家庭医生签约服务对京南某镇高血压患者管理效果分析与探讨.pdf

262|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 16 期家庭医生签约服务对京南某镇高血压患者 管理效果分析与探讨魏静北京市大兴区长子营镇中心卫生院 全科医疗科，北京102615摘要：目的 分析与探讨家庭医生签约服务模式对高血压患者管理的效果。方法 选取2020年5月-2021年5月在本院就诊的178例原发性高血压患者作为研究对象，在患者知情且本人同意的情况下，用随机数字表法分为对照组（88例）和观察组（90例）。对照组患者依据第三版国家基本公共卫生服务规范进行高血压常规管理，观察组患者在对照组基础上应用家庭医生签约服务模式进行管理。经过一年时间的管理后，对比两组患者管理前后的血压、生活习惯、用药依从性等方面。结果 两组患者血压在干预后均较干预前降低，观察组患者血压控制水平、生活习惯、用药依从性等方面均优于对照组，差异具有统计学上的意义（P0.05）。结论 通过对社区高血压患者应用家庭医生签约服务模式进行规范化管理，可显著改善患者生活习惯，提高用药依从性，使患者血压得到有效控制，提升患者自身满意度。关键词：家庭医生签约；服务模式；高血压DOI:10.19335/ki.2096-1219.2023.16.063 Management Effect Analysis and Discussion of Family Doctor Signing Services on Hypertension Patients in A Town in Southern BeijingWEI JingGeneral Medical Department,Daxing District Changziying Town Central Health Center,Beijing 102615ABSTRACT：Objective To analyze and explore effect of family doctor contract service model in managing hypertension patients in a town in southern Beijing.Methods On the basis of research objectives,the paper chose 178 patients with primary hypertension in our hospital from May 2020 to May 2021 as research objects,and carried on group study analysis with knowledge and personal consent of patients,divided them into control group and observation group with random number table method.Control group was treated with routine management of hypertension in accordance with the third edition of the National Basic Public Health Service Standards,while observation group with family doctor contract service model on the basis of control group,(P0.05).After one year of management,blood pressure,lifestyle habits,medication compliance and other aspects were compared between two groups before and after management.Results Blood pressure of both groups was lower after intervention than before.Observation group showed better blood pressure control,lifestyle habits and medication compliance than control group,with statistically significant difference(P0.05）。纳入标准：所有患者均符合国家针对高血压疾病的临床诊断标准，确诊为原发性高血压的患者，且为本辖区内常住居民，自愿接受家庭医生签约服务并签署家医签约服务协议。排除标准：存在视听障碍、严重精神障碍及沟通障碍等情况；存在严重心、肺功能障碍及患有肝肾等严重疾病；生活不能自理患者。上述研究经本院医学伦理委员会审核通过后进行相应研究工作。1.2方法对照组依据当前国家所提出的公共卫生服务规范的要求，展开常规的高血压管理工作，主要包括血压监测，用药指导及健康宣教。观察组采取家庭医生签约的服务模式，以此展开治疗。在患者及其家属自愿的情况下，签署家庭医生签约服务协议书，完成签约后，服务团队严格遵守服务协议的全部内容，真正履行自身的职责义务。首先，建立健康管理档案，做好纸质版及电子版存档，并记录患者的基础血压以及建档前三个月内的生化数据，如若患者在建档前，三个月内的数据保存不全，就需要对患者重新检验，以此为治疗留存基础依据，由团队全科医生书写病历，并将其纳入患者个人的慢性病管理检测工作当中。其次，要定期展开随访工作。以每月一次的规范频率，面对面随访患者。开展随访的项目包括对患者身高、体重的基础检测，以及心率、体质指数（BMI）的检测；应询问患者近期的病程发展情况以及生活规律，包括对于患者同时合并在内的糖尿病、高血脂、肺部疾病以及患者睡眠情况、精神状态、心理问题的检测；询问患者近期的服药情况等。除这些常规的检测项目外，还要对患者进行以每半年一次为规范标准的辅助检查，包括血脂、肾功能、血常规、尿常规以及心电图等检测。需要根据患者的实际的病程情况以及常规检测、辅助检查结果等，展开个体化的服务。针对不同高血压患者给予相应的监督和指导：及时告知患者减重：针对超重或肥胖患者，改变不良饮食习惯，嗜盐患者指导其控制钠盐摄入量，改变食物口味，逐渐减少钠盐摄入量，为每位患者准备限盐勺，确保最终钠盐摄入量为小于6g/d；喜油炸食物的患者要低脂饮食，平时要多进食新鲜蔬菜及水果，可同时搭配中医食疗，根据中国居民膳食指南指导患者均衡饮食，发放膳食搭配的健康处方。指导患者进行适当有氧运动：有氧运动包括慢跑、跳绳、骑自行车、游泳、练太极拳、瑜伽等，建议在身体条件允许情况下每周运动不少于5次，每次运动不少于30min。通过微信群小程序打卡运动数据，每月进行统计，运动量达标者给予小礼品鼓励以激励患者运动热情，形成良好的运动规律。戒烟限酒：针对吸烟患者，应耐心劝导，并制定不同的戒烟方式，为患者建立独立的戒烟微信群，定期推送戒烟相关知识，且可在群里互相交流戒烟经验及戒烟过程中的趣事，而且让每位吸烟患者加入一名家属监督患者戒烟工作；限酒方面，对饮酒及酗酒患者分别制定限264|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 16 期酒目标，饮酒量较少的患者戒酒，饮酒量多的患者可逐渐减量，最后达到戒酒的效果。用药依从性方面：免费为患者发放分药盒，把不同时间需要服用的药物分别放入不同格子里，并在相应的分药盒表面注明需要服药的时间和服用剂量。要求观察组患者每月来院面对面随访1次，统计患者在生活习惯及用药依从性方面的改善，并根据统计结果调整下一个随访周期的管理计划。团队成员利用多种形式对患者进行健康知识的宣传，并且定期到村里开展高血压相关知识讲座，增强患者管理自身疾病的意识和能力，对于中途出现行动不方便、不能外出患者，利用流动医疗站入户到家进行跟踪管理，使高血压患者通过多种途径改善精神状态，树立战胜高血压病的勇气和信心，促使血压平稳控制，并通过评估，给不同高血压患者制定个体化的下一步控制目标，使其养成良好的生活习惯，更益于血压控制。1.3观察指标经过1年的管理和干预，测量两组患者的血压，并统计两组患者每日钠盐摄入量的达标人数（以发放的盐勺为标准，1平勺等于6g钠盐量，钠盐摄入量为每日少于6g）；在微信群里统计患者每日运动量（使用微信的患者利用小程序统计每日运动时间，不使用微信的患者由家属监督并统计运动情况）；用药依从性方面主要包括服药的时间和服药的剂量，以及需要复诊的时间，个别药物需要特殊注意与饮食的关系。根据中国居民膳食指南，医护人员通过随访的方式统计两组患者均衡饮食达标的人数。1.4统计学方法应用SPSS 20.0统计学专业软件进行数据分析，计量资料用（xs）描述，采用t检验；计数资料以率(%)描述，采用2检验。P0.05）；干预后，两组患者血压均较干预前降低，观察组患者的血压控制水平明显优于对照组，差异具有统计学上的意义（P0.05），见表1。2.2分析家庭医生签约服务模式对高血压患者的生活习惯及用药依从性的影响干预1年后，观察组患者在用药依从性、摄盐达标、均衡饮食及规律运动等方面均好于对照组，差异具有统计学上的意义（P0.05），见表2。3讨论家庭医生是兼顾社区内居民医疗、预防以及表 1对照组与观察组血压水平比较（xs，mmHg）组别n收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）干预前干预后干预前干预后对照组88151.2812.35136.556.1296.158.3285.624.17观察组90150.6313.18126.165.2395.767.9578.153.22t-0.33912.1860.32013.394P-0.7350.0000.7500.000表 2对照组与观察组患者干预后生活习惯及用药依从性对比组别n摄盐达标均衡饮食规律运动遵医嘱用药对照组8824364351观察组90687880852-41.53840.45633.38532.863P-0.010.010.010.01|265健康科学管理探讨康复指导和健康教育等的医生。新医改要求构建家庭医生制度，进一步加强对社区居民身体健康的管理。家庭医生团队服务模式已在全国各地得到广泛普及，该模式主要依照自愿原则和家庭医生队伍签订相应的服务协议，形成健全完善的一体化管理方式，做到防治结合，家庭医生团队需要对自身工作进行规范，通过规范化和标准化管理，让慢性病患者能得到良好的健康管理3。目前高血压病已经成为成年人群常见慢性疾病之一，且发病的年龄趋向年轻化，越来越多年轻人因为饮食不均衡、摄盐量过多、精神压力大、缺乏运动量，且对高血压病认知不足而发生高血压，严重时还可并发心脑血管疾病，降低生活质量，增加病死率及致残率4。多项研究表明，对高血压患者进行规范而有效的管理干预措施可以有效改善患者的身心健康情况及生活质量，减少并发症发生5。我镇社区卫生服务中心现有9个家庭医生服务团队，分别由具有全科医生资质的人员担任团队长，团队成员包括全科医生、社区护士、药师、防保医师及自愿参加团队工作的相关医务人员，通过团队成员相互协作的方式完成我镇国家基本公共卫生服务规范中的相关工作，其中一项重要工作即是对高血压患者及其他慢性疾病患者的规范化管理。为评价家庭医生签约服务模式对高血压患者管理的效果，选取178例来本院就诊并确诊为原发性高血压的患者作为研究对象，期间通过微信、电话咨询、面诊、进入村中开展健康大课堂及流动医疗站等方式进行宣传教育。由于我镇地处偏僻、交通不便，对中途出现行动不便或不能外出的患者本院采用流动医疗站的方式实施家庭医生签约服务相关工作；患者需要每半年进行1次常规检查，包括血常规、尿常规、血脂、肾功能及心电图等项目。本院以村为单位建立微信群，定期推送相关健康宣教知识，方便与村内需要管理的患者随时沟通相关问题，并记入家医签约服务工作台账进行管理，对重点村患者（因村中制作熟食出名，所以村民喜食油腻食物及偏咸食物）定期入村开展健康大课堂宣教工作，极大程度激发与调动患者积极主动性，加强患者对自身的健康管理，从本质上改善患者生活习惯，控制患者的血压水平。综上所述，利用家医签约服务模式管理的高血压患者与常规管理的高血压患者分别经过1年时间的干预后比较，观察组患者的血压控制水平明显优于对照组，在生活习惯及用药依从性等方面的改善也均优于对照组。由此可见，家医签约服务对高血压患者病情评估与随访跟踪更具有针对性及连续性，通过精细化的高血压慢病管理可显著改善高血压患者的不良生活习惯，加强患者控制自身血压水平的意识，提高患者的生活质量6。参考文献1 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