内科护理学课程课件6肺结核.ppt

内科内科护护理学理学课课程程课课件件6 6肺肺结结核核20072007年年5 5月月1313日日2第七节第七节 肺肺 结结 核核（pulmonarytuberculosis）3“痨病痨病”“白色瘟疫白色瘟疫”世界头号传染病世界头号传染病认识肺结核认识肺结核4难治性难治性TBDR-MTB的危害性的危害性高死亡率高死亡率TB卷土重来卷土重来耐药菌的出现及扩展、耐药菌的出现及扩展、HIVHIV、控制规划的不完善、不少国家和地区、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。发展中国家发展中国家:占占90%90%5全球流行特点全球流行特点新发：新发：800-1000800-1000万人万人/年年全球全球每每4 4秒种秒种就有就有1 1人患结核病、约人患结核病、约2020亿亿人口曾受结核菌感染人口曾受结核菌感染现有肺结核病人：现有肺结核病人：20002000万人万人全球全球每每1010秒钟秒钟就有人死于结核病、死于结核病就有人死于结核病、死于结核病300300万人万人/年年如不治疗，一名活动性结核病人如不治疗，一名活动性结核病人一年可感染一年可感染1010到到1515人人19931993年：结核病处于年：结核病处于“全球紧急状态全球紧急状态”并提出：并提出：“全程督导短程化学治疗（全程督导短程化学治疗（DOTSDOTS）”19981998年年:“:“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”联合国提出：到联合国提出：到20152015年，实现结核病患病率和死亡率下降一半年，实现结核病患病率和死亡率下降一半全球全球6三高一低：三高一低：高感染率：高感染率：全国全国5.55.5亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占80%80%）Tb Tb病人数居世界病人数居世界第第2 2位、位、世界上世界上2222个结核病高负担国家之一个结核病高负担国家之一 2000 2000年统计：活动性肺结核病人年统计：活动性肺结核病人约约500500万人万人 高患病率：高患病率：活动性肺结核患病率为活动性肺结核患病率为367/10367/10万、万、中青年患病多（中青年患病多（75%75%）、西部东部）、西部东部 死亡死亡1313万人万人/年年 高耐药率：高耐药率：初始耐药率（初始耐药率（18.6%18.6%），获得性耐药率（），获得性耐药率（46.5%46.5%）低递降率：低递降率：平均递降率3.2%结核病是我国农村结核病是我国农村因病致贫、因病返贫因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。约我国经济和社会的发展。中国中国我国流行特点我国流行特点7一、概述一、概述（一）定义（一）定义（二）流行病学特点（二）流行病学特点8【一、定义一、定义】肺肺结结核核：是是由由结结核核分分枝枝杆杆菌菌引引起起的的慢慢性性呼呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。吸道传染病，是最常见的一种传染病。活活动动性性肺肺结结核核：有有结结核核毒毒性性症症状状、痰痰菌菌阳阳性、性、X线显示病灶进展或好转阶段。线显示病灶进展或好转阶段。开放性肺结核开放性肺结核：痰菌阳性。：痰菌阳性。9二、病因及发病机制二、病因及发病机制（一）结核杆菌（一）结核杆菌（二）流行病学（二）流行病学（三）结核病的发生、发展（三）结核病的发生、发展（四）结核的基本病理改变（四）结核的基本病理改变1011人型人型为为主要致病菌，主要致病菌，牛型目前很少牛型目前很少见见，主，主 要通要通过饮过饮用未消毒的用未消毒的 牛乳引起牛乳引起肠肠道道结结核。核。（一）结核杆菌（一）结核杆菌1 1、分型：、分型：放线菌目、分枝杆菌属、放线菌目、分枝杆菌属、多形性多形性 结核结核杆菌杆菌人型人型（90%）牛型牛型鼠型鼠型非洲型非洲型12（一）（一）结结核杆菌核杆菌 2 2、抗酸性：、抗酸性：耐酸染耐酸染色呈红色色呈红色又称又称抗抗酸杆菌酸杆菌湖南调查：人型湖南调查：人型82.3%82.3%牛型牛型13.1%13.1%非典型分支杆菌非典型分支杆菌4.6%4.6%Tubercle bacillus13（一）结核杆菌（一）结核杆菌 3 3、生长缓慢、生长缓慢:需氧菌、需氧菌、增代时间增代时间14-20h14-20h、适宜生长温度：适宜生长温度：37 37、培养时间：、培养时间：2-82-8周周4 4、对外界的对外界的抵抗力强抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，在阴湿处能生存在阴湿处能生存5 5个月以上：个月以上：14（一）结核杆菌（一）结核杆菌5.灭菌方法灭菌方法烈日曝晒烈日曝晒2 h-7h2 h-7h紫外线紫外线30 min 30 min 70%70%酒精酒精接触接触2 min2 min 湿热湿热9090煮沸煮沸1min1min、100100煮沸煮沸5min5min1.5%1.5%来苏水（煤酚皂）来苏水（煤酚皂）2 h-12h 2 h-12h 5%5%石炭酸石炭酸24h24h最简单的灭菌方法：最简单的灭菌方法：痰吐于纸上焚烧是最简便方法痰吐于纸上焚烧是最简便方法15（一）结核杆菌（一）结核杆菌 6、菌体菌体结构结构复杂复杂16（一）结核杆菌（一）结核杆菌 7、耐药性耐药性17结核分枝杆菌特点：结核分枝杆菌特点：1.1.多形性多形性 2.2.抗酸性抗酸性 3.3.生长缓慢生长缓慢 4.4.抵抗力强抵抗力强 5.5.灭菌方法灭菌方法 6.6.菌体结构复杂菌体结构复杂 7.7.耐药性耐药性 小结小结18（二）流行病学（二）流行病学1 1、传染源、传染源:主要是主要是继发性肺结核病人继发性肺结核病人 痰中带菌的病人痰中带菌的病人才是传染源才是传染源2 2、传播途径、传播途径:（1 1）飞沫传播为主）飞沫传播为主 （2 2）其次：消化道、泌尿生殖道、）其次：消化道、泌尿生殖道、皮肤、淋巴、血行皮肤、淋巴、血行 3 3、易感人群：、易感人群：普遍易感普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、滥用药物、糖尿病、滥用药物、糖尿病、HIVHIV、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等 咳嗽咳嗽 含菌微滴核含菌微滴核 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土19人感染人感染结结核杆菌后是否会核杆菌后是否会发发病？病？入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况与传染源接触的密切程度与传染源接触的密切程度机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低20（三）结核病发生、发展（三）结核病发生、发展1.原原发发感染感染原原发发性肺性肺结结核核初次感染而发病初次感染而发病-多为小孩多为小孩-缺乏免疫力缺乏免疫力变态反应变态反应-反应轻、短暂反应轻、短暂TbTb菌易沿淋巴、血行菌易沿淋巴、血行导致全身播散导致全身播散。炎症迅速吸收愈合或留有少量钙化灶炎症迅速吸收愈合或留有少量钙化灶肿大淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化肿大淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化少量结核杆菌潜伏下来、长期处于休眠状态少量结核杆菌潜伏下来、长期处于休眠状态21肺结核自然过程示意图肺结核自然过程示意图22（三）结核病发生、发展（三）结核病发生、发展2.继发继发肺肺结结核核 受受过过Tb菌感染成年人菌感染成年人病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散菌一般不沿淋巴、血行播散 具有免疫力、变态反应具有免疫力、变态反应 233.人体反应性人体反应性1 1、免疫力（、免疫力（主要是细胞免疫主要是细胞免疫）非特异性免疫力非特异性免疫力：对任何病均有，较弱：对任何病均有，较弱 特异性免疫力特异性免疫力：具有特异性，较强：具有特异性，较强 接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。2 2、变态反应：、变态反应：型（型（迟发型迟发型）4 48w8w感染：受过感染而不发病，健康感染：受过感染而不发病，健康患病：有明确组织病变患病：有明确组织病变24（三）结核病发生、发展（三）结核病发生、发展（1）结核病免疫反应）结核病免疫反应主要是细胞免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致，表现为淋巴细胞致敏和敏和细胞吞噬作用增强。细胞吞噬作用增强。（2）变态反应）变态反应机体对结核菌或其代谢产物机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白结核蛋白)发生发生型（迟发型）变态反应。型（迟发型）变态反应。3.人体反应性：人体反应性：结核病免疫和迟发性变态反应结核病免疫和迟发性变态反应25科赫（科赫（koch）现象）现象：机体对结核菌再感染与初：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象感染所表现出不同反应的现象红肿、溃疡、坏死红肿、溃疡、坏死愈合结痂愈合结痂无局部淋巴结肿大、无全身播散无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡和死亡T.B.局部红肿溃疡局部红肿溃疡经久不愈经久不愈播至全身播至全身死亡死亡死亡死亡（3 3）初感染与再感染初感染与再感染（36周后）周后）初次初次10-14天后天后再次再次2-3天后天后261 1、起病缓慢，（轻者可无症状）、起病缓慢，（轻者可无症状）三、三、临临床表床表现现 2、结结核中毒症状核中毒症状 发热：发热：最常见的全身毒血症状最常见的全身毒血症状，多为，多为午后低热午后低热，少，少数重症（数重症（如如、型型型型）可有高热；可有高热；疲乏、疲乏、盗汗盗汗、纳差、纳差、体重下降，月经不调体重下降，月经不调、闭经、闭经3 3、呼吸道症状、呼吸道症状n 咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰最常见最常见：干咳、少痰：干咳、少痰n咯血（咯血（1/21/3）咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血后持续高热常提示病灶播散。n 胸痛胸痛重者：呼吸困难重者：呼吸困难（一）症状（一）症状27（二）体征（二）体征v1、病变范围小：无明显体征，、病变范围小：无明显体征，v2、病变部位广泛：肺实变（、病变部位广泛：肺实变（胸骨上下、肩胛胸骨上下、肩胛间区、间区、咳嗽后湿罗音）咳嗽后湿罗音）多在上肺部（多在上肺部（好好发发:双上肺尖后段、下叶背段双上肺尖后段、下叶背段）视：视：呼吸运动减弱；呼吸运动减弱；触：触：语颤增强；语颤增强；叩：叩：浊音；浊音；听：听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音。罗音。283.X线：絮状或斑点状阴影、胸水为线：絮状或斑点状阴影、胸水为渗出液渗出液、草黄色草黄色、有时呈血性，、有时呈血性，蛋白含量高蛋白含量高、体外、体外易凝固易凝固三、三、临临床表床表现现（二）体征（二）体征291.自发性气胸自发性气胸2.脓气胸脓气胸3.支气管扩张支气管扩张4.肺心病肺心病5.随血行播散而出现的并发症：脑、随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。心、骨、肾结核等。三、三、临临床表床表现现（三）并发症（三）并发症30分型的主要依据分型的主要依据I型：型：原发型肺结核原发型肺结核型型：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核型型：继发型肺结核：继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型型：结核性胸膜炎型：结核性胸膜炎型：其他肺外结核型：其他肺外结核型：菌阴肺结核型：菌阴肺结核四、分型四、分型31（一）（一）原发型肺结核原发型肺结核（1）发发生生：初初次次感感染染结结核核菌菌引引起起（人人体体抵抵抗抗力力降降低低，吸吸入入TB菌可形成渗出病变）菌可形成渗出病变）（2）发病年龄：发病年龄：儿童、青少年、儿童、青少年、或边远山区农村的成人或边远山区农村的成人是小儿肺是小儿肺TB的主要类型的主要类型（3）部位：）部位：肺部通气好的部位肺部通气好的部位(上叶底部、中叶和下叶上部有原发病灶）上叶底部、中叶和下叶上部有原发病灶）;（4）起病隐慝起病隐慝,症状短暂并轻：类似感冒、微热、食欲不症状短暂并轻：类似感冒、微热、食欲不振、体重减轻、数周好转振、体重减轻、数周好转（5）X线胸片线胸片:肺原发病灶：肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径紧靠胸膜，范围小，直径23mm；原发综合征：原发综合征：淋巴管炎淋巴管炎肺门淋巴结炎：肺门淋巴结炎：体积小直径体积小直径1.5-2cm32原原发发型肺型肺结结核核（Primarytuberculosis）包括原包括原发综发综合征、合征、支气管淋巴支气管淋巴结结结结核、肺核、肺门门淋巴淋巴结结炎炎 哑铃征哑铃征33（一）原发型肺结核（6）转归转归:原发病灶原发病灶:大部分吸收、钙化大部分吸收、钙化,恶化恶化(少数少数)：干酪性肺炎，：干酪性肺炎，全身粟粒性肺结核；全身粟粒性肺结核；原发空洞，支气管播散；原发空洞，支气管播散；肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核（7）是成人淋巴结核最主要原因）是成人淋巴结核最主要原因34（二）血行播散型肺结核（二）血行播散型肺结核急性急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核亚急性亚急性血行播散型肺结核血行播散型肺结核慢性慢性血行播散型肺结核血行播散型肺结核35急性：一次大量菌，免疫力低下急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均匀，边界清晰大小、密度、分布均匀，边界清晰慢性：少量菌分批，免疫力较高慢性：少量菌分批，免疫力较高新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均亚急性亚急性36急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（1）发生）发生:原发性肺结核发展而来原发性肺结核发展而来,继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下或结核菌量大或结核菌量大,毒力强时毒力强时（2）发病年龄：多见于）发病年龄：多见于儿童儿童（3）全身中毒症状重全身中毒症状重（高热）（高热）+呼吸困难呼吸困难;（4）常伴结核性脑膜炎）常伴结核性脑膜炎（5）典型）典型X线胸片线胸片:两肺满布均匀粟粒状影两肺满布均匀粟粒状影,三均匀三均匀（大小、密度、分布、大小、密度、分布、直径直径13mm）（6）最严重（重症肺结核）：）最严重（重症肺结核）：37急性粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核38亚急性、慢性血行播散型肺结核亚急性、慢性血行播散型肺结核（1）临床特点临床特点:多见于多见于成年人成年人;（2）全身中毒症状较上者轻）全身中毒症状较上者轻;（3）病情发展慢）病情发展慢,但时好时坏但时好时坏;（4）典型）典型X线胸片线胸片:“老中青三结合老中青三结合”三不均匀三不均匀（大小不一、密度、新旧不一、分（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）布不均，且以中上肺野为主）391.1.浸润性肺浸润性肺TBTB：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊2.2.空洞性肺空洞性肺TBTB：空洞，痰中排菌空洞，痰中排菌3.3.结核球（瘤）：结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径病灶孤立、境界分明，直径2 25cm5cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶多为一个，有时多个，多位于肺上叶4.4.干酪性肺炎：干酪性肺炎：密度较高，浓密不一密度较高，浓密不一5.5.纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核：多种性质（病灶吸收、修复、恶化）多种性质（病灶吸收、修复、恶化）（星星、月亮、垂柳）（星星、月亮、垂柳）纤维厚壁空洞纤维厚壁空洞 垂柳（肺门抬高）垂柳（肺门抬高）（三）（三）继发型肺结核继发型肺结核-成人最常见的类型成人最常见的类型40浸润型肺结核浸润型肺结核（1）发生）发生:内源性感染：原发感染隐性菌血症者内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低在机体抵抗力低外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触（2）多见于）多见于成年人成年人（3）临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同）临床症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同而不同;（4）X线线:好发于上叶尖后段、下叶背段好发于上叶尖后段、下叶背段;大小不等大小不等,密度不均密度不均,边缘模糊的斑片状影边缘模糊的斑片状影;可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球.（5）最常见最常见的的继发性肺结核继发性肺结核41右上肺浸右上肺浸润润性肺性肺结结核核423、继发型肺结核、继发型肺结核（2）空洞性肺结核：空洞性肺结核：-可找到结核杆菌可找到结核杆菌重要传染源重要传染源空洞，痰中排菌空洞，痰中排菌（3）结核球（瘤）：）结核球（瘤）：干酪样坏死物质被纤维包裹干酪样坏死物质被纤维包裹病灶孤立、境界分明，直径病灶孤立、境界分明，直径25cm、多为一个，有时多个，多、多为一个，有时多个，多位于肺上叶位于肺上叶（4）干酪性肺炎：）干酪性肺炎：浸润性肺结核浸润性肺结核+干酪样坏死，出现干酪样坏死，出现严重中毒症状严重中毒症状密度较高，浓密不一密度较高，浓密不一（5）纤维空洞性肺结核：）纤维空洞性肺结核：为主要传染源为主要传染源空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、多种性质（病灶吸收、修复、恶化）多种性质（病灶吸收、修复、恶化）垂柳（肺门抬高）垂柳（肺门抬高）43右中肺右中肺结结核球核球44浸润性肺结核浸润性肺结核 慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核45（四）结核性胸膜炎（四）结核性胸膜炎（1）发病年龄：青少年多见）发病年龄：青少年多见（2）胸膜炎、）胸膜炎、胸腔积液体征（胸腔积液体征（渗出液、草黄色、渗出液、草黄色、淋巴细胞为主、淋巴细胞为主、有时为血性、有时为血性、蛋蛋白含量高白含量高、在体外、在体外易凝固易凝固）46（五）其他肺外结核（五）其他肺外结核骨结核、肾结核、肠结核骨结核、肾结核、肠结核（六）菌阴性肺结核：（六）菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培养阴性的三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核肺结核47（四）肺结核分型（四）肺结核分型1、原发型肺结核、原发型肺结核2、血行播散型肺结核、血行播散型肺结核3、继发性肺结核、继发性肺结核4、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎5、其他肺外结核：骨、肾、肠、其他肺外结核：骨、肾、肠6、菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培、菌阴性肺结核：三次痰涂片及一次培 养阴性的肺结核养阴性的肺结核48五、实验室检查1、痰结核菌检查痰结核菌检查：结核杆菌检查结核杆菌检查-是是确诊确诊TB最可靠（特最可靠（特异）方法异）方法-“金标准金标准”、阳性率不高、阳性率不高,仅为仅为25%-30%-痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性2、胸胸部部X线线检检查查：是是早早期期诊诊断断肺肺结结核核的的重重要要方方法法。对对确确定定病病变变部部位位、范范围围、性性质质、了了解解其其演演变变及及选择治疗方法具有重要价值。选择治疗方法具有重要价值。49五、实验室检查3、其他检查：、其他检查：BR（贫血）、（贫血）、血沉血沉4、结结核核菌菌素素（结结素素）试试验验：（旧旧结结素素OT，纯纯结结素素PPD）：了了解解结结核核病病的的感感染染率率及指导卡介苗的接种。及指导卡介苗的接种。50采用旧结素（采用旧结素（OT）或）或纯结素纯结素（PPD）试验。）试验。【意义意义】：测定人体是否感染过结核菌测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病，不能检出结核病【方方 法法】：左左 前前 臂臂 屈屈 侧侧 中中 部部 皮皮 内内 注注 射射0.1ml（5IU）经经4872h观察局部反应观察局部反应皮肤硬结直径皮肤硬结直径。【结果判定结果判定】：阴性：阴性：硬结直径硬结直径4mm（）；弱阳性：弱阳性：硬结直径硬结直径59mm（+）阳性：阳性：硬结直径硬结直径1019mm（+）强阳性：强阳性：硬结直径硬结直径20mm或局部水泡、坏死、或局部水泡、坏死、淋巴管炎淋巴管炎（+）。4、结核菌素（结素）试验51PPD试验试验52【临床意义临床意义】阳性阳性成人阳性反应成人阳性反应:表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；并不表示一定患病；并不表示一定患病；成人强阳性成人强阳性:提示活动性结核病提示活动性结核病3岁岁以以下下婴婴幼幼儿儿强强阳阳性性反反应应:新新近近感感染染的的活活动动性肺结核性肺结核 2年年内内结结素素反反应应10mm以以上上，并并增增加加6mm以上：新近感染以上：新近感染53【临床意义临床意义】阴性阴性没没结核菌结核菌感染感染或受过结核菌感染，并不一定患病或受过结核菌感染，并不一定患病结核菌感染尚未到结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建周，变态反应未完全建立立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性免疫力下降者：严重结核病和危重病人：免疫力下降者：严重结核病和危重病人：由于由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验可暂时阳性，但是待病情好转时，可转为阳性可暂时阳性，但是待病情好转时，可转为阳性麻疹、百日咳等各种急性感染麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴免疫系统缺陷（如白血病、艾滋病等）淋巴免疫系统缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性活动性结核病人也可阴性操作失误操作失误54（一）诊断方法：（一）诊断方法：病史、接触史病史、接触史+症状体征症状体征+X线线+痰结核菌检查痰结核菌检查痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以“涂涂”、“集集”或或“培培”（二）诊断程序（二）诊断程序是否肺结核是否肺结核有无活动性有无活动性是否排菌是否排菌上下（）举例：浸润型肺举例：浸润型肺TB涂（涂（+）进展期，初治）进展期，初治六、诊断要点六、诊断要点可疑病人筛选可疑病人筛选55六、诊断要点六、诊断要点（二）诊断程序（二）诊断程序1、可疑病人筛选：、可疑病人筛选：咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接触史触史2、是否肺结核：、是否肺结核：X线、难以确定可先观察线、难以确定可先观察2周后复查周后复查3、有无活动性：有无活动性：活动性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶解和空洞、播散病灶活动性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治疗需治疗无活动性：钙化、硬结、纤维化、不无活动性：钙化、硬结、纤维化、不排菌、无症状排菌、无症状4、是否排菌：是否排菌：56七、治疗要点七、治疗要点（凡活动性肺结核均需治疗）（凡活动性肺结核均需治疗）（一）抗结核化学药物治疗（一）抗结核化学药物治疗（二）对症治疗（二）对症治疗（三）预防（三）预防57早期：早期：有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使病变吸收、和减少传染性病变吸收、和减少传染性联合：联合：两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性适量：适量：规律：规律：按时服药、不可随意停药或更改治疗方案按时服药、不可随意停药或更改治疗方案全程：全程：坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复发发582、结核病药物的作用和副作用、结核病药物的作用和副作用一一线线药药物物药名药名用法用法作用作用副作用副作用异烟肼异烟肼（H/INH）0.3poQd 完全杀菌剂，完全杀菌剂，对结核杆菌对结核杆菌A群菌作用是群菌作用是最强的最强的肝脏损肝脏损害害多神多神经病经病中中枢神经系枢神经系统损害统损害利福平利福平（R/RFP）0.6poQd完全杀菌剂，完全杀菌剂，对对ABC菌群菌群均有作用均有作用肝功能肝功能损害损害流流感症候群感症候群过敏反过敏反应应592、结核病药物的作用和副作用、结核病药物的作用和副作用一一线线药药物物药名药名用法用法作用作用副作用副作用链霉素链霉素（S/SM）0.75imQd 半杀菌剂半杀菌剂，主要杀死碱主要杀死碱性环境中性环境中细细胞外结核菌胞外结核菌听神经听神经损害损害肾肾损害损害二二线线药药物物乙胺丁醇乙胺丁醇（E/EMB）0.75poQd抑菌剂抑菌剂球后视神球后视神经炎经炎602、结核病药物的作用和副作用、结核病药物的作用和副作用二二线线药药物物药名药名用法用法作用作用副作用副作用吡嗪酰胺吡嗪酰胺（Z/PZA）1.5poQd它是目前它是目前B群群菌最佳菌最佳半杀半杀菌剂，菌剂，杀死杀死酸性环境中酸性环境中细胞内结核细胞内结核菌菌肝脏损肝脏损害害关节关节症状症状胃胃肠道反应肠道反应偶有过偶有过敏敏对氨水杨酸对氨水杨酸（P/PAS）4poTid抑菌剂抑菌剂胃肠道胃肠道反应反应过过敏敏肝功肝功能损害能损害61国家防痨规划的化疗方案疗程6个月疗程个月2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH2ERHZ/4RH或4R2H22SRHZ/4S2H2Z22SRHZ/4R2H2或4RH62（二）对症处理（二）对症处理1、毒性症状：泼尼松、毒性症状：泼尼松20mg/dpo12周周2、咯血：、咯血：（1）休息）休息（2）患侧卧位）患侧卧位（3）使用小剂量镇静剂）使用小剂量镇静剂（4）止血药）止血药（5）心理护理）心理护理3、胸胸腔腔积积液液的的处处理理：穿穿刺刺抽抽液液，每每次次抽抽液液量量1000ml。63胸膜反应胸膜反应在抽液时，若病人出现头晕、出汗、面在抽液时，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：处理：（1）立即停止抽液）立即停止抽液（2）让患者平卧）让患者平卧（3）皮下注射）皮下注射0.1%肾上腺素肾上腺素0.5ml64病例病例一个一个38岁肺结核女性患者，消岁肺结核女性患者，消瘦、面色苍白，瘦、面色苍白，T：38.2，当，当天夜里咯出血液，病人因咯血又天夜里咯出血液，病人因咯血又睡不着，有胸痛，与呼吸有关。睡不着，有胸痛，与呼吸有关。针对这个病人，她有哪些护理诊针对这个病人，她有哪些护理诊断？断？65【六、【六、主要护理问题主要护理问题】1、体温过高：体温过高：与结核菌感染有关与结核菌感染有关2、知知识识缺缺乏乏：缺缺乏乏有有关关肺肺结结核核传传播播及及化化疗疗方方面面的的知识知识3、营营养养失失调调：低低于于机机体体需需要要量量：与与机机体体消消耗耗增增加加、食欲下降有关食欲下降有关4、潜在并发症：潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸咯血、呼衰、肺心病、气胸5、活动无耐力：活动无耐力：与结核毒血症、消耗有关与结核毒血症、消耗有关6、焦虑：焦虑：与对疾病的预后不了解有关与对疾病的预后不了解有关7、有传染的危险：有传染的危险：与开放性肺结核有关与开放性肺结核有关8、有孤独的危险：有孤独的危险：与呼吸道隔离有关与呼吸道隔离有关66【七、【七、护理护理措施措施】（一）（一）心理护理：心理护理：（二）一般护理（二）一般护理1.休休息息与与活活动动：活活动动期期、咯咯血血、高高热热、结结核核性性胸胸膜炎伴大量胸腔积液膜炎伴大量胸腔积液-卧床休息卧床休息2.营营养养疗疗法法：三三高高饮饮食食（足足够够营营养养）、多多饮饮水、水、每周测量体重每周测量体重（三）（三）病情观察：发热、咳嗽、病情观察：发热、咳嗽、咯血咯血；胸膜反应胸膜反应（四）症状护理：发热、咳嗽、咯血、胸痛；（四）症状护理：发热、咳嗽、咯血、胸痛；（五）抽液护理（五）抽液护理67（六）（六）药物护理药物护理：指导监督合理全程化疗：指导监督合理全程化疗关键关键护士本身要了解化疗原则护士本身要了解化疗原则掌握药物名称、常用计量、毒副作用掌握药物名称、常用计量、毒副作用 熟悉化疗的具体疗程和方法；熟悉化疗的具体疗程和方法；观察病人服药情况，及时发现副作用观察病人服药情况，及时发现副作用失败原因：失败原因：忘记服药、过早停药、不按时服药忘记服药、过早停药、不按时服药（七）健康指导（七）健康指导68（七）（七）健康指导健康指导：1.肺结核预防：肺结核预防：（1）控制传染源控制传染源-最主要措施最主要措施一旦发现及时准确报告一旦发现及时准确报告查出必治、治必彻底查出必治、治必彻底（2）切断传播途径切断传播途径注意个人卫生注意个人卫生：严禁随地吐痰严禁随地吐痰严格消毒隔离严格消毒隔离：呼吸道隔离：呼吸道隔离：（开放性肺结核病人应住院治疗）、单居（开放性肺结核病人应住院治疗）、单居餐具（餐具（0.5%过氧乙酸）、痰杯（过氧乙酸）、痰杯（5%12%甲酚皂）、甲酚皂）、分餐制、使用公筷分餐制、使用公筷被褥、书籍在烈日下暴晒被褥、书籍在烈日下暴晒外出时带口罩外出时带口罩医护人员：带口罩、手套、隔离衣、洗手医护人员：带口罩、手套、隔离衣、洗手69（七）（七）健康指导健康指导：（3）保护易感人群保护易感人群接种卡介苗接种卡介苗:新生儿出生后新生儿出生后3个月内个月内加强对易感者教育加强对易感者教育2、生生活活指指导导：乐乐观观、戒戒烟烟、戒戒酒酒、避避免劳累、情绪激动、呼吸道感染免劳累、情绪激动、呼吸道感染3、用药指导：、用药指导：4、定定期期复复查查：1年年随随访访、胸胸片片、肝肝功功能能70复习思考题复习思考题1.确诊肺结核的主要依据是（确诊肺结核的主要依据是（）A、胸部、胸部X线线B、结核菌素试验、结核菌素试验C、痰结核菌检查、痰结核菌检查D、临床表现、临床表现2.下列抗结核的药物中，在碱性环境中起下列抗结核的药物中，在碱性环境中起杀菌作用的药物是杀菌作用的药物是（）A、异烟肼、异烟肼B、利福平、利福平C、链霉素、链霉素D、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺713.原发型肺结核多见于（原发型肺结核多见于（）A、儿童及初进大城市的成年人、儿童及初进大城市的成年人 B、儿童及妇女、儿童及妇女 C、儿童及老年人、儿童及老年人 D、长期使用糖皮质激素患者、长期使用糖皮质激素患者4.X线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，则该患者肺结核的类型为（则该患者肺结核的类型为（）A、原发型、原发型 B、血型播散型、血型播散型C、浸润型、浸润型 D、慢性纤维空洞型、慢性纤维空洞型725.抗结核化学药物治疗的原则是：、抗结核化学药物治疗的原则是：、。、。6.早期发现肺结核的主要检查方法是早期发现肺结核的主要检查方法是。7.是确诊肺结核的主要依据。是确诊肺结核的主要依据。73医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱