脑外科护理查房新版.ppt

脑脑外科外科外科外科护护理理理理查查房新版房新版房新版房新版脑外科护理查房新版第一页，共16页。主要内容及经过主要内容及经过：现病史现病史：患者XXX,女,75岁,农民,因脑外伤术后约两月，腰大池腹腔分流术后两周于2015年1月27日08时00分入院。患者约两月前在我院行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”后转南京军总在军总于2015的1月14 日在全麻下行“腰大池腹腔分流术”，后转入我院做进一步治疗。由外院带入鼻胃管、导尿管各一根，气管切开套管均在位通畅。查体患者神智浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏，GLS评分10分，肌力5级，右侧颞部见1210cm大小骨窗，骶尾部12cm大小皮肤破溃。入院查：T37.3 p70次/分 R20次/分 BP152/80Hg。入院后予头高卧位，600A监护，测BP P R神志瞳孔Q4h,吸氧鼻饲流质，脱水降脑压止血预防感染消肿等治疗。1月28号患者抽搐于安定注射后好转，查患者白细胞19.1109，尿白细胞80.3/L于抗感染,膀胱冲洗等治疗，2月1日查痰培养提示“肺炎克雷伯菌”感染，于抗感染，保护性隔离等治疗。既往史：无既往史：无过敏史：无过敏史：无家族史：无家族史：无第二页，共16页。一一 意识障碍：与脑部病变，受损有关意识障碍：与脑部病变，受损有关1 判断意识障碍的程度，严密观察生命体征、瞳孔的变化、角膜反射等。2 保护病人以防止可能的损伤，病床加防护栏，防止坠床，烦躁不安者，必要时予约束带，密切观察，防止约束过度。3 根据不同的意识障碍程度，进行相应的意识恢复训练。意识模糊病人，纠正其错误概念或定向错误，辨色错误，计算错误，提供他所熟悉的物品，帮助病人恢复记忆力。效果评价：患者现神志礽昏迷效果评价：患者现神志礽昏迷。第三页，共16页。第四页，共16页。三三 皮肤完整性受损与长期卧床与营养不良有关皮肤完整性受损与长期卧床与营养不良有关 1、告知家属皮肤易受损的因素。、告知家属皮肤易受损的因素。2、评估病人的皮肤情况，床头悬挂防压疮标识，每两小时翻身一次。、评估病人的皮肤情况，床头悬挂防压疮标识，每两小时翻身一次。3、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物，及时扫去碎屑，更换污湿的床单，避免、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物，及时扫去碎屑，更换污湿的床单，避免刺激，保持皮肤干燥。刺激，保持皮肤干燥。4、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食 效果评价：患者皮肤有所好转效果评价：患者皮肤有所好转。第五页，共16页。四四 感染与留置尿管，气管切开有关感染与留置尿管，气管切开有关 1口腔护理，会阴护理每日两次，平时多清洗会阴部，保持清洁干燥无异味，勤换干净的衣物 2指导协助教会病人翻身拍背的方法。3痰液粘稠可给予雾化吸入，遵医嘱应用抗菌药物。4多喂水，保持房间湿度。5遵医嘱使用祛痰的药物并及时观察痰的量、颜色、性状等。效果评价：患者在院期间感染得到控制。效果评价：患者在院期间感染得到控制。第六页，共16页。五清理呼吸道低效：与患者意识障碍五清理呼吸道低效：与患者意识障碍 咳嗽无力有关咳嗽无力有关1 保持室温在1822度，湿度在60%70%。2 抬高床头，给予雾化吸入稀释痰液，协助其翻身排背q2h。3 必要时给予机械吸痰。效果评价效果评价:患者呼吸道保持通畅。患者呼吸道保持通畅。第七页，共16页。六六 生命体征的改变：与颅脑损伤有关生命体征的改变：与颅脑损伤有关 1 遵医嘱600A监护，密切观察生命体征，有异常及时汇报医生，给予相应的处理。2 定时巡视病房，备好抢救药品及器材。3 遵医嘱合理使用抗炎药物，观察其疗效及不良反应。效果评价:患者生命体征平稳。第八页，共16页。七便秘：与长期卧床活动量减少有关七便秘：与长期卧床活动量减少有关1多喂水及富含膳食纤维的果汁，蔬菜汁。2 指导行腹部顺时针环形按摩。3 排便时提供安全隐蔽的环境。4 遵医嘱使用软化大便的药物，缓泻剂，开塞露灌肠,禁忌用力屏气排便。5 观察病人排便的形态。效果评价：保持大便通畅。效果评价：保持大便通畅。第九页，共16页。八八 营养失调营养失调低于机体需要量：与患者进食少有关低于机体需要量：与患者进食少有关1向家属做好饮食指导，合理搭配饮食结构，饮食种类，给予高蛋白，高维生素，高纤维素饮食，满足病人需要。2遵医嘱静脉补液补能量等，同时要控制速度和总量。效果评价：患者营养均衡效果评价：患者营养均衡。第十页，共16页。九九 潜在并发症潜在并发症脑疝：与脑部损伤，颅内压增高有关脑疝：与脑部损伤，颅内压增高有关1、向家属解释脑疝发生原因，临床表现。2、告知预防措施，去除诱发因素：用力排便。3、吸氧，流量3-4升/分。4、遵医嘱使用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。5、控制液体摄入量，静脉总入量以2000ml/d为宜。6、观察脑疝先兆：瞳孔、意识、血压及肢体活动等。效果评价：患者未发生脑疝效果评价：患者未发生脑疝第十一页，共16页。电解质紊乱：与进食少，使用脱水剂有关电解质紊乱：与进食少，使用脱水剂有关1、使用脱水剂会引起电解质紊乱，要注意观察，定期复查电解质。2、必要时记录24小时出入量，注意病人有脱水症状及电解质水平。效果评价：患者未发生电解质紊乱。效果评价：患者未发生电解质紊乱。第十二页，共16页。废用综合征：与意识障碍及长期卧床活动少有关废用综合征：与意识障碍及长期卧床活动少有关1、向家属说明发生废用综合征的危险性，预防措施。2、向家属说明功能锻炼的重要性，使病人家属树立信心，积极参与功能锻炼。3、每天给予四肢关节被动活动及肌按摩23次，促进血液循环。效果评价：患者未发生废用综合症。效果评价：患者未发生废用综合症。第十三页，共16页。应激性溃疡：与创伤后机体处于应激状态有关应激性溃疡：与创伤后机体处于应激状态有关1、多注意观察发生的先兆，及时预防处理2、高纤维，易消化的饮食，避免辛辣刺激的饮食3、保持舒适的环境，温湿度适宜，保证病人休息 效果评价：患者未发生应激性溃疡效果评价：患者未发生应激性溃疡第十四页，共16页。谢谢！第十五页，共16页。资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱