腔镜手术麻醉并发症的预防与处理交大一附院麻醉科.ppt

腔腔镜手手术麻醉并麻醉并发症的症的预防与防与处理理交大一附院麻醉科交大一附院麻醉科景桂霞景桂霞 教授教授20132013年年陕西省医学会第十六次麻醉学西省医学会第十六次麻醉学术年会年会1 普外科普外科（胆囊切除、脾（胆囊切除、脾脏切除、腹股沟疝修切除、腹股沟疝修补、阑尾切除、尾切除、结肠切除、胃切除、胃绕道道术瘦身瘦身术、直、直肠癌根治、肝癌根治、肝脏切除、切除、远端胰端胰腺切除等）腺切除等）妇科科（子（子宫肌瘤剔除及子肌瘤剔除及子宫切除切除术、卵巢囊、卵巢囊肿手手术、不孕、不孕不育腹腔探不育腹腔探查术、输卵管再通吻合卵管再通吻合术等）等）泌尿外科泌尿外科（肾盂成型、膀胱盂成型、膀胱颈悬吊吊术 、根治性或部分性、根治性或部分性肾切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等）切除、根治性膀胱切除、根治性前列腺切除等）心血管外科心血管外科（动脉脉导管未管未闭结扎、冠状扎、冠状动脉旁路移植脉旁路移植术等）等）年老、危重患者、小儿以及孕年老、危重患者、小儿以及孕妇、门诊病人病人腔腔镜手手术麻醉的重要性麻醉的重要性 腔腔镜手手术的的应用范用范围2.手手术特点特点 胸科胸科 患患侧肺萎陷肺萎陷 腹部、腹部、妇科科 气腹下气腹下 膀胱膀胱镜、宫腔腔镜 灌洗液充盈灌洗液充盈 鼻鼻窦镜 控制性降控制性降压减少出血减少出血 体位体位 上腹部上腹部 头高足低高足低 下腹部、下腹部、妇科科 头低足高低足高 肾脏 折刀位折刀位 膀胱、膀胱、宫腔腔 截石位截石位 腔腔镜手手术的麻醉的麻醉难点点3.4.胸腔胸腔镜手手术病例病例1 1 男性，男性，6666岁，63kg63kg，左，左侧肺大泡，全麻下行肺大泡切肺大泡，全麻下行肺大泡切 除，病人一般情况及各除，病人一般情况及各项检查大致正常。大致正常。咪达咪达唑仑5mg5mg，芬太尼，芬太尼0.25mg0.25mg，丙泊酚，丙泊酚60mg60mg，维库溴溴铵8mg8mg快速快速诱导，插入，插入3737号右号右侧双腔支气管双腔支气管导管，听管，听诊双肺双肺已达到肺隔离要求，并已达到肺隔离要求，并实施机械控制通气。施机械控制通气。病人改病人改侧卧位后，卧位后，SpOSpO2 298%88%98%88%，气道，气道压2046mmHg2046mmHg，P PETETCOCO2 2为51mmHg51mmHg，听，听诊左肺呼吸音弱。左肺呼吸音弱。为什么？怎么什么？怎么处理？理？5.判断及判断及处理理 立刻立刻让手手术医生置入胸腔医生置入胸腔镜发现左肺已被气体左肺已被气体压迫，迫，呈萎呈萎缩状状态，肺大泡破裂形成，肺大泡破裂形成张力性气胸。力性气胸。经气体引流后，手气体引流后，手术顺利利进行，行，术毕改改换单腔气管腔气管导管插管，管插管，护送送ICUICU继续观察治察治疗，一周后病人康复，一周后病人康复出院。出院。6.分析分析讨论 右右侧双腔支气管安置不到位双腔支气管安置不到位（过浅）浅）改改换体位体位时，气管拉，气管拉长，双，双腔支气管后退腔支气管后退 设定潮气量定潮气量过大大左肺大泡破裂左肺大泡破裂7.预防与防与处理理 纤支支镜定位定位 小潮气量，提高呼吸小潮气量，提高呼吸频率率 体位改体位改变后，后，纤支支镜重新定位重新定位8.胸腔胸腔镜手手术病例病例2 2 男性，男性，2727岁，70kg70kg，突，突发右右侧胸痛、胸胸痛、胸闷1010天入院。天入院。BP130/70,HR84BP130/70,HR84次次/min,SpO/min,SpO2 290%,90%,气管稍左偏，右气管稍左偏，右侧呼吸幅呼吸幅度减弱，叩度减弱，叩诊呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音消呈鼓音，左肺呼吸音清晰，右肺呼吸音消失，两肺均未失，两肺均未闻及湿及湿啰音，胸片示：右肺音，胸片示：右肺压缩90%90%，诊断断自自发性气胸。性气胸。局麻下右局麻下右侧胸腔胸腔闭式引流，式引流，SpOSpO2 297%97%，全麻左，全麻左侧双腔支双腔支气管插管行肺大泡气管插管行肺大泡结扎扎术。术后后25 min25 min右右侧支气管涌出大量泡沫痰，支气管涌出大量泡沫痰，SpOSpO2 285%85%，听，听诊右肺布右肺布满湿湿啰音。音。9.判断及判断及处理理 考考虑复复张性肺水性肺水肿，立刻，立刻给予吸痰，予吸痰，PEEP 10cmHPEEP 10cmH2 2O O，地米地米25mg25mg，呋塞米塞米20mg20mg，3h3h后泡沫痰减少，后泡沫痰减少，仅右肺上叶右肺上叶少量湿少量湿啰音，呼吸空气音，呼吸空气SpOSpO2 293%93%，改成，改成单腔管送腔管送ICUICU继续呼吸支持，呼吸支持，28h28h后拔管。后拔管。10.分析分析讨论 气胸、胸腔气胸、胸腔积液、液、纵膈巨大膈巨大肿瘤瘤肺萎陷肺萎陷 快速大量排痰、复快速大量排痰、复张后后3 3小小时内内发生生 气道阻力增加，气管内出气道阻力增加，气管内出现大量白色或粉大量白色或粉红色泡沫痰，低色泡沫痰，低氧血症、血氧血症、血压下降、心率增快下降、心率增快复复张性肺水性肺水肿11.预防防与与处理理 术前了解肺萎陷前了解肺萎陷时间、程度、缺氧程度、心功能等、程度、缺氧程度、心功能等 术中避免萎陷中避免萎陷时间过长，60-90min60-90min膨肺。膨肺。肺萎陷肺萎陷3 3天以上者，肺的减天以上者，肺的减压松解不宜松解不宜过快或范快或范围过大，使用自由基清除大，使用自由基清除剂 一旦一旦发生立即吸痰，生立即吸痰，PEEPPEEP提高肺内提高肺内压，减，减轻肺泡内肺泡内水水肿，扩张血管降低肺毛血管降低肺毛细血管静水血管静水压促使外渗回流促使外渗回流12.胸腔胸腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理 纵膈移位和心膈移位和心脏停搏停搏原因：原因：术前存在不同程度气胸、胸水，前存在不同程度气胸、胸水，对肺有明肺有明显压缩，全麻前未排气排液，全麻前未排气排液，诱导后后发生生纵膈膈摆动预防：防：麻醉前置入胸腔麻醉前置入胸腔闭式引流将气体和液体排出式引流将气体和液体排出处理：理：气胸未引流气胸未引流插入双腔管后避免插入双腔管后避免过度膨肺，以免度膨肺，以免张力性气胸力性气胸立即健立即健侧单肺肺纯氧通气氧通气+插入腔插入腔镜排气排气 胸水未引流胸水未引流置入胸腔引流管排出胸水置入胸腔引流管排出胸水+进行呼吸行呼吸循循环支持以免心支持以免心脏停搏停搏心肺复心肺复苏13.胸腔胸腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理 低氧血症低氧血症原因：原因：单肺通气、气管肺通气、气管导管位置不当、下肺管位置不当、下肺间质性水性水肿预防：防：应用用纯氧（氧（70%70%）、）、术侧肺与大气相通（肺与大气相通（1-1-3L/min3L/min）、）、Vt10ml/kg+FVt10ml/kg+F处理：理：恢复双肺通气、恢复双肺通气、单双肺交替通气、双肺交替通气、PEEPPEEP、HFJVHFJV14.胸腔胸腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理 复复张性肺水性肺水肿成人（成人（25.638.8）min 小儿（小儿（33.366.1）min 数秒数秒-4h-4h原因：原因：气胸、胸水气胸、胸水长时间压迫迫肺肺组织缺氧缺氧肺通透性肺通透性增加、表面活性物增加、表面活性物质生成生成、淋巴回流障碍、淋巴回流障碍复复张后后压梯度梯度；胸内吸引；胸内吸引预防：防：大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后，大量气胸、胸水分次少量排液排气；插入双腔后，先健先健侧单肺通气，再低肺通气，再低VtVt分次膨肺；胸腔吸引分次膨肺；胸腔吸引时，胸腔，胸腔与大气相通与大气相通处理：理：CPAPCPAP、PEEPPEEP、强心利尿、激素、控制心利尿、激素、控制输液液15.16.腹腔腹腔镜手手术病例病例1 1 女性，女性，7272岁，60kg60kg，胆石症，全麻下行，胆石症，全麻下行LCLC，胸片示右，胸片示右肺肺纹理增粗模糊，高血理增粗模糊，高血压数年，听数年，听诊心肺正常。心肺正常。入室入室200/90200/90、120120次次/min/min、95%95%、1818次次/min/min、依托咪依托咪酯20mg20mg，咪达，咪达唑仑3mg3mg，芬太尼，芬太尼0.2mg0.2mg，维库溴溴铵6mg6mg，经口明口明视快插，快插，Vt550mlVt550ml，1 1：2 2，12 12次次/min/min，150/80150/80、100100次次/min/min、99%99%、P PETETCOCO2 240mmHg,40mmHg,头高脚低左高脚低左侧位、位、静吸复合静吸复合维持。持。术中病人出中病人出现呛咳，加深麻醉，胸廓不咳，加深麻醉，胸廓不对称，称，SpOSpO2 290%90%17.判断及判断及处理理 考考虑肺不肺不张，加快手，加快手术、纤支支镜检查见左主支气管左主支气管下下3cm3cm处大量黄色、黑色分泌物、吸引困大量黄色、黑色分泌物、吸引困难，盐水水20ml+20ml+沐舒坦沐舒坦30mg30mg，每次，每次2ml2ml稀稀释痰液，吸引痰液，吸引钳夹交替交替取出，左主支气管下叶同取出，左主支气管下叶同样发现痰液，同法取出，痰液，同法取出，SpOSpO2 297%,159/9297%,159/92、100100次次/min/min。术后回病房后回病房给予艾瑞欣予艾瑞欣2g2g、沐舒坦、沐舒坦30mg30mg静滴，嘱多静滴，嘱多饮水、翻身、叩背，水、翻身、叩背，4 4天后康复出院。天后康复出院。18.分析分析讨论 术前右肺中叶炎症、痰前右肺中叶炎症、痰多粘稠多粘稠 体位体位变动右右侧分泌物分泌物流入左流入左侧+左支气管狭窄左支气管狭窄+控控制呼吸制呼吸阻塞小支气管阻塞小支气管 未用未用术前前药分泌物分泌物、控制呼吸气道干燥控制呼吸气道干燥痰液粘痰液粘稠稠19.预防防与与处理理 术前用前用药 体位体位变动后出后出现异常症状不宜盲目膨肺异常症状不宜盲目膨肺 纤支支镜确确诊 经气管插管气管插管间断、分次、少量注入断、分次、少量注入0.2%0.2%利多卡利多卡因稀因稀释（较生理生理盐水好），再吸引水好），再吸引扩张支气管、支气管、表麻表麻减减轻呛咳、心血管反射咳、心血管反射20.腹腔腹腔镜手手术病例病例2 2 女性，女性，5858岁，60kg60kg，胆石症，全麻下行，胆石症，全麻下行LCLC，一般情况，一般情况良好。丙泊酚良好。丙泊酚 80mg80mg，芬太尼，芬太尼0.25mg0.25mg，维库溴溴铵8mg8mg，经口明口明视快插，全凭静脉快插，全凭静脉维持。持。切皮前切皮前116/68116/68、5959次次/min/min、100%100%、40mmHg40mmHg、20cmH20cmH2 2O O 术中中165/89165/89、105105次次/min/min、86%86%、53mmHg53mmHg、45cmH45cmH2 2O O，病人病人颈部、胸部存在部、胸部存在轻微的皮下气微的皮下气肿，捻，捻发音、右肺呼音、右肺呼吸音消失吸音消失21.判断及判断及处理理 考考虑张力性气胸力性气胸 立刻停止手立刻停止手术，排出腹腔气体，行右，排出腹腔气体，行右侧胸腔胸腔闭式引式引流，病人症状改善，改开腹胆囊切除及膈肌流，病人症状改善，改开腹胆囊切除及膈肌损伤修修补，术后病人无并后病人无并发症。症。22.分析分析讨论 腹腔气腹腹腔气腹横隔面横隔面积，张力力 误伤膈肌膈肌气胸、皮下气气胸、皮下气肿增快增快23.预防防与与处理理 穿刺穿刺针透透过全全层再充气，再充气，注意位置、速度、注意位置、速度、压力力 如如发现皮下气皮下气肿立即停止立即停止充气、放气（可双手充气、放气（可双手挤压），），过度度换气及气及时更更换钠石灰罐，石灰罐，避免并避免并发症。症。12 12号粗号粗针刺入皮下刺入皮下 非气腹腹腔非气腹腹腔镜手手术24.腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理 通气不足通气不足原因：原因：气腹、气腹、频繁体位繁体位变动插管插管进入食道、入食道、头低足高，低足高，膈肌肺膈肌肺门上移上移支气管内插管支气管内插管预防与防与处理：理：1.1.调整机械通气参数整机械通气参数 2.2.体位体位变动后及后及时确定确定导管位置，呼末管位置，呼末CO2CO2监测3.3.注意插管深度，注意插管深度，选用短的用短的导管管5050以上的麻醉死亡都与通气量不足有关！以上的麻醉死亡都与通气量不足有关！25.腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理 CO CO2 2-皮下气皮下气肿原因：原因：无法避免的并无法避免的并发症症 （腔（腔镜下疝修下疝修补、盆腔淋巴、盆腔淋巴结切除和食管裂孔疝修切除和食管裂孔疝修补术 ）预防：防：腹内腹内压101015mmHg15mmHg，PCOPCO2 2程度、吸收量程度、吸收量 处理：理：发现皮下气皮下气肿立即立即观察，首先察，首先应排除气胸排除气胸 停止气腹、操作等待停止气腹、操作等待COCO2 2的排出的排出手手术结束拔管前束拔管前维持机械通气，持机械通气，纠正高碳酸血症正高碳酸血症26.气胸气胸原因：原因：手手术操作操作损伤膈肌、腹腔内膈肌、腹腔内压力增加力增加胚胎胚胎时期残期残留的腹腔留的腹腔-胸腔之胸腔之间潜在的通道开放；先天性膈肌缺潜在的通道开放；先天性膈肌缺损或或主主动脉的弱点以及食道裂孔脉的弱点以及食道裂孔进入胸腔；分入胸腔；分钟通气量的增加，通气量的增加，肺大泡破裂肺大泡破裂导致气胸致气胸 预防：防：避免手避免手术损伤链状状韧带、膈肌、胸膜；控制气腹、膈肌、胸膜；控制气腹压力、速度；禁忌胸腹通道、食管裂孔薄弱者做气腹手力、速度；禁忌胸腹通道、食管裂孔薄弱者做气腹手术。处理：理：停止气腹；停止气腹；纠正低氧血症；正低氧血症；PEEPPEEP（肺大泡除外）；（肺大泡除外）；IAPIAP；与外科医生保持密切沟通；除非必；与外科医生保持密切沟通；除非必须（肺大泡），（肺大泡），避免胸腔穿刺，排气后气胸会自行避免胸腔穿刺，排气后气胸会自行缓解解27.支气管内插管支气管内插管原因：原因：插管太深、体位插管太深、体位变动、横膈和肺、横膈和肺门上抬上抬预防：防：插管后和体位插管后和体位变动后及后及时确确认导管位置，必管位置，必要要时纤支支镜定位定位处理：理：将将导管退至气管，听管退至气管，听诊双肺双肺对症，手控正症，手控正压通气膨肺，通气膨肺，纠正低氧血症。正低氧血症。腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理28.返流和返流和误吸吸原因：原因：腹腹压增高增高 、头低足高位、胃低足高位、胃胀气气 预防与防与处理：理：插插术前下胃管、前下胃管、严格禁格禁饮食、抑酸食、抑酸药物、控制注气物、控制注气压力、采用力、采用带气囊的气管插管气囊的气管插管 腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理29.气栓气栓原因：原因：注气注气针误入血管（空气栓塞致死量入血管（空气栓塞致死量5ml/Kg5ml/Kg、COCO2 2栓塞致死量栓塞致死量25ml/Kg25ml/Kg）“气气锁”诊断：断：瞳孔散大、意瞳孔散大、意识障碍；呼吸困障碍；呼吸困难、发绀，SPOSPO2 2低，低，PetCOPetCO2 2低零低零；BPBP，心，心动过缓，心律失常，心血，心律失常，心血管衰竭至心跳停止；心管衰竭至心跳停止；心脏磨房磨房样杂音、音、SpOSpO2 2 、PetCOPetCO2 2 先低后高先低后高、TEETEE、CVP CVP 确确诊自中心静脉内吸出气体或泡沫自中心静脉内吸出气体或泡沫样血液血液 腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理30.气栓气栓预防：防：缓慢充气（不超慢充气（不超过1L/min1L/min）；特）；特别注意有腹腔手注意有腹腔手术史的患者，史的患者，经食道超声或心前区多普勒超声、肺食道超声或心前区多普勒超声、肺动脉脉导管是敏感的管是敏感的监测手段，但不宜作手段，但不宜作为常常规；SPOSPO2 2 、P PETETCOCO2 2处理：理：立即停止充气和气腹排气；置于立即停止充气和气腹排气；置于头低位左低位左侧斜坡斜坡卧位改善通气卧位改善通气纠正缺氧，增加正缺氧，增加COCO2 2的排出量；的排出量；严重重-中心中心静脉或肺静脉或肺动脉脉导管吸出气体；心跳管吸出气体；心跳骤停停-心肺复心肺复苏；心；心外按外按压；心肺旁路；高；心肺旁路；高压氧治氧治疗COCO2 2的特性：高的溶解度和快的弥散性的特性：高的溶解度和快的弥散性 31.高碳酸血症高碳酸血症原因：原因：呼吸功能、呼吸功能、肾功能受功能受损的病人的病人调节酸碱的平衡酸碱的平衡能力能力预防：防：终呼吸功能、呼吸功能、肾功能功能严重受重受损者禁用气腹手者禁用气腹手术；注气量；血气注气量；血气检测时，PaCO2PaCO2停用气腹；适度停用气腹；适度过度通气度通气处理：理：NaHCONaHCO3 3纠酸、正酸、正压通气通气FVtFVt、输液治液治疗、循循环支持支持 腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理32.心律失常心律失常原因：原因：牵拉腹膜拉腹膜-增加迷走神增加迷走神经张力力 、麻醉、麻醉过浅或浅或患者已患者已经服用服用受体阻滞受体阻滞剂 、气栓、高碳酸血症、气栓、高碳酸血症、代代谢性酸中毒、缺氧性酸中毒、缺氧预防与防与处理：理：终止充气、阿托品、止充气、阿托品、维持内持内环境的境的稳定心率恢复后加深麻醉定心率恢复后加深麻醉 腹腔腹腔镜手手术并并发症的症的预防与防与处理理33.腔腔镜手手术麻醉要点小麻醉要点小结 考考虑肌松肌松药物物应用用 不同年不同年龄选择不同的不同的IAPIAP 呼吸参数呼吸参数调整整问题（特（特别是是长时间手手术）监测准确准确 注意注意严重并重并发症的症的发生生34.谢谢！35.