库欣综合征临床表现和鉴别诊断难点西安医学院.ppt

库欣欣综合征合征临床表床表现和和鉴别诊断断难点西安医学院点西安医学院Teaching goal掌握：掌握：库欣综合征的诊断和治疗原则库欣综合征的诊断和治疗原则（重点）重点）熟悉：熟悉：库欣综合征的临床表现和鉴别诊断库欣综合征的临床表现和鉴别诊断（难点）难点）了解：了解：库欣综合征的病因。库欣综合征的病因。Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗内分泌科疾病特点：一个中心，两个基本点内分泌科疾病特点：一个中心，两个基本点一个中心：激素一个中心：激素 （hormone）两个基本点：激素增多两个基本点：激素增多/减少的疾病减少的疾病什么是库欣综合征？什么是库欣综合征？库欣：糖皮质激素增多的疾病库欣：糖皮质激素增多的疾病产生器官：肾上腺皮质产生器官：肾上腺皮质 西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院肾上腺的结构肾上腺的结构球状带球状带束状带束状带网状带网状带髓质髓质西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗Definition Cushing综合征综合征 Cushings syndrome 多种原因导致肾上腺皮多种原因导致肾上腺皮质分泌糖皮质激素增加（主质分泌糖皮质激素增加（主要是皮质醇）所引起的病理要是皮质醇）所引起的病理状态。状态。Cushing病病 Cushings disease 垂体分泌垂体分泌ACTH导致肾上导致肾上腺皮质分泌糖皮质激素增加腺皮质分泌糖皮质激素增加所引起的病理状态。所引起的病理状态。特点特点1.1.满月面、多血质，向心性肥胖，紫纹，痤疮，高血压，满月面、多血质，向心性肥胖，紫纹，痤疮，高血压，骨质疏松等。骨质疏松等。2.2.多见于女性，男女之比为多见于女性，男女之比为1 1：2-32-3西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗病因分类病因分类(cause of disease)CushingCushing病：病：指垂体指垂体ACTHACTH分泌过多，伴肾分泌过多，伴肾上腺皮质增生。上腺皮质增生。异位异位ACTHACTH综合征：系垂体综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量以外肿瘤分泌大量ACTHACTH，伴，伴肾上腺皮质增生。肾上腺皮质增生。肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；肾上腺皮质癌；不依赖不依赖ACTHACTH性双侧性肾上腺性双侧性肾上腺小结节性增生，又称小结节性增生，又称MeadorMeador综合征，可伴或不伴综合征，可伴或不伴CarneyCarney综合征；综合征；不依赖不依赖ACTHACTH性双侧肾上腺大性双侧肾上腺大结节性增生。结节性增生。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗 临床表现：从头到脚，五花八门临床表现：从头到脚，五花八门糖皮质激素的糖皮质激素的“体内地位体内地位”隶属于机体建设部，全权负责糖类建设。隶属于机体建设部，全权负责糖类建设。不顾一切的：不顾一切的：保护糖保护糖 保存糖保存糖 保持糖保持糖 提高糖提高糖西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院生理作用：三大代谢仅保糖，其他一生理作用：三大代谢仅保糖，其他一概分解！概分解！脂代谢障碍脂代谢障碍 临床表现：临床表现：向心性肥胖，如满月脸、向心性肥胖，如满月脸、“水牛背水牛背”等等面部和躯干脂肪堆积，同时伴四肢相面部和躯干脂肪堆积，同时伴四肢相对瘦小。对瘦小。发病机制：发病机制：脂肪重新分布。脂肪重新分布。（1)皮质醇增加，促进脂肪的分解，皮质醇增加，促进脂肪的分解，抑制脂肪合成；抑制脂肪合成；(2)促进糖异生促进糖异生血糖血糖胰岛素分胰岛素分泌泌促进脂肪合成，促进脂肪合成，(3)由于不同部位脂肪组织对皮质醇由于不同部位脂肪组织对皮质醇和胰岛素敏感性不同导致。和胰岛素敏感性不同导致。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院 蛋白代谢障碍蛋白代谢障碍(负氮平衡负氮平衡)促进蛋白分解、抑制蛋白合成促进蛋白分解、抑制蛋白合成蛋白质过度消耗的临床表现：蛋白质过度消耗的临床表现：1.1.皮肤菲薄，毛细血管脆性增加皮肤菲薄，毛细血管脆性增加（瘀斑）（瘀斑）2.2.特异性紫纹（常见于腹下侧，臀特异性紫纹（常见于腹下侧，臀部，大腿等，皮肤弹力纤维断裂，部，大腿等，皮肤弹力纤维断裂，超过菲薄的皮肤透见微血管的红超过菲薄的皮肤透见微血管的红色。色。3.3.晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、晚期患者有骨质疏松、肌肉萎缩、甚至骨折。甚至骨折。4 4、伤口不易愈合伤口不易愈合5、儿童病人生长发育受抑制、儿童病人生长发育受抑制西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院 大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素大量皮质醇促进肝糖异生，并拮抗胰岛素 的作用，减少葡萄糖的利用。的作用，减少葡萄糖的利用。糖代谢障碍糖代谢障碍 引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固引起葡萄糖耐量减低，部分病人出现类固 醇性糖尿病。醇性糖尿病。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院满月脸满月脸水牛背水牛背向心性肥胖向心性肥胖皮肤变薄皮肤变薄高血压高血压(有时有有时有)上下肢消瘦上下肢消瘦 欣快欣快 (有时出现抑郁或情绪不有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状稳定及其它精神症状)易于感染易于感染创伤不易愈合创伤不易愈合还有：负氮平衡还有：负氮平衡,骨质疏松骨质疏松,食欲增食欲增加加,低血钾低血钾,高血高血压倾向压倾向 电解质紊乱：电解质紊乱：本病患者大多正常。低钾本病患者大多正常。低钾 高血压：高血压：为常见表现为常见表现 抵抗力下降：抵抗力下降：易感染易感染 造血系统：造血系统：Hb，WBC，N，嗜酸及淋巴减少，嗜酸及淋巴减少 性功能障碍：性功能障碍：雄激素雄激素 皮肤粘膜色素沉着：皮肤粘膜色素沉着：摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕处摩擦处、掌纹、乳晕及瘢痕处 西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗诊断步骤：诊断步骤：一、是否为库欣综合征（功能诊断）一、是否为库欣综合征（功能诊断）二、库欣综合征的病因（病因诊断）二、库欣综合征的病因（病因诊断）诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院 一、功能诊断一、功能诊断（一）临床表现（一）临床表现1.1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断 最有价值的体征：最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹满月脸、多血质、紫纹2.2.症状不典型者症状不典型者(以心衰、病理性骨折、神经症状为首以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者发症状者)注意鉴别注意鉴别西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗（二）实验室证据：（二）实验室证据：1、血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失、血浆皮质醇测定：血浆皮质醇分泌增多，且失去昼夜分泌节律，不被小剂量地塞米松抑制试验去昼夜分泌节律，不被小剂量地塞米松抑制试验抑制。抑制。正常人正常人8am最高，最高，4pm次之，次之，0am最低最低2、24小时时尿游离皮质醇小时时尿游离皮质醇304nmol/24h3、24小时尿小时尿17-羟皮质类固醇（羟皮质类固醇（17-OH）55umol/24h西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院4 4、地塞米松（、地塞米松（dexamethasone,dxmdexamethasone,dxm）抑制试验）抑制试验 目的：目的：下丘脑下丘脑垂体垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？素抑制？西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院 小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验 方法：方法：1.口服：地塞米松，口服：地塞米松，q6h 或，或，q8h2d。2.第二天第二天24小时尿游离皮质小时尿游离皮质 醇醇/尿尿17-OH。结果分析：结果分析：1.正常人和单纯性肥胖者：被抑制正常人和单纯性肥胖者：被抑制（即（即50%）或尿游离皮质醇）或尿游离皮质醇55nmol/24h。综合征：不被抑制（即综合征：不被抑制（即55nmol/24h。大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验 方法：方法：1.口服地塞米松口服地塞米松 2mg q6h 2d。尿尿17-OH。结果分析：结果分析：1.垂体性垂体性cushing病：被抑制（病：被抑制（即即50%）。）。2.肾上腺瘤或癌、异位肾上腺瘤或癌、异位ACTH综合征：不被抑制（即综合征：不被抑制（即50%。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院 二、病因诊断二、病因诊断（对治疗有帮助对治疗有帮助）1.1.功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查：功能实验结合垂体及肾上腺影像学检查：B B超，超，CTCT，MRIMRI等。等。2.2.双侧皮质增生双侧皮质增生 cushing cushing病、异位病、异位ACTHACTH综综 合征等。合征等。3.3.肾上腺皮质肾上腺皮质CaCa、肿瘤、肿瘤 西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院病因和临床特点病因和临床特点（一）依赖垂体（一）依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病：占病：占70%70%1.1.垂体微腺瘤（垂体微腺瘤（D10mmD10mmD10mm）:占占10%10%X X线（线（+）CTCT、MRIMRI（+）西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院3.3.垂体垂体ACTHACTH细胞增生：细胞增生：X X线（线（）CTCT、MRIMRI（）(1(1）（早期）弥漫性增生多见）（早期）弥漫性增生多见 小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。小剂量地塞米松试验不被抑制（血、尿皮质醇不下降）。大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。大剂量地塞米松试验被抑制（血、尿皮质醇下降）。CRH CRH兴奋试验正常或过度反应，血管加压素能兴奋。兴奋试验正常或过度反应，血管加压素能兴奋。(2(2）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能）（晚期）可转变为大结节性增生，具有功能 自主性（不依赖自主性（不依赖ACTHACTH的作用）（的作用）（ACTHACTH）大剂量地塞米松试验不被抑制大剂量地塞米松试验不被抑制临床表现：垂体瘤占位症状和压迫症状，如视交叉受压，鞍及鞍临床表现：垂体瘤占位症状和压迫症状，如视交叉受压，鞍及鞍 外组织受压。外组织受压。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院(二）异位二）异位ACTHACTH综合征综合征1.垂体外垂体外恶性肿瘤产生恶性肿瘤产生ACTH刺激双侧肾上腺皮质刺激双侧肾上腺皮质增生增生分泌皮质醇分泌皮质醇。2.常见于：常见于：小细胞性肺小细胞性肺Ca（最常见），（最常见），胸腺胸腺Ca，胰，胰腺腺Ca，类，类Ca等。等。3.缓慢发展型：临床表现及实验室检查同依赖垂体缓慢发展型：临床表现及实验室检查同依赖垂体ACTH的的Cushing病。病。4.迅速发展型：原发病表现，体重减轻，高血压，低迅速发展型：原发病表现，体重减轻，高血压，低钾性碱中毒，钾性碱中毒，ACTH，皮质醇升高明显，皮质醇升高明显，大剂量地大剂量地塞米松试验不被抑制。塞米松试验不被抑制。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院（三）肾上腺皮质肿瘤（三）肾上腺皮质肿瘤 占占25%25%1.1.腺瘤：腺瘤：20%20%，直径，直径2-5cm2-5cm 2.2.腺癌：占腺癌：占5%5%，直径，直径5cm5cm 3.3.特点：特点：腺瘤：功能自主性腺瘤：功能自主性 腺癌：功能自主性，体重减轻，高血压，低钾腺癌：功能自主性，体重减轻，高血压，低钾 性碱毒，性碱毒，男性化明显，可有转移症状。男性化明显，可有转移症状。瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。瘤外同侧及对侧肾上腺皮质萎缩。不受外源性糖皮质激素的抑制，也不受不受外源性糖皮质激素的抑制，也不受ACTHACTH的控制。的控制。大剂量地塞米松试验不被抑制。大剂量地塞米松试验不被抑制。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院（四）不依赖（四）不依赖ACTHACTH的双侧小结节性增生（原发的双侧小结节性增生（原发性色素性结节性肾上腺病，叫性色素性结节性肾上腺病，叫MeadorMeador综合征）综合征）少见，结节直径少见，结节直径5mm5mm以下。皮质醇以下。皮质醇，血，血ACTHACTH。大剂量地塞米松试验不被抑制大剂量地塞米松试验不被抑制（五）不依赖（五）不依赖ACTHACTH的大结节性增生的大结节性增生 双侧肾上腺增大，结节直径双侧肾上腺增大，结节直径5mm5mm以上，皮质醇以上，皮质醇，血血ACTHACTH。大剂量地塞米松试验不被抑制。大剂量地塞米松试验不被抑制。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院鉴别诊断：鉴别诊断：1 1、肥胖、肥胖2 2、酗酒、酗酒3 3、忧郁、忧郁Content基础知识基础知识定义定义病因病因临床表现临床表现诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断实验室检查实验室检查治疗治疗治疗治疗根据病因相应的治疗根据病因相应的治疗（一）垂体性（一）垂体性cushingcushing病病1 1、垂体微腺瘤、垂体微腺瘤首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术（显微外科），首选经蝶窦切除垂体微腺瘤术（显微外科），术后暂时糖皮质激素治疗。术后暂时糖皮质激素治疗。2 2、垂体大腺瘤、垂体大腺瘤开颅术，辅放射治疗。开颅术，辅放射治疗。3 3、非腺瘤性或不宜垂体手术者、非腺瘤性或不宜垂体手术者(1(1）一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除）一侧肾上腺全切、另侧肾上腺大部分切除(2(2）或双侧全切（术后激素替代）加术后垂体放疗，）或双侧全切（术后激素替代）加术后垂体放疗，防止防止NelsonNelson综合征（皮肤色素沉着，综合征（皮肤色素沉着，ACTHACTH，出现垂体瘤或其加大）。出现垂体瘤或其加大）。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院4、药物：、药物：溴隐亭溴隐亭 泌乳素增高泌乳素增高赛庚啶赛庚啶垂体分泌垂体分泌ACTH阻滞肾上腺皮质激素合成的药物阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 OP-DDD(米托坦米托坦)破坏肾上腺皮质破坏肾上腺皮质氨鲁米特氨鲁米特(氨基导眠能氨基导眠能)、美替拉酮、美替拉酮(甲吡酮甲吡酮)抑制皮质醇抑制皮质醇合成合成 酮康唑酮康唑减少合成，减少对减少合成，减少对ACTH敏感性敏感性西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院(二）肾上腺瘤或癌：二）肾上腺瘤或癌：手术切除手术切除 注意：注意：（1 1）术后发生暂时性肾上腺皮质功能不足，需）术后发生暂时性肾上腺皮质功能不足，需补充糖皮质，否则可能发生危象。补充糖皮质，否则可能发生危象。（2 2）术前）术前12h12h及及2h2h给氢化可的松给氢化可的松100mg iv100mg iv，术，术中氢可的松中氢可的松100mg q6h100mg q6h，术后减量，术后减量5-75-7天至口服天至口服氢化可的松氢化可的松20-30mg qd20-30mg qd半年或一年。半年或一年。(三）异位三）异位ACTHACTH综合征综合征 治疗原发恶性肿瘤，治疗原发恶性肿瘤，视具体情况作手术、放疗、视具体情况作手术、放疗、化疗，若不能根治，可加用肾上腺皮质激素合化疗，若不能根治，可加用肾上腺皮质激素合成阻滞药。如双氯苯二氯乙烷、美替拉酮、酮成阻滞药。如双氯苯二氯乙烷、美替拉酮、酮康唑等。康唑等。西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院Teaching goal掌握：掌握：库欣综合征的诊断和治疗原则库欣综合征的诊断和治疗原则（重点）重点）熟悉：熟悉：库欣综合征的临床表现和鉴别诊断库欣综合征的临床表现和鉴别诊断（难点）难点）了解：了解：库欣综合征的病因。库欣综合征的病因。小结1.1.库欣综合征库欣综合征的主要病因？的主要病因？2.2.库欣综合征的临床表现？库欣综合征的临床表现？3.3.库欣综合征的诊断和鉴别诊断库欣综合征的诊断和鉴别诊断？4.4.库欣综合征的治疗原则库欣综合征的治疗原则？西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院西安医学院第二附属医院医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱