定点药店医保新规制度.doc

内蒙医保管理制度

金桥开发区福源堂药房

目 录

1、组织机构
2、医保管理小组管理制度
3、组长岗位职责
4、专营责岗位职责
5、门店经营岗位职责
6、职业药师岗位职责
7、划卡操作员岗位职责
8、营业人员岗位职责
9、定点零售药店管理制度
10、医保工作内部审核制度
11、定点药店处方药销售管理制度
12、划卡购药流程图
13、药物管理制度
14、服务公约
15、服务承诺
16、参保人员划卡购药费用结账规定
17、参保人员政策须知
18、参保人员就诊购药须知
19、基本医疗保险管理办法
20、内蒙古本级职工补充医疗保险基本知识

内蒙医保组织机构

组　长：

专管员：

组　员：

信息管理人员：

驻店药师：

医保管理小组管理制度

为了更好地为参保者提供优良服务，为迅速发展社会保险事业作出贡献，我店特制定如下工作制度，以便加强监督管理。
一、由管理小组组织销售人员及其他关于人员一种月一次业务及关于医保政策法规等内容学习，并记录当时学习内容。
二、加强药物管理。业务部必要保证参保者药物需求，库存药物保持一周销售储备量，把好进货关，坚持从正规大型公司进货，减少中间环节。所有进货单位必要进行生产公司证照等资料备案工作。
三、药物销售做到“两查两对”查药名查批号，对规格对数量，管理小组随时抽查，发现差错及时提出批评或酌情予以经济惩罚。
四、定期考核销售人员服务态度，协助她们树立“为社会服务”思想，倡导奉献精神，服务质量以顾客满意作为原则（特殊状况例外）。
五、参保人员持方购药时，先由药师进行处方审核，处方合格，方可开药。微机员对待方者证件审核无误后，方可刷卡付药，并登记备案，处方保存两年。
六、定期与上级主管部门进行工作沟通，征询工作中解决问题办法，理解新医保发展动向，解决好参保者和政府政策间协调性。

工作职责

一、组长岗位职责：
1全面负责基本医疗保险服务工作，组织领导全店人员严格执行国家关于基本医疗保险政策、法规及合同规定并制定关于医保方面各项规章制度，并做好组织贯彻贯彻工作。
2、组织营业人员参加医保部门培训，同步要做好关于医保政策《药物目录》知识培训、考核工作，做到每月保证一次，并有学习记录。
3、做好医保政策宣传工作，并按规定上墙。同步负责宣传栏更换，向参保人员及时宣传医保政策。
4、负责认真查实参保人员投诉关于问题，并及时解决。
5、负责建立内部审核制度，定期考核，做好审核记录。
6、组织贯彻医保年度考核各项工作。
7、做好与各级医保管理部门沟通与协调工作。
二、专管员岗位职责：
1、负责全店内蒙医保工作。
2、严格执行医保政策、管理办法及各项配套规定，积极配合各级医保工作协助、配合医保局对参保人员购药过程进行检查、监督、审核。
3、建立健全报表报送制度，按规定及时精确地做好日报、月报；每月5日前将月结算报表、售药明细及登记本报医保局。
4、对医保参保人员药费要单独建账，分别核算。及时与建行和医保局对账，做好购药费用结算工作。
5、妥善保存参保人员购药小票、明细、外配处方，购药登记本并将购药小票贴在医保刷卡票后等以便备查。
6、负责对全体员工进行医保政策培训，负责向参保人员解释个人账户医保卡内资金使用与管理规定，以及各项医保政策征询工作。
7、协助领导做好各项基本工作，保证年度定点零售药店考核工作达标。
三、采购人员岗位职责
1、严格遵守国家法律、法规及《合同》规定，规范进药渠道，禁止三无药物进店，保证药物质量安全有效。
2、为参保人员提供医保《药物目录》范畴内处方药和非处方药购药服务，药物备药率达到80%以上，特别要保证参保人员购药，及时供应医保用药。
3、把握药物价格，明码标价，药物价格不得高于国家或自治区物价部门所定价格，并向参保人员张榜发布药物价格。
4、为以便参保人员购药，应备有小包装，以符合基本医疗保险关于处方剂量规定。
四、门店经理岗位职责：
1、保证营业时间内有1名药师在岗，未参保人员提供购药指引服务。
2、加强对营业人员培训工作，每月保证进行一次医保政策《药物目录》知识培训，为参保人员提供优质购药服务。
3、加强药物分类管理，标记清晰，明码标价，为参保人员提供以便快捷服务。
4、做好处方药管理工作，凡是购买抗菌素类药物必要凭处方购药，并做好登记。
5、保证药店营业场合清洁卫生，各类药物分类摆放，规范有序，在岗员工统一着装，并佩带工号牌。
6、教诲营业人员热情周到接待参保人员，并对征询医保政策规定顾客予以耐心细致宣传解答。
五、信息管理人员岗位职责：
1、做好寻常网络维护工作，保证医保刷卡业务正常进行。
2、完整精确输录医保《药物目录》，以便满足医保刷卡业务需求。
3、POS机、刷卡微机、打印机浮现故障应及时到场进行解决，自己无法解决应及时与各级医保信息管理中心联系，并积极配合她们工作。
4、经常对操作员进行业务指引，对的使用刷卡设备，避免因使用不当，导致数字丢失或设备损坏。
六、执业药师岗位职责：
1、熟悉国家关于药物管理工作法律、法规及医保药物目录，严把质量关，认真审核供药厂家资质，“三无药物”禁止进店，为参保人员提供安全有效药物。
2、对门店药物分类管理进行定期检查，对不符合规定有权提出整治意见。
3、做好处方药管理工作，处方药必要有执业药师审核、签字方可调配和销售。当遇到配伍禁忌和超剂量处方时，应当回绝调配销售。
4、为顾客提供购药知识征询服务工作，指引参保人员科学、合理用药，达到安全用药，有效用药。
5、执业药师应全面在岗并佩戴服务卡。
七、操作员岗位职责：
1、熟悉医保《药物目录》知识，完整、精确输录参保人员购药状况，不得串换药物，不得兑换钞票。
2、参保人员刷卡购药时，应认真核对人、证、卡，因工作不负责，发生购药差错，应全额补偿，并视同收银差错进行扣分。
3、纯熟掌握和操作POS机、刷卡微机，每次购药将刷卡小票，销售票核对后粘贴在一起，定期整顿后保存。
八、营业人员岗位职责：
1、熟悉医保用药及药物摆放位置，为参保人员提供以便购药环境。
2、参保人员购买非处方药时，应告知参保人员服药剂量、办法和禁忌症等。
3、经常不断地整顿药物货架，发现接近禁效期药，应及时告知关于人员进行返仓、退货，发现缺货时应及时向关于领导反映，以便尽快补货，从而为顾客及时提供安全、有效药物。
4、热情周到为顾客提供购药服务，积极向她们询问病情，简介药物，以便使她们对症购药。
5、营业员上岗着装整洁，佩带工号牌，对顾客提问应做到有问必答，对参保人员征询医保方面问题予以耐心解答。

内蒙医保定点零售药店管理制度

一、依照国家关于法律、法规及合同规定，为参保人员提供《药物目录》范畴内处方药和非处方药购药服务，加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策、法规相应办法，做到药物质量合格，安全有效。
二、领导亲自挂帅，配备专兼职管理人员，成立药店基本医疗保险服务管理工作领导小组，与内蒙医保局共同做好定点零售药店服务管理工作。
三、及时供应基本医疗保险用药，并严格执行药物收费关于规定及收费原则，保证在营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员必须通过市级以上药监局及内蒙医保培训，持证上岗。
四、基本医疗保险《药物目录》内处方药和非处方药要单独管理，分柜摆放，明码标价，一药一签，药物应备有小包装，符合处方剂量规定。
五、建立健全基本医疗保险药物专柜管理制度，由专人负责药物管理工作，分工明确，责任到人。
六、建立健全报表报送制度，按规定及时精确地做好日报，每月5日前将月结算报表及售药明细报医保局。
七、按《药物目录》所列药物由采购部备药，备药率达到80%以上。
八、有责任为医保局提供有关信息资料和数据，并配合医保中.心做好各项工作。
九、对医保参保人员药费要单独建帐，分别核算。
十、协助、配合医保中心对参保人员购药过程进行检查、监督、审核。
十一、负责参保人员在我店购药服务管理，并向参保人员解释个人帐户医保卡内资金使用与管理规定。
十二、妥善保存参保人员购药小票、明细、外配处方及登记记录、购药登记本等以便备查。
十三、设立宣传专栏和投诉箱，向参保人员及时宣传新医保政策，并接受她们监督，认真查实投诉关于问题，做出及时解决，及时反馈医保中心。
十四、参保人员购药时应认真进行身份、证件、及处方辨认，规定证卡合一，严格执行刷卡购药范畴，不容许串换药物，不容许兑换钞票。
十五、为参保人员提供优质服务，做到来有问声，走有送声，并应告知参保人员服药剂量、办法和适应禁忌症等。

医保工作内部审核

1、构成医保工作管理小组，设组长一名，成员两名，负责对医保工作中所有环节进行定期或不定期监督、指引。
2、每月组织职工学习关于医保工作政策、法规、不定期组织职工进行业务学习，巩固药学基本理论，提高服务技巧，所有活动记录备案。
3、由医保工作管理小组监督药师工作，检查备案处方，检查药师在岗状况，检查成果与资金挂钩。
4、由医保工作管理小组负责监督微机员工作，考核其在岗工作态度，操作技巧，及时提出批评意见。
5、当月医保财务报表上报前，由管理小组协调财务部与微机员工作，对行政主管部门提出问题及时予以答复并进行内部自查。
6、内部医保定期综合审核考核工作定为每半年一次，记录备查。

划卡购物流程图
取单、取卡、取药
明细单持卡人签名
非处方药直接划卡结算
处方药凭医师处方划卡结算
核算医保药物金额
核对人、证、卡
出示医保证历、IC卡

定点药店处方药销售管理制度

一、参保人员持外配处方购药时，应进行处方辨认，发现外配处方有明显疑义或伪造时，并扣留关于医疗保险证件，并及时告知医保局。
二、处方药销售要经驻店执业药师或从业药师以上职称人员审核并签字或盖章后方可调配、销售。审方内容重要涉及：
1、剂量、用法；
2、剂型与给药途径；
3、与否有重复给药现象；
4、与否有潜在临床意义药物互相作用和配伍禁忌。
三、参保人员外配处方，若认定处方配伍或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方医师修改后予以调剂。
四、配调人员见药师审核签字后方可调配。
五、参保人员外配处方，必要是定点医院出具处方，有医师签名并加盖专用签章方可销售。
六、处方药销售后，调配人员应在处方上签字、并妥善保存，或认真填写处方药销售记录。

药物管理制度

依照《定点零售药店服务合同》规定，为了保证药物质量更好地为参保人员服务，规定如下：
一、药物分类管理
1、按处方药和非处方药分类，并分类摆放。
2、配伍禁忌药物不能混放，避免拿错药。
3、毒性药物、二类精神药物单独存储。
4、中西药物分别管理。
5、外用药及内服药分开摆放。
二、严格执行国家及药监部门颁发关于法律法规和各项制度。
1、不得出售假药。
2、不得出售劣药。
3、不得出售不合格药。
4、所售药物应必要标明有效期、生产批号，不容许更改效期及批号。
5、规范进货渠道，严格按照GSP认证规定，规范进货合同、药物购进记录、出货记录、厂家营业执照、药物允许证、税务登记证等。
6、保证所售药物标记清晰，明码标价，一药一签，药物价格不高于国家或自治区物价部门所定价格。
三、禁止出售国家禁售药物及不合格药物。
四、严格执行医保刷卡购药范畴及用药规定；
1、购药小票和明细必要一一相应；
2、购药小票必要登记姓名和卡号；
3、禁止违规操作《药物目录》外一律不准刷卡，违者严惩不待。
五、处方药管理
严格按照店内处方药销售管理制度执行。
六、保障参保人员用药需求，按《药物目录》所列药物备药，备药率达到≥80%。

服务公约

一、接待顾客　　积极热情
二、文明礼貌　　耐心周到
三、问病卖药　　当好参谋
四、配方发药　　核对无误
五、明码标价　　货价对位
六、童叟无欺　　态度和谐
七、商品整洁　　卫生整洁
八、销售药物　　质量第一
九、懂法知法　　执行政策
十、防病治病　　做好供应

监督电话：内蒙医保6606240

服务承诺

1、执行医保政策，保证药物质量，不出售假药、劣药、不合格药；
2、执行国家药物价格，规范进货渠道，保证药物质优价廉；
3、保证营业时间，至少有一名药师在岗，营业人员执证上岗。
4、按《药物目录》所列药物备药，备药率达80%以上。
5、处方药和非处方药单独管理，分柜摆放，明码标价，一药一签；
6、为参保人员设立投诉箱，认真查实参保人员投诉关于问题，并做出及时解决，如果您对咱们服务不满意请拨打投诉电话.
7、为参保人员提供24小时服务。
8、积极热情为参保人员服务，做好基本医疗保险政策宣传。
9、依照参保人员需求，可提供上门送药服务。
10、参保人员持卡购药和钞票购药价格一致，以价签为准。

医疗参保人员划卡购药费用结账规定

一、参保人员在定点零售药店购药时，必要携带医疗证历，社会保障卡，划卡人员应仔细核对证、卡，做到人、证、卡相符。杜绝冒名顶替，购药划卡时，划卡人员在社会保障卡中扣除本次消费金额，然后将打印明细一联交顾客，一联留店内保存备查。
二、参保人员购买《药物目录》所属处方药物必要凭医保定点医疗机构门诊开具处方，定点零售药店必要严格按照处方调配程序配药，不得串方、改方，禁止以物代药。处方留存两年备查，《医保目录》所属非处方药物可在定点零售药店药师指引下直接划卡购买。
三、参保人员购买《医保目录》所属药物和可以用社会保障卡结账，个人账户局限性支付时，由本人用钞票结账。

参保人员就诊购药须知

一、 门诊
参保人员在定点医院凭个人社会保障卡和职工医疗保险证历挂号就医，门诊医疗费用通过社保卡划卡结算，当卡上金额局限性时，由参保人员钞票支付，也可持外配处方到定点药店划卡购药。
二、 住院
参保人员在定点医院住院，必要持本人社保卡和职工医疗保险证历本，并按规定交纳费用押金，押金出院结算时多退少补，经医院医保部门批准，也可持住院外配处方到定点药店划卡购药，发生费用并入住院费用一同结算。
三、 急诊
参保人员急诊就医必要持本人基本医疗保险证历及本人身份证，到定点医院急诊科，直接划卡消费，急诊期为一天。
四、 购药
参保人员持本人社会保障卡和职工医疗保险证历、定点医疗机构开具处方可在定点零售药店购买医保处方药物，非处方药医保药物科直接购买。
五、参保人员因违法、酗酒、车祸、打架斗殴、工伤（含职业病）意外发生医疗费用，基本医疗保险基金一律不予支付。

基本医疗保险管理办法

一，基本医疗保险统筹基金和个人账户建立
1、 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。参保人员缴纳基本医疗保险费所有计入个人账户；参保单位缴纳基本医疗保险费分为两某些，一某些用于建立统筹基金，一某些划入个人账户。
2、 参保单位缴纳基本医疗保险费划入个人账户某些，按不同年龄段拟定。以本人上年度工资收入为基数，年龄在45岁如下（含45岁）职工，按3.1%比例计入个人账户；年龄在45岁以上至退休职工，按3.3%比例计入个人账户；退休人员按退休金总额3.5%比例计入个人账户。参保人员在定点医疗机构门诊医疗费用和在定点零售药店购买购买费用，用个人医疗资金支付。个人医疗账户资金用完后由职工个人钞票支付。个人医疗账户资金及利息桂个人所有，重要用于支付门诊就医购药费用，个人账户资金可以结转使用和依法继承。
在职职工实足年龄拟定以上年度12月31日年龄计算值为准，每年核定一次。当年内其个人账户计入此比例不做变动，在下年度核定期批准调节。
3、基本医疗保险有参保人员个人共同缴纳。缴费基数每年六月份核定一次。年度内不做调节。缴纳原则：
（1）、参保单位以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。
（2）、参保以上年度职工工资总额为基数，按7%缴纳。
（3、参保单位提前退休人员，在未达到法定退休年龄之前、旗基本医疗保险待遇、执行在职人员规定和原则。到法定退休年龄后，享有退休人员待遇。
二、基本医疗保险基金支付
1、基本医疗保险统筹基金和个人账户要划分各自支付范畴，按以收定支、收支平衡、略有节余原则，分开管理、分别核算，不互相挤占。
2、个人账户重要用于支付：
（1）、在定点医疗机构门诊就医、持门诊外配处方在定点零售药店购药支出医疗费、药费。
（2）、统筹基金起伏原则如下医疗费用。
（3）、统筹基金起伏原则以上，最高支付限额如下有个人承担医疗费。个人账户局限性支付某些由本人自付。
3、统筹基金重要用于支付参保患者住院、紧急急救、经批准特殊慢性病门诊特殊检查治疗医疗费用。
基本医疗保险一种年度内最高限额为20.5万元，大额医疗保险
基金一种年度内最高支付总额为10万元，公务员补贴一种年度内最高限额为6.5万元。超过自治区医疗保险用药范畴、诊断项目和医疗服务设施费用，统筹基金不予支付。
参保人员统筹基金支付比例
基本医疗保险统筹基金起付原则以上，最高支付限额如下医疗费用，按“分段计算，累加支付”办法执行，统筹基金支付比例见下表：
单位：万元%
住院医疗费用
在职人员统筹基金支付比例
退休人员统筹基金支付比例
三甲
三乙
其她
三甲
三乙
其她
起付线一3.5 万元
85
97
95
88
93
98
3.5 万元以上
95
96
97
96
97
98

内蒙古本级职工补充医疗保险基本知识

一、保障范畴
(一)参保职工一种年度内发生住院医疗费用，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补贴合计支付超过0元（含0元）以上，医疗费总额扣除基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额、公务员医疗补贴、其他费用和超原则床位费后需由参保职工承担费用，补充医疗保险予以赔付。详细赔付原则和计算公式如下：
1、参保职工一种年度内发生住院医疗费，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补贴合计支付超过0元（含0元）以上，最高支付限额如下费用，医疗费总额扣除基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额、公务员医疗补贴、其他费用和超原则床位费后由个人承担医疗费，补充医疗保险赔付30%，个人承担70%；
2、参保职工一种年度内发生超过基本医疗保险、大额医疗保险最高支付限额以上医疗费，扣除公务员医疗补贴、其他费用和超原则床位费后由个人承担医疗费，补充医疗保险赔付70%，个人承担30%。
计算公式:赔付额=（医疗费总额-基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金支付额-公务员医疗补贴-其他费用-超原则床位费）*赔付比例
（二）享有特殊慢性病门诊待遇参保职工，在慢性病定点医院或药店和住院发生医疗费年终合并计算，基本医疗保险和大额医疗保险统筹基金、公务员医疗补贴合计支付超过0元（含0元）以上，医疗费按照本条（一）中1、2原则予以赔付。参保职工年终须持《医保证历》到自己选取定点医院或药店登记统筹基金支付总额，合并结算时做为赔付根据。
(三)一种年度内，被保险人享有补充医疗保险赔付最高限额为12万元。人保健康公司对被保险人合计赔付达到该最高限额后，保险责任终结。
二、补充医疗保险不予支付项目费用
（一）应当从工伤保险基金中支付费用；
（二）应当由第三方承担费用；
（三）应当由公共卫生承担费用；
（四）在国外（含港、澳、台地区）就医费用；
（五）医保政策规定不予支付其他费用。
三、补充医疗保险费用结算
为了以便参保职工及时结算费用，人保健康公司在呼市地区内蒙古自治区人民医院、内蒙古医学院第一附属医院、内蒙古医学院第二附属医院、内蒙古中蒙医院、解放军第253医院、呼和浩特市第一医院出院结算处设立服务窗口，参保职工出院先结算医疗保险费用，然后再结算补充医疗保险费用。
参保职工在呼市地区人保健康公司未设服务窗口其她医院住院、转往区外就医和外埠居住及因公出差或探亲所发生费用，人保健康公司在医保局一楼大厅和人保健康公司分别设立服务窗口进行医疗费用结算，并设立业务征询电话解答参保职工关于问题。
办理补充医疗保险业务时需提供如下材料：
（一）《医疗保险证历》和社会保险卡；
（二）身份证原件；
（三）医院出院结算收费专用收据原件及费用明细单或《医疗保险基金支付清单》；
（四）住院病历复印件；
（五）参保职工本人与身份证信息一致、具备结算功能个人账户银行卡。
征询电话：3303906