也能获益。624例患者80以上肝素治疗，79痊愈，8死亡，5重度残疾。与动脉性出血机制不一样。CVT为静脉回流障碍，静脉和毛细血管压力升高，导致RBC渗出。可导致致死的颅内出血，已有出血病例应慎重。抗凝治疗肝素：首次30005000IU静脉推注，以10001500持续静滴，每6-8h后再增加100200IU/h，使APPT增加1倍。持续到病情稳定，症状改善，急性期结束，1021天低分子肝素：40005000IU腹部皮下注射，2次/d，连续3周。华法令：3个月，遗传性、继发性CVT 612月。INR维持在2.5-3.5之间。局部溶栓 对于发病时昏迷，血栓范围广泛或在充分抗凝治疗病情仍进一步恶化的，可采取溶栓治疗。全身静脉溶栓已较少采用。通过股静脉或颈静脉将溶栓药直接注入脑静脉或静脉窦。146例术前状态较差（47有脑病，32昏迷），术后85生活自理。随访8.5月，仅5死亡率。静脉窦再通率可达94。局部溶栓Wasay对40例上矢状窦血栓形成进行抗凝和局部溶栓对照研究，溶栓后完全康复80，预后良好95，而抗凝为45和75，再通率溶栓高。局部溶栓抗凝治疗SSS，比单独抗凝更有效机械碎栓作用更为迅速，一般持续数小时，而药物溶栓需要12小时以上。机械碎栓后，再用药物溶栓，减少药物使用量。增加药物与血栓的接触面积，可以降低出血风险。只能作为溶栓和抗凝的辅助治疗。Rheolytic导管碎栓。静脉窦成形和支架 对于慢性阻塞、重度狭窄、尿激酶不敏感的局限性陈旧性血栓形成、对于外伤性、手术损伤或肿瘤累及者，能起到立竿见影的效果。尚缺乏大宗报道。国内李宝民（2002）报道17例，先行静脉窦内直接溶栓，术后静脉窦内压力下降。随访5年，15例生活正常。易发生支架内血栓形成，必须进行抗凝和抗血小板治疗。此外，切开取栓，静脉分流（架桥）等手术有少量成功报道。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱