肝硬化伴难治性腹水并肝肾综合征1例疑难病例并文献复习.ppt

肝硬化伴肝硬化伴难治性腹水并肝治性腹水并肝肾综合征合征1例疑例疑难病例并文献病例并文献复复习病史介绍一般情况：一般情况：患者陈XX，女性，80岁主主诉：因“反复腹胀、浮肿9月，加重2天”于2014.7.25 入院现病史病史：患者9月前因腹胀、纳差、双下肢浮肿，至当地医院就诊，查肝功能异常，遂至我院住院治疗，经抗感染、利尿、护肝、降血压及对症治疗，好转后出院。后多次至我院治疗。2天前因症状再次加重入住我院。既往史：既往史：有类风湿性关节炎50余年，未治疗；高血压20余年，予络活喜降压，血压控制尚可；有慢性阻塞性肺疾病史20余年；1月前有骨折史，具体诊治不详。2024/6/3 周一2入院体入院体检：神清，精神软，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，气管居中，呼吸音粗，两肺未闻及明显干湿啰音。心脏听诊无殊，腹明显膨隆，似蛙状腹，质软，无压痛及反跳痛，肝脾触诊欠佳，移动性浊音（+），双下肢水肿，左下肢肤色较深、前端红肿明显，肤温高，NS(-)。入院入院诊断：断：1.非酒精性脂肪性肝炎 肝硬化失代偿期 2.慢性阻塞性肺疾病 3.高血压3级 很高危 4.类风湿性关节炎 5.甲状腺结节2024/6/3 周一3血常规+CRP日期日期7.257.257.287.288.018.018.048.048.078.078.098.098.148.148.188.18单位单位WBC3.65.25.55.95.66.38.613.2109/LNE75.872.869.468.470.772.179.969.4%RBC3.954.214.113.983.783.973.613.30109/LPLT1031021211551181039477109/LHb126137133130122128117108g/LCRP11141511981120mg/L住院期间主要实验室检查2024/6/3 周一4尿常规大便常规+OB8.18 呕吐物隐血试验：+日期日期7.257.258.018.018.118.118.178.17单位单位尿隐血-+尿白细胞5.650166.8155.7/uL尿红细胞0050222.4/uL2024/6/3 周一5日期日期7.267.268.148.148.178.178.188.18单位单位颜色黄褐色黄褐色黄褐色黄褐色-性状软便软便软便烂-镜检阴性阴性阴性阴性-隐血阴性阴性阴性+-肝功能日期日期7.257.257.287.288.018.018.048.048.078.078.098.098.118.118.168.16单位单位白蛋白32.830.230.826.632.83733.837.9g/LALT2321292922181410U/LAST4240555840373230U/LTBIL52.532.935.629.327.733.33955.8umol/LDBIL32.127.526.419.819.621.22225umol/L2024/6/3 周一6肾功能查24小时尿钠：4mmol/24小时，24小时尿钾：16mmol/24小时。24小时尿量1000mL。低钠血症纠正效果不理想日期日期7.257.257.287.288.018.018.048.048.078.078.098.098.118.118.148.148.168.168.178.17单位单位尿酸454373434439504498462492535550umol/L肌酐76.26679.376.895.110276.898.390.283.7umol/L尿素氮5.324.458.299.9312.312.312.615.917.718.2mmol/L钾4.443.824.865.055.224.614.534.85.555.44mmol/L钠122128125122125128129124123121mmol/L氯87918987889195908988mmol/L2024/6/3 周一7凝血类CA125其它肿瘤标志物未见明显异常。日期日期7.257.257.287.288.048.048.078.078.098.098.118.118.168.16单位单位PT1515.115.118.216.618.718.1秒活动度59585844504244%D-二聚体8.3710.237.228.5910.4614.3518.74mg/L2024/6/3 周一8日期日期7.257.257.307.308.048.048.168.16单位单位CA1251284952838299U/ml腹水生化和腹水常规日期日期7.257.258.048.048.148.14单位单位 葡萄糖 6.58 6.01 6.49 mmol/L 总蛋白 8.2 8 9.6 g/L腺苷脱氢酶 4 2 1 U/L 乳酸脱氢酶31 34 29 U/L 颜色黄黄黄李凡他试验阴性阳性弱阳性红细胞计数1895203994106/L有核细胞计数 105 25 79106/L 2024/6/3 周一924小时尿量：单位（ml/24h）日期日期7.257.257.267.267.277.277.287.282.292.2913001500190021501300日期日期7.307.307.317.318.018.018.028.028.038.0317001400200015001600日期日期8.048.048.058.058.068.068.078.078.088.0812001400150017001200日期日期8.098.098.108.108.118.118.128.128.138.131300120080010001200日期日期8.148.148.158.158.168.168.178.178.188.1890010009006005002024/6/3 周一10腹腔引流量：单位（ml）前期平均600ml/d，后期平均2000ml/d。腹水消退不明显日期日期7.257.257.267.267.277.277.287.282.292.29600600800300日期日期7.307.307.317.318.018.018.028.028.038.036505008206501600日期日期8.048.048.058.058.068.068.078.078.088.087001500200014001000日期日期8.098.098.108.108.118.118.128.128.138.131500121020002000日期日期8.148.148.158.158.168.168.178.178.188.18200035004000200015002024/6/3 周一11其它实验室检查:2014-07-30 血培养及鉴定：未检到真菌，未检到嗜血杆菌属；普通培养5天无细菌生长，厌氧培养5天无细菌生长。2014-07-30降钙素原，3P试验阴性；2014-08-08 乙肝三系：HBsAg（），HBsAb（+），HBeAg（），HBeAb（），HBcAb-IgG（+），HBcAb-IgM(-),结核抗体阴性，丙肝抗体阴性；2014-08-14 降钙素原0.20 ng/ml，腹水细胞蜡块未找到肿瘤细胞。腹水涂片未找到肿瘤细胞，腹水液基细胞学未见肿瘤细胞。2024/6/3 周一12入院后主要辅助检查脑电图：轻度异常。全腹部全腹部CT平平扫+增增强：肝硬化，门脉高压形成可能；慢性胆囊炎；肝左叶钙化灶；腹腔积液（大量）；盆腔积液。上腹部上腹部MR平平扫+增增强：肝硬化伴多发再生结节；门脉高压；胃底静脉、肠系膜血管及后腹膜血管曲张；大量腹水；胆囊内异常信号，考虑泥沙样结石可能；胆囊炎；双肾脂肪囊渗出性改变；左肾小囊囊肿；双侧背部腹壁软组织渗出性改变。肝肝脏CTA+上下腹盆腔平上下腹盆腔平扫+增增强：1.肝硬化伴多发再生结节形成可能，建议增强MR检查。2.门静脉高压，门脉内未见充盈缺损。3.慢性胆囊炎。4.肝左叶钙化灶。5.腹腔积液（大量）。6.盆腔积液。头颅+胸部胸部CT平平扫：两侧基底节区及侧脑室旁散在缺血梗死灶可能，建议MR检查。脑萎缩。右肺上叶后段及左肺舌叶慢性炎症。两侧局部胸膜增厚。附见肝硬化，腹水。心心电图：大致正常心电图。2024/6/3 周一13入院后主要治疗入院后第1天，主要考虑患者大量腹水、肝功能异常、肝性脑病倾向、骨折后继发软组织感染，予速尿片、螺内酯利尿，优思氟、阿拓莫兰、曼新妥护肝，复方氨基酸抗肝性脑病，阿乐欣抗感染等对症治疗；入院后行放腹水治疗，第2-10天，平均引流约600ml/d，腹水消退不理想；第11天至出院，每天输入白蛋白后大量放腹水治疗，平均放腹水约2000ml/d，腹水消退仍不理想；入院后第2天开始停速尿，改泽通加安体舒通利尿，并开始行浓氯化钠补钠治疗，低钠血症纠正效果不理想入院后第5天开始停阿乐欣改倍能抗感染；入院后第8天，患者腹部出现压痛，PCT（降钙素原）：0.12ng/mL,提示感染性炎症，考虑腹腔感染控制不佳，加用甲硝唑抗腹腔厌氧菌感染；2024/6/3 周一14入院后第9天，患者出现突发右下肢阵痛，经神经科会诊后考虑皮神经炎，予加巴喷丁止痛治疗；开始补充人血白蛋白纠正低蛋白血症及扩容治疗；入院后第11天，因治疗效果不理想，进行全院多科室疑难病例讨论，意见如下：诊断：1.肝硬化失代偿 顽固性腹水 腹腔感染 低钠血症 2.门脉血栓待排 3.恶性肿瘤待排 4.股外侧皮神经炎 5.左下肢继发性软组织感染 6.高血压病 7.慢性阻塞性肺疾病。建议进一步完善CTA门脉重建、腰椎MR、双下肢肌电图等检查，治疗上继续倍能联合甲硝唑抗感染，小剂量加巴喷丁口服止痛，输注白蛋白后放大量腹水，利尿，纠正低钠血症。入院后第12天,抗生素加用可乐必妥；因腹水难消，利尿药联合多巴胺加强利尿；入院后第15天，开始输入同型血浆；2024/6/3 周一15入院后第20天，为避免增加二重感染风险，暂停所有抗生素；因严重低钠血症，肾功能损伤加重倾向，暂停利尿剂治疗；改托伐普坦（一种脱水药物）脱水利尿治疗，尿量增加不明显；入院后第21天，开始加用去甲肾上腺素24小时维持微泵改善肾脏血液灌注加强利尿，尿量增加仍不明显；入院后第23天，患者出现血钾偏高；加用高糖及葡萄糖酸钙对抗高钾血症；入院后第25天，患者感腹部灼热，解稀便数次，呕吐胃内容物数次，查大便隐血+，呕吐物隐血+，考虑到消化道大出血随时可能危及患者生命，与患者家属沟通告知病情后，家属表示理解并拒绝继续治疗和抢救，要求出院，遂予出院处理。2024/6/3 周一16主要病情及诊治情况总结患者陈XX，老年女性，80岁，因“反复腹胀、双下肢浮肿9月，加重2天”于2014.7.25 收住入院。主要诊断：1.肝硬化失代偿期，顽固性腹水，严重水电解质紊乱（低钠血症、低氯血症），2.消化道出血，3.肝肾综合征倾向，4.慢性阻塞性肺疾病 5.尿路感染 6.肺部感染。住院期间主要治疗：利尿，护肝，放腹水，输白蛋白和血浆，抗感染，纠正低钠血症及对症处理治疗。住院治疗期间，腹水消退不明显，低钠血症纠正效果不理想，肾功能有进行性恶化趋势，并出现多种并发症。于日出院，住院共计25天。2024/6/3 周一17讨论1.肝硬化的原因？2.难治性腹水？3.肝肾综合征？4.该患者还可能有哪些并发症？5.该患者的严重电解质紊乱该如何处理？6.低钠血症的诊断和治疗。2024/6/3 周一18导致肝硬化的原因1.病毒性肝炎2.酒精性肝病3.非酒精性脂肪性肝病4.药物性或化学毒物性损伤5.长期胆汁淤积性（包括原发性和继发性）6.遗传与代谢性7.淤血性8.免疫紊乱9.隐源性2024/6/3 周一19难治性腹水的诊断和治疗诊断必须条件：应用药物治疗：螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d，至少1周，盐摄入量90mmol/L；治疗无反应：4天体重，尿钠排出量小于摄入量；短期内腹水再次复发：腹水较少的4周内再次出现2级或3级腹水；利尿剂诱导的并发症：肝性脑病，肾损害，低钠血症，低钾或高钾血症。治疗原则：反复放腹水，同时输入白蛋白（每放1L腹水同时输入8g白蛋白），仅对无并发症、病情稳定的患者使用利尿剂、限盐治疗，在利尿剂治疗的情况下，每日尿钠30mmol/L，可停用利尿剂。反复放腹水治疗无效者，可行TIPS治疗。肝移植。2024/6/3 周一20肝肾综合征的诊断和治疗诊断标准：存在肝硬化合并腹水的基础疾病。血肌酐133ummol/L。停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后血肌酐值没有明显改善（将至133ummol/L 以下）。排除休克。目前或近期没有使用肾毒性药物。排除肾实质性疾病：尿蛋白500g/d，尿红细胞50/HP,和（或）超声下肾实质病变。治疗原则：积极改善肝功能，纠正水电解质和酸碱失衡，维持内环境稳定，治疗肝脏原发病及并发症。停用所有利尿药。缩血管及改善肾血流量的药物：a.血管加压素类药物：特利加压素；b.a-肾上腺素受体激动剂：去甲肾上腺素或米多君+奥曲肽。上术两类药物联合输注白蛋白，可进一步改善肾脏关注。血液净化治疗。TIPS。器官移植。2024/6/3 周一21高容量性低钠血症的诊断和治疗诊断：高容量性低钠血症（稀释性低钠血症）：血清钠降低，130mmol/L，同时伴有细胞外液的增加，表现为腹水和水肿，可继发于肝硬化并发症。治疗原则:限制水摄入，每日1L。出现症状者需补充氯化钠，原则上控制在120-125mmol/L。临床经验提示补充钠盐仅能短期改善血钠水平，并会加重患者腹水，水肿等情况，需慎重补钠。白蛋白治疗：研究提示人血白蛋白能改善血钠水平。血管加压素V2受体拮抗剂：托伐普坦，文献报道效果肯定，用于严重稀释性低钠血症（125mmol/L），长期应用安全性不确定。避免渗透性脱髓鞘综合征的发生，血清钠升高速度不能8mmol/d。2024/6/3 周一22资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱