新生儿紫绀的处理.ppt

新生儿紫新生儿紫绀的的处理理 病例病例n n3838周，女，生后周，女，生后周，女，生后周，女，生后2323天，皮肤黄疸伴天，皮肤黄疸伴天，皮肤黄疸伴天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度青紫和轻度青紫和轻度青紫和轻度呼轻度呼轻度呼轻度呼吸困难吸困难吸困难吸困难1 1天天天天n n心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近别，接近别，接近别，接近7070n n机械通气下机械通气下机械通气下机械通气下(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)SPO2 70SPO2 70，动脉血气示，动脉血气示，动脉血气示，动脉血气示PaO2 30mmHgPaO2 30mmHg，余正常，余正常，余正常，余正常n n诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断&处理处理处理处理？2021/3/202 大大 纲纲n n紫绀的定义紫绀的定义n n名词名词(PaO2，SaO2，CaO2)n n紫绀的鉴别诊断紫绀的鉴别诊断n n高氧试验高氧试验n n紫绀的病因紫绀的病因n n小结小结2021/3/203 紫绀的定义紫绀的定义n n皮肤颜色青紫发绀：无绀、轻、中、重皮肤颜色青紫发绀：无绀、轻、中、重皮肤颜色青紫发绀：无绀、轻、中、重皮肤颜色青紫发绀：无绀、轻、中、重n n脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白脱氧血红蛋白5g/dL5g/dL（绝对值）（绝对值）（绝对值）（绝对值）n n 5g/dL1010，20g/dl20g/dln n主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）主观性诊断（与环境、肤色多因素有关）n n实质是实质是实质是实质是缺氧缺氧缺氧缺氧（紫绀缺氧？紫绀缺氧？紫绀缺氧？紫绀缺氧？）2021/3/204中心性与周围性紫绀中心性与周围性紫绀n n周围性紫绀周围性紫绀n n正常过渡的一部分正常过渡的一部分正常过渡的一部分正常过渡的一部分n n可以持续到可以持续到可以持续到可以持续到 72hr72hrn nAPGAR APGAR 评分评分评分评分 1010？n n低灌注低灌注低灌注低灌注n n严重贫血严重贫血严重贫血严重贫血2021/3/205 胎儿胎儿-新生儿血气过渡新生儿血气过渡氧分压氧分压氧饱和度氧饱和度二氧化碳分压二氧化碳分压pH脐动脉脐动脉脐静脉脐静脉新生儿生后新生儿生后1小时动脉血小时动脉血新生儿生后新生儿生后24小时动脉血小时动脉血1525537.2630606065407.35909835-4535-452021/3/206 紫绀紫绀n n紫绀与紫绀与紫绀与紫绀与 HCT HCT 和和和和 氧饱和氧饱和氧饱和氧饱和度有关度有关度有关度有关n n荧光灯下紫绀不易识别荧光灯下紫绀不易识别荧光灯下紫绀不易识别荧光灯下紫绀不易识别n n四肢末端除外，其他部四肢末端除外，其他部四肢末端除外，其他部四肢末端除外，其他部位紫绀不明显位紫绀不明显位紫绀不明显位紫绀不明显n n怀疑紫绀时怀疑紫绀时怀疑紫绀时怀疑紫绀时,立即检测立即检测立即检测立即检测氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度2021/3/207 哭吵与紫绀哭吵与紫绀n n哭吵时氧饱和度下降哭吵时氧饱和度下降哭吵时氧饱和度下降哭吵时氧饱和度下降n n生后生后生后生后1.51.53 3天，差异很大天，差异很大天，差异很大天，差异很大n n6666下降下降下降下降n n2727上升上升上升上升n n6.86.8没有变化没有变化没有变化没有变化n n4 4天以后天以后天以后天以后n n明显的上升明显的上升明显的上升明显的上升n n Pediatrics,1952;9:756-Pediatrics,1952;9:756-759.759.？2021/3/208 术术 语语n n氧分压氧分压氧分压氧分压(氧气交换的原动力氧气交换的原动力氧气交换的原动力氧气交换的原动力)n n动脉氧压力动脉氧压力动脉氧压力动脉氧压力n n动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气n n溶解在血浆中的氧溶解在血浆中的氧溶解在血浆中的氧溶解在血浆中的氧n n0.003 ml O0.003 ml O2 2/mmHg/dl/mmHg/dl 血浆血浆血浆血浆n n氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度n n氧饱和的百分比氧饱和的百分比氧饱和的百分比氧饱和的百分比n n氧饱和度仪检测氧饱和度仪检测氧饱和度仪检测氧饱和度仪检测n n1.34ml O2/g 1.34ml O2/g 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白2021/3/209 血氧含量溶解的氧量血氧含量溶解的氧量 氧容量氧容量Hb氧饱和度（氧饱和度（oxygen saturation，SO2）SO2 100%影响因素：氧分压影响因素：氧分压 氧的运输：氧的运输：30ml/min/kg氧的消耗：氧的消耗：7ml/min/kg SaO2 95%SvO2 75%2021/3/20102021/3/2011 氧饱和度氧饱和度 VS 氧分压氧分压n n氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧氧分压低是呼吸衰竭诊断的必备条件？新生儿正常氧分压是多少？高压氧？缺氧氧分压低？分压是多少？高压氧？缺氧氧分压低？分压是多少？高压氧？缺氧氧分压低？分压是多少？高压氧？缺氧氧分压低？n n氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测氧饱和度是缺氧的综合反映指标，容易检测n n氧分压不易检测（血气），影响因素较多氧分压不易检测（血气），影响因素较多氧分压不易检测（血气），影响因素较多氧分压不易检测（血气），影响因素较多n nS S型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重型曲线决定了氧饱和度比氧分压在同样情况下更重要：原则以要：原则以要：原则以要：原则以最低的氧分压维持正常的氧饱和度最低的氧分压维持正常的氧饱和度最低的氧分压维持正常的氧饱和度最低的氧分压维持正常的氧饱和度2021/3/2012 正常胎儿正常胎儿-新生儿过渡新生儿过渡脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝。脐静脉血富含氧和脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝。脐静脉血富含氧和营养，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，营养，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血（主要是含氧高和营养丰富的血）入右心房。从下（主要是含氧高和营养丰富的血）入右心房。从下腔静脉导入右心房的血液，少量与上腔静脉来的血腔静脉导入右心房的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经本腔静脉进入右心房，与下腔的静脉血经本腔静脉进入右心房，与下腔静静脉来的脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（5一一10）入肺，）入肺，再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（90以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经脐脐动脉动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。2021/3/2013 正常胎儿正常胎儿-新生儿过渡新生儿过渡胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；肝的肝圆韧带；脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带.肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。闭。动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左个月左右成为解剖关闭。右成为解剖关闭。2021/3/2014 胎儿胎儿-新生儿过渡新生儿过渡胎盘功能：胎盘功能：肺功能肺功能心功能心功能肾功能肾功能消化功能消化功能体温调节功能体温调节功能免疫监视功能免疫监视功能.2021/3/2015 正常新生儿过度正常新生儿过度n n从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）从低氧走向高氧的过程（胎儿生活在缺氧环境）n n生后氧分压和氧饱和度逐渐升高生后氧分压和氧饱和度逐渐升高生后氧分压和氧饱和度逐渐升高生后氧分压和氧饱和度逐渐升高n n生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平生命早期氧分压值和氧饱和度均低于成年人水平n n呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别呼吸衰竭的诊断与儿童或成年人也有差别n n要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤要防止缺氧的发生更要防止医源性的高氧损伤2021/3/2016Hb氧合解离曲线氧合解离曲线2021/3/2017O2 Sat(%)O2 Sat(%)PaO2(mmHg)MinPaO2(mmHg)MinPaO2maxPaO2max9898979796969090136136959580801201209494757512012093936565105105929260609090909058587676888850506565858545456060828230304%46 mmHg2021/3/2018 PaO2 and SaO22021/3/2019 影响因素影响因素n nP50n n成人：成人：成人：成人：27mmHg27mmHgn n新生儿：新生儿：新生儿：新生儿：22mmHg22mmHgn n胎儿：胎儿：胎儿：胎儿：16mmHg16mmHgn n新生儿紫绀的新生儿紫绀的新生儿紫绀的新生儿紫绀的PaO2PaO2远远低于成人远远低于成人远远低于成人远远低于成人n n低氧与缺氧低氧与缺氧n n低氧不一定缺氧（低氧不一定缺氧（低氧不一定缺氧（低氧不一定缺氧（hypoxemia VS hypoxiahypoxemia VS hypoxia）n n缺氧还与缺氧还与缺氧还与缺氧还与HbHb的量、质及组织灌流量有关的量、质及组织灌流量有关的量、质及组织灌流量有关的量、质及组织灌流量有关2021/3/2020 术术 语语n n氧含量氧含量氧含量氧含量CaOCaO2 2n n血液中氧的量血液中氧的量血液中氧的量血液中氧的量n nHbHb结合氧结合氧结合氧结合氧 +溶解在胞浆中的氧溶解在胞浆中的氧溶解在胞浆中的氧溶解在胞浆中的氧n n100%100%饱和饱和饱和饱和n nHb 18g/dlHb 18g/dln n90 mmHg90 mmHgn n=1.0*18*1.34+0.003*90=1.0*18*1.34+0.003*90n n=24+0.25=24+0.25n n生理情况下生理情况下生理情况下生理情况下,氧饱和度比氧含量更重要氧饱和度比氧含量更重要氧饱和度比氧含量更重要氧饱和度比氧含量更重要 (0.003*600=1.8)(0.003*600=1.8)2021/3/2021 CaO2 举例举例 正常情况正常情况正常情况正常情况95%,Hb 1895%,Hb 18PaO2 85PaO2 85.95*18*1.34+0.003*85.95*18*1.34+0.003*8523+0.25=23+0.25=2323 2021/3/2022 CaO2举例举例 高氧高氧高氧高氧 100%,Hb 18 100%,Hb 18 PaO2 600PaO2 6001.0*18*1.34+0.003*6001.0*18*1.34+0.003*60024+1.8=24+1.8=26262021/3/2023 CaO2举例举例 贫血贫血贫血贫血95%,Hb 10 95%,Hb 10 PaO2 85PaO2 85.95*10*1.34+0.003*85.95*10*1.34+0.003*8513+0.25=13+0.25=13132021/3/2024 CaO2 举例贫血贫血贫血贫血-高氧高氧高氧高氧100%,Hb 10 100%,Hb 10 PaO2 600PaO2 6001.0*10*1.34+0.003*6001.0*10*1.34+0.003*60013+1.8=13+1.8=1515 2021/3/2025 CaO2 举例紫绀性先心紫绀性先心紫绀性先心紫绀性先心 75%,Hb 1875%,Hb 18PaO2 40PaO2 40.75*18*1.34+0.003*40.75*18*1.34+0.003*4018+0.12=18+0.12=18182021/3/2026 CaO2 举例紫绀性先心紫绀性先心紫绀性先心紫绀性先心-贫血贫血贫血贫血75%,Hb 1075%,Hb 10PaO2 40PaO2 40.75*10*1.34+0.75*10*1.34+0.003*40003*4010+0.12=10+0.12=10102021/3/2027 各种情况下血氧含量的变化各种情况下血氧含量的变化正常正常高氧高氧 贫血贫血贫血高氧贫血高氧 SPO2 （）（）Hb（g）氧分压氧分压（mmHg）氧含量氧含量（mL）951009510018852318101060026856001315紫绀型先心紫绀型先心紫绀型先心贫血紫绀型先心贫血75184018107510402021/3/2028 气体在体内的运输气体在体内的运输大气大气肺肺循环循环血液血液组织组织氧气氧气二氧化碳二氧化碳2021/3/2029O2O2O2HbO2O2供氧过程供氧过程利用氧利用氧1111低低张张性性缺缺氧氧血液性缺氧血液性缺氧循环性缺氧循环性缺氧组织性缺氧组织性缺氧CNS2021/3/2030氧的输送血氧含量氧的输送血氧含量心输出量心输出量Hb SatO2CO心率心率心搏量心搏量前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷血液血液肺肺 循环循环 维持氧饱和度和血流灌注正常维持氧饱和度和血流灌注正常2021/3/2031 紫绀的分类紫绀的分类n n部位部位n n中心性、周围性中心性、周围性中心性、周围性中心性、周围性n n原发病原发病n n肺源性、心源性、肺源性、心源性、肺源性、心源性、肺源性、心源性、CNSCNS源性、血源性、代谢性源性、血源性、代谢性源性、血源性、代谢性源性、血源性、代谢性n n发病机制发病机制n n摄入减少、吸收障碍、消耗过多摄入减少、吸收障碍、消耗过多摄入减少、吸收障碍、消耗过多摄入减少、吸收障碍、消耗过多n n分布分布n n差异性、反向差异性差异性、反向差异性差异性、反向差异性差异性、反向差异性2021/3/2032 紫绀的分类紫绀的分类肺源性肺源性心源性心源性2021/3/2033 新生儿紫绀肠源性新生儿紫绀肠源性n n高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓高铁血红蛋白血症：新生儿更易发生，当高铁血红蛋白浓度度度度1.5g/dl1.5g/dl时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫时血呈深棕色，皮肤及黏膜出现青紫n n原因原因原因原因n n 血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白MM病：少见，显性遗传病病：少见，显性遗传病病：少见，显性遗传病病：少见，显性遗传病n n 暂时性暂时性暂时性暂时性NADHNADH高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈高铁血红蛋白还原酶缺陷：无家族史，呈中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻中度青紫不伴缺氧症状，新生儿期后青紫可逐渐减轻 n n含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物含有硝酸盐或亚硝酸盐的井水冲奶粉喂养新生儿或药物引起：亚甲蓝或引起：亚甲蓝或引起：亚甲蓝或引起：亚甲蓝或VitCVitC治疗有效可资鉴别治疗有效可资鉴别治疗有效可资鉴别治疗有效可资鉴别2021/3/2034 氧气摄入减少氧气摄入减少n n贫血贫血 n n各种原因各种原因各种原因各种原因n n弥散障碍弥散障碍n nRDS,RDS,吸入吸入吸入吸入,肺炎肺炎肺炎肺炎n n阻塞阻塞n n气胸气胸气胸气胸,头部体位异常头部体位异常头部体位异常头部体位异常 2021/3/2035 氧氧“吸收障碍吸收障碍”n n分流病变分流病变n n心源性心源性心源性心源性n n非非非非-心源性心源性心源性心源性 (如如如如 PPHN)PPHN)n n血液性血液性n n高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 n n一氧化碳中毒一氧化碳中毒一氧化碳中毒一氧化碳中毒 2021/3/2036 氧消耗过多氧消耗过多n n氧消耗高氧消耗高氧消耗高氧消耗高n n败血症败血症败血症败血症n n低血流低血流低血流低血流,高摄取高摄取高摄取高摄取n n周围性青紫周围性青紫周围性青紫周围性青紫n n血流缓慢血流缓慢血流缓慢血流缓慢/红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症红细胞增多症n n血液外渗血液外渗血液外渗血液外渗 (产伤产伤产伤产伤)2021/3/2037 紫绀诊断和鉴别诊断的意义紫绀诊断和鉴别诊断的意义n n紫绀意味着缺氧，为新生儿急症紫绀意味着缺氧，为新生儿急症n n惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹惊厥、呼吸困难、高胆红素血症、外科急腹症、窒息症、窒息症、窒息症、窒息n n心源性和肺原性紫绀处理是完全不一样心源性和肺原性紫绀处理是完全不一样2021/3/2038 肺源性还是心源性？肺源性还是心源性？肺源性肺源性心源性心源性PPHN还是紫绀型先心？还是紫绀型先心？2021/3/2039n n右上肢右上肢 SatO2达不到达不到100%就应怀疑紫绀性就应怀疑紫绀性先心先心n n同时同时 PCO2 小于小于50 mmHg,紫绀性先心应首紫绀性先心应首要考虑要考虑 新生儿紫绀新生儿紫绀2021/3/2040 形成机制不同形成机制不同n n肺源性肺源性肺源性肺源性n n胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降胎儿新生儿过度异常，肺动脉压力不能下降n n均为呼吸系统引起均为呼吸系统引起均为呼吸系统引起均为呼吸系统引起n n心脏本身没问题心脏本身没问题心脏本身没问题心脏本身没问题n n心源性心源性心源性心源性n n肺血流减少，不能充分氧合肺血流减少，不能充分氧合肺血流减少，不能充分氧合肺血流减少，不能充分氧合n n心内动静脉血混合心内动静脉血混合心内动静脉血混合心内动静脉血混合n n肺脏本身没问题肺脏本身没问题肺脏本身没问题肺脏本身没问题2021/3/2041 新生儿紫绀肺源性新生儿紫绀肺源性n n新生儿窒息新生儿窒息 呼吸道先天畸形呼吸道先天畸形n nRDS 肺萎陷肺萎陷n n肺炎肺炎 气胸气胸n n先天性隔疝先天性隔疝 PPHNn n.2021/3/2042较常见较常见 TGA Tetralogy Tricuspid atresia PAIVS TAPVR较少见较少见 Ebstein Complex HLH with restr.ASD 新生儿紫绀心源性新生儿紫绀心源性2021/3/2043 心源性心源性 OR 肺原性肺原性n n病史病史n n呼吸道病史呼吸道病史呼吸道病史呼吸道病史n n产前病史产前病史产前病史产前病史n n体格检查体格检查(症状、体征症状、体征)n n呼吸困难呼吸困难呼吸困难呼吸困难n n紫绀的部位程度、伴随情况紫绀的部位程度、伴随情况紫绀的部位程度、伴随情况紫绀的部位程度、伴随情况n n实验室实验室n n血气、血气、血气、血气、SPO2SPO2n nX X线、线、线、线、ECHOECHO、导管、导管、导管、导管、CTCT、磁共振、磁共振、磁共振、磁共振.2021/3/2044 临床资料临床资料n n外表外表外表外表n n“轻度的呼吸困难和紫绀轻度的呼吸困难和紫绀轻度的呼吸困难和紫绀轻度的呼吸困难和紫绀”n n氧饱和度氧饱和度氧饱和度氧饱和度/动脉血气（动脉血气（动脉血气（动脉血气（ABGABG）n n导管前后氧饱和度导管前后氧饱和度导管前后氧饱和度导管前后氧饱和度,最高最高最高最高PaOPaO2 2n n听诊听诊听诊听诊n nS2,S2,杂音杂音杂音杂音n n四肢血压四肢血压四肢血压四肢血压2021/3/2045 高氧试验高氧试验n n不吸氧下不吸氧下不吸氧下不吸氧下,留取动脉血气留取动脉血气留取动脉血气留取动脉血气n n吸入吸入吸入吸入 100%100%纯氧纯氧纯氧纯氧15min,15min,留取动脉血气留取动脉血气留取动脉血气留取动脉血气 n nPaOPaO2 2 未改变未改变未改变未改变 =固定分流固定分流固定分流固定分流 =紫绀性先心紫绀性先心紫绀性先心紫绀性先心n n最高最高最高最高 PaOPaO2 2 100=200=200=无紫绀性先心无紫绀性先心无紫绀性先心无紫绀性先心2021/3/2046 高氧试验高氧试验n n高氧高氧头罩头罩头罩头罩n n高氧高氧CPAPCPAPn n高氧高氧高通气高通气高通气高通气2021/3/2047 QP=QSn n进入肺的血流量左心室射出的血流量进入肺的血流量左心室射出的血流量进入肺的血流量左心室射出的血流量进入肺的血流量左心室射出的血流量n n分流：肺内和肺外分流：肺内和肺外分流：肺内和肺外分流：肺内和肺外n n肺外分流（肺外分流（肺外分流（肺外分流（PDAPDA，VSD,ASDVSD,ASD）n nR-LR-L：QPQP小于小于小于小于QSQS，紫绀，紫绀，紫绀，紫绀n nL-RL-R：QPQP大于大于大于大于QSQS，肺水肿发生之前不会紫绀，肺水肿发生之前不会紫绀，肺水肿发生之前不会紫绀，肺水肿发生之前不会紫绀n n肺内分流（正常肺内分流（正常肺内分流（正常肺内分流（正常2 25 5）n n肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n肺不涨肺不涨肺不涨肺不涨n n肺炎肺炎肺炎肺炎2021/3/20482021/3/2049 临床资料临床资料n n胸片（胸片（CXR）n n心脏外形心脏外形心脏外形心脏外形n n雪人（雪人（雪人（雪人（8 8字）字）字）字）外形外形外形外形 =肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流(TAPVR(TAPVR1 1）n n靴型靴型靴型靴型 =肺动脉闭锁肺动脉闭锁肺动脉闭锁肺动脉闭锁,TOF,TOF,三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁三尖瓣闭锁n n蛋形心蛋形心蛋形心蛋形心 =TGA=TGAn n肺血管影肺血管影肺血管影肺血管影n nEKGn n轴轴轴轴n n降低或升高的力降低或升高的力降低或升高的力降低或升高的力2021/3/2050TAPVR1n n雪人雪人n n50%type 150%type 1n n50%50%雪人雪人雪人雪人n n静脉通过静脉通过静脉通过静脉通过VVVV连连连连到到到到SVCSVC2021/3/2051TOFn n靴型靴型 n n右心尖上举右心尖上举右心尖上举右心尖上举n nPA PA 结消失结消失结消失结消失2021/3/2052TGAn n蛋形心2021/3/2053 心脏超声心脏超声n n区分肺源性和心源性先心的金标准区分肺源性和心源性先心的金标准区分肺源性和心源性先心的金标准区分肺源性和心源性先心的金标准n n诊断的准确性达诊断的准确性达诊断的准确性达诊断的准确性达9999n n可以同时进行血流动力学和心功能的评价可以同时进行血流动力学和心功能的评价可以同时进行血流动力学和心功能的评价可以同时进行血流动力学和心功能的评价n n无创，床旁化，可反复进行无创，床旁化，可反复进行无创，床旁化，可反复进行无创，床旁化，可反复进行n n技术水平要求高技术水平要求高技术水平要求高技术水平要求高2021/3/20546 Tsn nTAPVRn nTOFn nTricuspid Atresia(TA)n nTransposition(TGA)n nTruncus Arteriosus(TA)Total Acardia(TA)2021/3/2055 差异性紫绀差异性紫绀n n上肢红润，下肢紫绀上肢红润，下肢紫绀上肢红润，下肢紫绀上肢红润，下肢紫绀n n通过通过通过通过PDA R-L PDA R-L 分流的结果分流的结果分流的结果分流的结果n n反向反向反向反向差异性紫绀差异性紫绀差异性紫绀差异性紫绀n n上肢紫绀，下肢红润上肢紫绀，下肢红润上肢紫绀，下肢红润上肢紫绀，下肢红润n nTGATGAPPHNPPHNPDAPDAn nTAPVRTAPVR（隔上型）隔上型）隔上型）隔上型）PDAPDAn n机理：右室内血氧含量高机理：右室内血氧含量高机理：右室内血氧含量高机理：右室内血氧含量高2021/3/20562021/3/2057 病例病例n n3838周，女，生后周，女，生后周，女，生后周，女，生后2323天，皮肤黄疸伴天，皮肤黄疸伴天，皮肤黄疸伴天，皮肤黄疸伴轻度青紫和轻度青紫和轻度青紫和轻度青紫和轻度呼轻度呼轻度呼轻度呼吸困难吸困难吸困难吸困难1 1天天天天n n心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差心脏听诊无特殊，未吸氧四肢血压和氧饱和度无明显差别，接近别，接近别，接近别，接近7070n n机械通气下机械通气下机械通气下机械通气下(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)(FiO2 100%,PIP22,PEEP6,Ti 0.40)SPO2 70SPO2 70，动脉血气示，动脉血气示，动脉血气示，动脉血气示PaO2 30mmHgPaO2 30mmHg，余正常，余正常，余正常，余正常n n诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断&处理处理处理处理？2021/3/2058X线线2021/3/2059 心上型心上型(supracardiac)肺靜脈常經由無名靜脈肺靜脈常經由無名靜脈(innominate vein)回到上腔靜脈，乃最回到上腔靜脈，乃最常見的一型。常見的一型。心內型心內型(cardiac)肺靜脈回流到冠狀竇肺靜脈回流到冠狀竇(coronary sinus)，或直接進入右心房。，或直接進入右心房。心下型心下型(infracardiac)四條肺靜脈在心臟後方匯合，然後往下流經橫隔膜，與門靜脈四條肺靜脈在心臟後方匯合，然後往下流經橫隔膜，與門靜脈系統相連。系統相連。混合型混合型(mixed)以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床以上各型都有可能合併肺靜脈阻塞，有否肺靜脈阻塞對臨床症狀影響甚劇。症狀影響甚劇。TAPVR的類型的類型 2021/3/20602021/3/2061一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，一些在幼兒期即有肺靜脈嚴重阻塞，此乃心下型類型最常見，病童出現發、呼吸急促。病童出現發、呼吸急促。一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分一些病童早期即出現鬱血性心衰竭。這類病人有大的左向右分流，流，肺動脈高血壓、輕微發紺肺動脈高血壓、輕微發紺。一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺動脈高一些病童並無肺靜脈阻塞，有大的左向右分流，但無肺動脈高血壓及發紺。血壓及發紺。临床表现临床表现2021/3/2062%and site of connection%with severe obstructionSupracardiac(50)Left superior vena cava(40)40Right superior vena cava(10)75Cardiac(25)Coronary sinus(20)10Right atrium(5)5 Intracardiac(20)95-100Mixed(5)肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞肺靜脈迴流異常合併肺靜脈阻塞 2021/3/2063正常血流正常血流心下型心下型TAPVR血流血流2021/3/20642021/3/2065 PPHN还是紫绀性先心？还是紫绀性先心？n n诊断：诊断：诊断：诊断：TAPVRTAPVRASDASDPDAPDAPPHNPPHN（80mmHg80mmHg）n n入暖箱，入暖箱，入暖箱，入暖箱，HR,RR,SPO2HR,RR,SPO2监护监护监护监护(右上肢右上肢右上肢右上肢),),建立至少一条静脉通道建立至少一条静脉通道建立至少一条静脉通道建立至少一条静脉通道n nA:A:气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置气管插管、清理呼吸道、确定气管插管位置n nB:B:机械通气：机械通气：机械通气：机械通气：FIO2 100FIO2 100,PIP 26,PIP 2630,PEEP5-630,PEEP5-6n nC:C:四肢血压、床旁心超、床旁心电图四肢血压、床旁心超、床旁心电图四肢血压、床旁心超、床旁心电图四肢血压、床旁心超、床旁心电图n nD:NS,D:NS,保达新，抗生素或抗病毒保达新，抗生素或抗病毒保达新，抗生素或抗病毒保达新，抗生素或抗病毒(广谱广谱广谱广谱),),n nE:E:（评估）血糖、血气、血常规、血生化、尿量（评估）血糖、血气、血常规、血生化、尿量（评估）血糖、血气、血常规、血生化、尿量（评估）血糖、血气、血常规、血生化、尿量.n nG:G:goodgood communication communication，goodgood recording(recording(良好的交流和良好的交流和良好的交流和良好的交流和记录记录记录记录)2021/3/2066 小小 结结n n检测氧饱和度（第五生命体征）：比氧分压更重要检测氧饱和度（第五生命体征）：比氧分压更重要检测氧饱和度（第五生命体征）：比氧分压更重要检测氧饱和度（第五生命体征）：比氧分压更重要n n杂音、氧饱和度杂音、氧饱和度杂音、氧饱和度杂音、氧饱和度,EKG,EKG,四肢四肢四肢四肢 BPsBPsn n高氧试验高氧试验高氧试验高氧试验n n血气分析、胸片检查血气分析、胸片检查血气分析、胸片检查血气分析、胸片检查n n如果诊断（如果诊断（如果诊断（如果诊断（怀疑怀疑怀疑怀疑）为导管依赖先心，开始应用前列腺素）为导管依赖先心，开始应用前列腺素）为导管依赖先心，开始应用前列腺素）为导管依赖先心，开始应用前列腺素n nECHOECHOn n转院转院转院转院2021/3/2067 小小 结结n n紫绀的检查应包括抗生素应用紫绀的检查应包括抗生素应用紫绀的检查应包括抗生素应用紫绀的检查应包括抗生素应用(败血症败血症败血症败血症)n n确保药房有前列腺素确保药房有前列腺素确保药房有前列腺素确保药房有前列腺素n n不要害怕使用，知道怎样使用和副作用不要害怕使用，知道怎样使用和副作用不要害怕使用，知道怎样使用和副作用不要害怕使用，知道怎样使用和副作用n n替代药物：一氧化氮替代药物：一氧化氮替代药物：一氧化氮替代药物：一氧化氮/硫化氢硫化氢硫化氢硫化氢/高氧高氧高氧高氧/伟哥伟哥伟哥伟哥2021/3/2068资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱