活髓保存治疗教案续页活髓保存治疗与根尖诱导成形术教学.doc

活髓保存治疗教案续页 第十五章 活髓保存治疗与根尖诱导成形术教学要点：掌握：1、直接盖髓术 间接盖髓术 牙髓切断术的原理及适应症。2、根尖诱导成形术的修复机制。熟悉：直接盖髓术 间接盖髓术 牙髓切断术和根尖诱导成形术的操作步骤。 了解：根尖屏障术的原理和操作步骤。第一节 盖 髓 术 盖髓术是一种保存活髓的方法，盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术。一、直接盖髓术 直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保护牙髓、保存牙髓活力的方法。这一方法可用于外伤性露髓、机械性露髓和龋源性露髓的治疗。 (一)原理 牙髓细胞在受到刺激后可能分化为成牙本质细胞样细胞，促进受损的牙髓愈合。 (二)适应证 1.根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙。 2根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，穿髓孔直径不超过05mm的恒牙。 (三)禁忌证 1因龋露髓的乳牙。 2临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的患牙。 (四)盖髓剂 1盖髓剂应具备的性质 (1)能促进牙髓组织修复再生； (2)对牙髓组织具有较好的生物相容忭； (3)有较强的杀菌或抑菌作用； (4)有较强的渗透作用； (5)有消炎作用； (6)药效稳定持久； (7)便于操作。 2常用的盖髓剂 (1)氢氧化钙：氢氧化钙的制剂较多，如Dycal，Life及NuCap等，它们共同的特点是呈碱性，pH值为912，可中和炎症所产生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。 (2)氧化锌丁香油粘固剂：氧化锌丁香油粘固剂是常用的盖髓剂，多用于间接盖髓。 (3)MTA：除盖髓外，MTA还广泛用于髓室底穿孔修补、根管侧穿修补、根尖诱导成形和根尖倒充填等，具有良好的临床疗效。 (五)操作步骤 1制备洞形，清除龋坏组织 2放置盖髓剂 (1)用生理盐水缓慢地冲洗窝洞，严密隔湿下用消毒棉球拭十窝洞。 (2)用氢氧化钙或其他直接盖髓剂覆盖于暴露的牙髓十，氧化锌丁香油粘固剂封闭窝洞。 3、疗效观察 (1)患牙盖髓治疗l2周后无任何症状且牙髓活力正常，可去除大部分暂封剂，保留厚约1mm的氧化锌丁香油粘固剂垫底，再选用聚羧酸锌粘固剂或磷酸锌粘固剂做第二层垫底，银汞合金或复合树脂永久充填。 (六)预后与转归 直接盖髓术的预后取决于以下因素： 1年龄 根尖尚未发育完全、血供充分的年轻恒牙预后较好，牙髓组织细胞成分减少、牙本质修复能力降低的成熟恒牙预后较差。 2牙髓暴露的类型 机械性或外伤性露髓的患牙预后比龋源性露髓好。 3牙髓暴露的范围 牙髓暴露的范围越小，预后越好。 4牙髓暴露的位置 如果牙髓暴露处位于牙轴壁如颈部穿髓，预后差，应行活髓切断术。 5牙髓暴露的时间 露髓时间越短预后越好。 6.边缘渗漏 修复休边缘渗漏会使牙髓炎症持续存在，影响盖髓治疗后牙本质修复，最终导致牙髓坏死。 7全身因素 许多系统疾病干扰牙髓结缔组织的修复过程，其中包括肝疾患、糖尿病、血液病等，对长期使用激素或抗代谢药物者也不宜进行盖髓治疗。 (七)治疗失败及处理 1诊断错误 2未除净腐质 二、间接盖髓术 间接盖髓术是将盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。主要用于治疗无牙髓病变的深龋患牙。 (一)原理 牙髓对外来刺激有一定的防御和修复能力.通过间接盖髓治疗，去除外层感染牙本质和龋损中大部分细菌，氢氧化钙等盖髓剂作为一种温和刺激物或诱导剂，维持局部的碱性环境，有利于成牙本质细胞样细胞分化并形成修复性牙本质。 (二)适应证 1深龋、外伤等造成近髓的患牙。 2深龋引起的呵复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙。 3.无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。 (三)操作步骤 1去龋 2放置盖髓剂 3充填 观察1一2周 永久充填 第二节 牙髓切断术 牙髓切断术(pulpotomy)是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。一、原 理 在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床体征确定牙髓切除的深度，切除髓室内的炎症牙髓组织，使盖髓剂覆盖于健康的牙髓断面，维持牙髓正常的状态和功能。二、适 应 证 根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可行牙髓切断术以保存活髓，直到牙根发育完成。三、操作步骤 1隔湿患牙 2去除龋坏组织 3揭髓室顶 4确定髓腔入口的部位 5、切除冠髓 7永久充填 盖髓术后可立即行永久充填，亦可观察l一2周，若无症状，则除去部分暂封剂，聚羧酸锌粘固粉或磷酸锌粘固粉边底，银汞合金或复合树脂充填。四、预后和转归 牙髓切断术后，可出现三种组织变化：断面处形成牙本质桥，牙髓面有排列整齐的成牙本质样细胞形成规则的牙本质，封闭根管口，使根髓保持正常活力；断面处形成不规则钙化物，预备窝洞时磨除的牙本质碎屑被压到根髓断面，成为钙化中心，形成不规则钙化物；断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已发展为慢性炎症，或发生内吸收。 五、并发症和处理 1根髓感染 由于未严格执行无菌操作，唾液或器械污染了创面，使根髓感染。根髓感染后常山现急性或慢性炎症，甚至引起牙髓坏死，导致急、慢性根尖周炎，这种情况下应改行根管治疗术。2髓室穿孔 由于对髓腔解剖形态不熟悉，钻磨过程中造成髓室穿孔，可见髓室内异常出血，通过探查穿孔位置可以确诊。髓室底穿孔可氢氧化钙或MTA修补，侧壁穿孔则多用银汞充填。若髓室底穿孔太大难以修复时，可考虑拔除患牙。第三节 根尖诱导成形术概念：根尖诱导成形术(apexification)是指牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和(或)根尖周组织形成硬组织，使牙根继续发育并使根尖形成的治疗方法。 一、操作方法 1根管预备 开髓制洞，清理根管，并用生理盐水反复冲洗，去除根管内坏死牙髓组织。根管器械进入根管的深度需比X线片显示的根尖短l-2mm。 2根管消毒 吸干根管，封消毒力强、刺激性小的药物于根管内。有尖周病变的患牙，可封入抗生素糊剂，每l一3个月更换1次，直至尖周炎症控制为止。 3药物诱导 根管内填入可诱导根尖形成的药物，如氢氧化钙制剂。用根管器械将调制好的氢氧化钙糊剂填入根管内，逐层填入，填满根管，使其接触根尖部组织。临床常用的可诱导根尖闭合的根充材料有氧化锌丁香油酚糊剂、多种抗生素、碘仿糊剂、氢氧化钙制剂、胶原磷酸钙凝胶、磷酸钙生物陶瓷及骨形成蛋白生物制剂。氢氧化钙是目前诱导根尖形成的首选药物。4暂时充填窝洞，随访观察 应在治疗后每36个月复查一次，至根尖形成或根端闭合为止。 5.常规根管充填 当X线片显示根尖延长或有钙化组织沉积并将根端闭合时，可行常规根管充填。二、修复机制和愈合类型 (一)修复机制 1根尖部残留的生活牙髓 通过此生活牙髓细胞的分化或去分化方式使其分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，继续发育牙根，所形成的牙根近似于正常牙根。 2根尖部的牙乳头 牙髓破坏后，根尖端全部或大部分保留存活的牙乳头，也可分化为成牙本质细胞，使牙根继续发育。 3尖周组织的上皮根鞘 牙髓坏死并发尖周炎症，当感染控制炎症消除后，幸存的上皮根鞘或上皮根鞘功能得以恢复，也可使根端闭合。 （二)愈合的类型对牙根未形成的牙经诱导成形术后，牙根发育状况分为4型。1根尖继续发育、管腔缩小，根尖封闭。2根管腔无变化，根尖封闭。3X线片上未显示牙根发育，单根管内探测有阻力，说明根尖处有钙化屏障。4X线片上见钙化屏障在根端13处形成。第四节 根尖屏障术 一、原理 根管治疗的目的是阻断病源刺激物进入根管及根尖周组织，为达到严密根管充填效果，根管必须具备良好的根尖屏障作为根管充填的止点。根尖屏障术(apicalbarrier technique)是将无机三氧化物聚合物MTA置入根尖部位，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果，又称MTA根尖屏障术(MTA barrier technique)。 虽然氢氧化钙制剂根尖诱导成形术已在临床得到广泛应用，但存在就诊次数多、治疗周期长等缺点。并且，根尖诱导成形术的成功依赖于根尖部存留的生活牙髓、牙乳头或根尖周组织中的上皮根鞘，对根尖周病变时间较长、病变范围较大的患牙疗效较差。成年患者就诊时，根尖周组织多有明显的骨质破坏，且超过了牙根继续发育的年龄，根尖诱导的疗效较难确定。近年来，MTA已在临床得到广泛应用，由于其具有良好的生物相容性、亲水性、诱导根尖硬组织形成等特点，可用于根尖屏障术、修补根管穿孔、根尖倒充填、活髓切断和盖髓术等。MTA根尖屏障术仅需12次复诊，具有就诊次数少，封闭效果良好等优点。二、适应证 牙髓坏死或伴有根尖周炎，根尖孔未发育完全的恒牙，以及进行过长期的根尖诱导但未能形成根尖屏障的恒牙。三、操作步骤 1清理根管 常规备洞开髓，使器械循直线方向进入根管。清理根管，去除根管内坏死牙髓组织。测量工作长度并拍试尖片确认。由于患牙根管壁较薄，避免过度使用机械预备。 2根管化学预备 患牙根管尖部粗大，利用常规的器械预备难以彻底清除感染，因此，化学预备对于此类根管的清理至关重要。可采用NaCl0溶液或氯己定结合超声反复冲洗根管。对于有根尖周病变的患牙，可利用Ca(OH)2糊剂对根管进行药物消毒，直至根尖周炎症控制为止。 3置入MTA 彻底去除根管内的Ca(OH)2，干燥根管。在手术显微镜下以专用MTA输送器将新鲜调制的MTA置于根尖部，将垂直加压器做好标记，适当加压，直至将根尖段4-5mm填充密实，用纸尖或小毛刷清理根管壁中上段多余的MTA。置湿棉球于根管中上段，为MTA硬固提供湿润的环境，但勿将小棉球与MTA接触。暂封开髓孔，拍X线片确认MTA位置及充填质量。 4根管充填 MTA固化需要45小时，一般在根尖屏障术后12天复诊。根管充填之前，应使用根管锉探查MTA是否硬固，若尚未硬固，需再次清理根管，重新置入MTA。若MTA已完全硬固，形成良好的根尖止点，采用热牙胶注射技术严密充填根管。 5定期随访 治疗后每3-6个月复查一次。复查时注意有无临床症状，有无牙折的发生，拍X线片观察根尖周情况。四、预后MTA具有良好的封闭性能，根尖屏障术后绝大部分患牙能形成良好的根尖封闭，原有根尖周病变缩小或消失。同时MTA具有诱导根尖硬组织形成的作用，部分病例中可观察到根尖孔因形成钙化屏障而闭合。由于此类患牙根管壁薄，牙根长度短，增加了其发生牙折的风险。有学者认为，根尖屏障术后可采用复合树脂直接填充根管，以降低牙折的发生率。近年来，lwaya等提出的牙髓血运重建技术(dental pulp evascularization)在治疗年轻恒牙的牙髓病和根尖周病方面引起国内外学者的广泛关注。牙髓血运重建技术是通过完善有效的根管消毒，尽量保护牙髓干细胞、牙乳头间充质干细胞和牙周韧带干细胞，利用根管内血凝块提供良好的干细胞增殖和分化的微环境，以促进牙根继续发育的治疗方法。与根尖诱导成形术和根尖屏障术相比，牙髓血运重建技术可使治疗后的患牙牙本质继续生成，进而促使根管壁厚度和牙根长度增加，降低患牙远期根折的风险。目前，这一技术尚未制定国际统一的临床操作规范，缺乏系统的长期临床随访资料。此治疗可能加速根管钙化，以致增加日后牙髓治疗的难度。因此，牙髓血运重建技术在临床上尚未普及，其远期疗效有待于进一步追踪观察。本章小结通过本章讲授，使同学们掌握活髓保存治疗、根尖诱导成形术、根尖屏障术的适应证及操作步骤，熟悉牙髓的功能及根尖周组织生理学特点，了解活髓保存治疗的各种方法。通过多媒体课件配合根管治疗学的彩色图片，同学们对活髓保存治疗有了深刻的理解，学生学习兴趣浓厚，获得了良好的教学效果。思考题1、 活髓保存治疗的方法有哪些？2、 何为直接、间接盖髓术？3、 直接、间接盖髓术的的操作步骤？4、 活髓切断术的适应症？5、 简述根尖诱导成形术的修复机制及愈合类型？6、 简述根尖屏障术的原理及操作步骤？ 11 本科 梁学萍