气胸与肺挫伤诊断与治疗.ppt

气胸与肺挫伤诊断与治疗胸部解剖：胸部解剖：胸部解剖：胸部解剖：n n 软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织软组织胸廓：皮肤、皮下组织、肌肉组织n n 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨n n 胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压胸膜腔：密闭而且负压-呼气时呼气时呼气时呼气时-3-3 -5cmH-5cmH2 2OO，吸，吸，吸，吸气时气时气时气时-8-8 -10cmH-10cmH2 2OO，之间差约为，之间差约为，之间差约为，之间差约为5cm5cmn n 胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、胸内组织器官：肺脏、气管、食管、心脏、主动主动主动主动脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等脉、肺动脉、上下腔静脉和胸导管等（Traumatic Hemothorax）n n胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空胸膜腔是由胸膜壁层和脏层所构成不含空气的潜在性腔隙。气的潜在性腔隙。气的潜在性腔隙。气的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损，任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，空气进入胸膜腔，空气进入胸膜腔，空气进入胸膜腔，造成积气状态时造成积气状态时造成积气状态时造成积气状态时称为称为称为称为气气气气胸胸胸胸气胸病因分类气胸病因分类自发性气胸（自发性气胸（自发性气胸（自发性气胸（SpontaneousSpontaneouspneumothoraxpneumothorax）外伤性气胸（外伤性气胸（外伤性气胸（外伤性气胸（Traumatic pneumothoraxTraumatic pneumothorax）医源性气胸（医源性气胸（医源性气胸（医源性气胸（Iatrogenic pneumothorx)Iatrogenic pneumothorx)根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化根据脏层胸膜破裂情况及胸腔内压力变化n n闭合型（单纯性）气胸闭合型（单纯性）气胸n n开放型（交通性）气胸开放型（交通性）气胸n n张力型（高压性）气胸张力型（高压性）气胸闭合性：闭合性：交通性：交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现闭合闭合 开放开放单向活瓣单向活瓣轻度升高轻度升高抽气后负压抽气后负压接近大气压接近大气压抽气后不能维持大气压抽气后不能维持大气压显著升高显著升高抽气候后压力很快回升抽气候后压力很快回升 轻轻重，可呼衰重，可呼衰呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭 三种气胸比较三种气胸比较自发性气胸自发性气胸(Spontaneous(Spontaneouspneumothoraxpneumothorax）是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病是指在无外伤或人为因素情况下，因肺部疾病使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔使肺组织及脏层胸膜自发破裂，空气进入胸膜腔造成的造成的造成的造成的胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩胸腔积气和肺萎缩。n n根据病因不同：根据病因不同：n n原发性原发性自发性气胸：特发性气胸自发性气胸：特发性气胸n n继发性继发性自发性气胸自发性气胸一、病因一、病因1特发性气胸：特发性气胸：n n指常规胸部指常规胸部X线检查肺部无明显异常者所发生线检查肺部无明显异常者所发生的气胸。的气胸。多为脏层胸膜下肺泡多为脏层胸膜下肺泡先天先天发育缺陷或炎症癍发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。多见于瘦高体型的男性青壮年多见于瘦高体型的男性青壮年。胸腔镜下的胸腔镜下的 肺大疱肺大疱 一、病因一、病因2、继发性气胸：、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸在肺部疾病基础上发生的气胸在肺部疾病基础上发生的气胸在肺部疾病基础上发生的气胸n n以以COPD最常见最常见n n肺结核、肺癌侵犯胸膜肺结核、肺癌侵犯胸膜n n偶见子宫内膜异位月经性气胸偶见子宫内膜异位月经性气胸一、病因一、病因3、其他：、其他：n n如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧如气压骤变、正压人工呼吸加压过高、剧烈咳嗽等烈咳嗽等烈咳嗽等烈咳嗽等n n 气胸并发血管撕裂则形成自发性气胸并发血管撕裂则形成自发性气胸并发血管撕裂则形成自发性气胸并发血管撕裂则形成自发性血气胸血气胸血气胸血气胸。二、临床分型二、临床分型1 1、闭合性气胸闭合性气胸（单纯单纯性性）空气进入胸膜腔后，空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜裂口随即关闭，胸膜腔与外界不再相通腔与外界不再相通 伤侧肺部分萎陷伤侧肺部分萎陷通气功能通气功能通气功能通气功能病理生理病理生理缺氧缺氧缺氧缺氧肺内右至左分流肺内右至左分流肺内右至左分流肺内右至左分流肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）（老人、儿童症状重）（老人、儿童症状重）（老人、儿童症状重）病理生理病理生理肺压缩在肺压缩在肺压缩在肺压缩在30%30%以下以下以下以下(约为胸腔的约为胸腔的约为胸腔的约为胸腔的1/3),1/3),为为为为少量气胸少量气胸少量气胸少量气胸,可可可可无明显症状无明显症状无明显症状无明显症状.肺压缩在肺压缩在肺压缩在肺压缩在50%50%以上以上以上以上(约为胸腔的约为胸腔的约为胸腔的约为胸腔的1/2),1/2),为为为为大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸.大量气胸大量气胸大量气胸大量气胸导致通气功能减低导致通气功能减低导致通气功能减低导致通气功能减低,可引起缺氧可引起缺氧可引起缺氧可引起缺氧.但健侧肺功能良好者但健侧肺功能良好者但健侧肺功能良好者但健侧肺功能良好者,在代偿期并无生命危险在代偿期并无生命危险在代偿期并无生命危险在代偿期并无生命危险.治疗：治疗：治疗：治疗：少量少量少量少量 时间长时间长时间长时间长 不需处理不需处理不需处理不需处理 1-21-2周可自行吸收周可自行吸收周可自行吸收周可自行吸收 大量大量大量大量 胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流胸穿、闭式引流 应用抗生素应用抗生素应用抗生素应用抗生素 少量气胸少量气胸少量气胸少量气胸 肺压缩肺压缩肺压缩肺压缩 30%30%30%50%50%50%50%二、临床分型二、临床分型2、交通性交通性气胸（开放气胸（开放性）性）胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔与与与与持持持持续续续续外外外外界界界界相相相相通通通通，空气自由进出胸腔；空气自由进出胸腔；空气自由进出胸腔；空气自由进出胸腔；破破破破口口口口大大大大或或或或有有有有粘粘粘粘连连连连，胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔内内内内压压压压在在在在0cmH0cmH0cmH0cmH2 2 2 2O O O O上上上上下下下下波波波波动动动动，抽抽抽抽气气气气后后后后呈呈呈呈负负负负压压压压，观观观观察察察察数数数数分分分分钟钟钟钟，压压压压力力力力又又又又复复复复升升升升至抽气前水平。至抽气前水平。至抽气前水平。至抽气前水平。病理生理病理生理n n1.纵隔移位纵隔移位 胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量创口面积大，超过气管横截面积时，则经创口的空气进入量很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压很多，伤侧肺萎陷，呼吸功能丧失，而且由于伤侧胸膜腔压力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。力高于健侧，致使纵膈被推向健侧，健侧肺也部分萎陷。病理生理病理生理2.2.(1)(1)吸气时吸气时吸气时吸气时大量气体进入患侧大量气体进入患侧大量气体进入患侧大量气体进入患侧,患侧压力继续升高患侧压力继续升高患侧压力继续升高患侧压力继续升高,纵隔进一步纵隔进一步纵隔进一步纵隔进一步移向健侧移向健侧移向健侧移向健侧.(2)(2)呼气时呼气时呼气时呼气时空气由伤口排出体外空气由伤口排出体外空气由伤口排出体外空气由伤口排出体外,二侧压力差缩小二侧压力差缩小二侧压力差缩小二侧压力差缩小,纵隔移回伤纵隔移回伤纵隔移回伤纵隔移回伤侧侧侧侧.(3)(3)纵隔随呼吸左右移位纵隔随呼吸左右移位纵隔随呼吸左右移位纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为此反常呼吸运动称为此反常呼吸运动称为此反常呼吸运动称为纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动.(4)(4)纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动严重影响静脉回心血流严重影响静脉回心血流严重影响静脉回心血流严重影响静脉回心血流,导致循环功能障碍导致循环功能障碍导致循环功能障碍导致循环功能障碍.3.3.(1)(1)吸气时健肺扩张吸气时健肺扩张吸气时健肺扩张吸气时健肺扩张,既从外界吸入新鲜空气既从外界吸入新鲜空气既从外界吸入新鲜空气既从外界吸入新鲜空气,同时也从伤肺吸同时也从伤肺吸同时也从伤肺吸同时也从伤肺吸入含氧量低的气体入含氧量低的气体入含氧量低的气体入含氧量低的气体.(2)(2)呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤呼气时健肺既将气体排出体外，同时亦有部分气体进入伤肺；如此恶性循环，其结果必然造成肺；如此恶性循环，其结果必然造成肺；如此恶性循环，其结果必然造成肺；如此恶性循环，其结果必然造成严重缺氧，严重缺氧，严重缺氧，严重缺氧，导致导致导致导致呼吸功呼吸功呼吸功呼吸功能衰竭能衰竭能衰竭能衰竭.病理生理与临床表现病理生理与临床表现 肺萎陷肺萎陷肺萎陷肺萎陷 纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位肺内右肺内右肺内右肺内右左分流量上升左分流量上升左分流量上升左分流量上升缺氧缺氧缺氧缺氧呼吸呼吸呼吸呼吸-通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍通气功能障碍纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动 循环循环循环循环-静脉回心血量下降静脉回心血量下降静脉回心血量下降静脉回心血量下降摆动气摆动气摆动气摆动气肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射休克休克休克休克二、临床分型二、临床分型3、张力性气胸张力性气胸（高压（高压性）性）n n由于裂孔呈由于裂孔呈由于裂孔呈由于裂孔呈单向活瓣单向活瓣单向活瓣单向活瓣作用，吸气作用，吸气作用，吸气作用，吸气时，空气进入胸膜腔，呼气时，时，空气进入胸膜腔，呼气时，时，空气进入胸膜腔，呼气时，时，空气进入胸膜腔，呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急空气滞积于胸膜腔内，胸内压急空气滞积于胸膜腔内，胸内压急空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升。剧上升。剧上升。剧上升。n n常由肺裂伤、气管、大支气管破常由肺裂伤、气管、大支气管破常由肺裂伤、气管、大支气管破常由肺裂伤、气管、大支气管破裂所致。裂所致。裂所致。裂所致。n n胸膜腔内压常超胸膜腔内压常超胸膜腔内压常超胸膜腔内压常超10cmH10cmH10cmH10cmH2 2 2 2O O O O，甚至，甚至，甚至，甚至 高达高达高达高达20cmH20cmH20cmH20cmH2 2 2 2O O O O，抽气后胸膜腔内压，抽气后胸膜腔内压，抽气后胸膜腔内压，抽气后胸膜腔内压可下降，但会迅速复升，影响循可下降，但会迅速复升，影响循可下降，但会迅速复升，影响循可下降，但会迅速复升，影响循环系统，威胁患者生命。环系统，威胁患者生命。环系统，威胁患者生命。环系统，威胁患者生命。吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔肺缩小肺缩小空气进入皮下空气进入皮下把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高张力性气胸张力性气胸 张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸张力性气胸病理生理张力性气胸病理生理肺大疱破裂肺大疱破裂肺大疱破裂肺大疱破裂伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤大而深肺裂伤大而深肺裂伤大而深肺裂伤大而深肺裂伤食管破裂食管破裂食管破裂食管破裂对侧肺受压对侧肺受压对侧肺受压对侧肺受压 严重缺氧严重缺氧严重缺氧严重缺氧 回心血量回心血量回心血量回心血量 心律失常心律失常心律失常心律失常 呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭活瓣机制活瓣机制活瓣机制活瓣机制胸腔压力胸腔压力胸腔压力胸腔压力持续升高持续升高持续升高持续升高循环衰竭循环衰竭循环衰竭循环衰竭纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿纵隔移位纵隔移位纵隔移位纵隔移位临床表现临床表现症状症状n n胸痛：胸痛：多为诱发（多为诱发（多为诱发（多为诱发（持重物、屏气、剧烈运动持重物、屏气、剧烈运动持重物、屏气、剧烈运动持重物、屏气、剧烈运动），呈刀割样或针刺样疼痛。），呈刀割样或针刺样疼痛。），呈刀割样或针刺样疼痛。），呈刀割样或针刺样疼痛。n n胸闷和呼吸困难胸闷和呼吸困难n n张力性气胸时张力性气胸时:烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、意识不清、呼吸衰竭。意识不清、呼吸衰竭。意识不清、呼吸衰竭。意识不清、呼吸衰竭。抬举重物抬举重物抬举重物抬举重物 咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑 高压状态进入低压状态高压状态进入低压状态高压状态进入低压状态高压状态进入低压状态 呼吸机（持续正压人工呼吸）呼吸机（持续正压人工呼吸）呼吸机（持续正压人工呼吸）呼吸机（持续正压人工呼吸）诱诱因因体征体征n n少量气胸时体征不明显少量气胸时体征不明显n n大量气胸时：大量气胸时：气管向健侧移位，气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。有液气胸时，则可闻及胸内振水声。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。n n休克体征：张力性气胸、血气胸时休克体征：张力性气胸、血气胸时右右侧侧气气胸胸左侧血气胸左侧血气胸左侧大量气胸左侧大量气胸X线：诊断气胸的重要方法线：诊断气胸的重要方法 n n肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。隔移位等。n n纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿n n气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见三、治疗要点三、治疗要点 目的：目的：促进患侧肺复张，促进患侧肺复张，消除病因消除病因 减少复发减少复发 n n1.保守治疗保守治疗n n2.排气减压治疗排气减压治疗n n3胸膜粘连术胸膜粘连术n n4外科手术外科手术n n5原发病及并发症处理原发病及并发症处理急诊处理急诊处理保守治疗保守治疗小量闭合性气胸（小量闭合性气胸（小量闭合性气胸（小量闭合性气胸（20%20%20%20%），），），），7-107-107-107-10天内可吸收。天内可吸收。天内可吸收。天内可吸收。密切监测病情变化密切监测病情变化密切监测病情变化密切监测病情变化,气胸发生后气胸发生后气胸发生后气胸发生后24-4824-4824-4824-48小时内有小时内有小时内有小时内有 可能症状加重。可能症状加重。可能症状加重。可能症状加重。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。吸氧（吸氧（吸氧（吸氧（40%40%40%40%浓度）。浓度）。浓度）。浓度）。基础疾病治疗。基础疾病治疗。基础疾病治疗。基础疾病治疗。监测病情，防止发生呼吸衰竭（监测病情，防止发生呼吸衰竭（监测病情，防止发生呼吸衰竭（监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-VA-VA-VA-V分流致分流致分流致分流致V/QV/QV/QV/Q比比比比 例失调；限制性通气功能障碍）。例失调；限制性通气功能障碍）。例失调；限制性通气功能障碍）。例失调；限制性通气功能障碍）。2.排气减压治疗：排气减压治疗：适适应应症症：适适用用于于呼呼吸吸困困难难明明显显者者，或或肺肺压压缩缩30%30%以上，尤其是张力性气胸病人以上，尤其是张力性气胸病人n n闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不每次抽气不每次抽气不每次抽气不超过超过超过超过1L1L，直至肺大部分复张。，直至肺大部分复张。，直至肺大部分复张。，直至肺大部分复张。n n高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。气。气。气。n n气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法气胸针穿刺抽气法n n胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术 胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气 适适适适用用用用于于于于小小小小量量量量气气气气胸胸胸胸、呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难较较较较轻轻轻轻、心心心心肺肺肺肺功功功功能能能能尚尚尚尚的的的的闭闭闭闭合合合合性性性性气气气气胸胸胸胸患患患患者者者者。通通通通常常常常选选选选择择择择患患患患侧侧侧侧胸胸胸胸部部部部锁锁锁锁骨骨骨骨中中中中线线线线第第第第2 2 2 2肋肋肋肋间间间间为为为为穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点，一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过一次抽气量不宜超过1000ml1000ml1000ml1000ml，每日或隔日抽气每日或隔日抽气每日或隔日抽气每日或隔日抽气1 1 1 1次。次。次。次。紧急排气紧急排气插针位置插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。高压气体得以单向排出。患侧锁骨中线外侧第患侧锁骨中线外侧第2 2肋间肋间患侧腋前线第患侧腋前线第4 45 5肋间肋间适用于多次抽气效果不佳、呼吸困难明显、肺压缩程度较重适用于多次抽气效果不佳、呼吸困难明显、肺压缩程度较重适用于多次抽气效果不佳、呼吸困难明显、肺压缩程度较重适用于多次抽气效果不佳、呼吸困难明显、肺压缩程度较重交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。适用于各类气胸、液气胸及血气胸适用于各类气胸、液气胸及血气胸适用于各类气胸、液气胸及血气胸适用于各类气胸、液气胸及血气胸插管部位：锁骨中线外侧第插管部位：锁骨中线外侧第插管部位：锁骨中线外侧第插管部位：锁骨中线外侧第2 2 2 2肋间或腋前线第肋间或腋前线第肋间或腋前线第肋间或腋前线第4 4 4 45 5 5 5肋间，另一端肋间，另一端肋间，另一端肋间，另一端导管置于水封瓶的水面下导管置于水封瓶的水面下导管置于水封瓶的水面下导管置于水封瓶的水面下1 1 1 12cm2cm2cm2cm。使胸膜腔内压力保持在。使胸膜腔内压力保持在。使胸膜腔内压力保持在。使胸膜腔内压力保持在1 1 1 12cmH2cmH2cmH2cmH2 2 2 2O O O O以下。以下。以下。以下。肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压肺复张不满意时用连续负压引流，保持胸腔负压 -8-8-12cmH-12cmH2 2OO返回胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔引流术：胸腔引流术：胸腔引流术：胸腔引流术：n n查：引流管通畅，引流装置密闭查：引流管通畅，引流装置密闭查：引流管通畅，引流装置密闭查：引流管通畅，引流装置密闭n n注液体约注液体约注液体约注液体约500ml500ml于引流瓶并标记液面于引流瓶并标记液面于引流瓶并标记液面于引流瓶并标记液面n n引流玻璃管一端保持置水下引流玻璃管一端保持置水下引流玻璃管一端保持置水下引流玻璃管一端保持置水下1 12cm2cm保持系统密封保持系统密封保持系统密封保持系统密封n n排气管不能接触水，离液面排气管不能接触水，离液面排气管不能接触水，离液面排气管不能接触水，离液面 5cm 5cm以上以上以上以上n n按需要接负压装置，保持负压按需要接负压装置，保持负压按需要接负压装置，保持负压按需要接负压装置，保持负压-10 -20cmH2O-10 -20cmH2O保证有效的引流保证有效的引流n n1 1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口面低于胸腔引流出口面低于胸腔引流出口面低于胸腔引流出口60cm60cmn n2 2）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有）确保引流通畅：水柱随呼吸上下移动和液面有 气体逸出气体逸出气体逸出气体逸出n n3 3）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压）防引流管堵塞：定期捏挤、防扭曲、受压n n4 4）防止意外：）防止意外：）防止意外：）防止意外：搬运病人时双重夹管搬运病人时双重夹管搬运病人时双重夹管搬运病人时双重夹管 更换引流瓶时先夹住近心端管再操作更换引流瓶时先夹住近心端管再操作更换引流瓶时先夹住近心端管再操作更换引流瓶时先夹住近心端管再操作 引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口右侧大量气胸右侧大量气胸及引流术后及引流术后X-RAYX-RAYX-RAYX-RAY特点：特点：特点：特点：压缩肺向肺门收缩，密度增高，气压缩肺向肺门收缩，密度增高，气压缩肺向肺门收缩，密度增高，气压缩肺向肺门收缩，密度增高，气胸线；胸线；胸线；胸线；肋间隙宽，膈下降；肋间隙宽，膈下降；肋间隙宽，膈下降；肋间隙宽，膈下降；纵隔可向对侧移位。纵隔可向对侧移位。纵隔可向对侧移位。纵隔可向对侧移位。术前术前术后术后（Fracture of Rib）在胸部损伤中，肋骨骨在胸部损伤中，肋骨骨折最常见折最常见4-74-7肋多发骨折、其余肋骨较少骨折的原因：肋多发骨折、其余肋骨较少骨折的原因：17真肋：肋软骨与胸骨直接相连，肋软骨与胸骨直接相连，肋软骨与胸骨直接相连，肋软骨与胸骨直接相连，1-3 1-3 1-3 1-3肋，肩胛带保护肋，肩胛带保护肋，肩胛带保护肋，肩胛带保护 810假肋：肋软骨互相连接成肋软骨弓，不连胸骨肋软骨互相连接成肋软骨弓，不连胸骨肋软骨互相连接成肋软骨弓，不连胸骨肋软骨互相连接成肋软骨弓，不连胸骨11-12浮肋：无肋软骨，肋游离状态无肋软骨，肋游离状态无肋软骨，肋游离状态无肋软骨，肋游离状态二、病理生理二、病理生理 咳嗽、排痰功能障碍咳嗽、排痰功能障碍咳嗽、排痰功能障碍咳嗽、排痰功能障碍 肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张毛细血管扩张 肺间质充血、水肿、渗出、出血肺间质充血、水肿、渗出、出血肺间质充血、水肿、渗出、出血肺间质充血、水肿、渗出、出血 疼疼疼疼 痛痛痛痛（反射）（反射）（反射）（反射）支气管痉挛、粘膜支气管痉挛、粘膜支气管痉挛、粘膜支气管痉挛、粘膜分泌分泌分泌分泌 分泌物贮留分泌物贮留分泌物贮留分泌物贮留缺氧缺氧缺氧缺氧通通通通气气气气换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍（一）单根单处肋骨骨折（一）单根单处肋骨骨折（一）单根单处肋骨骨折（一）单根单处肋骨骨折 （二）多根多处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸（浮动胸壁，连枷胸（浮动胸壁，连枷胸（浮动胸壁，连枷胸flail chestflail chestflail chestflail chest，反常呼吸），反常呼吸），反常呼吸），反常呼吸）n n反常呼吸运动（连枷胸）：反常呼吸运动（连枷胸）：多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁因失去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁去完整的肋骨支持而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反内陷，而不随其余胸廓外展；呼气时则相反连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的连枷胸的反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成压迫，呼吸时两侧胸腔压力不平衡造成纵隔扑动纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸和循环衰竭。时发生呼吸和循环衰竭。（二）多根多处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸浮动胸壁，连枷胸浮动胸壁，连枷胸浮动胸壁，连枷胸flail chestflail chest，反常呼吸，反常呼吸，反常呼吸，反常呼吸）骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难 疼痛疼痛疼痛疼痛 肺挫伤肺挫伤肺挫伤肺挫伤 肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折肋骨骨折两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡纵隔摆动纵隔摆动纵隔摆动纵隔摆动肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍肺膨胀受限肺膨胀受限肺膨胀受限肺膨胀受限表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收 摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞）缺氧缺氧缺氧缺氧+二氧化碳贮留二氧化碳贮留二氧化碳贮留二氧化碳贮留分泌物贮留分泌物贮留分泌物贮留分泌物贮留（一）原则：（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1 1、止痛、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2 2、胸部稳定性良好、胸部稳定性良好可不作固定可不作固定 3 3、防治并发症、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用素的使用治疗（三）闭合性多根多处肋骨骨折（三）闭合性多根多处肋骨骨折1 1、首先按单处肋骨骨折处理、首先按单处肋骨骨折处理2 2、稳定胸壁、稳定胸壁 （1 1）大敷料加压包扎）大敷料加压包扎 （临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（2 2）牵引固定）牵引固定 （3 3）气管插管或切开）气管插管或切开 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）(4)(4)内固定内固定第三节肺挫伤肺挫伤n n肺挫伤即肺实质损伤肺挫伤即肺实质损伤n n与肺内压力升高有关，当胸廓受压或挫伤时，声门反射性与肺内压力升高有关，当胸廓受压或挫伤时，声门反射性关闭，肺内压力上升导致关闭，肺内压力上升导致肺血管、支气管及淋巴管和肺实肺血管、支气管及淋巴管和肺实质以及胸膜质以及胸膜的损伤。肺损伤的的损伤。肺损伤的X X表现与伤情和伤后摄片时表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。在早期无异常。在X X线复查胸片时才出现各种征线复查胸片时才出现各种征象，因此在病史提供有肺损伤存在时应隔期进行象，因此在病史提供有肺损伤存在时应隔期进行X X线复线复查查是必要的。是必要的。n n由于肺组织血供丰富。内源性炎症介质含量高挫伤的肺由于肺组织血供丰富。内源性炎症介质含量高挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张通透性升高，造成组织可迅速产生血管扩张通透性升高，造成肺泡间质性肺泡间质性水肿水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变。肺纹理增多伴斑点，形成云雾状影及磨玻璃样改变。肺纹理增多伴斑点状、斑片状影的病理基础主要是状、斑片状影的病理基础主要是支气管水肿及小叶不张支气管水肿及小叶不张因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用同因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用同时促使支气管扩张，腺体分泌增加，肺泡、细支气管腔内时促使支气管扩张，腺体分泌增加，肺泡、细支气管腔内分泌物不易排出而呈斑点、斑片状影，片状及大片状实变分泌物不易排出而呈斑点、斑片状影，片状及大片状实变影。影。肺挫伤肺挫伤n n其发病机制除暴力直接作用外，一般认为肺其发病机制除暴力直接作用外，一般认为肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压压迫肺脏，引起肺实质的小，增高的胸内压压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿，外力消除后，变形的胸廓弹出血、水肿，外力消除后，变形的胸廓弹 回，在增大胸内负压的一瞬间又可导致原损回，在增大胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤。伤区的附加损伤。病理病理n n主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤，并有主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤，并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高。病理变化在伤后高。病理变化在伤后12122424小时呈进行性发小时呈进行性发展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。创伤性湿肺创伤性湿肺n n创伤性湿肺是胸部外伤中的一种综合病变，病理改变有充创伤性湿肺是胸部外伤中的一种综合病变，病理改变有充血、间质水肿或出血和实变，故提出为血、间质水肿或出血和实变，故提出为“创伤性湿肺创伤性湿肺”。n n形成形成创伤性湿肺的创伤性湿肺的因素因素可以是多方面的：可以是多方面的：肺循环障碍肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，形成撞击后，形成微血栓阻塞微血栓阻塞该处的血液，血管内压力增高，该处的血液，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；缺氧缺氧 颅脑损伤颅脑损伤 肺毛细血管的直接破坏肺毛细血管的直接破坏：当伤势较重，直接破坏肺毛细：当伤势较重，直接破坏肺毛细血管时，能使体液和血浆渗出或溢出，可在短时间内出现血管时，能使体液和血浆渗出或溢出，可在短时间内出现湿肺改变。湿肺改变。创伤性湿肺创伤性湿肺 分型分型n n一般可分为下列一般可分为下列4 4型：型：间质型间质型：显示肺纹理增粗模糊伴有斑点状或小片状阴影；：显示肺纹理增粗模糊伴有斑点状或小片状阴影；节段实变型节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见；野多见；弥漫实变型弥漫实变型：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状和：在单侧或双侧肺野显示大小不等的斑片状和/或斑点或斑点状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状；状模糊影，密度淡而不均，部分可融合成片状；云雾型云雾型：一侧或双侧肺野呈磨玻璃样改变，显示为密度较淡的均匀：一侧或双侧肺野呈磨玻璃样改变，显示为密度较淡的均匀一致的云雾状增浓影，似肺野朦上一层面纱，其中隐约可显示出前三一致的云雾状增浓影，似肺野朦上一层面纱，其中隐约可显示出前三种类型的影像。种类型的影像。n n在在治疗上治疗上 ，病情较轻的患者无需特殊处理，几天后就可，病情较轻的患者无需特殊处理，几天后就可 吸收好转。吸收好转。n n病情重者须采取综合措施进行救治：病情重者须采取综合措施进行救治：n n积极纠积极纠 正休克、水、电解质及酸碱平衡失调。正休克、水、电解质及酸碱平衡失调。n n及时治疗严重合并及时治疗严重合并 伤伤 ，如大量血胸、肝脾破裂、膈疝等。，如大量血胸、肝脾破裂、膈疝等。n n保持呼吸道通畅，使保持呼吸道通畅，使 用盐酸氨溴索稀释痰液，必要时给予气管切开。用盐酸氨溴索稀释痰液，必要时给予气管切开。如采取如采取 积极措施积极措施 ，患者病情仍在进展，出现进行性低氧血症，患者病情仍在进展，出现进行性低氧血症 ，则，则应应 考虑机械通气治疗。考虑机械通气治疗。n n一般认为肺挫伤是临床诊断，创伤性湿肺是影像学诊断。不过比较同意下面的观点：即创伤性湿肺是肺挫伤最常见的影像学表现，但肺挫伤还可以有肺内血肿、创伤性肺大泡、支气管损伤等表现。也许创伤性湿肺和轻度的肺挫裂伤表现类似或者说是其表现。肺挫伤和创伤性湿肺区别：肺挫伤和创伤性湿肺区别：n n病因不同；病因不同；n n病理生理不同；病理生理不同；n n病理不同。病理不同。n n肺挫伤可导致创伤性湿肺，但是不能反过来。肺挫伤可导致创伤性湿肺，但是不能反过来。n n创伤性湿肺同名很多：休克肺、创伤性湿肺同名很多：休克肺、ARDSARDS、机器肺等，、机器肺等，都是以都是以进行性缺氧进行性缺氧为主要临床特征的综合症，病为主要临床特征的综合症，病理上是以肺间质水肿为特征，呼吸膜增厚而影响理上是以肺间质水肿为特征，呼吸膜增厚而影响气体交换。气体交换。n n肺挫伤病因只会是外力导致肺组织水肿、出血，肺挫伤病因只会是外力导致肺组织水肿、出血，包括气道损伤在内，广泛肺挫伤是会出现包括气道损伤在内，广泛肺挫伤是会出现ARDSARDS的。的。n n一般认为肺挫伤是临床诊断，创伤性湿肺是影像学诊断。不过比较同意下面的观点：即创伤性湿肺是肺挫伤最常见的影像学表现，但肺挫伤还可以有肺内血肿、创伤性肺大泡、支气管损伤等表现。也许创伤性湿肺和轻度的肺挫裂伤表现类似或者说是其表现。二者区别二者区别n n创伤性湿肺与肺挫伤在创伤性湿肺与肺挫伤在X X线上难与鉴别线上难与鉴别n n产生的机制不同，湿肺的发生是广泛性小支气管产生的机制不同，湿肺的发生是广泛性小支气管痉挛。气管