急性胆囊炎外科护理查房.ppt

急性胆囊炎急性胆囊炎 护理查房护理查房 病史汇报病史汇报基本资料基本资料姓名：刘姓名：刘床号：床号：620性别：女性别：女年龄：年龄：60岁岁主诉：上腹痛主诉：上腹痛2小时小时入院诊断：腹痛查因入院诊断：腹痛查因,急性胆囊炎急性胆囊炎 现病史现病史 2014-1-31 患者前无明显诱因出现上腹部持续性患者前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛伴阵发性加剧绞痛伴阵发性加剧2小时，以剑突下偏右侧明显，小时，以剑突下偏右侧明显，疼痛难以忍受，无放射到其他部位，无其他不适，疼痛难以忍受，无放射到其他部位，无其他不适，急诊拟急诊拟“腹痛查因：急性胆囊炎？腹痛查因：急性胆囊炎？”收入我科；患收入我科；患者起病以来精神稍疲倦，未进食，大便未解，小便者起病以来精神稍疲倦，未进食，大便未解，小便正常，体重无下降正常，体重无下降 既往史既往史 既往有既往有“胆囊炎、胆囊结石胆囊炎、胆囊结石”病史，无规范治病史，无规范治疗，有疗，有“高血压病、糖尿病高血压病、糖尿病”病史多年，长期病史多年，长期服降压及降糖药物，自述血压血糖控制情况良服降压及降糖药物，自述血压血糖控制情况良好，无药物食物过敏史。否认好，无药物食物过敏史。否认“肝炎、结核肝炎、结核”等传染病史等传染病史 辅助检查辅助检查l1、腹部、腹部B超检查超检查l2、胸片检查、胸片检查l3、心电图检查、心电图检查 体格检查体格检查 腹腹部部平平坦坦，未未见见胃胃肠肠蠕蠕动动波波及及腹腹壁壁静静脉脉曲曲,腹腹肌肌软软，剑剑突突下下偏偏右右侧侧腹腹部部压压痛痛，无无反反跳跳痛痛，全全腹腹未未触触及及明明显显包包块块、结结节节，Murphins sign 疑疑阳阳性性，肝肝浊浊音音界界存存在在，肝肝肾肾区区无无叩叩击击痛痛，移移 动动 性性 浊浊 音音 阴阴 性性，肠肠 鸣鸣 音音 正正 常常。T：36.2 P：72次/分 呼吸：20次/分 BP 130/80mmHg 病情及治疗进程病情及治疗进程 l2014年年02月月01日日 患者上腹痛，查体：剑突患者上腹痛，查体：剑突下偏右侧腹部压痛下偏右侧腹部压痛,无反跳痛无反跳痛,Murphins sign 疑阳性疑阳性,结合结合B超，考虑胆囊炎并胆囊结石，予超，考虑胆囊炎并胆囊结石，予抗感染、营养、控制血糖等对症治疗抗感染、营养、控制血糖等对症治疗l2014年年02月月02日日 患者腹痛缓解，予抗感染、患者腹痛缓解，予抗感染、营养、控制血糖等治疗。继观。营养、控制血糖等治疗。继观。l2014年年02月月05日日 患者已无腹痛，进食后无患者已无腹痛，进食后无明显不适，患者肝功能、胆红素均升高，予加明显不适，患者肝功能、胆红素均升高，予加强护肝、复查相关指标强护肝、复查相关指标l2014年年02月月08日日 患者无腹痛、无发热，炎患者无腹痛、无发热，炎症已控制，肝功能胆红素明显下降，有手术指症已控制，肝功能胆红素明显下降，有手术指征征l2014年年02月月10日日 患者在手术室静息复合全患者在手术室静息复合全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中出血约麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中出血约10ml，术后患者清醒安返病房。术后诊断：急性胆，术后患者清醒安返病房。术后诊断：急性胆囊炎、胆囊结石囊炎、胆囊结石术后观察术后观察 术后观患者神志清，情绪稳定，全身皮肤除切口术后观患者神志清，情绪稳定，全身皮肤除切口术后观患者神志清，情绪稳定，全身皮肤除切口术后观患者神志清，情绪稳定，全身皮肤除切口外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。外完整无破损，切口敷料清洁干燥，包扎完整。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。观切口周围无皮下气肿。听诊双肺呼吸音清。l清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与全麻插管，术后切口疼痛无与全麻插管，术后切口疼痛无力咳嗽有关力咳嗽有关l疼痛疼痛 与手术创伤有关与手术创伤有关l有体液不足的危险有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关与禁食、术中体液丢失有关l营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关与术后禁食有关 护理诊断 护理措施护理措施1 1、病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功病情观察：生命体征，腹部症状和体征，胃肠功 能恢复情况。能恢复情况。2 2、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予、饮食护理：术后予以禁食，胃肠功能恢复后给予 流质饮食，流质饮食，3 35 5天后给予低脂、高蛋白、高维生天后给予低脂、高蛋白、高维生 素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻素易消化食物，忌高脂油腻饮食，以防脂性腹泻 3 3、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术、体位：术后待生命体征平稳后即可取半卧位，术 后后6h6h病情许可可适当离床活动。病情许可可适当离床活动。4 4、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作、用药护理：遵医嘱给药，注意观察药物的作用和用和用和用和 副作用。副作用。副作用。副作用。5 5、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察、切口敷料：保持清洁干燥，如有渗出，观察性质性质性质性质 ，并及时报告医生给以换药。，并及时报告医生给以换药。，并及时报告医生给以换药。，并及时报告医生给以换药。6 6、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励、呼吸道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，鼓励深呼深呼深呼深呼 吸运动，并告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸运动，并告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸运动，并告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸运动，并告知作用。如痰液粘稠，予雾化吸吸吸吸 入、肺叩打，观察呼吸形态。入、肺叩打，观察呼吸形态。入、肺叩打，观察呼吸形态。入、肺叩打，观察呼吸形态。