脊髓损伤个案护理.ppt

脊髓损伤个案护理學習目標學習目標l讀完本章後，您應能夠：1.了解脊髓損傷患者各項評估技巧。2.說出脊髓損傷患者生理、心理、社會及靈性的復健護理目標。3.了解脊髓損傷患者各項護理問題及照護技巧。4.陳述脊髓損傷的復健護理成果。5.了解患者出院後還有那些持續性健康問題。6.了解到脊髓損傷復健的最終目標。重要名詞重要名詞l讀完本章後，您應能夠了解下列名詞：脊髓損傷(spinal cord injury)脊休克(spinal shock)日常生活活動(activity of daily living;ADL)姿勢性低血壓(orthostatic hypotension)自主神經反射異常(autonomic hyperreflexia)第一節第一節 脊髓的生理機制脊髓的生理機制脊髓與脊髓神經(圖14-1)l脊髓與脊髓神經負責大部分頭部以外身體的神經支配，感覺或傳入神經由脊神經的背根進入脊髓；運動或傳出神經則由腹根離開脊髓。l主要功能是管四肢和軀幹的隨意動作及反射。圖圖14-1自主神經系統(autonomic nervous)又稱為內臟神經系統或不隨意神經系統。主要功能為管制內臟的動作和反射(圖14-2)。圖圖14-2第二節第二節 脊髓損傷脊髓損傷l壹.病理機轉l從脊髓橫斷，反射消失至反射開始恢復的這一段期間稱為脊休克(spinal shock)期。(約1-6週)l最明顯的症狀是在受傷橫斷部位以下，所有肢體與內臟的反射都消失。l約二個星期才慢慢地從足部屈肌的回縮反射(withdrawal reflex)開始恢復。l約3、4星期至數月後，反射會漸漸增強，刺激時肌肉會痙攣且有誇張的肌腱反射，甚至可能發生出汗、膀胱和直腸收縮等內臟反射。l恢復指標:球海綿體及肛門反射回復)一般採用美國脊椎外傷協會(American Spinal Injury Association)的標準，稱為ASIA機能損傷等級法(ASIA impairment scale)lA級：完全損傷。lB級：不完全性損傷，在神經機能部位以下，運動機能完全喪失，但到最低薦髓段仍保有感覺機能。lC級：不完全性損傷，在神經機能部位以下，仍保有運動機能，但此部位以下大部分關鍵肌之肌力少於3分。(不具功能性)lD級：不完全性損傷，在神經機能部位以下，仍保有運動機能，但此部位以下大部分關鍵肌之肌力達3分或3分以上。(具功能性)lE級：不完全性損傷，感覺與運動機能皆正常。感覺路徑感覺路徑l脊髓丘腦徑 A.前側:輕壓覺、粗略觸覺 B.外側:溫覺、痛覺l後柱徑：本體感覺、觸覺、震動覺、二點辨識完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷(complete spinal cord injury)會造成損傷部位以下的感受及自主運動完全喪失。不完全性脊髓損傷不完全性的脊髓損傷(incomplete spinal cord injury)，以神經解剖來看損傷範圍可分為下列數類：l中央脊髓症候群(Central Cord Syndrome)大部分只發生在頸髓損傷。常見原因是退化性頸椎過度伸張而引起。臨床表現為上肢比下肢無力，上肢呈鬆弛性(flaccid)癱瘓，下肢為強直性(spastic)癱瘓。約一半患者下肢可恢復到自行走路，而上肢的恢復較不理想。（圖14-3）圖圖14-3l脊髓半側損傷症候群(Brown-Squard Syndrome)主要發生在脊髓半側損傷。常見原因是刀傷或槍傷造成的局部損傷。臨床表現是損傷側肌肉無力及本體感覺機能喪失，而對側的溫、痛感覺機能消失。大部分患者都能恢復到自行走路及控制大小便。（圖14-4）圖圖14-4l前脊髓症候群(Anterior Cord Syndrome)損傷侵及脊髓前側2/3。臨床表現包括肌肉無力及痛、溫覺喪失，本體感與深部感覺仍存在。前脊髓症候群是所有不完全性脊髓損傷中預後最差的。（圖14-5）圖圖14-5l後脊髓症候群(Posterior Cord Syndrome)損傷侵及脊髓後側1/3。常見原因是頸部一個極度屈曲造成的。臨床表現是壓覺、關節位置、振動感及二點距離感覺消失，肌力及痛、溫覺完好。此種症候群預後良好，但通常會有步態失調(ataxia)的後遺症。（圖14-6）圖圖14-6l脊髓圓錐症候群(Conus Medullaris Syndrome)主要傷及薦髓與神經管內的腰神經根。臨床表現包括排尿、排便及下肢無法正常反射。預後良好。（圖14-7）馬尾症候群(Cauda Equina Syndrome)l主要傷及神經管中的腰、薦神經根，是屬於周邊神經損傷。l臨床表現包括排尿、排便及下肢反射受損。l預後良好。（圖14-7）圖圖14-7神經學檢查l感覺功能護理人員可利用皮節分布圖（圖14-8）來定出損傷的高度。表14-1皮節管轄位置，方便臨床檢查時應用。表表14-1表表14-2l運動功能(表14-2)表表14-3l反射功能1.肌腱反射檢查：（表14-3）2.球海棉體反射(bulbocavernous reflex)檢查。功能評估l徒手肌力測量(manual muscle test;MMT)分為六級，可做為運動機能的判定。運動機能部位是以最少具有3分的關鍵肌為最低部位來算。l1.正常(normal)：5分，在對抗重力與完全阻力下，可做全關節運動。l2.良好(good)：4分，在對抗重力與部分阻力下，可做全關節運動。l3.尚可(fair)：3分，在對抗重力下，可做全關節運動。l4.不佳(poor)：2分，在除去重力下，可做全關節運動。l5.微弱(trace)：1分，具有輕微之肌肉收縮現象，關節並無動作。l6.無(zero)：0分，無肌肉收縮現象。日常生活功能評估損傷初期評估l巴氏量表(Barthal index)，之分數越高獨立性越大。l護理人員可用來指導患者及家屬做自我照顧能力評估及復健進展評值。l復健初、中期評估獨立功能評量表(functional independence measure;FIM)，可評估臨床治療的功能變化。l復健終期評估應用性日常生活活動量表(instrumental activities of daily living scale;IADL scale)，進而評估患者出院後返回社會的需求及因應措施。SCI患者之物理治療患者之物理治療(分四個階段分四個階段)l第一階段：臥床期重點在於預防併發症及維持脊椎的穩定性。呼吸方面-建議患者使用鼻子吸氣，再用嘴巴吐氣的腹式呼吸方式。擺位與翻身 關節活動和選擇性肌肉重量訓練 第二階段：離床初期第二階段：離床初期 l克服姿位性低血壓：傾斜床、輪椅站立、練坐l坐姿平衡訓練訓練：l帶頸圈、背架：固定脊椎l低強度的肌力與耐力訓練：沙包l墊上運動：開始翻身及轉位等基本動作 l行走訓練：-四肢麻痺:電動輪椅操作 -下肢麻痺:平衡桿第三階段：住院積極訓練期第三階段：住院積極訓練期 l肌力訓練：阻力訓練、上臂及軀幹l耐力訓練：加強心肺功能、利用各種健身設備l步行與上下階梯訓練：l攣縮防治:ROM 第四階段：社會調適期第四階段：社會調適期 l居家運動：加強身體各系統及預防關節攣縮l社區活動：參與相關俱樂部或活動，分享經驗l併發症的處理：SCI職能治療之目標職能治療之目標l保持或增進生理功能，包括：關節活動度、肌力、耐力及平衡等。l增進自我照顧能力，包括：進食、穿衣、盥洗、衛浴、移位、行動及居家照顧等。l輔具使用之評估、建議及訓練。l家庭或工作環境調整、改造之建議。l幫助患者社會及心理之調適。l探索休閒興趣及職業潛能。急性期：急性期：l預防關節攣縮及變形，開始給予被動及主動關節運動 l預防褥瘡產生 復健期：復健期：l第四頸髓以上患者增加臉部及頸部的肌肉控制，以備日後利用口含棒（mouthstick）完成功能性活動。l第四、五頸髓患者斜方肌（trapezius）及肩胛上提、內縮肌（scapular elevator,retractor）增強，有利患者使用活動式上臂支撐架（mobile arm support）完成進食功能。l第五頸髓患者肱二頭肌增強，有利床上移動技巧及在輪椅上穩定坐姿或減除壓力；肩降肌（depressor）旋肌（rotator）及內收肌（adductor）增強、有利滑動式移位。l第六頸髓患者腕伸肌增強可利用肌腱固定效果做捏握動作，形成鉤狀（hook）操作輪椅前進或有利床上坐起之活動。l第七頸髓患者三角肌增強手肘伸直撐起，有利坐姿減壓及移位功能。l胸髓受傷患者除了上肢肌力訓練，腹肌及背肌增強有利軀幹穩定。l腰薦髓受傷患者視其程度增強下肢肌力，包括各關節屈曲及伸直動作，肌力程度決定行走之功能性、能量消耗及是否須穿戴矯具。l職能治療師依患者肌力情況給予主動-輔助性、主動性或阻抗性運動，除了利用滑輪（pulley）、球承軸（ball-bearing）、懸吊帶（suspension sling）、彈簧等提供輔助性運動；以沙包、治療彈性帶（thera-band）提供漸進式阻抗運動外，也以各式各樣活動訓練患者，譬如：木工、剪藤條、推木箱、玩黏土、堆積木等。第三節第三節 復健護理復健護理1.生理層面：l確立損傷的原發性健康問題(primary health problem)，提出適當護理措施，滿足患者需要並降低不適感。l分析損傷的次發性健康問題(secondary health problem)，提出預防護理措施，降低患者產生次發性損傷。2.心理層面：l予心理重建，能有尊嚴的活著。l激發希望，使其能持續奮鬥。3.社會層面：l了解預後情形，適時提出衛教協助患者度過病程進展，並協助或激發患者發展自我護理能力及生活潛能。l計畫回歸社會，發展經濟能力。4.靈性層面：l保有原來的興趣與人脈。l重建生命的信心。l參.護理（健康）問題與措施原發性健康問題l運動機能障礙身體活動障礙身體活動障礙(Impaired Physical Mobility)導因導因：因神經受損在肢體活動上產生下肢癱瘓、四肢癱瘓，致個人獨自操作身體活動的能力受到限制。目標目標：（有層次性的）l1.患者或經由家屬協助能執行各項移動。l2.不因神經受損而產生廢用現象。l3.因神經受損的肢體仍能持續進行被動或主動關節運動。l4.患者能主動進行各項活動。l5.患者能運用輔具及各種因應辦法到達設定的目的地。l6.了解可能發生的意外、預防策略及發生後的處理。措施措施：l1.評估患者及家屬執行各項移動情況，必要時給予矯正或指導。l2.評估患者是否有長期不動或未損傷的功能有廢用情形。l3.評估患者是否持續進行被動或主動關節運動。l4.教導及協助患者合併使用移動的方法。l5.觀察患者是否從事各項下床活動。l6.教導及協助患者活動時最能保留體力的方法。l7.教導及協助患者藉由增加運動及關節活動度來維持最佳的活動程度。l8.教導及協助患者使用改裝或協助性的裝備。l9.指導活動安全、意外事件簡介及處理方法介紹。l10.觀察患者使用行動輔具的適應情況，必要時與復健團隊討論。l11.陪伴患者從事戶外活動，包括進行購物、娛樂。l12.鼓勵患者獨立活動。l活動無耐力活動無耐力(Activity Intolerance)導因導因：因生理上肌力軟弱無力、呼吸循環不足，或心理上不適，缺乏足夠的能量去耐受或完成日常活動的狀態。目標目標：l1.增加心肺功能。l2.患者會使用代償性的策略使活動耐力增加。l3.患者可完成功能性日常活動而無不適症狀產生。l措施措施：l1.評估患者執行活動耐受情形。l2.說明有氧活動方式及訓練標準以增加耐受力。l3.鼓勵患者循序漸進做心肺功能訓練活動。l4.教導和協助患者監測自己對活動的生理反應。l5.指導患者訓練中發生不適症狀的立即處置方式。l6.教導和協助患者使用代償性策略。l7.教導和協助患者訂定日常生活日誌。l。l呼吸機能異常呼吸道清除障礙(Ineffective Airway Clearance)導因導因：神經受損致肋間肌麻痺或橫膈運動受影響，患者無法做有效性咳嗽，清除呼吸道分泌物。目標目標：l1.改善呼吸道分泌物的聚積。l2.患者能應用策略做有效性咳嗽。l3.患者能時時執行深呼吸訓練，增加咳嗽能力。l4.患者能了解呼吸道清除不良會產生的後果。l5.患者及家屬學會清除呼吸道分泌物居家照護技巧。措施措施：1.教導患者深呼吸及咳嗽技巧。2.協助患者並教導家屬胸部扣擊技巧協助排痰。3.說明產生肺炎或支氣管炎的原因及嚴重性。4.示範姿勢引流以利排痰。5.督導家屬清除呼吸道分泌物的居家照護技巧。6.鼓勵患者多下床活動。7.督導患者使用呼吸訓練器。低效性呼吸型態(Ineffective Breathing Pattern)導因導因：神經受損致呼吸肌麻痺或無力導致呼吸困 難，必要時可能使用呼吸器、插管、氣切或由口做陽壓式輔助呼吸；脊髓損傷者也常發生夜間睡眠呼吸中止，可使用陽壓式輔助呼吸。目標目標：l1.無法脫離呼吸器者，家屬能執行居家呼吸器使用照護。l2.無法脫離呼吸器者，可攜帶簡易呼吸器執行社會活動。l3.評值能脫離呼吸器者，及早訓練脫離呼吸器、插管及關閉氣切口。l4.患者能習慣並會使用由口的陽壓式輔助呼吸。措施措施：l1.協助連絡呼吸治療小組，安置居家呼吸裝置l2.教導家屬居家呼吸照護。l3.循序漸進訓練患者脫離呼吸器、插管及關閉氣切口。l4.教導患者及家屬氣切套管護理技巧。l5.教導患者做深呼吸訓練及從事增加肺活量的活動。l6.評值患者是否有氣道狹窄發生，必要時聯絡會診耳鼻喉科。l7.與呼吸治療小組研商，如何讓患者使用呼吸器同時可以進行社會活動。l8.安排定期迴診。l自主神經異常姿位性低血壓(Orthostatic Hypotension)導因導因：交感神經功能障礙造成血管收縮不良、靜脈血回流不良導致血液積留在下肢，無法及時提高血壓。目標目標：l1.減少姿位性低血壓的發生。l2.發生時患者及家屬能有因應對策。l3.患者及家屬了解並能使用預防對策。l4.患者能習慣並會使用由口的陽壓式輔助呼吸。l措施措施：1.指導患者平躺抬高下肢。2.教導患者使用彈性襪以避免血液積留在下肢，彈性襪壓力撰擇為20 mmHg。3.教導患者注意由平躺坐起或移位時速度應放慢。4.教導患者自覺將要頭暈時應躺下或活動肢體，或利用生物回饋技巧使血壓升高。5.教導患者使用漸進式傾斜床訓練，逐漸適應直立姿勢。6.教導患者居家仍應利用站立式輪椅持續站立練習。7.教導患者攝取足夠的鹽分與水分。8.經常發生者與醫師討論使用升壓藥物的可能性，如-致效劑(-agonist)。l自主神經反射異常(Autonomic Dysreflexia)導因導因：泌尿系統佔90%，如漲尿、泌尿道感染、腎結石、留置導尿、膀胱括約肌不協調、膀胱功能的診斷性檢查2.第二常見原因（胃腸道）：大便嵌塞、便秘、痔瘡、急性腹痛、肛門環狀刺激、腸道診斷性檢查。3.皮膚原因：壓瘡、燙傷、曬傷、蟲咬、腳趾甲嵌入、水泡、末梢的體表溫度改變、換藥、痙攣、過緊的衣服與鞋子、硬或尖銳的物體。4.其他原因：生產、月經、懷孕、性交、射精、陰道感染、副睪丸炎、肺部阻塞或栓塞、深部靜脈栓塞、異位性骨折、藥物反應。目標目標：l1.患者及照顧者可了解引發自主神經反射異常的原因。l2.發生時患者及家屬必須察覺症狀的發生及有能力及早確認並做立即性的處理。措施措施：l抬高床頭腳放低，鬆開所有過緊的衣物、裝備。l2.發作時採3 5分鐘監測血壓一次。l3.找出自主神經反射異常的頻率和引發因子，並除去。l4.若患者已採坐姿且已移除因子，但血壓還是居高不下，要馬上通知醫生。l5.教導患者、照護者和家屬有關自主神經反射異常的症狀及其相關的知識。l心血管障礙四肢水腫與靜脈栓塞(Extremity Edema and Deep Vein Thrombosis)導因導因：交感神經功能障礙造成血管收縮不良、靜脈血回流不良而引起四肢水腫。同時靜脈循環緩慢易產生靜脈栓塞。目標目標：l1.促進靜脈血回流至心臟，增加周邊血流速度預防血液聚積四肢。l2.了解四肢水腫使得皮膚抗壓性變差，危險性增加。措施措施：l1.長時間臥床者應增加活動及關節被動運動，臥床時可抬高下肢。l2.教導患者穿著彈性襪，或使用持續性加壓輔助器，穿戴時應先讓肢體高過心臟。l3.早期使用輪椅下床活動。l4.時常檢視皮膚狀況。l5.危險期的3個月每天測量大腿、小腿溫度，測量水腫情形。l6.使用傾斜床或站立式輪椅站立時，穿戴束腹及彈性襪。l7.有靜脈栓塞顧慮時，可與醫師討論給予抗凝血劑治療。l排泄功能障礙神經性膀胱功能障礙(neurogenic bladder dysfunction)引發反射性尿失禁(reflex incontinence)、尿瀦留(urinary retention)等問題。神經性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction)引發結腸性的便秘(colonic constipation)。次發性健康問題l壓瘡(pressure sore)目標目標：患者應了解皮膚護理、注意活動安全、皮膚衛生、皮膚檢查及減壓等的重要性。措施措施：l1.教導患者每日執行皮膚檢視。l2.教導患者嚴格執行每2小時的減壓活動。l3.每日做皮膚清潔。l4.教導避免危險性活動。l5.教導患者預防壓瘡。l攣縮(contracture)與痙攣(spasticity)目標目標：預防攣縮與痙攣發生。措施措施：l1.教導患者確實執行關節運動。l2.協助患者找出適當的擺位，降低痙攣發生。l3.協助患者做牽拉動作計畫，及督導每日執行。l4.教導患者避開各項刺激，如預防尿瀦留、便秘、感染。l5.教導患者局部冰敷或裝置副木，可以降低肌腱反射興奮度，減少陣攣(clonus)。l6.協助及教導患者抗痙攣藥物的使用，並注意副作用。l7.必要時協助患者做侵襲性手術評估。疼痛(pain)目標目標：l1.口頭說明或支持及運用各類方式，協助將疼痛降低到最大程度l2.患者執行ADL不受疼痛的干擾。措施措施：l1.認識脊髓損傷的異感疼痛症候群，包括原因及處理方式。l2.以非藥物的方式降低疼痛。l3.教導患者緩解疼痛的方法。l溫控障礙除了怕冷怕熱的特性外，低溫會使他們的痙攣及疼痛加劇。因此環境的溫控及衣著的保暖對患者是一重要照護，包括使用空調、衣著的調整及四肢的包裹。l營養需求適當的飲食可提供能量並重建、修復及維持身體系統。量體重及注意飲食、控制體重是非常重要的。l脊椎變形(spine deformity)l骨質疏鬆症(osteopenia)l異位性骨化症(heterotopic ossification)損傷後骨骼病理變性產生結締組織增生。症狀包括紅腫熱痛炎症反應及關節活動喪失，其好發部位為髖、膝、肘及肩關節。其治療包括關節運動、更換姿勢及抗炎劑Indomethacin。心理障礙l護理措施護理人員可給予的措施包括：l1.介紹成功患者及同質性團體。2.鼓勵患者表達感覺，並傳達同理心。l3.建立患者正向思考及努力減少負向因子。l4.與患者一起努力解決內外在衝突來維持自我。l5.評估希望。l6.鼓舞患者希望，協助患者將焦點擺在短暫的可能及學習生活上的表現。l7.應用活動調節協助患者保全能量並將其發揮最大的使用。l8.建立正向的支持網路系統。l9.了解限制不只是來自疾病與失能，有可能來自藥物，應謹慎評估。l10.讓患者經驗控制及支配整個生活。l11.鼓勵及早做生涯規畫。社會障礙l可了解家屬角色緊張包括：1.日常生活協助的直接照護困難。2.擔心患者的生理及心理狀況。3.生活的無力感。4.無法工作、收入減少的經濟負擔。5.角色衝突中以工作角色衝突最大，其次為父母角色。6.被控制感，主要來自患者情緒導致的無理要求。7.概括性緊張，包括辛苦、累。l脊髓損傷者所關心的社會心理需求：1.物理環境對其活動能力的影響。2.參與工作、休閒與娛樂活動的機會與能力。3.個人與社會關係。4.自尊與能否受人尊重及接受。l護理措施面對患者的社會障礙，護理人員的護理措施l1.完整的出院準備服務計畫，確實執行患者/家屬及照顧者教育。l2.協助患者及家屬關係緊張評估及提供改善策略。l3.協助居家環境評估及環境改造。l4.提供社會資源。l5.提供娛樂休閒治療活動。l6.協助職場評估，鼓勵患者回到職場或接受職訓。l7.鼓勵患者及伴侶接受性諮商。l8.患者的社會需求與其發展有關。靈性需求l1.與過去連結或自我重建(getting back together or reintegration)。l2.提振精神(lifting spirits)。l3.自我身體照護(taking care of my body)。l4.掌控(taking charge)。l5.獨立(becoming independent)。l6.獲得希望(gaiting hope)。l出院後的問題1.合併症：1/2以上有尿路感染，1/3有壓瘡，1/4有尿路結石。l2.不適症狀：1/2以上有痙攣問題及心血管症狀。l3.退化性和進行性神經症狀。l4.主觀的功能性問題。l陸.脊髓損傷的復健護理模式(圖14-9)急性期亞急性期復健期圖圖14-9案例分享案例分享1案例分享案例分享2