急性心肌梗死2015-1.ppt

急性心肌梗死2015-1教学要求心肌梗死的定义心肌梗死的定义心肌梗死的发病机理心肌梗死的发病机理心肌梗死的临床表现及并发症心肌梗死的临床表现及并发症心肌梗死的治疗原则心肌梗死的治疗原则溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的溶栓的适应症与禁忌症及判断溶栓成功的依据依据心肌梗死的护理措施心肌梗死的护理措施急性心肌梗死（）急性心肌梗死（）定义：因冠状动脉血供急剧减少或中定义：因冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的缺血导断，使相应心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克、行性改变，可发生心律失常、休克、或心力衰竭或心力衰竭心脏的血液供应心脏的血液供应发病机理：发病机理：冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。.冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞 .心排血量骤降心排血量骤降 .心肌需氧需血量猛增心肌需氧需血量猛增病理解剖：病理解剖：分钟，心肌即可有少数坏死，分钟，心肌即可有少数坏死，小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死，心肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸肌间质充血、水肿、伴有多量炎症细胞浸润。润。周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，周后开始溶解吸收，逐渐纤维化，周形成疤痕而愈合周形成疤痕而愈合陈旧性心梗。陈旧性心梗。临床表现临床表现先兆先兆多数病人于发病前数日可有前驱症状多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。甚至在休息中或睡眠中发作。心电图检查，显示段一过性抬高或降低，心电图检查，显示段一过性抬高或降低，波高大或明显倒置。波高大或明显倒置。临床表现临床表现症状症状最突出的症状：胸骨后疼痛最突出的症状：胸骨后疼痛最突出的症状：胸骨后疼痛最突出的症状：胸骨后疼痛诱因诱因诱因诱因部位部位部位部位性质性质性质性质持续时间及其缓解持续时间及其缓解持续时间及其缓解持续时间及其缓解 程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，程度较心绞痛更剧烈，呈难以忍受的压榨样，持续小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦持续小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦持续小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦持续小时以上；服硝酸甘油无效。伴有大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感躁不安、恐惧或濒死感躁不安、恐惧或濒死感躁不安、恐惧或濒死感临床表现临床表现症状症状其他症状：其他症状：其他症状：其他症状：发热等全身症状发热等全身症状发热等全身症状发热等全身症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常心律失常心律失常心律失常:大部分病人都有心律失常，小时内最多见。大部分病人都有心律失常，小时内最多见。大部分病人都有心律失常，小时内最多见。大部分病人都有心律失常，小时内最多见。心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁收缩。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。心肌梗死则易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。低血压、休克低血压、休克低血压、休克低血压、休克心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭临床表现临床表现症状症状 少数病人可无疼痛，起病即表现休克少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。临床表现临床表现体征体征心脏体征：心浊音界可正常或增大心脏体征：心浊音界可正常或增大心脏体征：心浊音界可正常或增大心脏体征：心浊音界可正常或增大 心率多增快心率多增快心率多增快心率多增快 减弱减弱减弱减弱 第三或四心音奔马律第三或四心音奔马律第三或四心音奔马律第三或四心音奔马律 心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音 心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音心包摩擦音血压：降低血压：降低血压：降低血压：降低其他其他其他其他临床表现临床表现并发症并发症乳乳头头肌肌功功能能失失调调或或断断裂裂：造造成成二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂及及关关闭闭不不全全，可可诱诱发发急急性性左左心心功功能能不不全全，最终导致死亡。最终导致死亡。心脏破裂：少见，常在起病周内出现心脏破裂：少见，常在起病周内出现栓栓塞塞：起起病病后后周周发发生生。主主要要为为梗梗塞塞区区附附壁壁血栓的脱落造成。血栓的脱落造成。临床表现临床表现并发症并发症心心心心室室室室壁壁壁壁瘤瘤瘤瘤：心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后一一一一周周周周内内内内出出出出现现现现。超超超超声声声声心心心心动动动动图图图图见心室局部反常运动，心电图示段持续抬高。见心室局部反常运动，心电图示段持续抬高。见心室局部反常运动，心电图示段持续抬高。见心室局部反常运动，心电图示段持续抬高。心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后综综综综合合合合症症症症：心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死后后后后周周周周内内内内出出出出现现现现。表表表表现现现现为为为为发发发发热热热热、胸胸胸胸痛痛痛痛、咯咯咯咯血血血血性性性性痰痰痰痰、可可可可有有有有心心心心包包包包炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、肺肺肺肺炎炎炎炎或或或或伴伴伴伴有有有有心心心心包包包包及及及及胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液。此此此此征征征征可可可可反反反反复复复复发发发发生生生生。每每每每次次次次发发发发作作作作持持持持续续续续一一一一周周周周左左左左右右右右。发发发发病病病病原原原原因因因因可可可可能能能能是是是是机机机机体体体体对对对对坏死心肌产生的自身免疫性反应。坏死心肌产生的自身免疫性反应。坏死心肌产生的自身免疫性反应。坏死心肌产生的自身免疫性反应。实验室检查实验室检查一般化验检查一般化验检查一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞白细胞白细胞 血沉血沉血沉血沉 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白（血清肌钙蛋白（血清肌钙蛋白（血清肌钙蛋白（）增高）增高）增高）增高 、血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物新的诊断指南：新的诊断指南：心肌损伤标记物显著增高（、心肌损伤标记物显著增高（、)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 ）新出现的病理性波新出现的病理性波 ）动态改变动态改变 ）典型胸痛症状典型胸痛症状 ）心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 辅助检查辅助检查心电图心电图特征性改变：特征性改变：特征性改变：特征性改变：异常宽、深的波（坏死）异常宽、深的波（坏死）异常宽、深的波（坏死）异常宽、深的波（坏死）段弓背向上明显抬高（损伤）段弓背向上明显抬高（损伤）段弓背向上明显抬高（损伤）段弓背向上明显抬高（损伤）波倒置（缺血）波倒置（缺血）波倒置（缺血）波倒置（缺血）演变过程：演变过程：演变过程：演变过程：抬抬抬抬高高高高的的的的段段段段在在在在数数数数日日日日至至至至周周周周内内内内逐逐逐逐渐渐渐渐回回回回到到到到基基基基线线线线水水水水平平平平；波波波波倒倒倒倒置置置置加加加加深深深深呈呈呈呈冠冠冠冠状状状状，此此此此后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐变变变变浅浅浅浅、平平平平坦坦坦坦，部部部部分分分分可恢复直立；波将持续存在。可恢复直立；波将持续存在。可恢复直立；波将持续存在。可恢复直立；波将持续存在。定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性波据特征性改变，尤其是病理性波 、高侧壁高侧壁高侧壁高侧壁 、下壁下壁下壁下壁 前间壁前间壁前间壁前间壁 局限前壁局限前壁局限前壁局限前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁广泛前壁前侧壁前侧壁前侧壁前侧壁正后壁正后壁正后壁正后壁右室右室右室右室治疗治疗院前急救院前急救立即卧床休息，保持安静。立即卧床休息，保持安静。立即以予止痛，如果有条件时，立即给予立即以予止痛，如果有条件时，立即给予肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油肌注吗啡或杜冷丁则更好。口服硝酸甘油片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。片或吸入亚硝酸异戊脂雾剂。如果在家里备有或在抢救现场附近有急救如果在家里备有或在抢救现场附近有急救站、流动救护车等，应迅速给予吸氧站、流动救护车等，应迅速给予吸氧院前抢救的同时一定要联系专科医生，以院前抢救的同时一定要联系专科医生，以提高抢救成功机会。提高抢救成功机会。治疗治疗一般治疗一般治疗休休息息：急急性性期期需需卧卧床床一一周周，安安静静，清清淡淡易易消消化化食食物物，勿勿过过饱饱，保保持持大大便便通通畅畅，避避免免情绪激动等情绪激动等吸氧吸氧监监护护：冠冠心心病病监监护护病病房房中中行行心心电电图图、血血压压、呼吸等监测天；必要时行漂浮导管监测呼吸等监测天；必要时行漂浮导管监测治疗治疗一般治疗一般治疗镇静止痛：应尽快解除病人疼痛镇静止痛：应尽快解除病人疼痛 常用制剂：常用制剂：杜冷丁：杜冷丁：，肌注，每小时重复；，肌注，每小时重复；吗啡：吗啡：，肌注或静注，每小时重复，肌注或静注，每小时重复 注意呼吸及血压注意呼吸及血压 硝酸甘油或消心痛含服，小时一次硝酸甘油或消心痛含服，小时一次治疗治疗再灌注心肌再灌注心肌原则：原则：尽早恢复梗死相关冠尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护肌，减少梗死面积和保护心功能心功能.溶栓治疗溶栓治疗 溶栓治疗时间窗口起病时间小时，最佳时间小时溶栓治疗时间窗口起病时间小时，最佳时间小时溶栓治疗时间窗口起病时间小时，最佳时间小时溶栓治疗时间窗口起病时间小时，最佳时间小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高 溶栓常用药物及用法溶栓常用药物及用法溶栓常用药物及用法溶栓常用药物及用法 尿激酶：静脉给药，万尿激酶：静脉给药，万尿激酶：静脉给药，万尿激酶：静脉给药，万 ，内滴注完。，内滴注完。，内滴注完。，内滴注完。重组组织型纤溶酶原激活剂（）：静脉给药，重组组织型纤溶酶原激活剂（）：静脉给药，重组组织型纤溶酶原激活剂（）：静脉给药，重组组织型纤溶酶原激活剂（）：静脉给药，先推注，继而先推注，继而先推注，继而先推注，继而 滴完，再滴完，再滴完，再滴完，再 滴完。滴完。滴完。滴完。.介入治疗介入治疗(,)(,)经皮冠状动脉成形术（）经皮冠状动脉成形术（）时间：持续性胸痛发作小时间：持续性胸痛发作小时以内时以内.通过介入手段使闭塞的血通过介入手段使闭塞的血管再通，主要包括及支架术管再通，主要包括及支架术治疗治疗其他治疗其他治疗.消除心律失常消除心律失常.控制低血压、休克控制低血压、休克.治疗心力衰竭治疗心力衰竭.其他治疗其他治疗溶栓适应症溶栓适应症病病病病后后后后内内内内，含含含含化化化化或或或或静静静静脉脉脉脉滴滴滴滴注注注注硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油胸胸胸胸痛痛痛痛持持持持续续续续不不不不能能能能缓缓缓缓解解解解，心心心心电电电电图图图图至至至至少少少少相相相相邻邻邻邻两两两两个个个个导导导导联联联联段段段段抬抬抬抬高高高高，年年年年龄龄龄龄岁岁岁岁发发发发病病病病虽虽虽虽超超超超过过过过（之之之之间间间间），但但但但胸胸胸胸痛痛痛痛持持持持续续续续不不不不缓缓缓缓解解解解，段段段段仍持续抬高者仍持续抬高者仍持续抬高者仍持续抬高者年龄虽年龄虽年龄虽年龄虽 岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇孕妇活动性消化性溃疡活动性消化性溃疡血压血压 糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛内迅速缓解或消失胸痛内迅速缓解或消失胸痛内迅速缓解或消失胸痛内迅速缓解或消失 内抬高的段迅速回降内抬高的段迅速回降内抬高的段迅速回降内抬高的段迅速回降 或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶峰值提前至发病后以内血清心肌酶峰值提前至发病后以内血清心肌酶峰值提前至发病后以内血清心肌酶峰值提前至发病后以内 内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉造造造造影影影影证证证证实实实实原原原原来来来来闭闭闭闭塞塞塞塞的的的的血血血血管管管管恢恢恢恢复复复复前前前前向向向向血血血血流流流流（限限限限于于于于冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）冠状动脉内溶栓治疗者）心肌梗死护理：心肌梗死护理：入院后，立即入住心脏重症监护病房（），入院后，立即入住心脏重症监护病房（），绝对卧床、限制活动、给予吸氧、建立静绝对卧床、限制活动、给予吸氧、建立静脉通路，实施重症监护，包括持续心电、脉通路，实施重症监护，包括持续心电、血压、血氧饱和度监测等，静脉、口服给血压、血氧饱和度监测等，静脉、口服给药、抽血，配合医生做好急救治疗。药、抽血，配合医生做好急救治疗。护理措施：给氧：根据病情选择氧流量。给氧：根据病情选择氧流量。心理护理：消除恐惧，保持平稳情绪。解释心理护理：消除恐惧，保持平稳情绪。解释疾病过程与治疗，取得配合。工作应紧张有疾病过程与治疗，取得配合。工作应紧张有序，忙而不乱以避免带给病人不信任感和不序，忙而不乱以避免带给病人不信任感和不安全感。监护仪消音，以免影响病人休息，安全感。监护仪消音，以免影响病人休息，不安者可肌注安定使病人镇静。不安者可肌注安定使病人镇静。止痛护理：遵医嘱用吗啡或哌替啶，硝酸酯止痛护理：遵医嘱用吗啡或哌替啶，硝酸酯类。类。l饮食、活动与休息：低盐、低脂、高饮食、活动与休息：低盐、低脂、高饮食、活动与休息：低盐、低脂、高饮食、活动与休息：低盐、低脂、高维生素、清淡易消化的流食或半流质，维生素、清淡易消化的流食或半流质，维生素、清淡易消化的流食或半流质，维生素、清淡易消化的流食或半流质，少食多餐，不宜过饱；内必须绝对卧床少食多餐，不宜过饱；内必须绝对卧床少食多餐，不宜过饱；内必须绝对卧床少食多餐，不宜过饱；内必须绝对卧床休息，病情稳定者逐渐过渡为床上休息，病情稳定者逐渐过渡为床上休息，病情稳定者逐渐过渡为床上休息，病情稳定者逐渐过渡为床上床床床床边边边边病室内病室内病室内病室内走廊，循序渐进，特别是走廊，循序渐进，特别是走廊，循序渐进，特别是走廊，循序渐进，特别是介入术后，能促进再灌注血管血液循环介入术后，能促进再灌注血管血液循环介入术后，能促进再灌注血管血液循环介入术后，能促进再灌注血管血液循环及侧枝循环的建立。及侧枝循环的建立。及侧枝循环的建立。及侧枝循环的建立。l保持大便通畅，做好排便护理。适当保持大便通畅，做好排便护理。适当保持大便通畅，做好排便护理。适当保持大便通畅，做好排便护理。适当使用缓泻剂，嘱病人排便时勿用力，以使用缓泻剂，嘱病人排便时勿用力，以使用缓泻剂，嘱病人排便时勿用力，以使用缓泻剂，嘱病人排便时勿用力，以免加重心脏负担；免加重心脏负担；免加重心脏负担；免加重心脏负担；l 对拟行对拟行“溶栓治疗溶栓治疗”的患者，评估有无溶栓禁忌症。立即准备溶的患者，评估有无溶栓禁忌症。立即准备溶l 栓药物，建立良好的静脉通路，观察并记录溶栓治疗过程中的栓药物，建立良好的静脉通路，观察并记录溶栓治疗过程中的l 病情变化，注意有无出血、再灌注心律失常等并发症，备好除病情变化，注意有无出血、再灌注心律失常等并发症，备好除l 颤仪、抢救车，护士能识别致死性心律失常。颤仪、抢救车，护士能识别致死性心律失常。l 对拟行介入治疗的患者，尽快给予术前准备，口服负荷量抗凝对拟行介入治疗的患者，尽快给予术前准备，口服负荷量抗凝l 药物、急查血实验室检查、给予患者必要的心理护理、与导管药物、急查血实验室检查、给予患者必要的心理护理、与导管l 室联系、安全送入导管室后，护士要根据患者冠脉病变的程度室联系、安全送入导管室后，护士要根据患者冠脉病变的程度l 及危险因素，预测可能会出现的并发症，提前采取有所侧重的及危险因素，预测可能会出现的并发症，提前采取有所侧重的l 护理干预措施；护理干预措施；l 患者介入治疗手术后，实行介入术后护理常规。患者介入治疗手术后，实行介入术后护理常规。病情观察：生命体征、心率、心律、心电、症病情观察：生命体征、心率、心律、心电、症状、尿量、药物疗效及不良反应等。状、尿量、药物疗效及不良反应等。基础护理和生活护理。基础护理和生活护理。健康教育。健康教育。想一想想一想 考一考考一考.心肌梗死最突出的症状是心肌梗死最突出的症状是.心肌梗死的心电图特征是心肌梗死的心电图特征是、.判断溶栓是否成功的依据有哪些？判断溶栓是否成功的依据有哪些？.心肌梗死的护理措施有哪些？心肌梗死的护理措施有哪些？