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外科-骨科-骨关节系统影像诊断学 互互 勉勉 语语 书山有路勤为径书山有路勤为径 学海无崖苦作舟学海无崖苦作舟 序言序言(Preface)第一节第一节 X线检查的作用、限制和方法线检查的作用、限制和方法 Effects、limits and methods of radiological examination一、作用：一、作用：天然对比好，能定位、定量，大部能定性。二、限制：二、限制：早期病变、软组织病变和深部小病变不易发现。三、方法三、方法（一）普通检查（一）普通检查1、透视透视（Fluoroscopy）2、摄影摄影（Radiography）（二）特殊检查（二）特殊检查 1、体层摄影、体层摄影（Tomography）2、放大摄影、放大摄影（Magnified radiography）（三）造影检查（三）造影检查 1、关节造影、关节造影（Arthrography）2、血管造影、血管造影（Angiography）：含数字减影血管造影（）：含数字减影血管造影（DSA)骨关节系统的影像学检查方法除X线检查外。尚有CT、MRI、ECT和和USG等新的检查方法。如何选择这些检查方法呢？目前目前一般首选一般首选X线检查，根据需要选用线检查，根据需要选用CT、MRI和和ECT，但很少选用USG。介入放射学（介入放射学（interventional radiology）不仅能给针刺活检取材导向、从而获得病理诊断，而且能治疗某些骨病。普通检查：普通检查：X线摄影（非骨化性纤维瘤）线摄影（非骨化性纤维瘤）正正 位位 侧侧 位位 特殊检查：特殊检查：体层摄影（体层摄影（纤维骨皮质缺损）纤维骨皮质缺损）平平 片片 体体 层层 摄摄 影影 片片 特殊检查：特殊检查：放大摄影（创伤性关节炎）放大摄影（创伤性关节炎）平平 片片 放大摄影片放大摄影片 造造影影检检查查：关关节节造造影影 左左侧侧先先天天性性髋髋关关节节脱脱位位 造影检查：造影检查：动脉造影（骨肉瘤）动脉造影（骨肉瘤）平平 片片 动脉造影动脉造影 D S A骨关节影像检查新骨关节影像检查新进展：进展：CT、MRI 左图：骨纤维异常增殖症左图：骨纤维异常增殖症 下图：骨髓瘤下图：骨髓瘤 骨关节影像检查新进展：骨关节影像检查新进展：核素检查（骨转移瘤）核素检查（骨转移瘤）E C T 片片 第二节第二节 正常正常X线表现线表现（Normal X-Ray manifestation）一、骨的结构与发育一、骨的结构与发育（一）结构：（一）结构：1、骨的成份：、骨的成份：（1）骨细胞）骨细胞（骨、成骨、破骨）（骨、成骨、破骨）（2）骨基质）骨基质有机质有胶原纤维和粘多糖。有机质有胶原纤维和粘多糖。无机质有钙、磷等。无机质有钙、磷等。2、骨的组成：、骨的组成：（1）密质骨含骨板和哈氏和伏氏管密质骨含骨板和哈氏和伏氏管（2）松质松质骨含骨小梁及小梁间隙（内有骨髓和脂肪）。骨含骨小梁及小梁间隙（内有骨髓和脂肪）。（二）发育（二）发育 1、骨化：、骨化：膜性骨化（扁骨），软骨内骨化（四肢、脊椎骨）膜性骨化（扁骨），软骨内骨化（四肢、脊椎骨）和混合骨化（下颌、锁骨）和混合骨化（下颌、锁骨）2、生长：、生长：成、破骨平衡达到骨不断增大，其方式长径增长由成、破骨平衡达到骨不断增大，其方式长径增长由软骨内骨化，横径增长由膜性骨化，最后塑型成骨。软骨内骨化，横径增长由膜性骨化，最后塑型成骨。3、影响发育因素：、影响发育因素：受维生素、钙磷代谢和内分泌等影响。受维生素、钙磷代谢和内分泌等影响。骨的结构与发育骨的结构与发育 骨的组成骨的组成 骨的发育：骨的发育：软骨内化骨软骨内化骨 二、长骨二、长骨 (一）小儿骨骼（一）小儿骨骼（Childhood skeleton）1、骨干（、骨干（diaphysis）：）：骨膜（外膜、内膜），骨骨膜（外膜、内膜），骨皮质，骨松质（少量）、骨髓腔（造血和脂肪组织），皮质，骨松质（少量）、骨髓腔（造血和脂肪组织），血管沟。血管沟。2、干骺端（、干骺端（metaphysis）：）：骨皮质（薄），骨松骨皮质（薄），骨松质（骨纹理及骨髓间隙），临时钙化带。质（骨纹理及骨髓间隙），临时钙化带。3、骺（、骺（epiphysis）：）：骺软骨和二次骨化中心（骨骺软骨和二次骨化中心（骨皮质和骨松质）。皮质和骨松质）。4、骺板（、骺板（epiphyseal plate）：）：呈条状透明带，呈条状透明带，随年龄增大逐渐变窄、消失融合而成致密线，称骨骺线随年龄增大逐渐变窄、消失融合而成致密线，称骨骺线遗迹。遗迹。正常小儿长骨正常小儿长骨（二）骨龄（二）骨龄（Bone age）1、定义：、定义：二次骨化中心出现和融合时的年龄，称骨二次骨化中心出现和融合时的年龄，称骨龄。可制成骨龄表（图）。龄。可制成骨龄表（图）。2、作用、作用：（：（1）协助诊断内分泌和发育障碍性骨病。）协助诊断内分泌和发育障碍性骨病。（2）法医判断年龄。）法医判断年龄。（三）成人骨骼（三）成人骨骼（Adult skeleton）1、骺板消失，、骺板消失，变成骨端，骨端粗糙而有粗隆或结节。变成骨端，骨端粗糙而有粗隆或结节。2、骨皮质厚、骨皮质厚，骨密度高，骨小梁按功能排列。骨密度高，骨小梁按功能排列。（四）常见变异（四）常见变异 子骨子骨（肌腱中，关节附近）和（肌腱中，关节附近）和副骨副骨（未融合的额外（未融合的额外骨化中心），勿误认为骨折片。骨化中心），勿误认为骨折片。骨骨 龄龄 7岁正常儿童岁正常儿童 19岁克丁病患者岁克丁病患者 子子 骨骨 和和 副副 骨骨 三、四肢关节三、四肢关节（一）（一）解剖关节解剖关节含骨端、关节软骨、关节内纤维软骨、含骨端、关节软骨、关节内纤维软骨、关节腔（内有滑液）和关节囊。关节腔（内有滑液）和关节囊。（二）（二）X线表现线表现 1、骨端：、骨端：骨端由骨松质、骨性关节面构成，骨端由骨松质、骨性关节面构成，X线表线表现现 外为均匀光整的线状、内为海棉状致密影。外为均匀光整的线状、内为海棉状致密影。2、关节间隙：、关节间隙：含关节软骨、关节腔（滑液）、关含关节软骨、关节腔（滑液）、关节内纤维软骨，节内纤维软骨，X线表现为均匀、对称的中等密度阴影，线表现为均匀、对称的中等密度阴影，随年龄增大、关节间隙逐渐变窄。随年龄增大、关节间隙逐渐变窄。3、关节囊及周围软组织：、关节囊及周围软组织：与关节腔密度相似。与关节腔密度相似。有的可见脂肪垫和肌腱。有的可见脂肪垫和肌腱。正正 常常 关关 节节 X 线线 表表 现现 四、脊柱四、脊柱（一）解剖脊柱（一）解剖脊柱含脊椎、椎间盘和周围的韧带、肌腱、关节囊和肌肉等。（二）（二）X线表现线表现 1、脊椎：、脊椎：（1）椎体：）椎体：似长方形，外为骨密质，内为骨松质、密度均匀，边界光滑。椎体上下缘致密呈条状，称终板。（2）椎弓）椎弓由椎弓根和椎板组成，并有一个棘突，成对的上、下关节突（含脊椎间小关节）和横突。2、椎间隙：、椎间隙：呈宽度均匀的横行半透明影，它含有椎间盘（纤维环、髓核和透明软骨）。3、椎旁软组织：、椎旁软组织：与椎间隙一样呈半透明影。含肌肉、韧带和关节囊等。正常脊椎正常脊椎X线表现线表现 正正 位位 侧侧 位位 斜位斜位 一、骨骼的基本病变一、骨骼的基本病变（一）骨质疏松（一）骨质疏松（Osteoporosis）1、病理：、病理：单位体积骨量的减少。单位体积骨量的减少。2、X线表现：线表现：骨干变细，骨密度减低，骨皮质分层及变薄，骨干变细，骨密度减低，骨皮质分层及变薄，骨小梁变细而少，骨髓腔及骨髓间隙扩大，易骨折。骨小梁变细而少，骨髓腔及骨髓间隙扩大，易骨折。3、临床意义：、临床意义：（1）广泛性：）广泛性：老年，内分泌及代谢性骨病等老年，内分泌及代谢性骨病等。（2）局限性：）局限性：废用（炎症、肿痛、骨折后）和神经营养障碍等。废用（炎症、肿痛、骨折后）和神经营养障碍等。（二）骨质软化（二）骨质软化（Osteomalacia）1、病理：、病理：单位体积骨组织无机成份减少。单位体积骨组织无机成份减少。2、X线表现：线表现：（1）矿化不足）矿化不足 骨密度减低，骨小梁及骨皮质骨密度减低，骨小梁及骨皮质边缘模糊。边缘模糊。（2）骨骼变形。（）骨骼变形。（3）假性骨折）假性骨折（好发于耻骨支、肱、（好发于耻骨支、肱、股骨上段及胫骨）。股骨上段及胫骨）。3、临床意义：、临床意义：维生素维生素D缺乏，肾性骨病和氟中毒等。缺乏，肾性骨病和氟中毒等。第三节第三节 基本病变基本病变X线表现线表现 （X-ray manifestations of basic lesions）骨质疏松：甲状旁腺机能亢进骨质软化（三）骨质破坏（三）骨质破坏（Destruction of bone）1、病理：、病理：局部骨质为病理组织代替而造成骨组织消失。局部骨质为病理组织代替而造成骨组织消失。2、X线表现：线表现：局限性密度低，骨小梁稀疏或形成骨缺损。局限性密度低，骨小梁稀疏或形成骨缺损。形态有筛孔状、虫蚀状、囊状、大片状等。边界清楚或形态有筛孔状、虫蚀状、囊状、大片状等。边界清楚或不清楚。不清楚。3、临床意义：、临床意义：炎症、肉芽肿、肿瘤和出血等。炎症、肉芽肿、肿瘤和出血等。（四）骨质增生硬化（四）骨质增生硬化（Hyperostosis and osteosclerosis）1、病理：、病理：单位体积骨量增多。单位体积骨量增多。2、X线表现：线表现：骨骼增大，骨密度增高，骨皮质厚，骨小骨骼增大，骨密度增高，骨皮质厚，骨小梁粗，髓腔及小梁间隙变窄或消失梁粗，髓腔及小梁间隙变窄或消失。3、病理意义：、病理意义：外伤、炎症、肿瘤、代谢和中毒性疾病外伤、炎症、肿瘤、代谢和中毒性疾病等。等。骨质破坏骨质破坏:骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤 骨质增生硬化：骨质增生硬化：慢性骨髓炎慢性骨髓炎（五）骨膜增生（五）骨膜增生（Periosteal proliferation）1、病理：、病理：骨膜受刺激，成骨活动增加而钙化或骨化。骨膜受刺激，成骨活动增加而钙化或骨化。2、X线表现：线表现：骨皮质外出现高密度影，形态有平行、骨皮质外出现高密度影，形态有平行、分层、花边、针状和三角形（称分层、花边、针状和三角形（称codman三角）。三角）。3、临床意义：、临床意义：外伤、炎症、骨膜下出血和肿瘤外伤、炎症、骨膜下出血和肿瘤（六）骨质坏死（六）骨质坏死（Necrosis of bone）1、病理：、病理：骨组织局部代谢停止而死亡。又称死骨骨组织局部代谢停止而死亡。又称死骨 （sequestrum）。）。2、X线表现：线表现：坏死骨密度增高呈砂粒样、条状或不坏死骨密度增高呈砂粒样、条状或不规则块状，周围常有骨质破坏形成的低密度区或环。规则块状，周围常有骨质破坏形成的低密度区或环。3、临床意义：、临床意义：外伤后、缺血性、炎症和肿瘤等。外伤后、缺血性、炎症和肿瘤等。骨骨 膜膜 增增 生生 急性骨髓炎（层状）急性骨髓炎（层状）骨肉瘤（三角形）骨肉瘤（三角形）骨质坏死（股骨头缺血坏死）骨质坏死（股骨头缺血坏死）（七）骨骼变形（七）骨骼变形（Change of skeletal shape）1、病理：、病理：骨骼的大小和轴线发生改变。骨骼的大小和轴线发生改变。2、X线表现：线表现：（1）骨骼广泛或局限的增粗和变细。骨骼广泛或局限的增粗和变细。（2）骨骼变弯或畸形。骨骼变弯或畸形。3、临床意义：、临床意义：常见于炎症、外伤、肿瘤、维生素常见于炎症、外伤、肿瘤、维生素D缺乏症缺乏症和成骨不全等。和成骨不全等。（八）周围软组织病变（八）周围软组织病变（Soft tissue diseases of bony periphery）1、病理：、病理：骨周围的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的肿胀、萎缩、骨周围的肌肉、肌腱、皮下脂肪等的肿胀、萎缩、积气、骨化或钙化。积气、骨化或钙化。2、X线表现：线表现：（1）肿胀肿胀可见软组织密度和厚度增加、分层可见软组织密度和厚度增加、分层不清，皮下脂肪出现网条状影。不清，皮下脂肪出现网条状影。（2）萎缩）萎缩则见软组织变窄，密则见软组织变窄，密度减低，分层清楚。度减低，分层清楚。（3）积气）积气可见软组织内有条状或气泡状低可见软组织内有条状或气泡状低密度影。密度影。（4）钙化或骨化）钙化或骨化可见软组织内有条或不规则高密度影。可见软组织内有条或不规则高密度影。3、临床意义：、临床意义：外伤、炎症、肿瘤、先天性和气性坏疽等。外伤、炎症、肿瘤、先天性和气性坏疽等。骨骼变形骨骼变形（厚皮骨膜病）（厚皮骨膜病）软组织肿胀软组织肿胀（急性骨髓炎（急性骨髓炎）软组织积气软组织积气（糖尿病气性坏疽）（糖尿病气性坏疽）软组织萎缩、钙化软组织萎缩、钙化（脊髓空洞症）（脊髓空洞症）二、二、关节的基本病变关节的基本病变（一）关节肿胀（一）关节肿胀（Swelling of joint）1、病理：、病理：关节囊及周围软组织因水肿、出血、炎症和肿瘤而关节囊及周围软组织因水肿、出血、炎症和肿瘤而肿胀和关节腔积液。肿胀和关节腔积液。2、X线表现：线表现：关节囊及周围软组织密度增高，厚度加大，分关节囊及周围软组织密度增高，厚度加大，分层不清，脂肪垫模糊和关节间隙增宽等。层不清，脂肪垫模糊和关节间隙增宽等。3、临床意义：、临床意义：常见于外伤、炎症、肿瘤和出血性疾病等。常见于外伤、炎症、肿瘤和出血性疾病等。（二）关节破坏（二）关节破坏（Destruction of joint）1、病理：、病理：关节软骨及骨性关节面骨质被病理组织代替而形成关节软骨及骨性关节面骨质被病理组织代替而形成的骨缺损及关节间隙狭窄。的骨缺损及关节间隙狭窄。2、X线表现：线表现：（1）关节软骨破坏则关节间隙变狭窄。关节软骨破坏则关节间隙变狭窄。（2）骨性关节面及骨端松质破坏则出现低密度骨缺损区，关节间隙不骨性关节面及骨端松质破坏则出现低密度骨缺损区，关节间隙不同程度狭窄或关节脱位等。同程度狭窄或关节脱位等。3、临床意义：、临床意义：常见于化脓、结核或类风湿性关节炎等。常见于化脓、结核或类风湿性关节炎等。关节肿胀关节肿胀（化脓性关节炎）（化脓性关节炎）关节破坏关节破坏（结核性关节炎）（结核性关节炎）（三）关节退行性变（三）关节退行性变（Degeneration of joint）1、病理：、病理：退变而致关节软骨变性、坏死和溶解，进而骨性退变而致关节软骨变性、坏死和溶解，进而骨性关节面吸收，纤维组织增生、修复、钙化和骨化。关节面吸收，纤维组织增生、修复、钙化和骨化。2、X线表现：线表现：早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期早期骨性关节面模糊、中断、消失。中晚期关节间隙狭窄、骨性关节面不规则硬化，边缘骨赘形成关节间隙狭窄、骨性关节面不规则硬化，边缘骨赘形成,骨端囊变。骨端囊变。3、临床意义：、临床意义：老年、运动员、某些职业病和地方病等。老年、运动员、某些职业病和地方病等。（四）关节强直（四）关节强直（Ankylosis of joint）1、病理：、病理：关节破坏后纤维和骨性组织修复致关节不能活动。关节破坏后纤维和骨性组织修复致关节不能活动。2、X线表现线表现：（1）纤维性：）纤维性：关节僵直，关节间隙狭窄关节僵直，关节间隙狭窄（2）骨性：骨性：关节僵直，关节间隙重度变窄或消失，有骨小梁连接关节关节僵直，关节间隙重度变窄或消失，有骨小梁连接关节两端。两端。3、临床意义：、临床意义：常见于化脓、结核、类风湿性关节炎等。常见于化脓、结核、类风湿性关节炎等。关节退行性变关节退行性变 纤维性强直纤维性强直（类风湿）（类风湿）骨性强直骨性强直（化脓）（化脓）骨性强直骨性强直(化脓化脓)（五）关节脱位（五）关节脱位 （Dislocation of joint）1、病理：、病理：组成关节的骨骼分离、错位。2、X线表现：线表现：关节骨端正常对位关系完全或部分脱离。有时可伴发骨折。3、临床意义：、临床意义：外伤性、病理性和先天性。复复 习习 题题 1、您如何选用骨关节系统影像学检查？您如何选用骨关节系统影像学检查？2、叙述正常小儿长骨、关节和脊柱的叙述正常小儿长骨、关节和脊柱的X线表现。线表现。3、阐述骨与关节常见基本病变的病理、阐述骨与关节常见基本病变的病理、X线表现和临床意义。线表现和临床意义。请同学们说出下面两个病例的请同学们说出下面两个病例的X线征象和诊断线征象和诊断 第四节第四节 骨关节疾病的骨关节疾病的X线表现和诊断线表现和诊断（X-ray appearances and diagnosis of osteoarticular diseases）一、骨关节外伤一、骨关节外伤（一）骨折（一）骨折（fracture）1、长骨骨折、长骨骨折（1）基本）基本X线表现线表现：骨折线（透明线，致密线，骨骨折线（透明线，致密线，骨皮质、小梁扭曲和骨骺分离）。皮质、小梁扭曲和骨骺分离）。骨碎片。骨碎片。骨变形。骨变形。软组织肿胀。软组织肿胀。（2）骨折的类型）骨折的类型：按程度分为完全和不完全。按程度分为完全和不完全。按按折线形状和走行分横、斜、折线形状和走行分横、斜、Y形等。形等。按骨碎片分撕脱按骨碎片分撕脱性、嵌入性和粉碎性。性、嵌入性和粉碎性。（3）骨折的对位对线关系：）骨折的对位对线关系：移位移位有横、纵、成角和旋有横、纵、成角和旋转移位。断端错位称转移位。断端错位称对位不良对位不良，断段纵轴线成角称，断段纵轴线成角称对线对线不良不良。骨折基本骨折基本X线表现之一：骨折线线表现之一：骨折线 透明骨折线透明骨折线 致密骨折线致密骨折线 骨折基本骨折基本X线表现之一：骨折线线表现之一：骨折线 皮质扭曲（青枝骨折）皮质扭曲（青枝骨折）骨骺分离骨骺分离 骨折基本骨折基本X线表现之二线表现之二 骨折基本骨折基本X线表现之三线表现之三 骨碎片骨碎片（撕脱骨折）（撕脱骨折）骨变形骨变形（脊椎压缩骨折）（脊椎压缩骨折）骨折基本骨折基本X线表现之四线表现之四 骨骨 折折 移移 位位 软软 组组 织织 肿肿 胀胀 横、纵移位横、纵移位对位对线不良对位对线不良 解剖复位解剖复位（4）骨折端的嵌入：）骨折端的嵌入：折端嵌入出现致密带，骨骼折端嵌入出现致密带，骨骼缩短、变形、错位不明显，常见于股骨颈骨折等。缩短、变形、错位不明显，常见于股骨颈骨折等。（5）儿童骨折的特点）儿童骨折的特点：骺骺 离骨折。离骨折。青枝骨折。青枝骨折。（6）骨折的愈合）骨折的愈合：纤维性骨痂（折后纤维性骨痂（折后23天）。天）。骨性骨痂（折后骨性骨痂（折后23周）。周）。骨性愈合（折后骨性愈合（折后23月）月）。（7）骨折并发症）骨折并发症：延迟愈合或不愈合。延迟愈合或不愈合。畸形畸形愈合。愈合。外伤后骨质疏松。外伤后骨质疏松。骨关节感染。骨关节感染。骨缺血骨缺血性坏死。性坏死。关节强直。关节强直。关节退行性变。关节退行性变。骨化性肌骨化性肌炎。炎。（8）不同部位的常见骨折）不同部位的常见骨折：Colles骨折。骨折。肱肱骨髁上骨折。骨髁上骨折。股骨颈骨折。股骨颈骨折。股骨颈骨折股骨颈骨折（折端嵌入）（折端嵌入）儿童骨折的特点儿童骨折的特点 骺骺 离骨折离骨折 青枝骨折青枝骨折 骨骨 折折 愈愈 合合 过过 程程 骨折并发症骨折并发症 不愈合不愈合 骨折并发症骨折并发症：股骨颈骨折后头坏死股骨颈骨折后头坏死 不同部位的常见骨折不同部位的常见骨折 桡骨柯里氏骨折桡骨柯里氏骨折 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折 2、脊椎骨折：、脊椎骨折：（1）好发于胸腰交界区，多为单椎体受累。好发于胸腰交界区，多为单椎体受累。（2）椎体压缩、楔形变、折端嵌入而致密、骨碎片。椎体压缩、楔形变、折端嵌入而致密、骨碎片。（3）有时脊椎附件受累。有时脊椎附件受累。（4）脊柱后突、侧移，但椎间隙正常。脊柱后突、侧移，但椎间隙正常。3、火器伤骨折、火器伤骨折：（1）发病（战士、头部和上肢多）。发病（战士、头部和上肢多）。（2）X线表现线表现 多发、粉碎、异物，易感染，愈合慢。多发、粉碎、异物，易感染，愈合慢。（二）关节脱位（二）关节脱位（Dislocation of joint）1、好发于、好发于活动范围大的大关节如肩、肘等。活动范围大的大关节如肩、肘等。2、X线表现：线表现：关节骨端对位关系失常，可伴撕脱骨折。关节骨端对位关系失常，可伴撕脱骨折。3、常见脱位：、常见脱位：（1）肩关节（盂下、喙突下、锁骨下）。肩关节（盂下、喙突下、锁骨下）。（2）肘关节常为后脱位。肘关节常为后脱位。腰椎压缩骨折腰椎压缩骨折 髂骨火器伤骨折髂骨火器伤骨折 肩关节脱位伴骨折肩关节脱位伴骨折 肘关节后脱位肘关节后脱位 左侧先天性髋关节脱位左侧先天性髋关节脱位（三）椎间盘脱出（三）椎间盘脱出（Intervertebral disc herniation）1、病理：、病理：慢性损伤致纤维环破裂，髓核可向各方向突出，慢性损伤致纤维环破裂，髓核可向各方向突出，以后外脱出压迫脊神经根和脊髓为重要。以后外脱出压迫脊神经根和脊髓为重要。2、临床：、临床：好发于好发于L45，L5S1，次为颈、胸椎。可引起腰腿，次为颈、胸椎。可引起腰腿痛、颈肩痛和脊髓压迫等。痛、颈肩痛和脊髓压迫等。3、X线表现线表现：（1）平片：）平片：脊柱变直或（和）侧弯。脊柱变直或（和）侧弯。椎椎间隙不匀称或狭窄。间隙不匀称或狭窄。椎体后缘骨赘。椎体后缘骨赘。Schmorl结节。结节。（2）脊）脊髓造影：髓造影：椎间隙处硬膜囊前、外侧缘压迹椎间隙处硬膜囊前、外侧缘压迹3mm。（3）CT或或MRI可直接显示脱出间盘。可直接显示脱出间盘。（四）颈椎病（四）颈椎病（Cervical spondylopathy)1、临床特点：、临床特点：由于颈椎间盘、椎间小关节和钩椎关节退变由于颈椎间盘、椎间小关节和钩椎关节退变而引起一系列临床症状，称为颈椎病。根据症状不同，而引起一系列临床症状，称为颈椎病。根据症状不同，临床分为临床分为四型四型 神经根型神经根型椎动脉型椎动脉型脊髓型脊髓型交感神经型。交感神经型。2、X线表现：线表现：（1）颈椎顺列变直、后突或（和）颈椎顺列变直、后突或（和）侧弯。侧弯。（2）钩突骨质增生及钩椎关节间隙变窄。钩突骨质增生及钩椎关节间隙变窄。（3）椎体边缘骨刺、骨唇或骨桥形成。椎体边缘骨刺、骨唇或骨桥形成。（4）椎间隙椎间隙狭窄。狭窄。（5）椎间小关节增生，间隙变窄，椎间孔变小。椎间小关节增生，间隙变窄，椎间孔变小。（6）项韧带钙化。项韧带钙化。（7）脊髓造影有硬膜囊压迹加深，脊髓造影有硬膜囊压迹加深，常大于常大于3mm。（五）异物定位（五）异物定位（Localization of foreign body）1、正侧位照片法：、正侧位照片法：异物距皮肤和关节三线的交点异物距皮肤和关节三线的交点为异位（如图所示）。为异位（如图所示）。2、针刺法：、针刺法：在透视下转动定位并切开取异物。在透视下转动定位并切开取异物。正侧位异物定位正侧位异物定位 腰腰 间间 盘盘 脱脱 出出 腰腰间间盘盘脱脱出出（脊脊髓髓造造影影）颈椎病颈椎病X线表现线表现 正正 位位 侧侧 位位 斜斜 位位 请同学们说出下面两个病例的请同学们说出下面两个病例的X线征象和诊断线征象和诊断二、骨关节化脓性感染二、骨关节化脓性感染 （一）化脓性骨髓炎（一）化脓性骨髓炎（Pyogenic osteomyelitis）病原菌：病原菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 多见。多见。感染途径：感染途径：血行感染、开血行感染、开 放骨折和火器放骨折和火器 伤、邻近软组伤、邻近软组 织感染波及骨。织感染波及骨。病理：病理：以血行感染为例说以血行感染为例说 明。明。临床表现：临床表现：发病：发病：好发于青少年，男性多，四肢长骨多见。好发于青少年，男性多，四肢长骨多见。症状及体征：症状及体征：发病急，全身高热，局部红肿热痛、波发病急，全身高热，局部红肿热痛、波动和功能障碍。慢性则有反复流脓及流出死骨。动和功能障碍。慢性则有反复流脓及流出死骨。1、急性化脓性骨髓炎、急性化脓性骨髓炎 （1）早期：）早期：发病发病2周以内。周以内。X线表现只有弥漫性软线表现只有弥漫性软组织肿胀尚无明显骨骼变化。软组织肿胀表现为密度增组织肿胀尚无明显骨骼变化。软组织肿胀表现为密度增高，厚度加大，肌间隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有高，厚度加大，肌间隙模糊或消失，皮下脂肪模糊并有网、条状密度增高影。网、条状密度增高影。（2）中晚期（典型期）：）中晚期（典型期）：干骺端多数斑点状骨破坏干骺端多数斑点状骨破坏区，边界不清，进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干。区，边界不清，进而呈跳跃状或直接蔓延至骨干。骨骨皮质破坏、中断。皮质破坏、中断。骨膜增生。骨膜增生。死骨，常呈长条状，死骨，常呈长条状，甚至整个骨干。甚至整个骨干。软组织肿胀。软组织肿胀。急性骨髓炎（早期急性骨髓炎（早期）急性骨髓炎（进展期）急性骨髓炎（进展期）2、慢性化脓性骨髓炎、慢性化脓性骨髓炎（1）X线表现：线表现：软组织反复肿胀，内可有低软组织反复肿胀，内可有低密度条状瘘管影。密度条状瘘管影。骨脓腔形成，呈圆或不规骨脓腔形成，呈圆或不规则形，边缘光滑而硬化。则形，边缘光滑而硬化。骨质增生硬化，具骨质增生硬化，具有特征性。有特征性。死骨可在骨内或软组织内。死骨可在骨内或软组织内。骨骨包壳形成，系严重骨膜增生所致。包壳形成，系严重骨膜增生所致。骨瘘孔形骨瘘孔形成，表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。成，表现为骨皮质或骨膜增生的缺损区。治治愈表现为骨脓腔和死骨消失，增生逐渐吸收，愈表现为骨脓腔和死骨消失，增生逐渐吸收，髓腔再通。髓腔再通。（2）急性与慢性鉴别：）急性与慢性鉴别：骨髓炎既有增生又有骨髓炎既有增生又有破坏，急性以破坏为主，慢性以增生硬化为主。破坏，急性以破坏为主，慢性以增生硬化为主。化化脓脓性性骨骨髓髓炎炎：急急性性慢慢性性 胫胫 骨骨 慢慢 性性 骨骨 髓髓 炎炎 慢慢 性性 化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎 3、慢性骨脓肿、慢性骨脓肿（Brodie脓肿）脓肿）（1）临床：）临床：系慢性局限性骨髓炎，好发于长骨干骺系慢性局限性骨髓炎，好发于长骨干骺端松质。胫骨上、下端和桡骨下端常见。多为单发性。端松质。胫骨上、下端和桡骨下端常见。多为单发性。（2）X线表现线表现：多为圆、卵圆或不规则形骨破坏多为圆、卵圆或不规则形骨破坏区，边缘清晰，常有硬化带。区，边缘清晰，常有硬化带。很少有死骨。很少有死骨。一般一般无骨膜反应、软组织肿胀或瘘管。无骨膜反应、软组织肿胀或瘘管。4、硬化型骨髓炎硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）骨髓炎）（1）临床：）临床：少见，以骨增生、硬化为特点的慢性骨少见，以骨增生、硬化为特点的慢性骨髓炎。主要症状为局部轻微疼痛及肿胀。髓炎。主要症状为局部轻微疼痛及肿胀。（2）X线表现：线表现：局限性或弥漫性骨质增生、硬化，局限性或弥漫性骨质增生、硬化，骨皮质增厚、骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不规则。骨皮质增厚、骨髓腔变窄，骨干增粗，边缘不规则。一般无骨质破坏及死骨。一般无骨质破坏及死骨。5、外伤性化脓性骨髓炎、外伤性化脓性骨髓炎 (Traumatic pyogenic osteomyelitis)（1）临床：）临床：为战时和平时为战时和平时常见骨病。由火器伤或开放常见骨病。由火器伤或开放性骨折引起。细菌从体外直性骨折引起。细菌从体外直接进入骨内。接进入骨内。（2）X线表现：线表现：除见骨质除见骨质破坏、骨质增生、骨膜增生、破坏、骨质增生、骨膜增生、死骨和软组织肿胀外，尚有死骨和软组织肿胀外，尚有以下特点：以下特点：病变较局限，病变较局限，系血肿包绕所致。系血肿包绕所致。死骨小死骨小而多，系粉碎骨折片坏死形而多，系粉碎骨折片坏死形成的。成的。常有异物存留。常有异物存留。骨痂形成延迟或形成骨缺损骨痂形成延迟或形成骨缺损区，系骨膜缺损所致。区，系骨膜缺损所致。慢 性 骨 脓 肿尺骨硬化型骨髓炎（二）化脓性关节炎二）化脓性关节炎（Pyogenic arthritis）1、病原菌及感染途径：、病原菌及感染途径：多为金黄色葡萄球菌。多为金黄色葡萄球菌。化脓菌通过血行，邻近骨感染或外伤到达关节。化脓菌通过血行，邻近骨感染或外伤到达关节。2、临床：、临床：好发于承重大关节如髋和膝关节。常单好发于承重大关节如髋和膝关节。常单发。主要症状是红、肿、热、痛、波动及功能障碍。发。主要症状是红、肿、热、痛、波动及功能障碍。3、X线表现线表现（1）急性期：）急性期：关节软组织肿胀，关节间隙增宽，骨关节软组织肿胀，关节间隙增宽，骨端骨质疏松，有时半脱位或脱位。端骨质疏松，有时半脱位或脱位。（2）进展期：）进展期：关节间隙迅速均匀狭窄，骨性关节面关节间隙迅速均匀狭窄，骨性关节面负重部分破坏，严重时骨端出现骨髓炎负重部分破坏，严重时骨端出现骨髓炎。（3）愈合期：）愈合期：病变区增生、硬化，最终常为骨性强病变区增生、硬化，最终常为骨性强直或保留部分关节间隙。直或保留部分关节间隙。化脓性关节炎化脓性关节炎 早早 期期 进展期进展期 化脓性关节炎化脓性关节炎 进进 展展 期期 化脓性关节炎化脓性关节炎 愈愈 合合 期期 请同学们说出下面两个病例的请同学们说出下面两个病例的X线征象和诊断线征象和诊断 三、骨关节结核三、骨关节结核（Tuberculosis of bone and joint）发病机理：发病机理：结核菌（结核菌（80%在肺）在肺）血液血液骨关节血骨关节血液循环丰富的部位液循环丰富的部位长骨干骺端、骨骺长骨干骺端、骨骺关节滑膜关节滑膜脊椎脊椎形成骨关节结核。形成骨关节结核。临床：临床：好发于青少年，常单发，最常见于脊椎、髋好发于青少年，常单发，最常见于脊椎、髋关节和膝关节。主要症状关节和膝关节。主要症状 发病慢，全身中毒症状和局发病慢，全身中毒症状和局部有疼痛、肿胀、功能障碍和冷脓肿。部有疼痛、肿胀、功能障碍和冷脓肿。X线表现：线表现：（一）骺、干骺端结核（一）骺、干骺端结核（Tuberculosis of epiphysis and metaphysis）1、骺和骺和/或干骺端骨松质内出现类圆形骨质破坏区，或干骺端骨松质内出现类圆形骨质破坏区，边缘较清晰，其周围无或有轻微骨质增生硬化。破坏边缘较清晰，其周围无或有轻微骨质增生硬化。破坏区内可有砂粒样死骨，边界模糊，密度不高。干骺端区内可有砂粒样死骨，边界模糊，密度不高。干骺端病变一般向骨骺和关节发展。病变一般向骨骺和关节发展。2、病骨常有骨质疏松。病骨常有骨质疏松。3、通常无或仅有轻微骨膜反应。通常无或仅有轻微骨膜反应。4、病变可突破骨皮质、骨膜和软组织形成瘘管，病变可突破骨皮质、骨膜和软组织形成瘘管，并引起继发感染而出现骨质增生、硬化。并引起继发感染而出现骨质增生、硬化。5、与化脓性骨髓炎之区别点：、与化脓性骨髓炎之区别点：无或轻微骨膜反无或轻微骨膜反应。应。死骨呈砂粒样。死骨呈砂粒样。易侵犯骨骺和关节。易侵犯骨骺和关节。病程病程慢。慢。（二）骨干结核：（二）骨干结核：较少见，尤其长骨干结核更少见。较少见，尤其长骨干结核更少见。1、短骨干结核：、短骨干结核：好发于好发于5岁以下。常多发。初为骨岁以下。常多发。初为骨质疏松，继而囊状骨破坏，骨皮质膨胀，形成骨气鼓。质疏松，继而囊状骨破坏，骨皮质膨胀，形成骨气鼓。常有骨膜反应，致骨干增粗。常有骨膜反应，致骨干增粗。2、长骨干结核：、长骨干结核：与短骨相似，但骨膜增生轻微。与短骨相似，但骨膜增生轻微。骨骺、干骺结核骨骺、干骺结核 掌、指骨结核掌、指骨结核 掌、指骨结核掌、指骨结核 长骨干结核长骨干结核（三）关节结核（三）关节结核（Tuberculosis of joint）1、骨型：、骨型：由骨骺或由骨骺或/和干骺结核蔓延至关节。和干骺结核蔓延至关节。X线线表现（表现（1）有骨骺、干骺结核有骨骺、干骺结核X线征。线征。（2）关节周围关节周围软组织肿胀。软组织肿胀。（3）关节间隙不对称狭窄或关节破坏。关节间隙不对称狭窄或关节破坏。2、滑膜型：、滑膜型：（1）好发于青壮年，常单一大关节受好发于青壮年，常单一大关节受累（髋、膝等）。累（髋、膝等）。（2）早期关节软组织肿胀，骨质疏早期关节软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙正常或增宽。松，关节间隙正常或增宽。（3）进展期可见骨性关节进展期可见骨性关节面边缘（非负重面）虫蚀状、吻状骨质破坏，关节间面边缘（非负重面）虫蚀状、吻状骨质破坏，关节间隙不对称狭窄。隙不对称狭窄。（4）晚期骨性关节面广泛破坏，骨质晚期骨性关节面广泛破坏，骨质疏松及软组织肿胀加剧，产生半脱位或脱位。也可出疏松及软组织肿胀加剧，产生半脱位或脱位。也可出现瘘管，继发感染而出现骨增生硬化。最终常为纤维现瘘管，继发感染而出现骨增生硬化。最终常为纤维强直而愈合。强直而愈合。（5）与化脓性关节炎鉴别）与化脓性关节炎鉴别 化脓病程快，化脓病程快，关节间隙迅速对称变窄，骨性关节面负重部破坏，晚关节间隙迅速对称变窄，骨性关节面负重部破坏，晚期常骨性强直。期常骨性强直。关关 节节 结结 核核 骨骨 型型 滑膜型（早期滑膜型（早期）滑膜型关节结核滑膜型关节结核（进展期）（进展期）关节结核关节结核（滑膜型）（滑膜型）进展期进展期 晚期晚期（四）脊柱结核（四）脊柱结核（Tuberculosis of spine）1、最常见，最常见，好发于青少年，常多个脊椎受累，好发于青少年，常多个脊椎受累，腰椎居首位。腰椎居首位。2、X线表现线表现 （1）脊椎骨质破坏：）脊椎骨质破坏：最常见于椎体上下缘，有时可最常见于椎体上下缘，有时可见死骨。见死骨。（2）顺列变化：）顺列变化：椎体受压楔形变，脊柱侧、后突。椎体受压楔形变，脊柱侧、后突。（3）椎间隙：）椎间隙：不均匀狭窄或消失。不均匀狭窄或消失。（4）冷脓肿形成：）冷脓肿形成：腰大肌脓肿、胸椎旁脓肿和颈咽腰大肌脓肿、胸椎旁脓肿和颈咽后壁脓肿，有时脓肿钙化。后壁脓肿，有时脓肿钙化。（5）与脊椎骨折鉴别：）与脊椎骨折鉴别：本病有脊椎骨质破坏，椎间本病有脊椎骨质破坏，椎间隙狭窄和冷脓肿，并常多脊椎受累。隙狭窄和冷脓肿，并常多脊椎受累。颈颈3-6椎结核椎结核伴咽后壁脓肿伴咽后壁脓肿 胸胸9-11椎结核椎结核伴椎旁脓肿伴椎旁脓肿 腰腰2-4椎结核椎结核 腰腰1-2椎结核伴椎结核伴 腰大肌脓肿腰大肌脓肿 四、骨肿瘤及肿瘤样疾病四、骨肿瘤及肿瘤样疾病 概述（概述（Introduction）1、作用：、作用：一般能定位、定量和部分能定性。一般能定位、定量和部分能定性。2、检查目的：、检查目的：明确（明确（1）是否是肿瘤。（）是否是肿瘤。（2）良性）良性还是恶性。（还是恶性。（3）肿瘤的组织学类型（难）。）肿瘤的组织学类型（难）。3、分析、分析X线片应注意观察线片应注意观察：病变的部位、数目、病变的部位、数目、骨质变化、骨膜变化和周围软组织的变化等。还应参骨质变化、骨膜变化和周围软组织的变化等。还应参考发病率，年龄，症状，体征和实验室检查等。考发病率，年龄，症状，体征和实验室检查等。4、良、恶性骨肿瘤的良、恶性骨肿瘤的X线鉴别诊断线鉴别诊断：参阅鉴别参阅鉴别表。表。良性良性主要点，生长慢，骨破坏区边界清楚，皮质主要点，生长慢，骨破坏区边界清楚，皮质薄、膨胀，一般无骨膜增生，一般无软组织肿块，如薄、膨胀，一般无骨膜增生，一般无软组织肿块，如有、则边界清楚。有、则边界清楚。恶性恶性则相反。则相反。骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤（良性）（良性）骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤（恶性）（恶性）请同学们说出下面两个请同学们说出下面两个病例的病例的X线征象和诊断线征象和诊断（一）良性骨肿瘤（一）良性骨肿瘤 1、骨软骨瘤骨软骨瘤（Osteochondroma）（1）临床特点）临床特点：是最常见的良性骨肿瘤，由骨、是最常见的良性骨肿瘤，由骨、软骨和纤维组织构成。软骨和纤维组织构成。一般分为单发性（孤立性）一般分为单发性（孤立性）和多发性（有遗传性疾病）。和多发性（有遗传性疾病）。好发于青少年，软骨好发于青少年，软骨化骨骨骼的干骺端，长骨多在膝部骨骼，扁骨多发于化骨骨骼的干骺端，长骨多在膝部骨骼，扁骨多发于骨盆、肩胛骨。骨盆、肩胛骨。一般无症状，偶可恶变。一般无症状，偶可恶变。（2）X线表现线表现 单发性单发性:瘤体为干骺端向外突出的骨组织、基底广瘤体为